Korvakirurgit

Itävallan Alpbachissa

24. - 27.2.2011

Ensimmäistä kertaa Suomen korvakirurgiyhdistys lähti kouluttautumaan ulkomaille. Perinteisesti kevättalven koulutustapahtuma on järjestetty Lappiin tai Pohjois-Karjalaan mutta mukavalta tämäkin tuntui. Koulutuspäivien osuminen hiihtolomaviikolle saattoi hiukan osanottajien määrää karsia.

Alpbach on helposti tavoitettavissa niin Münchenin kuin Insbruckin kautta saavuttaessa. Se on valittu jopa Itävallan kauneimmaksi kyläksi jokunen vuosi sitten.  Rinteet olivat loistavassa kunnossa ja kevättalven aurinko lämmitti. Luennoilla kuitenkin istuttiin asiallisesti mutta hieman jäi vapaa-aikaakin ;) Tähän olen referoinut joitakin esityksiä. Muutama erinomainen esitys jää käsittelemättä. Esimerkiksi Hilla Levon hienoa selvitystä kuuloluuproteeseista en referoi nyt. Sisäkorvaistute oli monen esityksen aiheena. Vuosi sitten Otolaryngologiyhdistyksen koulutuksessa annetut suuntaviivat lasten implantoinnista ovat muuttuneet. Nyt pyritään kummankin korvan istutteeseen. Jäsenet ehkä pääsevät yhdistyksen kotisivuilta kertaamaan esitysten slidet.

Münchenin kautta tehty lento tarjosi mahdollisuuden tutustua Brain Labin toimitaloon ja innovatiivisiin tuotteisiin. Yritys on tullut tunnetuksi navigaatiolaitteistaan. Nyt yrityksessä panostetaan myös reaaliaikaiseen leikkaustilanteessa tehtävään kuvantamiseen ja kuvantamistutkimusten mahdollisimman tehokkaaseen ja sujuvaan hyödyntämiseen. Voimaa etsitään myös internetistä.

Brainlab sai alkunsa vuonna 1986. Tuolloin toiminta lähti liikkeelle legendaariselle Commodore 64:lle tehdystä 3-D ohjelmasta ja sen alkeellisesta sovelluksesta radiologiaan. Nyt firma työllistää 900 ihmistä. Tutkimuspuolen henkilöstöstä 80 % työskentelee softwaren parissa. Yrityksen teemoiksi on valittu: ”Simlicity, inspiration, integrity”. Kunpa suomalaisissa sairaaloissakin osattaisiin ottaa samat teemat käyttöön! Leikkauksessa apuna käytettävät navigaatiolaitteet ovat yrityksen tärkein tuote. Niistä on jo aikaisemmin Korvalääkärin kotisivuilla kirjoitettu. Tällä hetkellä panostetaan erityisen paljon siihen, että saataisiin luotua Internetin kautta toimiva spesialisteja yhdistävä järjestelmä. Ideana on jakaa ongelma ja kuvatiedostot maailmanlaajuisesti ja etsiä ratkaisua leikkauksen suunnitteluun. Ajanpuute huolehtii siitä, että harva käytännön korvalääkäri voi työssään etsiä tukea asiantuntijaraadilta. Ohjelmaan pääsee tämän linkin kautta www.quentry.com .

Brainlabin ja Siemensin yhdessä kehittämä leikkauspöytä-TT-yksikkö

Levent Sennaroglu

Sisäkorva-anomaliat ja sisäkorvaistute

Levent on Turkin Ankarassa työskentelevä professori. Hän on tutkinut paljon sisäkorvaperäistä kuulonlaskua, tehnyt sisäkorvamalformaatioiden luokittelun ja hoitaa valtavan määrän erityisesti malformaatiolapsia kirurgisesti. Levent valittiin Suomen korvakirurgiyhdistyksen kunniajäseneksi. Hänen esityksensä oli hyvin johdonmukainen, selkeä ja suuresta kokemuksesta kertova.

Sisäkorva-anomalioiden kuvantamiseen kannattaa käyttää sekä TT:ta, että MRI:a. TT näyttää luurakenteet, kasvohermon kulkureitin ja auttaa anomalian luokituksessa. MRI kuvaa sisäkorvan nesteen ja näyttää kuulo- ja tasapainohermon säikeet. Tässä olevat TT-kuvat eivät ole peräisin esityksestä vaan niitä on etsitty Internetistä.

