ER
ja korvalääkäri
Korvalääkäri ei ole ensiapupoliklinikan tähti. Joskus siellä kuitenkin tarvitaan meidänkin ammattitaitoamme. Useimmiten ORL-alan ongelmana on vaikeasti hallittava nenäverenvuoto tai hengitystien ahtautuminen. Vierasesine, sivuontelon tulehduksen komplikaatio ja muut ylempien hengitysteiden infektio-ongelmat voivat nekin vaatia korvalääkärin nopeaa puuttumista asiaan. Korvalääkärillä on mahdollisuus tarkkailla miten ensiapupoliklinikka toimii. Päivystyslääketieteen spesialiteetin perustamiseen myös Suomessa on kovia paineita. Asiaa on vietävä eteenpäin. Päivystysjärjestelmämme kaipaa uudistamista.
Kirjoitelman alkuosassa on yleistä filosofiaa päivystäjän työstä. Loppuosassa on lyhyitä ohjeita ja kommentteja ensiapulääkärin avuksi oman erikoisalani päivystysongelmista. Miksi kirjoitelma on tehty? Ehkäpä kimmokkeena on ollut tyttäreni ensimmäisten päivystysten seuraaminen. Toivon, että kirjoitelma edes vähän tasoittaisi nuorten päivystävien lääkärien työtä.
Ensiavussa jokainen uusi potilas on uusi haaste päivystävälle lääkärille. Mennyt on mennyttä, edessä on aina uusi ongelma ratkaistavaksi. Kokemuksesta voi ottaa oppia mutta on hyödytöntä jäädä murehtimaan sellaista, johon ei enää voi vaikuttaa. Vanhojen harmien liiallinen muistaminen syö lääkäristä voimaa. Katse kannattaa suunnata eteenpäin. Tapahtunut virhe pitää myöntää avoimesti. Peittely-yritys tai valhe johtaa kierteeseen. Totuus tulee ennemmin tai myöhemmin esiin. Lääkärin on ansaittava potilaiden ja työtoveriensa kunnioitus osaamisellaan.
Työtoverit
Ensiavun sairaanhoitajat ja muu henkilökunta ovat onnistuneelle työlle keskeisen tärkeitä. Hyvää työilmapiiriä voi luoda osoittamalla arvostustaan heidän työtään kohtaan. Ensiapupoliklinikan työ on ryhmätyötä. Ylimielisyys, käskyttäminen tai hoitohenkilökunnan väheksyminen on typerää. Metsä vastaa niin kuin sinne huutaa!
Hoitoa odotellessa
Vaikka kokenut ensiapupoliklinikan hoitaja tekeekin triagen, olisi hienoa jos lääkäriltä löytyisi aikaa käydä tapaamassa ensiapuun tullut potilas heti. Kokenut ensihoidon lääkäri tunnistaa usein silmänräpäyksessä potilaan, joka tarvitsee välittömiä hoitotoimia. Meillä suomalaisessa järjestelmässä sairaalan ja terveyskeskuksen päivystys toimivat erillään. Toisellakin tavoin voi toimia. Esim. Uudessa-Seelannissa ensihoitolääkäri arvioi heti tulovaiheessa jokaisen potilaan ja hänelle parhaiten sopivan jatkohoitopaikan. Poliklinikkojen pitkät odotusajat pakottavat pohtimaan voisiko suomalaista toimintatapaa tehostaa.
Laboratoriokokeet kannattaa tilata mahdollisimman varhaisessa vaiheessa; niiden tuloksia joutuu aina odottamaan.
Potilaan on tärkeä saada tietää miten pitkään hän joutuu odottamaan ja minkälaisia tutkimuksia mahdollisesti tarvitaan. Lääkäri tuntee ensiapupoliklinikan toimintatavan mutta potilas ei. Potilaalle on selvitettävä, että laboratorio- ja röntgentutkimukset vaativat aikansa. Joskus ensiavussa tarvitaan erikoislääkärikonsultaatiota. Kannattaa selittää potilaalle ennen erikoislääkärikonsultaatiota tarvittavat toimet. Usein potilaat saattavat tiedon puutteen vuoksi valittaa, että he olisivat välttyneet kahden tunnin odottelulta jos konsultantti olisi pyydetty paikalle heti.
Potilaalle kerrottavaa odotusajan arviota ei pidä aliarvioida. Tunnin odottelu tuntuu kolmelta tunnilta ja viidentoista minuutin myöhästyminen luvatusta voi saada ihmisen suunniltaan.
Odottavan potilaan oloa voi lievittää läheisen saattajan seura mutta myös huolehtiva hoitohenkilökunta. Potilaalle voi osoittaa huomiota pienillä eleillä. Tyynyn kohentaminen, lisähuopa, rohkaiseva sananen tai virkistävä välipala tuntuu hyvältä.
Kommunikaatiosta
Potilaille pitäisi puhua selkeästi ja välttää lääketieteellistä munkkilatinaa. Erityisesti lasten kanssa toimittaessa on hyvä löytää sellainen kieli, jota he ymmärtävät. Ainakin toinen lapsen vanhemmista kannattaa pitää mukana tutkimus ja hoitotilanteen alussa. On tärkeää huomioida myös lapsen ja hänen vanhempiensa suhteita. Joskus voi olla viisasta keskustella lapsen kanssa ilman vanhempien läsnäoloa (kotiväkivalta, huumeet jne.). Vanhukselle ei tarvitse huutaa vaikka hänen kuulonsa olisikin huono. Selkeä puhe rauhallisessa ympäristössä ja kasvokkain toimii parhaiten. Korkea ikä ei tarkoita sitä, että päätäntävalta potilaan asioista olisi automaattisesti siirtynyt hänen aikuisille lapsilleen. Älä oleta potilaan muistavan suusanallisia ohjeita. Kirjalliset ohjeet pysyvät potilaan päässä paremmin kuin suusanalliset. Kannattaa suosia rutiinitilanteissa valmiiksi printattuja ohjeita. Niihin voi tarvittaessa lisätä esim. ompeleidenpoiston tai kontrolliröntgenin päivämäärän.
Päivystävän kliinikon helmiä
Walter Kuhn on kirjannut joitakin ”kliinikon helmiä” oman koulutussairaalansa ensiapulääkärille. Näistä helmistä hyötyvät muutkin kuin ensiapupoliklinikan lääkärit. Tässä niistä joitakin:
Jos et tiedä mikä potilasta vaivaa vaikka olet selvittänyt anamneesin, statuksen ja laboratoriokokeet, lisäkokeiden tilaaminen tuskin asiaa selvittää. Pyydä joku muu tutkimaan potilaasi.
Fertiili-ikäinen nainen saattaa olla raskaana. Huomioi tämä diagnostiikassa ja hoitopäätöksissä.
Jos potilas palaa ensiapuun, hänellä kannatta katsoa olevan suuri vaara vakavasta sairaudesta.
Jos potilas ei katso sinuun tutkimuksen aikana, hän on joko manipulatiivinen tai masentunut.
Älä koskaan luota täysin lapsen, alkoholistin, huumeenkäyttäjän tai geriatrisen potilaan sanaan.
Kuuntele tarkkaan mitä mieltä potilaan perhe on sairaudesta ja siitä kuinka sitä tulisi hoitaa. Usein potilas tietää ennen lääkäriä, mikä häntä vaivaa.
Ahdistuneisuus ja hysteria ovat poissulkudiagnooseja. Luulotautia ei juuri esiinny lapsilla.
Jos potilas ei kykene kävelemään, häntä ei voi kotiuttaa.
Kun kuulet kavioiden kopsetta, ajattele hevosia - ellet satu olemaan seeprojen juomapaikassa J
Potilaan asialla
Ensiavun lääkäri on myös potilaan asianajaja. Jos päätöksenteko on vaikeaa, kannattaa pitää potilaan edun ajamista ensimmäisenä tavoitteena. Jos potilaan harkintakyky on alentunut, ei pidä juuttua neuvottelemaan tärkeiden hoitotoimien toteuttamisesta. Joskus voidaan tarvita näissä tilanteissa fyysistä rajoittamistakin. Kun potilas joudutaan sitomaan kiinni esim. lepositeillä, asiasta pitää tehdä merkintä sairauskertomukseen. Perusteena voi olla potilaan oman terveydestä ja turvallisuudesta huolehtiminen. Jos potilas on kykenemätön huolehtimaan itsestään tai vaaraksi itselleen, pitää kotiuttamista siirtää. Myös lapsen kanssa on turha neuvotella ja kinata tarvittavista tutkimus- tai hoitotoimista.