Michel aplasia edustaa noin 5 %:a sisäkorva-anomalioista. Michel aplasia jaotellaan kahteen alatyyppiin. Toisessa koklea puuttuu ja vestibulum on normaali. Toisessa koklea puuttuu ja vestibulum on dilatoitunut. Michel aplasiassa aivorunkoimplantti (ABI) on mahdollinen. Kokleaimplantti (CI) on sen sijaan kontraindisoitu.

A)   Aksiaalikuvassa sisäkorvan rakenteet puuttuvat. Nuoli osoittaa välikorvan mediaaliseinämän laakeutta.

B)    Koronaalikuvassa korvakäytävä ja välikorva ovat normaalisti kehittyneet mutta soikea ikkuna ja stapes puuttuvat. Kasvohermo on poikkeava.

Common cavity edustaa 8 %:a sisäkorvamalformaatioista. Internal acustic canal (IAC) voi olla kapea tai laajentunut. Kokleahermo voi puuttua ja silloin kuulonkuntoutukseen valitaan ABI. Jos hermo on kunnossa, voidaan valita CI. CI tehdään transmastoidista labyrintektomiatietä käyttäen.

Cochlear hypoplasia edustaa 12 %:a sisäkorva-anomalioista. Koklean kierteistä puuttuu tässä anomaliassa osa. Osa näistä potilaista hyötyy kuulokojeesta, osa tarvitsee IC:n.

Incomplete partition jakautuu kolmeen alatyyppiin.

Niitä kaikkia kutsutaan usein Mondinin malformaatioiksi. Alatyyppien tunnistamisella on kuitenkin merkitystä leikkaushoitoa suunniteltaessa. Alatyyppi vaikuttaa CI-elektrodin valintaan, meningiittiriskiin ja kasvohermoanomalioiden esiintymiseen.

1. Cystic cochleovestibular malformation. Näitä on 20 % sisäkorvamalformaatioista. Leikkaustilanteessa gusher on mahdollinen.  Silikonikorkilla varustettu CI-elektrodi tuntuu gushertilanteessa toimivan kokleostooman sulussa. CI:n liittyy lisääntynyt meningiitin riski. Joskus kuulohermo voi puuttua.

2.) Mondini l. incomplete partition II muodostaa 19 % sisäkorva-anomalioista.

3.) X-linked incomplete partition III esiintyy 2 %:ssa sisäkorva-anomalioista.

Sen leikkaushoidossa esiintyy aina gusher-ilmiö.

Large vestibular aquduct syndrome esiintyy 15 %:ssa sisäkorva-anomalioista

Loppukevennys:

Netistä löytynyt kuva Levinin potilaasta.

Korvasidos on melkein samanlaisen kuin Pohjois-Kymenlaaksossakin.

Potilaskeissit vaan Levinillä ovat paljon haastavammat.

Antti Aarnisalo

Lasten sisäkorvaistutteet – Uudet indikaatiot ja kriteerit

Vuonna 1984 asennettiin Suomen ensimmäinen yksikanavainen sisäkorvaistute.

Vuonna 1995 asennettiin lapselle Suomessa ensimmäinen istute.

Vuonna 1997 leikattiin ensimmäinen syntymäkuuro maassamme.

Vuonna 2011 Suomessa on noin 750 sisäkorvaistutteen käyttäjää.

Kun puhutaan CI-murroksesta, pitää muistaa, että puhutaan ison kuulovammaisten ryhmän pienestä marginaalijoukosta. Viime vuosina CI-tekniikka on kehittynyt ja leikkauksen kriteerit väljentyneet. Rajankäyntiä akustisen vahvistuksen ja implantoinnin välillä käydään.

Kuulon kehitys on tunnettu huonommin kuin näköaistin kehitys. Ilmeisesti 3,5 ensimmäistä vuotta ovat lapsen kuulon kehittymisen kannalta herkkää vaihetta. Vaikuttaa siltä, että kaksi ensimmäistä vuotta säätävät kuuloaistimusten vastaanottoa ja kolmas vuosi vahvistaa kehittynyttä järjestelmää. Sen jälkeen sekundaarivaiheessa aivoston plastisiteetti kuitenkin säätelee kuuloaistin kehitystä.

CI voidaan asentaa unilateraalisesti vain toiseen korvaan tai bilateraalisesti kumpaankin korvaan. Bilateraaliset istutteet voidaan asentaa yhdellä kertaa simultaanisesti tai kahdessa eri vaiheessa sekventiaalisesti.

Voidaan käyttää myös bimodaalivahvistusta. Se tarkoittaa sisäkorvaistutteen ja kuulokojeen yhdistämistä. Kuulokojeella vahvistetaan bassopään jäännöskuuloa ja CI:ssa käytetään tavallista lyhyempää elektrodia.

Vaihtoehto on myös se, että istutetta ei asenneta vaan tullaan toimeen kuulokojeella tai viittomakielellä.

Maailmassa on asennettu arviolta 200 000 istutetta. Nyt trendinä näyttää olevan se, että ikääntyvien käyttäjien osuus on kasvussa. Nyt Ci asennetaan lapsille ja aikuisille suurin piirtein 1 : 1.

Maailmalla bilateraali-implantoiduista (BCI) potilaista 70 % on lapsia.

Suomessa lasten bilateraaliset CI-leikkaukset aloitettiin Pirkanmaalla vuonna 2007. Viime keväänä otolaryngologiyhdistyksen kevätkoulutuksessa 2010 lapsille suositeltiin vain toisen korvan implantointia. Nyt asenne on muuttunut hyvin nopeasti. Viime syksynä implantoinnista vastaavat lääkärit ovat tehneet uudelleen valtakunnallista linjausta lasten sisäkorvaistutehoidosta. BCI tarjotaan nyt kaikille lapsille tiettyjen kriteerien täyttyessä.

Uuden linjauksen etuna on parempi suuntakuulo. Mahdollisesti puheen erottelu on parempaa puheen ja hälyn tullessa eri suunnista. Tavoitteena on saavuttaa molemmilla korvilla kuulemisen etu. Kummankin korvan implantointi lisää turvallisuutta teknisen vian suhteen. Ainakin toinen laitteista toimii. Lapsilla on usein vaikeaa arvioida kumpaan korvaan istute tulisi laittaa. BCI:ssa parempi korva tulee varmasti implantoiduksi.

BCI:n kriteerinä on syntymäkuuro lapsi, jolla ei ole jäännöskuuloa. Tutkimuksiin kuuluu ABR, ASSR, emissiot, kuvantaminen, kojekokeilu, äänikenttä ja genetiikka (Connexin 26). Lapsen iän tulisi olla 6 – 36 kuukautta. Välikorvan ja koklean rakenteiden tulee olla normaalit. Merkkejä lokeroston ja välikorvan tulehduksesta ei saisi olla. Lapsella ei myöskään saa olla sentraalisia ongelmia ja vanhempien tulee hyväksyä toimenpide.

Jos päädytään tekemään BIC, leikkaus tehdään yleensä simultaanisti tai vaihtoehtoisesti sovitaan nopeutetut sekventiaaliset leikkaukset. Simultaanisesti, yhdessä istunnossa tehty leikkaus, kestää 5 – 6 tuntia ja vaatii tavallisesti yhden yön viettämisen sairaalassa.

Unilateraalinen CI valitaan jos se on vanhempien toiveena tai kokleassa on anomalia. Lapsen ikä saattaa myös vaikuttaa päätökseen (> 36 kk).

Jonkinlaista suhteellisuutta asiaan tarjoaa tieto siitä, että HUS piirissä syntyy vuosittain 18 500 lasta ja asennetaan 1 – 5 implanttia.

Kokleaimplantti ja Mb. Meniere

Suomessa arvioidaan olevan 25 000 Mb Meniere potilasta. Taudin prevalenssi on 500 / 100 000. Bilateraalisena sairaus esiintyy 10 – 50 %:lla. Osalla potilaista sairaus johtaa vaikeaan kuulovikaan.

Menierepotilaiden kuulon kojekuntoutus on haasteellista. Kojekuntoutusta vaikeuttaa kuulon fluktuointi, kapea dynaaminen alue ja huono puheenerotuskyky. Kokleaimplantilla saadaan sanojen ja lauseiden erottelukykyä paranemaan. Implanttiin ei liity lisääntyvää huimausongelmaa. Fluktuoivaa paineentunnetta ja kuulon vaihtelua esiintyy implantoinnin jälkeenkin.

Mielenkiintoista oli kuulla, että nyt kehitellään myös tasapainoimplanttia! Tästä olisi ollut mukava kuulla lisää.

Henri Lampikoski

Biofilmit ENT:ssa

Henri käytti esityksessään Prezi.com tekniikkaa. Kokonaisuus oli mainio!

Biofilmi on bakteerien puolustusmekanismi. Se on tavallaan monisoluisen organismin prototyyppi ja vie ajatukset monisoluisten eliöiden evoluutioon. Siinä on jopa omat vesikanavat. Quorum sensing tarkoittaa biofilmin bakteerien välistä kommunikointia signaalimolekyylien välityksellä. Biofilmin matrix mahdollistaa näiden välittäjäaineiden suuren pitoisuuden, joka sitten johtaa muutoksiin bakteerisolujen geneettisessä ekspressiossa.