Potilaan yksityisyydestä voi olla joskus vaikea huolehtia. Kannattaa muistaa, että saattajana ei ole aina lähiomainen. Yksityisasioiden joutuminen esim. saattajana toimivan naapurin korviin voi olla epämiellyttävää.
Ei ole viisasta päästää asioita kärjistymään riidaksi asti vaikka lääkäri tietäisikin olevansa oikeassa. Kun lääkäri huolehtii potilaastaan mahdollisimman hyvin, hän huolehtii myös omasta oikeusturvastaan.
Hankala potilas
Kyllä jokainen päivystäjä joutuu näihinkin törmäämään. Väkivaltaisesti käyttäytyvä potilas on useimmiten mies, jonka taustassa on huumeiden tai alkoholin käyttö ja aikaisempi väkivaltainen käytös. Potentiaalisesti väkivaltaiset potilaat on hyvä hoitaa nopeasti, se vähentää vihaa. Vihaiset potilaat taas saattavat käyttäytyä väkivaltaisesti. Potilas kannattaa ohjata erilleen muista. Hänen kanssaan ei pidä alkaa väitellä eikä koskettaa etukäteen kertomatta. Muista huolehtia omasta turvallisuudestasi (poistumistie, vartija jne.)! Päivystäjän on hyvä muistaa, että potilaan käytöshäiriön taustalla saattaa olla myös sairaus. Hypoglykemian mahdollisuus on syytä poissulkea jokaiselta väkivaltaisesti käyttäytyvältä potilaalta. Syynä voi olla myös: mielenterveyden häiriö, neurologinen sairaus, lääkityksen sivuvaikutus, intoksikaatio, metabolinen ongelma tai endokrinologinen häiriö.
Paperityöt
Potilasasiakirjoista on pidettävä huolta. Jos havaintoa ei ole kirjattu, se tulkitaan jälkipelissä herkästi asian tutkimatta jättämiseksi. Kirjaa myös konsultaatiopyyntö ja vastaus sairauskertomukseen. Hyvin kirjatut potilastiedot tuovat myös potilaalle turvaa hoitovuoron vaihtuessa tai potilaan siirtyessä osastohoitoon. Potilaan hoitaminen on tietysti ykkösasia. Useimmiten löytyy tovi aikaa laittaa paperit kuntoon kun akuutti tilanne on saatu hallintaan. Seuraavaan aamuun paperitöitä ei kannata lykätä. Tuoreeltaan tehtynä asia onnistuu mutkattomimmin. Röntgenkuvat kannattaa tarkastaa myös itse. Pelkkään radiologin lausuntoon ei pidä luottaa.
Pallo hukassa
Älä epäröi pyytää apua takapäivystäjältä! Takapäivystäjä on olemassa juuri siksi, että hän voisi auttaa hankalassa tilanteessa tai diagnostiikan ongelmissa. Takapäivystäjän velvollisuuksiin kuuluu muutakin kuin sydäninfarktin liuotushoidon toteuttaminen tai päivystysleikkauksen tekeminen. Kun et tiedä mikä on pielessä, voit sen kertoa myös potilaalle. Kotiutetulle potilaalle pitää tehdä selväksi, että hän voi tulla takaisin ensiapuun tahtoessaan. Usein on mielekästä ohjata potilas ongelman lisäselvittelyyn oman lääkärin vastaanotolle kun päivystysongelma on ratkaistu. Älä koskaan erehdy sanomaan: ”Teissä ei ole mitään vikaa”.
Potilaan kuolema
Lääkärille on vaikeaa ja ahdistavaa kertoa potilaan kuolemasta omaisille. Pyri järjestämään ikävän tiedon antamiseen rauhallinen huone ja ota mukaasi esim. poliklinikan sairaanhoitaja tai toinen sairaalalääkäri. Ole puheessasi suora ja avoin. Kiertoilmaisut eivät selkeytä asiaa vaan voivat jopa aiheuttaa väärinkäsityksiä. Kerro potilaan kuolleen, ei esimerkiksi siirtyneen rajan taakse. Kerro tehneesi kaikki mahdollinen potilaasi hyväksi. Jos mahdollista, kannattaa myös kertoa kuoleman olleen tuskaton. Ole valmis vastaamaan kysymyksiin.
Kerro mahdollisesta ruumiinavauksen tarpeesta. Laki velvoittaa oikeuslääketieteelliseen ruumiinavaukseen jos potilas ei ole ollut sairautensa vuoksi lääkärin hoidossa ja kuolema on yllätyksellinen. Ruumiinavaus tehdään myös rikos- ja onnettomuustapauksissa tai silloin kun kuolema liittyy hoitotoimen komplikaatioon. Kavahduttava asia voi tuntua vapauttavaltakin kun ymmärtää sen antavan vastauksia kysymyksiin.
Mahdollinen elinsiirtojen luovuttaminen on käytävä läpi. Kuoleman kautta voi edistää muiden elämää. Suomalaisissa sairaaloissa on ensiapupoliklinikoilla yleensä käytössä kirjallinen ohje kuoleman aiheuttamista käytännön järjestelyistä. Järjestä omaisille tarvittaessa mahdollisuus keskustella esim. sosiaalihoitajan kanssa näistä asioista.
Muista myös huolehtia itsestäsi. Keskustele itseäsi vaivaavasta asiasta läheistesi ja työtoverien kanssa.
Huolehdi itsestäsi
Lääkärin pitäisi kyetä huolehtimaan myös omasta tasapainostaan. Jokainen lääkäri joutuu joskus epäilemään kykyjään mutta onnistumisen hetket antavat voimaa selvitä vaikeuksien yli. Kun potilaaseen suuttuu tai frustroituu, on hyvä pitää tauko ennen päätöksentekoa. Kiihtyneessä tilassa harkintakyky ei ole parhaimmillaan. Omasta levosta, ruokailusta, ihmissuhteista ja fyysisestä kunnosta kannattaa pitää huolta. Lääkärin hyvinvointi säteilee hyvinvointia myös potilaille.
Lähteet:
Walter Kuhn: Clinical pearls in Emergency Medicine
Singer, Burstein, Schiavone: Emergency medicine pearls 2nd edition, F.A.Davis 2007
KNK-potilas päivystyksessä
Kasvojen alueen haava
Tavallisesti haava pitäisi suturoida 6-12 tuntiin mennessä. Kasvojen ja päänahan alueella verenkierto on kuitenkin poikkeuksellisen hyvä ja tämä lisää kudosten vastustuskykyä infektiota vastaan. Vuorokauden ikäisenkin haavan voi sulkea. Viivästettyä haavansulkua ei kovin mielellään käytetä kasvojen alueella. Jos haava on selvästi kontaminoitunut, kannattaa tehdä haavan revisio excidoimalla haavan reunat.
Aina kannattaa pohtia voiko haavassa olla vierasesine. Haava kannattaa palpoida ennen sulkemista. Lasi on tavallisin vierasesine ja se näkyy natiiviröntgenkuvissa. Tarvittaessa muitakin kuvantamismenetelmiä voi käyttää.
Selvitä onko potilas saanut tetanusimmunisaation. Rabiesriski on Suomessa erittäin pieni.
Kasvojen alueella käytetään tavallisesti haavan puudutukseen 0,5 % lidokain-adrenalinliuosta. Puudute injisoidaan subkutikseen, ei ihon sisään. Rustoisen nenän alueella iho on tiukasti kiinni rustokalvossa ja injektio voi olla kivulias. Johtopuudutus nervus infraorbitalen alueelle ennen paikallista infiltraatiota vähentää kipua.
Kontaminoitunut haava huuhdellaan runsaalla keittosuolaliuoksella. Huuhteluun sopii ruisku ja 100 ml keittosuolaliuosta haavasenttimetriä kohden. Suojaa itsesi ja ympäristö roiskeilta!
Kuollut, devitaali kudos pitää poistaa ennen haavan sulkemista. Joskus tarvitaan kielekesiirteitä ihodefektien korjaamiseen. Hiusten ajelu on harvoin tarpeen. Kulmakaaren karvoitusta ei pidä ajella, se uudistuu hitaasti.
Eläimen tai ihmisen pureman aiheuttamaan haavaan on syytä suhtautua vakavasti. Antibioottiprofylaksia on aiheellinen. Hyvä valinta voi olla amoksisilliini-klavulaani.
Korvalehden verenkierto on hyvä. Jos korvalehti on kapeallakin ihokannaksella kiinni ympäristössään, sitä ei pidä poistaa vaan suturoida paikalleen. Korvalehden säilymisen mahdollisuudet ovat erinomaiset vaikka ihokannasta olisi vain senttimetrin leveydeltä. Jos korvalehden rusto on laajalti paljaana ilman ihoa, se kannattaa haudata taskuun temporaalialueen ihon alle myöhempää rekonstruktiota varten. Rustoa ei pidä turhaan haaskata. Uuden korvalehden ruston muotoilu on tuskastuttavan hankalaa ja kosmeettinen tulos vaatimaton. Kokonaan irronneen korvalehden voi haudata esim. vasemmalle alavatsaan ihon alle. Sieltä rusto on siirrettävissä myöhemmin oikealle paikalleen kun alueelle on saatu lisää ihoa kudosekspanderin avulla. Tavalliset korvalehden haavat voi sulkea 6/0 iholangalla. Joskus rustorepeämän korjaaminen 5/0 resorboituvalla monofiililangalla on tarpeen.
Korvalehden veripahka on harvoin tyhjennettävissä neulalla. Tarvittaessa kannattaa tehdä riittävät inkisiot ja tyhjentää hyytymä niiden kautta. Tyhjennyksen jälkeen asetetaan korvalehden poimuja myötäilevä komprimoiva sidos. Hoitamattomana veripahka johtaa kukkakaalikorvaan.
Kasvojen syvien haavojen yhteydessä pitää tarkastaa N. facialiksen toiminta ja posken alueen haavoissa arvioida parotisrauhasen tiehyen toiminta. Silmän seudun haavaan voi liittyä kyyneltievaurio tai mediaalikantuksen rikkoutuminen. Kaulan alueen haavat voivat antaa aiheen eksploraatioon hermo- tai verisuonivamman vuoksi.
Diatermialaitteesta on usein apua vuotojen hallitsemisessa.
Kasvojen haavat suljetaan useimmiten kahdessa kerroksessa. Näin voidaan välttää arven levähtäminen ompeleiden poiston jälkeen. Subkutikseen (ja myös limakalvoon ulottuvan haavan sulkuun) sopii 4/0 tai 5/0 resorboituva monofilamenttilanka. Ihon sulkuun suosittelen 6/0 monofiilia.
Kriittinen kohta kannattaa usein sulkea ensin eikä välttämättä aloittaa knoppien tekemistä haavan jommastakummasta päästä. Näin huolehdit siitä, että esim. huulen punan reunan linja säilyy suorana tai nenän siipeen ei synny ihopykämää.
Isot tai hankalasti suljettavat haavat on viisasta sulkea hyvissä olosuhteissa leikkaussalissa ja käyttää näissä tilanteissa korvalääkärin, silmälääkärin tai (plastiikka)kirurgin asiantuntemusta apuna. Joskus on mahdollista tehdä jo primaarivaiheessa haavan plastia, jolla toimintaa haittaava tai rumentava arpi on estettävissä. Huolellinen kasvovamman hoito voi viedä paljonkin aikaa ja etupäivystäjällä on usein ajasta puutetta.
Suturoitu haava peitetään kuivalla sidoksella, jonka potilas voi poistaa itse kolmantena postoperatiivisena päivänä. Päänahan alueelle hiusten sekaan on turha sovitella teipattua haavalappua. Paikallisia antibioottivoiteita tarvitaan harvoin (silmäluomi, korvalehti). Siteiden poiston jälkeen haavaa voi puhdistaa hanavedellä suihkutellen tai 4 % peroksidiliuoksella pumpulipuikkojen avulla. Verihyytymäkarstojen puhdistaminen edistää ongelmatonta paranemista.
Ompeleet voidaan poistaa 4 – 7 vrk:n kuluttua haavan sijainnista riippuen.
Palovamma ja paleltuma
Aikuisella pään pinta-ala on noin 9 % kehon pinta-alasta. Imeväisellä se on noin 18 %. Ensiapupoliklinikalla kannattaa heti ensimmäiseksi arvioida onko palovammapotilaalla merkkejä hengitystien ongelmasta. Epäilyä lisää turvotus kasvojen alueella, palaneet nenäkarvat, palovammat suun ympärillä ja mustaksi värjääntyneet ysköset. Kurkunpään ödeemi voi kehittyä nopeasti. Potilas kannattaa intuboida herkästi. Jos kurkunpää on jo ahtautunut, tehdään krikothyroidotomia.
Muuhun palovammojen hoitoon kuuluu 100 % happi, nestehoito ja palovammojen paikallishoito. Muista, että potilaalla voi olla häkämyrkytys. Älä luota O2-osapainearvoon. Häkämyrkytyksen arviointiin tarvitaan karboksihemoglobiinin tutkimusta. Cyanokit® (hydroksokobalamiini) on spesifinen lääke savumyrkytyksessä usein esiintyviä syanidiyhdisteitä vastaan. Lääkkeen annostelee usein jo ensihoitoryhmä.
Paikallishoitoon saatetaan kolmannen asteen palovammoissa tarvita eskarotomioita jos palovammat uhkaavat hengitystä tai raajojen verenkiertoa. Toisen asteen palovammat puhdistetaan huuhtelemalla ja rikkoutuneet rakkulat revidoidaan varovaisesti. Ehyisiin rakkuloihin ei tarvitse puuttua. Palanut alue peitetään monessa sairaalassa antibakteerisella hopeasulfadiatsiinia sisältävällä Flamazine-voiteella, joka annostellaan kerran vuorokaudessa. Voiteen päälle laitetaan steriili side. Kasvojen alueen palovammapotilas kuuluu herkästi sairaalahoitoon. Jos on merkkejä syvästä kasvojen palovammasta, potilas kuuluu yliopistosairaalan hoitoon.
Ihosuojavoiteet lisäävät kasvojen ja korvalehtien paleltumavamman riskiä. Pään alueen paleltumavammoista yli puolet esiintyy korvalehdissä.
Paleltumapotilaan mahdollinen hypotermia pitää hoitaa. Paleltunut alue lämmitetään nopeasti esim. 40° - 42°C vedessä tai hauteilla. Lämmitykseen liittyy voimakasta kipua ja siksi asianmukaisesta kipulääkityksestä pitää huolehtia. Tarvittaessa käytetään opioideja. Lämmitetyn kudoksen uudelleen jäätyminen on erityisen vahingollista. Kuiva lämmitys esim. puhaltimella tai liekin ääressä on vahingollista. Paleltumarakkuloihin ei pidä puuttua. Systeemiantibioottia ei tarvita mutta paikallisesti voidaan käyttää antibioottivoiteita. Paleltumavamma-alue kannattaa pitää koholla. Jos paleltumavamma aiheuttaa kudoksen nekroosin ja muuttumisen mustaksi, voidaan odottaa demarkoitumisen kypsymistä ennen kirurgisia toimenpiteitä muutama viikko.
Nenäverenvuoto
Lapsilla ja nuorilla vuoto on yleensä peräisin nenän septumin etuosan laskimoista. Nämä vuodot on useimmiten hoidettavissa lapistamalla. Ikäihmisillä vuotokohtaa kannattaa etsiä taaempaa nenästä. Tällainen vuoto on usein peräisin valtimosta ja usein vuotokohtaa ei saa näkyviin. Iäkkään ihmisen nenän takaosan arterielli vuoto saattaa ennustaa myöhempää aivoverenvuotoa. Koeta paikantaa onko vuoto peräisin nenän yläosasta ( A. ethmoidalis ant. ja post.) tai nenän alaosasta ( A.maxillaris internan haarat).
Tarkasta potilaan kotilääkitys (Marevan, ASA) ja muut mahd. hyytymishäiriön aiheuttavat sairaudet. Tarvittaessa asiaa voi selvitellä laboratoriokokein (PVK, tromb, TT-INR). Tavallisesti laboratoriokokeita ei tarvita nenäverenvuodon selvittelyssä. Äkillisen nenäverenvuodon taustalla on vain äärimmäisen harvoin nenän kasvain tai verisuonianomalia.
Joskus vuoto liittyy aikaisempaan kirurgiseen toimenpiteeseen. Poskiontelopunktiota seuraava vuoto on peräisin alakuorikon alta ja FES-leikkauksen jälkeinen vuoto keskikäytävästä tai leikkausontelosta. Nämä vuodot on useimmiten hoidettavissa paikallisella ongelma-alueen tamponilla.
Veren nieleminen aiheuttaa potilaalle huonoa oloa ja pahoinvointia. Etunojainen istuma-asento vähentää veren nielemisen tarvetta. Potilaat ovat usein kovasti peloissaan. Nenäverenvuotopotilaan verenpaine on usein korkea. Lääkärin varma ja rauhoittava ote helpottaa tilannetta.
Nenäverenvuodon hoito aloitetaan niistättämällä ja imemällä nenä tyhjäksi verihyytymistä. Yritä paikantaa vuotokohta. Rauhoittele potilasta. Itseensä luottava ja rauhallinen lääkäri saa tilanteen helpommaksi.
Vuodon lapiskauterisaatio on hyvä hoito silloin kun vuotopaikka näkyy. Lapiskauterisaatiolla voidaan hoitaa niin laskimo- kuin valtimoperäinenkin vuoto. Puuduta 4 % lidokain c.adr.(Lidokainliuos 40mg/ml, pariin millilitraan tiputetaan muutama tippa adrenalina1:1000 liuosta) tai kokaiini-adrenaliini liuoksella. Puudutusaineella kostutettu pumpuli saa vaikuttaa viitisen minuuttia. Lapistukseen käytetään nuppisondin päähän kiteistä kuumentamalla sulatettua helmeä joka ei ole kuuma. Kyse on kemiallisesta poltosta. Lapistus ei ole hipaisu. Poltettu kohta voidaan tarvittaessa suojata NaCl kostutetulla Spongostansuikaleella. Potilaan voi kotiuttaa hoidon jälkeen.
Spongostantyyny kostutetaan keittosuolaliuoksella ja puristellaan sitten sormissa nahkeaksi, litteäksi levyksi. Tästä rullataan sopivan kokoinen tamponi, joka on helppo sujauttaa nenään haluttuun paikkaan. Spongostan on resorboituvaa ainetta. Helpoimmin sen saa pois nenästä muutaman päivän päästä niistämällä.
Etutamponatiota käytetään ensimmäisenä hoitokeinona jos vuotopaikka ei näy. Muista puuduttaa nenä ennen tamponointia. Puuduttamiseen sopii kokain-adrenalinpitoinen puudute tai edellä kuvattu lidokain-adrenalinliuos pumpulissa. Spongostan ei hillitse arteriellia vuotoa ja sitä ei kannata käyttää tamponaatiotarkoituksessa. Nenään laitetun Spongostanin poistaminen voi olla myöhemmin työlästä. Käytä mieluummin valmiiksi pakattua Vaseline gauze tamponia. Aloita tamponin asettaminen vuodon alueelta. Kulmassa oleva nenäpinsetti on näppärä työkalu tamponin paikalleenviemiseen. Jos vuoto tuntuu hyvin rauhoittuvan voit kotiuttaa potilaan parin tunnin seurannan jälkeen sopien tamponin poisto terveyskeskukseen kolmannen tai neljännen toimenpiteen jälkeisen päivän ajaksi. Jos potilas on kovin väsyneen tuntuinen tai olet epävarma tamponin pitävyydestä voit ottaa hänet sairaalahoitoon. Muista myös varmistua, että potilas ei vuoda taaksepäin.
Tavallisesti poliklinikalta löytyy myös Ivalon Epistat tamponeja, jotka ovat etutamponaatiossa erittäin käyttökelpoisia ja toimivat hyvin. Pakkauksessa on käyttöohje. Puikkomainen tamponi viedään paikalleen niin, että se tulee kokonaan nenäkäytävään. Septumdeviaatio tai septumin harjanteet voivat joskus estää tällaisen tamponin käytön. Nenään viety puikko kostutetaan keittosuolaliuoksella ja silloin tamponi turpoaa rauhoittaen vuodon. Tämä tamponi ei resorboidu. Se poistetaan tavallisesti kolmantena tamponaation jälkeisenä päivänä.
Rapid Rhino nasal pack on toinen helppokäyttöinen tamponi. Pakkauksen tamponi kostutetaan vedellä ja viedään sen jälkeen nenäkäytävään. Lopuksi kangassukan sisällä oleva ballonki täytetään ilmalla. Liikatäyttöä kannattaa välttää mahdollisen painevaurion välttämiseksi.
Takatamponaatiota tarvitaan jos em. toimenpiteet eivät tehoa. Takatamponaation voit tehdä perinteiseen tapaan harsotamponien avulla tai käyttäen Xomed ballonkitamponia. Näistä jälkimmäinen on ensiapuluonteinen hoito. Tavallisesti ballonki poistetaan korvapoliklinikalla jo seuraavana päivänä tilanteen tarkastamiseksi ja painevaurion välttämiseksi. Muista nenän limakalvopuudutus ennen toimenpidettä. Kipulääke voi olla myös tarpeen. Ballonkitamponia asetettaessa täytetään ensin nenänieluun tuleva pallo keittosuolalla ja vasta sitten etummainen pallo. Älä käytä liikaa painetta etupallon täytössä, jottei syntyisi limakalvon painevauriota. Potilas kuuluu osastohoitoon. Muista kipulääkitys, lisähappi ja antibiootti (esim. penisilliini tai amoksisilliini-klavulaani p.o.). Osastolla seurataan happisaturaatiota ja mahdollista vuodon uusiutumista. Osastohoitoon otettavasta nenäverenvuotopotilaasta tarvitaan myös konsultaatiopyyntö korvalääkärille, jotta seuraavan päivän jatkotoimet tulisivat asianmukaisesti hoidettua.
Vuodeosastolle otettavasta potilaasta kannattaa tutkia perusverikokeet. Jos hemoglobiini on kovin matala, saattaa selityksenä olla muukin kuin nenäverenvuoto. Potilas saattaa vuotaa esim. suolistoonsa.
Korvalääkärillä on takataskussaan muitakin nenäverenvuodon hoitoon sopivia keinoja. Arteria maxillaris internan haaroista nenän takaosaan tuleva vuoto voi hyvinkin olla koaguloitavissa tähystystoimenpiteenä. Joskus voidaan vuoto-ongelman pitkittyessä sulkea metalliklipseillä verisuonirunko poskiontelon takaa fossa sfenopalatinasta tai orbitan mediaalinurkasta. Toimenpideradiologia tarjoaa sekin apuaan verisuonten tukkimisessa. Mielenkiintoisena uutena hoitokeinona esitetään nenän kuumavesikäsittelyä. Hoitokeino ei ole vielä yleistynyt suomalaisissa sairaaloissa.
Nenämurtuma
Nenämurtuman ensihoitona on kylmäkompressi. Nenämurtumapotilaalla esiintyy usein alkuvaiheessa verenvuotoa. Vuoto loppuu tavallisesti parissakymmenessä minuutissa. Jos vuoto pitkittyy, se hoidetaan etutamponoimalla. Tavallisimmin vuoto on näillä potilailla peräisin alakuorikon etupäähän syntyneestä pystysuuntaisesta limakalvohaavasta.
Joskus nenämurtumaan voi liittyä septumhematooma. Hematooman avaamisen ja nenän tamponoinnin voi hoitaa erikoislääkäri seuraavana aamuna.
Kipulääkkeeksi sopii parasetamoli tai tulehduskipulääke.
Nenämurtuman korjaamista ei tarvitse tehdä päivystystoimenpiteenä. Reponointi on usein mielekästä tehdä esim. kolmantena traumanjälkeisenä päivänä turvotuksen vähennyttyä. Yleensä reponointi onnistuu paikallispuudutuksessa. Tavallisesti murtuma pyritään korjaamaan viikon sisällä.
Keskikasvoalueen muut murtumat
Tutki järjestelmällisesti palpoiden ja inspektoiden. Muista niskavamman ja kallonsisäisen komplikaation mahdollisuus. Rekisteröi N. Infraorbitalis tunto ja silmänliikkeiden rajoitukset. Alkuvaiheen kuvantamistutkimukseksi riittää natiivi-rtg.
Potilaalle kannattaa antaa kipulääkitys ja profylaktiseksi antibiootiksi esim. penisilliini. Voimakasta nenän niistämistä on syytä varoa, se voi johtaa ilmaemfyseemaan kasvojen alueella Jos potilaan yleistila on hyvä, voit kotiuttaa.
Murtumat korjataan kirurgisesti muutaman vuorokauden kuluessa. Tee konsultaatiopyyntö korvapoliklinikalle.
Kasvovammoista on tarkempaa selvitystä Korvalääkärin kotisivuilla.
Alaleuan murtumat
Suurin osa kondyylimurtumista on hoidettavissa konservatiivisesti mutta muut murtumat vaativat fiksaatiota joko AO-levyin tai intermaxillaarisesti. Hoito on keskitetty suomalaisissa sairaaloissa tavallisimmin suu- ja hammassairauksien yksiköihin mutta joissain sairaaloissa murtumia hoitavat korvalääkäritkin.
Yleensä potilaan voi kotiuttaa. Muista antibioottiprofylaksian aloittaminen ennen kotiutusta.
Kurkupään vamma
Potilas kuuluu sairaalahoitoon. Konsultoi herkästi korvapäivystäjää tai lähetä potilas sellaiseen sairaalaan, jossa päivystysluontoinen erikoislääkärin konsultaatio on mahdollinen. Turvotus, verenvuoto ja eritteet saattavat pahentaa tilanteen nopeasti. Kurkunpään vammassa tehdään trakeostomia mieluummin kuin intubatio. Samassa yhteydessä pyritään myös kurkunpään vammojen primaarikorjaukseen.
Kallonpohjan murtumat
Potilas kuuluu ensivaiheessa sairaalahoitoon koska vammaan saattaa liittyä kallonsisäinen verenvuoto. Kallonpohjan murtuman radiologinen osoittaminen voi olla hankalaa eikä aina onnistu. Korvasta tuleva verenvuoto voi olla merkki kallonpohjan murtumasta. Joskus kallonpohjan murtumassa todetaan hemotympanum terveen tärykalvon takana tai anteriorisissa murtumissa liquorvuoto nenästä.
Murtumapotilaan suurimpana vaarana ovat kallonsisäisen verenvuodon aiheuttamat komplikaatiot. Päivystäjän pitäisi myös tutkia onko kuulo ja kasvohermon toiminta normaalit ja esiintyykö potilaalla nystagmusta tasapainohäiriöineen. Profylaktinen penisilliinilääkitys on aiheellinen.. Kallonpohjan murtuma antaa harvoin aihetta interventioon. Kirurginen osasto voi konsultoida korvalääkäriä tarvittaessa.
Epiglottitis acuta
Kapselillinen B-tyypin Hemofilus influenzae aiheuttaa septisen sairauden, joka on hib-rokotusten myötä jokseenkin hävinnyt lapsipopulaatiosta. Aikuisilla ja nuorilla aikuisilla tautia kuitenkin esiintyy ja sen insidenssiksi on arvioitu 6 / 100 000 / vuosi. Aikuisilla taudinaiheuttajana ei ole aina hemofilus.
Harvinainen tauti on vaikea tunnistaa. Epäilyn pitää herätä kun potilas valittaa kurkkukipua ja nielemisvaikeutta, joka on pahempaa kuin mitä hänellä on koskaan ollut. Hän on selvästi hyvin sairaan tuntuinen mutta nielu näyttää jokseenkin tavalliselta. Puheääni ei ole käheä vaan pikemminkin täyden tuntuinen, ”kuuma peruna suussa”. Diagnoosi tehdään tarkastamalla kurkunpää hellävaraisesti peilitähystyksellä tai endoskoopilla.
Potilaasta kannattaa ottaa veriviljelynäytteet ja aloittaa hoito kefuroksiimilla. Potilas tarvitsee happea ja hänen on helpoin istua etukumarassa asennossa. Potilasta ei pidä jäädä seuraamaan poliklinikalle vaan pyytää erikoislääkärin konsultaatio hengitystien arvioimiseksi. Potilas kuuluu teho-osaston hoitoon. Sairastuneista 40 % tarvitsee intubaatiota tai trakeostomian. Kaulan alueen syvä abskessi voi komplisoida epiglottiittia.
Hereditaarinen angioödeema HAE
HAE on harvinainen perinnöllinen sairaus, jossa ongelmana on toimivan C1-inhibiittorin puutos. C1-INH puutos johtaa komplementin klassisen tien aktivaatioon. Suomessa on kolmisenkymmentä sukua, jossa sairautta esiintyy. HAE esiintyy Kymenlaakson alueella muuta Suomea enemmän.
Oireilu alkaa tavallisesti murrosiässä ja lievenee iän myötä. Tyyppioireena on kasvojen, kurkunpään, raajojen tai GI-alueen turvotus. 50 % potilaista kokee elämänsä aikana kurkunpääturvotuksen.
Diagnoosi perustuu sukuanamneesiin ja HAE lab.pakettiin (c1-INH, C1-INH aktiviteetti, C3 ja C4). Näyte kannattaa ottaa kohtauksen aikana. Päivystystilanteessa hengitystiestä huolehtiminen on tietysti tärkein tehtävä. Intubaatio saattaa olla vaikea, tarvittaessa tehdään hätätrakeostomia.
Hoito on selvitetty Meilahden akuuttihoito-oppaassa. Se perustuu syklokaproniin, jääplasmaan ja C1-INH tiivisteeseen.
Abscessus peritonsillaris
Peritonsillaarinen paise ilmaantuu tavallisesti vasta muutaman päivän kurkkukivun jälkeen. Alkuun ilmaantuu peritonsilliitti, joka sitten kehittyy paiseeksi. Hoitamattomana paise puhkeaa nieluun tai leviää syviin kaulan kudoksiin. Infektio voi johtaa mediastiniittiin ja sepsikseen. Peritonsillaariabskessiin liittyvä leukalukko voi hankaloittaa hoitotoimia.
Pikkulapsilla peritonsillaarinen paise hoidetaan tavallisimmin leikkaamalla kuumassa vaiheessa yleisanestesiatoimenpiteenä.
Nuorilla ja aikuisilla ensihoitona on tavallisimmin joko abskessin punktiotyhjennys tai inkisio poliklinikalla. Inkisiotoimenpide aloitetaan limakalvon spraypuudutuksella. Sen jälkeen injisoidaan limakalvon alle 0,5 % lidokain-adrenalin-liuos. Viilto limakalvon läpi pitää tehdä tarpeeksi lateraalisesti ja avata sitten abskessiontelo tylpästi nenäpinsetin avulla preparoiden. Inkisioaukkoa voi laajentaa tarvittaessa vaikkapa tampoonipihdin avulla. Abskessin tyhjentäminen punktoiden on myös mahdollista.
Jos potilas on kovin sairaan tuntuinen tai septinen, hänet kannattaa ottaa osastohoitoon ja tehdä korvakonsultaatiopyyntö. Osastopotilaalle aloitetaan intravenoosi antibioottiääkitys (penisilliini – metronidatsoli) ja huolehditaan kipulääkityksestä.
Hyväkuntoinen potilas voidaan kotiuttaa penisilliini-metronidatsoli-lääkityksellä. Inkisioaukon klaffaus ja yleistilanteen kontrolli tehdään terveyskeskuksessa tai poliklinikalla 1-2 vrk:n kuluttua. Jos aikaisemmin on ollut paljon tonsilliittiongelmaa, nielurisat ovat kovin kookkaat tai kyse on uusiutuvasta abskessista, voit tehdä saman tien myös konsultaatiopyynnön korvapoliklinikalle. Potilas kutsutaan sinne myöhemmin tonsillektomia-arvioon.
Turvotus leukakulmassa ja yläkaulalla voi olla merkki infektion parafaryngeaalisesta leviämisestä. Se antaa aiheen ohjata potilas suoraan erikoislääkärille päivystykseen. Muista myös harvinaisen epiglottiitin ja retrofaryngeallisen abskessin mahdollisuus.
Kaulan alueen syvä infektio
Infektio leviää kaulan syviin kudoksiin tai suunpohjaan tavallisimmin hammasjuuritulehduksesta mutta myös hengitystietulehduksista, peritonsilliitista, pään- ja kaulan alueen toimenpiteistä tai sylkirauhastulehduksesta. Bakteeriviljelyn löydöksenä on sekafloora, jossa on usein edustettuna streptokokkeja ja anaerobibakteereita.
Lapsipotilaan retrofaryngeaalinen turvotus voi olla vaikeaa huomata. Potilaan kaulan liikkeet ovat usein rajoittuneet. Joskus retrofaryngeaalinen abskessi näkyy sivu-natiivikuvassa.
Potilas kuuluu sairaalahoitoon ja päivystysluontoinen korvalääkärin konsultaatio on aiheellinen. Hengitystiestä huolehtiminen on keskeisen tärkeää. Se voi olla kudosturvotuksen vuoksi vaarassa. Intubaatiota vaikeuttaa usein niin kudosturvotus kuin trismuskin.
Peruskuvantamiseen kuuluu kaulan alueen TT-kuvaus, Thorax-rtg ja ortopantomografia. UÄ-kuvaus voi auttaa mahdollisen abskessiontelon arvioinnissa vaikka usein erityisesti Ludwigin angiinassa sellaista ei kehitykään.
Abskessi hoidetaan avaamalla kirurgisesti.
Antibioottilääkitys on tavallisesti G-penisilliini 2 milj KY x 4-6 ja metronidatsoli. Kefuroksiimi ja muut kombinaatiot ovat mahdollisia mutta niistä kannattaa neuvotella infektiolääkärin kanssa.
Tonsillektomian jälkivuoto ja risaleikkauksen jälkeinen kipu
Tonsillektomian jälkeen esiintyy aivan normaalistikin pieniä veriviiruja nielussa. Varsinainen jälkivuoto ilmaantuu tavallisimmin 2-4 tuntia leikkauksen jälkeen ja tällaiset vuodot hoitaa tavallisesti leikkauksen tehnyt korvalääkäri leikkaussalissa tai poliklinikalla. Leikkauksen jälkeen risataskuihin muodostuu vaaleat peitteet (rupi suussa), jotka tavallisesti irtoilevat runsaan viikon kuluttua. Peitteiden irtoamisen aikana saattaa esiintyä myöhäisjälkivuoto Se voi vaatia päivystystoimenpiteitä.
Ensihoitona kannattaa poistaa risataskun hyytymät imun ja tamponipihtien avulla. Jääpalan imeskely hyytymän poiston jälkeen rauhoittaa usein vuodon. Jos vuoto näyttää jatkuvan, kannattaa vuotopaikka identifioida mahdollisimman tarkasti ja sitten puuduttaa infiltroiden 0,5 % lidokain-adrenaliinilla. Puudutettu vuotoalue voidaan koaguloida imudiatermialaitteella. Laite löytyy korvapoliklinikalta. Tarvittaessa kannattaa konsultoida päivystävää erikoislääkäriä. Nielty veri aiheuttaa pahoinvointia ja oksennusta. Usein jälkiverenvuotopotilas kannattaa ottaa seurattavaksi seuraavaan päivään asti sairaalan osastolle.
Imudiatermian kärki
Nielurisaleikkauksen jälkeinen postoperatiivinen kipu on pahimmillaan toisena ja kolmantena toimenpiteen jälkeisenä päivänä. Viiden vuorokauden jälkeen se alkaa yleensä lievittyä. Potilaille aloitetaan päiväkirurgisen leikkauksen jälkeiseksi kipulääkitykseksi tavallisesti sekä tulehduskipulääke, että parasetamoli-kodeiinivalmiste. Jos potilas joutuu turvautumaan kivun vuoksi ensiapupoliklinikkaan, voidaan kipua lievittää opioidilääkkeillä. Joskus risataskuihin sumutettava 10 % Xylocain-suihke voi katkaista kipukierrettä.
Paresis n. Facialis
Opettele erottamaan toisistaan perifeerinen ja sentraalinen kasvohermon halvaus. Sentraalinen halvaus koskee kasvojen alaosaa ja perifeerinen halvaus myös silmän ja otsan liikkeitä. Useimmiten perifeerisessä halvauksessa kyse on Bellin pareesista. Differentiaalidiagnoosina kannattaa muistaa akuuttiin ja erityisesti krooniseen otiittiin (ja kolesteatoomaan) liittyvä kasvohermon halvaus. Parotisrauhasen malignoomaan saattaa myös liittyä kasvohermon halvaus. Herpes Zoster oticus vaatii pikaista korvakonsultaatiota.
Jos pareesi on osittainen, kannattaa sopia kontrolli parin vuorokauden päähän uutta tilannearviota varten. Jos kontrollikäynnilläkin pareesi on osittainen, voidaan odottaa hyvää ennustetta ilman lääkehoitojakin. Osittaisista parestesioista 97 % toipuu moitteettomasti.
Jos kyse on totaalipareesista tai korvan seudussa on selkeä särkyoire, voit harkita lääkehoitoa. Yhtenäistä hoito-ohjetta ei suomalaisissa sairaaloissa ole. Lääkityksenä voi tulla harkittavaksi prednisolon 1mg/kg parin viikon aikana asteittain laskevaksi kuuriksi. Voit myös harkita virusantibioottia (valasikloviiri, asikloviiri). Bellin pareesin taustalla oletetaan olevan hermon ganglioon asettuneen herpesviruksen (HSV-1) aktivoituminen. Muista silmän kostutus silmätipoin. Ennen kotiutusta tilaa PVK, CRP ja Borrelia vasta-ainetutkimuksen. Borrelia on harvinainen syy kasvohermon halvaukseen. Lapsilla kuitenkin borrellioosi on niin yleinen kasvohermonhalvauksen aiheuttaja, että verikokeiden lisäksi liquorin vasta-aineselvityksiä pidetään perusteltuina.
Konsultaatiopyyntö korvapoliklinikalle tehdään ensiapukäynnin yhteydessä. Korvapoliklinikan kontrollikäynnin ajankohtakin vaihtelee eri sairaaloissa 1 vrk – 2 kuukauden välillä. Erikoislääkärin on kuitenkin hyvä tehdä tilannearvio ja harkita tarvitaanko esim. kuvantamistutkimuksia.
Korvalääkärin kotisivuilla on kirjoitelma Bellin pareesista
Korvakäytävän tulehdus
Jos kyseessä on vanhus (ja mahdollisesti diabeetikko), kannattaa muistaa harvinaisen malignin eksterniotiitin mahdollisuus. Maligni eksterniotiitti on gram– sauvabakteerin aiheuttama tulehdus, joka leviää temporaaliluuhun ja keskushermoston alueelle.
Tavallisesti korvakäytävän tulehdus on hoidettavissa polikliinisesti paikallishoitoainein. Aloita hoito ottamalla näyte bakteeriviljelyyn. Puhdista korvakäytävän märkäerite ja kuollut ihodebris keittosuolapesulla (tai sprii-NaCl liuoksella) ja imulla huolellisesti. Yritä muodostaa mielikuva tärykalvosta ja välikorvan toiminnasta.
Jos korvakäytävä on turvonnut niin, että tärykalvoon ei saa kunnon näkyväisyyttä on tamponointi tarpeen. Tamponiksi sopii sideharsosta valmistettu D-tamponi, joka kostutetaan korvatipoin (Ciproxin c. Hydrocortison, Sofradex tai Terra-Cortril-P ). Saatavana on myös kaupallisia korvakäytävätamponeita, jotka turpoavat kostutettaessa. Niiden käyttö on kuitenkin aristavan ja kivuliaan tulehduksen yhteydessä hankalaa. Tamponin vaihto tehdään parin vuorokauden kuluttua omalääkärin vastaanotolla tai korvapoliklinikalla. Jos potilas kuumeilee, voi antibiootti per os olla perusteltu. Tavallisin korvakäytävän tulehduksen aiheuttaja on stafylokokki ja pseudomonas.
Korvan alueen kuumeileva erysipelaspotilas kuuluu tavallisesti sairaalahoitoon. Paikallishoidoksi sopivat keittosuolakompressit ja tarvitaan myös intravenoosilääkitystä. Aiheuttajabakteerina on usein stafylokokki tai streptokokki. Kefuroksiimi voi olla hyvä lääkevalinta ensivaiheeseen.
Kroonisen korvakäytävätulehdusongelman taustalla on usein eksematoottinen kontaktiallergiaan liittyvä ihoärsytys, joka reagoi hyvin paikalliskortikosteroideihin.
Sylkikivi
Parotisrauhasen sylkikivi on harvinaisuus. Tavallisempi kivi on submandibulaarirauhasen tiehyessä. Oireena on sylkirauhasen turpoilu ruokailun yhteydessä. Turvotus laskee tavallisesti parissa tunnissa mutta joskus sylkikivi aiheuttaa infektion. Tulehtuneen sylkirauhasen ensihoidoksi riittää yleensä antibiootti (penisilliini) ja tulehduskipulääke. Jos sylkikivi on bimanuellisti palpoitavissa suun pohjassa ja sijaitsee lähellä Warthinin tiehyen suuaukkoa, sen poistaminen voi onnistua poliklinikalla. Usein toimenpide on helpompi tehdä rauhallisessa vaiheessa tulehdukseen liittyvän kudosturvotuksen hävittyä. Potilaalle voi laittaa lähetteen korvapoliklinikalle toimenpidettä varten. Rauhasen hiluksessa oleva sylkikivi hoidetaan submandibulaarirauhasen ekstirpatiolla. Sylkirauhasen tähystystoimenpiteet ovat toistaiseksi mahdollisia vain suurimmissa sairaaloissa.
Huonokuntoisilla vanhuksilla esiintyy ajoittain vastustuskyvyn heikkenemiseen ja erityisesti kuivumiseen liittyvää purulenttia parotiittia, jonka ensihoidoksi tarvitaan riittävä nesteytys ja iv. antibiootti. Nämä potilaat on syytä ottaa sairaalahoitoon.
Sylkirauhasen äkillisen tulehduksen tärkein differentiaalidiagnostinen ongelma on hammasinfektion leviäminen kaulan syviin kudoksiin.
Vierasesineet
Nenä
Potilas on tavallisimmin lapsi. Jos vierasesine on ehtinyt olla useita päiviä nenäkäytävässä, se aiheuttaa ympärilleen limakalvoturvotuksen ja usein myös märkäisen, pahanhajuisen nenäeritteen. Vierasesine on helpointa poistaa mahdollisimman pikaisesti.
Joskus vierasesine on niistettävissä pois. Tavallisesti kuitenkin tarvitaan lääkärin apua. Hyvän ja luottavaisen suhteen luominen helpottaa. Nenän limakalvo puudutetaan ja supistetaan ennen vierasesineen poistoa lidokaiini-adrenaliiniliuoksella tai Hirschin liuoksella kostutetulla pumpulipallerolla. Useimmiten vierasesine on pyöräytettävissä ulos nenäkäytävästä tentakkelin avulla. Joskus kannattaa kokeilla pikkupihtiä tai nenäpinsettiä. Taaksepäin vierasesinettä ei pidä yrittää työntää ja aina kannattaa tarkastaa myös toinen nenäkäytävä. Tuoreen nenäkäytävän vierasesineen poisto voi onnistua myös ”suukkomenetelmällä”. Siinä vastakkainen sierain suljetaan ja lapsen äiti puhaltaa nopeasti ja voimakkaasti lapsen suuhun. Nenään johtuva ilmanpaine saattaa heittää vierasesineen ulos.
Korvakäytävä
Korvakäytävän vierasesineen poistoon sopii pieni alligaattoripihti silloin kun vierasesineestä on saatavissa ote. Sileä, pallomainen vierasesine on useimmiten poistettavissa tentakkelilla tai pienellä koukulla. Jos potilaana on lapsi, kannattaa huolehtia hyvästä ja tukevasta asennosta äidin sylissä. Hoitaja voi tukea lapsen päätä äidin rintaa vasten. Kovin montaa kivuliasta yritystä ei ensiapupoliklinikalla kannata tehdä. Vierasesineen poisto korvamikroskoopin avulla on helpompaa ja ääritilanteessa voidaan apuna käyttää yleisanestesiaakin.
Nielu
Nielun vierasesineen pistoksen potilas osoittaa tuntuvan leukakulman seudussa. Kalanruoto löytyy melkein aina nielurisasta tai kielen tyven kielirisasta. Joskus ruoto voi olla uponneena risakudokseen niin, että siitä on nähtävissä vain parin millimetrin pätkä. Kuuntele missä potilas sanoo pistoksen tuntuvan. Palpaatio voi joskus selventää tilannetta. Käytä tarvittaessa puudutesuihketta ja tarkasta huolella. Tavallisesti nielurisan ruoto on poistettavissa suorassa tähystyksessä nenäpinsetin tai tamponipihdin avulla. Kielirisan ruodonpoisto voi vaatia epäsuoraa peililaryngoskopiaa ja taivutettua vierasesinepihtiä.
Hypofarynx ja kurkunpää
Hengityksen salpaantumisen aiheuttavan vierasesineen poiston ensihoitona voi Heimlichin manööveri (voimakas puristus takaapäin rintaontelon paineen nostamiseksi) auttaa.
Tarvittaessa tehdään suora laryngoskopia käyttäen tavallista laryngoskooppia ja esim. Magillin pihtiä tai tamponipihtiä.
Jos et saa vierasesinettä pois kurkunpäähän tähystämällä, ei kannata uhrata kallista aikaa toistuviin yrityksiin. Hätätrakeostomia l. Koniotomia voi olla potilaan hengen pelastava toimenpide. Koniotomiassa tehdään hengitysväylä thyroruston ja krikoruston väliin. Tilanne voi tulla nopeasti eteen ja silloin kysytään kanttia. Itseäni on helpottanut ajatus siitä, että tilanne ei voi muuttua huonommaksi minun tekemisieni vuoksi; yritys voi onnistua!
Trachea ja bronkukset
Trakeobronkiaalinen vierasesine esiintyy tavallisimmin lapsilla. Vierasesineen meno henkitorveen aiheuttaa aina voimakkaan mutta ohimenevän yskäreaktion. Tämä voi jäädä esim. lapsen vanhemmilta huomaamatta. Potilas voi olla jokseenkin oireeton poliklinikalle tullessaan. Röntgenkuvin bronkukseen joutunutta vierasesinettä ei voi poissulkea! Joskus thoraxkuvassa voi näkyä röntgenpositiivinen vierasesine ja joskus löydöksenä voi olla atelektaasi, paikallinen emfysemaattinen muutos tai pneumonia. Jos on epäily bronkuspuuston vierasesineestä, on bronkoskopia tarpeen. Turha viivyttely aiheuttaa vierasesineen ympärille kudosreaktiota ja turvotusta, joka vaikeuttaa vierasesineen poistoa. Toimenpide tehdään tavallisesti yleisanestesiassa käyttäen jäykkää bronchoskooppia.
Ruokatorvi
Tavallisimmin vierasesine juuttuu ruokatorven kapeimpaan kohtaan, joka on yläahtaumassa. Teräväsärmäinen luunkappale voi perforoida ruokatorven seinämän ja aiheuttaa näin hengenvaarallisen mediastiniitin riskin. Yläahtauman vierasesineen kivun potilas osoittaa jugulumin yläosaan. Lapsella oireena on usein nielemisvaikeus. Vierasesine voi olla osoitettavissa radiologisesti. Yritys työntää vierasesine esim. jäykän nenämahaletkun avulla ohi kapeikkokohdan on vaarallinen, eikä siihen tule ryhtyä. Päivystysluontoinen ruokatorventähystys on aiheellinen jos on syntynyt epäily vierasesineestä. Ruokatorven ala-ahtauman syövyttämätön vierasesine luiskahtaa lapsella usein mahalaukkuun ja sieltä edelleen luonnollista tietään suoliston kautta ulos. Tällaista vierasesinettä voi seurata vuorokauden ajan röntgentutkimuksin.
Ruokatorveen joutunut syövyttävä aine antaa myös aiheen päivystystähystykseen vaurioiden laajuuden arvioimiseksi. Syövyttävän aineen neutralointia ei pidä yrittää, jatkohoitona antibiootit ja tarvittaessa kortikosteroidit ja joskus nm-letku kiinnikkeiden muodostumisen estämiseksi. Erityisen vaarallinen on ns. nappiparisto, joka saattaa syövyttää ruoansulatuskanavaan perforaation muutamassa tunnissa.
Akuutti otsaontelon tulehdus / pansinuitis
Tavallisesti frontaalisinuiitti esiintyy osana pansinuiittia. Mikäli potilas kuumeilee, hänellä on otsan alueen paikallisoireita ja radiologinen löydös otsaontelon alueella, on sairaalaan ottaminen aiheellinen. Ensihoidoksi: Poskionteloiden punktiot, antibiootti, tulehduskipulääke ja nenän limakalvoja adstringoivat nenätipat. Jos oireilu ei lievity vuorokauden aikana, joudutaan harkitsemaan otsaontelon trepanaatiota.
Poskiontelopunktio tehdään alakuorikon alta. Puudutukseen käytetään lidokain-adrenalinliuosta tai Hirschin liuoksessa kostutettua vanupuikkoa, joka saa olla paikallaan 15 min ennen toimenpidettä. Poskionteloihin ei saa painaa ilmaa ilmaembolian vaaran vuoksi.
Muista myös sivuontelotulehduksen komplikaatioiden mahdollisuus! Ethmoidiittiin voi liittyä infektion leviäminen orbitaan. Tällainen tilanne on nopeita toimia vaativa hätätilanne. Silmän näkö saattaa olla vaarassa. Orbitakomplikaatiota epäiltäessä potilas pitää ohjata päivystyksenä sairaalaan, jossa on mahdollisuus päivystysluontoiseen leikkaukseen.
Sudden deafness
Syy on tuntematon. Tavallisesti taustalla on todennäköisesti virusinfektio, joskus vaskulaarinen häiriö. Yhteneväistä suomalaista hoitokäytäntöä ei ole.
Ensihoitoon sopii Prednisolonkuuri laskevin annoksin. Hyväkuntoista potilasta on turha ottaa sairaalahoitoon mutta hoidoksi suositellaan kyllä lepoa ja tupakanpolton välttämistä. Tutki perusverikokeet ja borreliavasta-aineet ja laita konsultaatiopyyntö korvapoliklinikalle. Siellä potilaan tilanne tarkastetaan myöhemmin. Korvapoliklinikallla voidaan tarvittaessa antaa välikorvan kautta deksametasonihoito. Poliklinikkatutkimuksiin kuuluu MRI-kuvaus ja audiologiset tutkimukset.
Äkillisen akustisen trauman potilaasta kannattaa konsultoida korvapäivystäjää. Potilas hyötyy hyperbaarisesta happihoidosta.
Huimaus
Kroonisluonteisen huimauksen selvittely ei kuulu ensiapupoliklinikalle. Äkillisen, voimakkaan huimauksen taustalla on tavallisimmin vertebrobasilaarisen alueen verenkiertohäiriö, Menieren tauti tai vestibulaarineuriitti.
Mb Meniere
Suurimmalla osalla potilaista on jo aikaisemmin tehty Menieren taudin diagnoosi tai heillä on esiintynyt sairauteen viittaavia oireita. Tyyppioireina ovat fluktuoiva kuulonlasku, korvan paineentunne ja kohina sekä huimauskohtaukset, joiden kesto on tavallisesti alle kaksi tuntia. Huimauskohtaukseen liitty usein pahoinvointi, oksentelu ja kylmänhikisyys. Joskus Menierepotilaan huono olo voi liittyä lääkityksenä käytettävän diureetin aiheuttamaan suolatasapainon häiriöön. Tarkasta siis elektrolyytit.
Kovaa pahoinvointia kohtauksen aikana voi lievittää supp. Stemetil 25mg. Metoklopramidi on mahdollista annostella iv ja saada nopeampi vaikutus. Kovan Menierekohtauksen voi myös rauhoittaa Lidocain 1mg/kg iv annosteltuna. Yleensä oireilu lievittyy ensiapupoliklinikalla seurattaessa ja potilaan voi kotiuttaa. Jos korvaoireilu on ollut hankalaa jo viikkojen ajan, on riittävä sairausloma tarpeen.
Kyse on kroonisesta sairaudesta. Useimmiten potilaan tiuhaan toistuviin huimausoireisiin on saatavissa helpotusta vähäsuolaisella dieetillä, lääkkein (Betaserc, diureetit), välikorvan kautta annosteltavilla lääkeaineilla (kortikosteroidit, gentamysiini), painehoitolaitteella tai kirurgisin keinoin. Tarvittaessa potilaalle voi siis laittaa lähetteen korvapoliklinikalle.
Neuronitis vestibularis
Sairauden perussyy on tuntematon mutta sitä epäillään virusinfektion aiheuttamaksi. Oireena on voimakas kiertohuimaus johon liittyy pahoinvointia ja oksentelua. Pään asennon muutos pahentaa oiretta ja potilas makaakin mielellään liikkumattomana. Kuulomuutoksia ei tavallisesti esiinny. Kliinisessä tutkimuksessa ei tule esiin muita neurologisia löydöksiä kuin nystagmus, joka lyö poispäin sairaasta korvasta.
Ensihoidoksi sopii pahoinvointia rauhoittava lääkitys, lepo ja tarvittaessa iv nestehoito. Monessa sairaalassa hoitoon kuuluu myös prednisolon 1mg/kg. Lääkitystä jatketaan kolmen viikon ajan laskevin annoksin. Prednisolonhoito saattaa parantaa tasapainoelimen toipumisen mahdollisuuksia. Muista mahdolliset kortisonilääkityksen kontraindikaatiot! Potilaat hoidetaan tavallisesti sairaalassa. Kotiutus onnistuu tavallisesti noin kolmen vuorokauden kuluttua mutta toipumiseen menee viikkoja.
Vertebrobasilaarialueen vaskulaarinen häiriö
Huimaus liittyy myös moneen muuhun sairauteen ja siksi potilaan huolellinen tutkiminen (kardiovaskulaarinen status ja neurologinen status) on välttämätöntä. Anamneesiin kannattaa kiinnittää huomiota. Jos potilaalla on verenpainetauti, diabetes tai sairastettuja sydämen eteisvärinäkohtauksia, hänellä on lisääntynyt riski aivoston verenkiertohäiriöön. Usein keskushermostoperäiseen huimauskohtaukseen liittyy alkuvaiheessa kaksoiskuvia tai puheen tuottamisen vaikeus. Sairaalaan tullessa nämä oireet voivat olla jo ohitse. Laboratoriokokeilla poissuljetaan anemian, suolatasapainon häiriön ja veren glukoositason häiriön mahdollisuus. Päivystysluonteisella TT-kuvauksella ei ole paljonkaan tarjottavana. Takakuopan alue visualisoituu huonosti. Päivystysluontoinen neurologin konsultaatio kannattaa tehdä liuotushoidon tarpeen arvioimiseksi. Osassa Suomalaisista sairaaloista tähän käytetään Tele-Stroke yhteyttä. Aikaikkuna on 2 - 3 tunnin mittainen.
Kuusankoski 27.9.2007
Hannu Tapiovaara
Lähteenä mm:
The Merck Manual ENT-online: http://www.merck.com/mmpe/sec08.html
Artikkelit kotimaisissa lääketieteen lehdissä