Biofilmin bakteereiden tuhoamiseen tarvitaan tuhatkertainen antibioottikonsentraatio verrattuna tavalliseen MIC:n. Niiden havainnoimiseen ei ole olemassa merkkiaineita. Detektointiin käytetään laserskannerimikroskooppia, elektronimikroskooppia tai fluoresoivaa skannausta.

ENT-taudeissa biofilmit liittyvät mm. implantteihin, sinuiittiin, otiittiin ja nielurisoihin. Erityisesti immunosupressiopotilaalle biofilmi voi olla hankala. Antibiootit tai potilaan oma puolustusjärjestelmä eivät kykene hoitamaan vierasesineeseen liittyvää tulehdusongelmaa, vierasesine on poistettava. Biofilmitautien hoitoon tarvitaan kirurgiaa (esim. tonsillektomia, FESS, mastoidektomia). Tulevaisuudessa odotetaan, että biofilmiongelmiin voitaisiin vaikuttaa puuttumalla bakteerisolujen väliseen kommunikaatioon Quorum sensing inhibiittoreilla.

Juha Silvola

Mastoid cavity obliteration using bioactive glass

Ongelmana ovat vanhat, hankalasti puhdistettavat ikivanhat radikaalikorvien ontelot. Niiden täyttäminen on osoittautunut hankalaksi koska täytemateriaali helposti kompostoituu ulos. Jos täytemateriaalina käytetään luuta, se usein häviää ja märkii. Rusto tuntuu toimivan hyvin mutta ruston saatavuus on rajallista. Lihaslappu kutistuu. Allograftimateriaali tulee lähes varmuudella ulos.

Biolasi S53P4 (BonAlive®) estää bakteerikasvua ja muuttuu vähitellen luuksi. Juha on nyt kokeillut biolasitäyttöä vanhojen, 3 - 64 vuoden ajan vuotaneiden radikaalionteloiden täyttöön. Leikattuja korvia on kuusitoista. Tulokset ovat olleet hyvät. Vain yhteen korvaan on tarvittu revisioleikkausta.

Miten ontelo käytännössä täytetään? Leikkaus tehdään tavallisesti korvan takaa. Leikkausonteloa verhoava iho nostetaan varovasti ylös ja pyritään säilyttämään ehjänä. Residuaaliontelot ja limakalvomöhnä porataan pois. Tähän puhdistustyöhön sopii timanttipora ja hiilidioksidi-laser. Ihon posteriorinen pinta suojataan faskialla, rustolla tai periostilapulla. Iho ei oikein tunnu suoraa lasikontaktia kestävän. Onteloon mahtuu tavallisesti 4 – 6 cc lasipurua ja sen sekaan injisoidaan Tisseel-kudosliima fiksoimaan täytön paikallaan pysymistä. Korvakäytävään tulee Meroceltamponi 5 – 7 päivän ajaksi. Antibioottihoito jatkuu viikon ajan.

Mielenkiintoista on nähdä kuinka biolasi ajan mittaan täytetyissä onteloissa käyttäytyy. Selvää tietysti on, että kirurgilla on oltava täysi varmuus siitä, että biolasin alle ei tule levyepiteeliä haudattua.

Leikkausontelon täytöstä biolasia käyttäen on julkaistu suomalainen työ: Annals of Otology, Rhinology & Laryngology 2010, 119(6):377-382. Stoor et al: Bioactive Glass S53P4 in the Filling of Cavities in the Mastoid Cell Area in Surgery for Chronic Otitis Media

Markku Terävä

Durasubstituutit ja hemostaatit korvakirurgiassa

Tavallinen korvakirurgi ei käytännössä duuran paikkausaineita tarvitse. Tällaisia tuotteita kuitenkin markkinoilla on:

Neuro-Patch® ja Lyoplant® ovat B.Braunin tuotteita. Neuro-Patch on täysin synteettinen (polyesteri ureaatti) duran paikkausmateriaali, joka ei tarvitse esivalmisteluja. Sopivan muotoinen kappale suturoidaan paikalleen. Lyoplant on naudan perokardiumista valmistettu puhdas kollageenituote. Sen käytöstä HYKS on luopunut mutta periaatteessa se toimii samalla tavoin kuin Neuro-Patch.

Samaan tarkoitukseen on kehitetty myös synteettinen Gore® Preclude PDX. 

Lokeroston luuvuodot asettuvat yleensä isolla timanttiporalla pyöräyttämällä varsinkin kun huuhtelun jättää hetkeksi pois pelistä. Bone Wax on valmistettu mehiläisvahasta ja sitä pehmentävästä isopropylpalmitaatista. Luuvaha hierotaan vaikkapa sormen avulla täyttämään luun vuotavia rosoja ja aukkoja. Luuvaha estää osteoblastien toimintaa. Siihen liittyy osteomyeliitin riskiä, jättisolugranuloomia ja lisääntynyt liquorvuodon riski. Tuotetta kannattaa siis käyttää harkiten. Joskus siitä kuitenkin saattaa olla iloa ja hyötyä.

Hemostaattisia vaahtoja on useita tarjolla. Tunnetuimpia ovat Gelfoam®, Actifoam, Helistat, ja Avitene® flour, sheets ja Ultrafoam.

Gelfoam on valmistettu eläinperäisestä gelatiinista ja sen vaikutus perustuu ilmeisesti pikemminkin fysikaalisiin ominaisuuksiin kuin veren hyytymisjärjestelmän muuttamiseen. Gelfoamista on tarjolla myös jauhemuotoinen plus-versio, johon on lisätty trombiinia. Arista™ on jauhemuotoinen perunasta valmistettu polysakkaridivalmiste. TachoSil® tyynyssä on trombiini- ja fibriinilisä. Tuote toimii hyvin myös korvakirurgin tarpeisiin ja resorboituu kolmessa kuukaudessa. Mielenkiintoinen hemostaatti on Chitosan. Se on katkaravun kitiinistä valmistettu hiilihydraattipohjainen haavatyyny. Tuote ei niinkään sovellu korvakirurgin tarpeisiin kuin traumakäyttöön ensihoidoksi vaikeissa vuotavissa haavoissa.

Jaakko Laitakari

Kudosliimat ja korvakirurgi

Syanoakrylaatteihin kuuluvia tuotteita on ollut käytössä jo 1960-luvulta alkaen. Käytännössä tuotteet vastaavat marketeissa myytävää pikaliimaa. Tuotenimistä tunnetuin on varmaankin Histoacryl®. Muita vastaavia tuotteita ovat Dermafuse, Dermabond ja Glubran2. Näihin aineisiin liittyy ototoksisuutta. Ne ovat vaikeasti annosteltavia. Kovettuessaan ne muodostavat lämpöä, joka saattaa aiheuttaa kudosvauriota. Glubran2:sta on käytetty kuuloluukorjauksiin ja se on tiettävästi biohajoavaa. Parhaiten tarvittavan liimatipan saa paikalleen piikin avulla. Granulaatiokudoksen riski liiman käyttöön selkeästi liittyy.

Mukava sovellus syanoakrylaattiliimoista on mahdollisuus käyttää niitä hörökorvien korjaamisleikkauksen jälkeen. Kun muutamalla tipalla kiinnittää korvalehden reunan kiinni temporaalialueeseen, ei tarvita komprimoivia siteitä. Syaloakrylaattiliimaus antaa periksi pari viikkoa asettamisen jälkeen ihon uudistuessa.

Tissucol ja Tisseel ovat korvalääkärien paljon käyttämiä biologisia kudosliimoja. Ne ovat kaksikomponenttiliimoja, joiden komponentteina ovat fibrinogeeni ja trombiini (+ CaCl2). Tuotteet säilytetään pakasteina ja sulatetaan ennen käyttöä. Tavallisimmin annostelu korvaleikkauksissa tapahtuu käyttämällä kaksoisruiskua ja applikointikärkeä.

Tisseel kudosliiman annosteluruisku

Fibriinikudosliimaa käytetään korvaleikkauksissa kuuloluurakennelmien varmistamiseen, faskiapaikan kiinnittämiseen ja leikkausontelon täyttömateriaalin tukemiseen. Niillä on käyttöä esim. kaarikäytäväfistelin sulkemisessa. Paineilman avulla kudosliima voidaan levittää sprayna ja käyttää vaikkapa ihosiirteiden kiinnittämiseen.

Coseal® on polyetyleeni glykoli polymeeri jota käytetään verenvuotojen hallintaan ja saumojen tiivistämiseen. Sen toimintaan ei vaikuta potilaan hyytymistekijöiden toiminta. Aine on synteettisesti valmistettu ja resorboituu neljässä viikossa. Verisuonikirurgit ja neurokirurgit käyttävät sitä.

Mukavat muistot jäivät tästäkin reissusta. Luennot olivat erinomaisia ja loistava oli myös koulutukseen osallistuneiden kollegoiden yhteishenki. Korvakirurgiyhdistyksen puheenjohtaja ja sihteeri ansaitsevat suuren kiitoksen hyvistä järjestelyistä.

Kuusankoskella 21.4.2011

Hannu Tapiovaara 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon