Korvakirurgian niksit

ja

sudenkuoppiakin

2015

Tämä kirjoitelma perustuu luentosarjaan, jonka pidimme yhdessä Juha Silvolan kanssa Korvakirurgiyhdistyksen koulutuspäivillä Tvärminnessä 2013 ja Pallaksella 2014. Osa nikseistä perustuu omaan kokemukseen. Osan olen ominut keskusteluissa korvakollegoilta. Moni vihje perustuu kyselyyn, jota olen tehnyt tämän alan suomalaisille huippukirurgeille. Niksit eivät ole kenenkään omaisuutta. Niiden tarkoitus on parantaa työtämme ja koitua potilaan eduksi! Niksit ja sudenkuopat sivuavat vahvasti toisiaan. Niksejä käytetään jotta työ etenisi sutjakkaammin. Niitä käytetään myös siksi, että osattaisiin välttää sudenkuoppa.

Osassa kirjaamissani aiheissa on kyse enemmän filosofiasta ja näkemyksistä kuin nikseistä tai vaaroista. Mahdollisuus lähestyä ongelmia monesta eri suunnasta tai eri tavoin, on asia, joka tekee korvakirurgiasta mielenkiintoista ja innostavaa. Kirurgin on kyettävä sopeutumaan eteen tulevaan tilanteeseen ja tarvittaessa muuttamaan alkuperäistä leikkaussuunnitelmaa. Korvakirurgiassa on paljon hiljaista tietoa – keinoja, joita ei löydä oppikirjoista. Viimeisten vuosien aikana minun työni on muuttunut niin, että vähitellen olen luopumassa näistä leikkauksista. Silti edelleenkin ajatukseni niihin usein eksyy. Voi olla, että osa näistä vihjeistä on menneen aikakauden dinosauruksen viimeisiä murahduksia.

Kroonisen korvan kirurgian tarve on vähentynyt dramaattisesti viimeisen kymmenen vuoden aikana. Yksittäinen lääkäri ei enää saa samanlaista kokemusta ja rutiinia kuin menneinä vuosina. Intiassa kaihikirurgi saattaa leikata satakunta potilasta päivässä. Korvakirurgiassa tuollaisiin lukumääriin ei ole teoriassakaan mitään mahdollisuutta. Arvaan kuitenkin, että intialaiset kollegamme leikkaavat aivan erilaisia määriä kuin suomalaiset. Heiltä olisi mukava saada niksejä meidänkin käyttöömme.

Tvärminnessä keskustelimme yleisistä korvakirurgiaan liittyvistä asioista. Sellaisia olivat leikkaussalin järjestely, lempi-instrumentit, puuduttamisen tekniikat, stapedoplastia ja myringoplastia. Vuotta myöhemmin Pallaksella puhuttiin ”porakorvasta”.

Leikkauksen ja leikkaussalin järjestelyjä

Kun leikkauspäätöstä tehdään, potilaan kanssa kannattaa rauhassa pohtia vaihtoehtoja. Onko leikkaus välttämättä tarpeen vai voisiko asiaa hoitaa muulla tavoin? Potilaalle voi pienellä piirroksella kuvailla korvan ongelmaa ja suunnitteilla olevaa leikkausta niin, että hän ymmärtää mistä on kyse. Potilaan täytyy olla tietoinen leikkauksiin liittyvistä komplikaatioriskeistä. Sellaiset ajat, joina lääkäri yksin teki potilaan puolesta päätöksen, ovat takana.

Ennen leikkausta on hyvä rauhoittua ja vielä kerran käydä läpi potilaspaperit, kuulokäyrät ja mahdolliset röntgenkuvat. Mieti mitkä ovat leikkauksen tavoitteet. Onko odotettavissa joitain erityisen kriittisiä vaiheita?

Hyvä kivun hallinta on olennaista mutta puudutuksella voi vaikuttaa myös ahdasta leikkausaluetta häiritsevään verenvuotoon käyttämällä adrenalinlisää. Olen tottunut puuduttamaan käyttämällä korvakäytävään 2% lidokaiinia johon on lisätty 0,01 % adrenalinliuosta. Korvan taakse olen käyttänyt tavallista 0,5 % lidokain-adrenalinia. Timo Hirvonen on yksinkertaistanut asian. Hän käyttää 1 % lidokain-adrenaliinia niin korvakäytävään kuin korvan taaksekin hyvällä menestyksellä.

Musiikilla on potilaan epämiellyttävyyden tunnetta ja kipua vähentävää vaikutusta. Sopiiko musiikki leikkaussaliin? Minun mielestäni se sopii hyvin mutta tahtoisin varata kirurgille päätöksen tässä asiassa. Osa meistä kokee musiikin rauhoittavaksi mutta osa häiriintyy taustahälystä. Imun ja poran ääni luovat leikkaustilanteeseen jo muutenkin hälyääniä.

Sedaatiota paikallispuudutuksen tukena tarvitaan. Joskus liian syvään sedaatioon voi liittyä hankalaa säpsähtelyä tai paniikkireaktiota. Kokemus voi auttaa ennakoinnissa. Joskus yleisanestesia on turvallisempi vaihtoehto.

Työ on tarkkaa ja siksi kädet kaipaavat tukea. Monet käyttävät erityisillä käsituilla varustettua kirurgin istuinta. Itse käytän oikean kyynärpään alla tukena siirrettävää yksijalkaista pientä hoitotasoa. Kättä voi myös nojata potilaan hartiaan tai päähän. Korvasuppilon reunaan voi kevyesti nojata työkaluilla. Joillakin on mahdollisuus käyttää suun avulla ohjattavaa mikroskooppia (Jussi Jero).

Tavallisesti anestesiayksikkö monitoreineen sijoitetaan kirurgiin nähden vastakkaiselle puolelle. Sinne mahtuu myös korvamikroskoopin jalka. Yksijalkainen instrumenttitaso on anestesiapuolella mutta tulee potilaan päälle. Avustava hoitaja on potilaan päädyssä ja hänen vieressään on iso instrumenttitaso. Porayksiköt, diatermialaite, hermomonitorit ja muut laitteet sijoitetaan jalkapäähän.

Muutkin ratkaisut ovat mahdollisia. Dresdenin klinikassa käytäntönä oli sijoittaa anestesiayksikkö mahdollisimman kauas työmaalta. Anestesiayksikkö oli potilaan jalkopäässä.

Onko olemassa sellaisia instrumentteja joita ilman on vaikea touhuta?

Minulla on muutama korvainstrumentti jotka tahtoisin esitellä muillekin:

• Pienenpieni sirppiveitsi sopii tärykalvoperforaation verestämiseen paremmin kuin esim. piikki. Sen avulla on helppo leikata rengasmainen suikale perforaation laidasta. (Karl Storz 226320)

• Rulla 45°kulmassa toimii hienosti korvakäytävän ihon käsittelyssä. Sen avulla pääsee eksostoosin taakse niin, että ihon saa irti kulman takaakin. (Esim. Richards 13-0064)

• Pieni musta irrottaja eli ”Pikkumusta” sopii hyvin annuluksen nostamiseen, jatkosta huolehtii sitten edellä mainittu rulla. (Richards 15)

• 90° kulmassa oleva siro sirppiveitsi sipaisee inkudostapediaalinivelen auki ilman ihmettelemistä. Sillä katkaisee myös tensorjänteen. (118686 Germany)

• Kun rakennan kolumellaa vasaran nupista tai inkuksen jäänteistä otan luun vanhan moskito-pihdin hellään puristukseen. Aloitan aina tekemällä reiän pienellä poralla stapeksen nuppia varten. Vasta sen jälkeen kolumellan muotoa voi korjailla ja tehdä siitä siromman. Jos jätät reiän teon viimeiseksi, saat kolumellasi varmasti murtumaan.

• Olisin iloinen jos joku instrumenttifirma kehittäisi sirppiveitsen, jonka kupera (väärä) puoli olisi teroitettu. Tästä olen parin instrumenttifirman edustajan kanssa keskustellut ja kuullut myös Markku Terävän esittäneen saman idean. Vielä tällaista ei ole tarjolla.

• Beaver-veitseen saa kertakäyttöisiä pieniä teriä. Niiden avulla saat käyttöösi aina huippukunnossa olevan ”sirppiveitsen” (Jaakko Laitakari).

• Storzin ”käpäläkoukku” on yksi Juha Silvolan mieluisista ja paljon käyttämistä työkaluista.

Muista, että pienet työkalut ovat herkkiä vaurioitumaan. Myös sairaanhoitajien ja välinehuollon on osattava käsitellä hienoja työkaluja hyvin.

Työkalut myös kuluvat asiallisessakin käytössä. Erityisesti kauhat tylsyvät. Tylsäksi kulunut kauha on vaarallinen! Se pakottaa käyttämään voimaa ja voimankäyttö voi johtaa työkalun lipsahtamiseen. Huolehdi siitä, että instrumentit ovat kunnossa!

Korvakäytävän eksostoosileikkaus

• Muista, että kaikkia eksostoosikorvia ei tarvitse hoitaa leikkaamalla. Meatoplastia on vaativa leikkaus.

• Teetkö endauraalisesti vai takaa? Korvan takaa saat paremman näkyvyyden myös etunurkkaan ja ”lyhyemmän työskentelyetäisyyden” mutta hintana on morbiditeetti (tuntohäiriö korvalehdessä jne.). Minä teen nämä leikkaukset korvan takaa.

• Ommelainepakkauksen tai veitsipakkauksen aluminifoliosta leikattu suikale toimii upeasti korvakäytävän hennon ihon suojaamisessa (Marja Vatanen).

• Minun vinkkini on, että poran käyttöä kannattaa eksostooseja poistettaessa välttää niin paljon kuin mahdollista. Taltta on erinomainen työkalu! Työ sujuu hyvin kun avustaja hoitaja napauttelee ohjeen mukaan vasaralla ”kultataltan” kantaan tip-TAP rytmityksellä. Ensin siis kevyempi kokeilulyönti ja sitten napakampi työisku. Vahinkoja ei ole sattunut. Kapeakantainen luuresistenssi irtoaa kertalyönnillä. Laakean resistenssin laitaan voi porata poikittaisen uurteen. Sitä voi käyttää talttaamisen aloituskohtana. Jussi Jero varoittaa, että taltta saattaa irrottaa suuren luukappaleen välikorvan puolelle. Sieltä sen pois saaminen on hankalaa. Itse en ole asiaa ongelmaksi kokenut.

• Meatoplastialeikkauksen todellinen vaaran paikka on malleuksen processus brevis. Se tulee häkellyttävän lähelle poistettavaa korvakäytävän yläosan luuta. Varo, että et täryytä porallasi malleusta ja hanki potilaalle sisäkorvavikaa.

• On tärkeää huolehtia siitä, että korvakäytävän luu ei pahastu poraamisen aiheuttamasta lämpövaikutuksesta. Runsas huuhtelu ahtaalla työmaalla pyrkii viemään näkyvyyden ja saattaa heilauttaa hennon ihon kiinni poranterään. Strykerin poran impulssihuuhtelu voi auttaa. Minä olen tottunut siihen, että hoitaja tiputtaa ruiskusta keittosulaliuosta tarpeen mukaan työmaalle.

• Kauhan käytössä pyrin välttämään voimaa ja työskentelemään pois herkkien rakenteiden suunnasta. Kannattaa etukäteen miettiä mitä tapahtuu jos kauha lipsahtaa.

• Jos poraat korvakäytävän takaosassa lokerostoon asti, pyri peittämään alue esim. ohennetulla rustosiirteellä tai faskialla.

• Muutaman kerran olen porannut edessä leukaniveleen asti mutta en ole joutunut nivelen puolelle. Ongelmia näistä ei ole tullut eikä myöskään kipuja. Jussi Jero varoittaa, että leukanivelen vioittuminen leikkauksessa voi johtaa pitkäaikaiseen ruokailuun liittyvään kiputilaan.

• Mitä teet jos korvakäytävän iho nappaa kiinni poraan? Minä ainakin kiroilen kuin rantarosvo. Sen jälkeen yritän koota itseni ja irrotella ihon hellästi poranterästä. Sen voi käyttää.

• Vinkki on sekin, että loppuun asti pitää tämäkin työ tehdä. Suuri osa hyödystä menetetään jos luovuttaa kesken.

Stapeskirurgiaan liittyy paljon henkilökohtaisia mieltymyksiä. Vinkkejäkin on tarjolla mutta enemmän on tarjolla kysymyksiä.

Potilasvalinta stapedoplastiassa

• Onko keinoa välttää gusher? Jos toisessa korvassa on ollut gusher, voiko toista leikata (ehkä silloin jos ensin leikattu kuitenkin toimii)?

• Milloin tutkit TT-kuvat tai MRI:n stapedoplastiapotilaasta? Voisiko varoitusmerkkinä olla sukuanamneesin puuttuminen, toimiva stapediusrefleksi, hyperkonduktiviteetti ja/tai Carhartin kuopan puuttuminen audiogrammissa?

• Onko keinoa tunnistaa etukäteen malleusfiksaatio? Ehkäpä lapsuudessa todettu ongelma voisi viitata tähän.

• Joskus kuulokoje on parempi vaihtoehto kuin leikkaus.

Stapedoplastialeikkauksesta

• Kuinka otat scutumin luun pois? Poralla vai kauhalla? Huomaa kauhan työskentelysuunta!

• Miten huolehdit chorda tympanista?

• Onko niksejä skeeterin käytöstä: Työskentele poispäin kasvohermosta. Käännä mikroskooppia hiukan sivusuuntaan, skeeter ei tule pahasti näkökenttään.

• Onko niksejä laserin käytöstä? Jussi Jeron mielestä laserin käyttö lisää turvallisuutta. Kun laser on käytettävissä, superstruktuurin voi hyvin poistaa ennen stooman tekemistä levyyn. Kellumaan irtoava levykään ei ole ongelma jos laser on käytettävissä.

• Kyösti Laitakari on kehittänyt kovasta sillikonimuovista valmistetun reikälevyn. Kooltaan sopivan reiän päälle levitetään kappale laskimon seinämää ja päälle painetaan sitten pistonproteesi. Laskimon seinämä kuivahtaa leikkauksen aikana proteesia verhoavaksi tulpaksi. Laskimon seinämä tiivistää hienosti stapeslevyn aukon. Jussi Jero ei laskimosukasta ole innostunut. Hänen mielestään lentäjällä tai sukeltajalla siitä voi olla hyötyä.

• Obliteroiva otosklerosis? CO2-laserilla levy on mahdollista ohentaa (Juha Silvola).

• Miten menettelet jos levy jää kellumaan?

• Miten teet jos kasvohermo pullistaa paljaana ikkunan yläpuolella? Aikanaan tämä on katsottu syyksi keskeyttää leikkaus. Hellävaraisesti työskennellen se ei ilmeisesti kuitenkaan aiheuta mainittavaa vaaraa vaikka proteesi olisi kontaktissa paljaaseen hermoon (Juha Silvola).

• Onko eduksi jos limakalvo jää hiukan vuotamaan soikean ikkunan kuoppaan?

• Miten suojaat langan inkuksen pitkässä haarakkeessa välttääksesi eroosiota?

• Jussi Jero on mieltynyt Nitbond-proteesiin.

Myringoplastia

• Kaikki korvakirurgit ovat sitä mieltä, että on olemassa sellaisia tärykalvoperforaatioita, joita ei pidä leikkaamalla korjata. Leikkaushoito voi pahimmillaan johtaa adhesiiviotiitin kehittymiseen ja sen myötä kuulon heikkenemiseen.

• Onko niksiä kaareutuvan korvakäytävän hoitamiseen jotta saat kunnon näkyväisyyden eteen? Leikkaaminen korvan takaa tarjoaa parempaa näkyvyyttä eteen. Jos on näkyvyysongelmaa, ei auta kuin hankkia näkyvyys poran avulla.

• Pysähdy miettimään mikä ratkaisee valitsetko reikää peittämään rasvan, ruston perikondriumin vai faskian? Ainakin anteriorisissa perforatioissa rusto toimii hyvin. Faskian pieni kutistuminen saattaa aiheuttaa haittaa.

• Rustoleikkuri on muuttanut myringoplastiaa paljon. Se on erinomainen työkalu. Jotkut kyllä vuolevat ruston ohueksi veitsen avulla (Timo Hirvonen).

• Miten käsittelet faskiaa? Itse annan sen kuivahtaa ja leikkaan pienillä saksilla sen haluamaani muotoon. Kastan sen nopeasti keittosuolassa saadakseni pinnan liukkaaksi ja saman tien vien vauhdilla korvaan. Jäykkää pergamenttia on helppo ohjailla. Korvassa faskia muuttuu pehmeäksi ja antaa mahdollisuuden viimehetken säätöihin.

• Mieti miten suhtaudut arpisen tärykalvon myringoskleroosiplakkeihin ja atrofisiin pseudomembraanialueisiin. Niiden poistamisen myötä pienestä perforaatiosta tulee iso. Minä olen niitä poistanut, Timo Hirvonen ja moni muukin antaa niiden olla.

• Annuluksen nostaminen ylös kannattaa aloittaa sellaisesta kohdasta, jossa se on varmasti kunnossa. Retraktiotaskun kohta ei ole paras paikka tähän tarkoitukseen.

• Etuosan tärykalvoperforaatio? Miten varmistat faskian pysymisen paikallaan? Onko tarpeen vetää faskian kärki annuluksen alitse luulle? Joskus toimii mukavasti tämä kehittelemäni niksi:

Ideana on tehdä korvakäytävän viilto eteen-ylös. Tärykalvo irtoaa vasaran varresta kuin itsestään ylhäältä alaspäin preparoitaessa. Kun tärykalvo jätetään pieneltä alueelta kiinni umboon, vältytään tärykalvon lateralisoitumiselta.

Jussi Jero ja Timo Hirvonen käyttävät tässä Kerrin plastiaa. Siinä rustosiirteen etureunaan on jätetty rustokalvon kieleke, joka kanavoidaan korvakäytävän etureunan ihon alle plastia-kanavaan.

• Poraatko aina inkudostapediaalinivelen ja soikean ikkunan näkyviin? Miksi?

• Jussi Jero käyttää isoissa perforaatioissa mielellään Palvan suosittelemaa oviplastiaa tai Fischin spiraaliplastiaa korvakäytävässä.

• Välikorvan täyttöön useimmiten käytetty materiaali on MeroGel®. Muitakin vastaavia tuotteita on kaupan.

• Miten tamponoit korvakäytävän? Korvakäytävän tamponointiin käyvät mainiosti rengasmaiseksi laajenevasta Merocel-tamponista leikatut ”Pietolan donitsit”. Fucidinkostutetut C-tamponin pätkät ovat hyvä vaihtoehto (Jaako Pulkkinen). Juha Silvola käyttää tärykalvon ja korvakäytävän pintaa vasten rayon-silkkisuikaleita. Niiden päälle tulee Merocel ja tarvittaessa D-tamponin pätkä. Timo Hirvonen valitsee umpinaisen Meroceltamponin jota kostutetaan Ciproxin c. hydrocortison-tipoin. Minä teen samalla tavalla kuin professori Tauno Palva opetti 1980-luvun alussa. Käytän paperikiekkoja, pieniä Garamycinsalvasykeröitä ja D-tamponeja.

• Rasvan liikautus sisään ja ulos rasvapaikkamyringoplastiassa. Työnnä rasvasiirre reilusti perforaatioon ja tartu siihen sitten pikku pihdillä. Vetäise hiukan ulospäin. Rasva asettuu napakasti tiimalasimaiseen muotoon. ”Ulosveto” voi toivomukseni mukaan vähentää riskiä levyepiteelin joutumisesta välikorvanontelon puolelle.

• Rustonappimyringoplastia on oululainen erikoisuus. Siitä kertoi Jaakko Laitakari. Minäkin olen tätä kokeillut ja hyvin toimivaksi todennut.

• Pitäisikö meidän käyttää enemmän lateraalista faskiapaikkaa? Tekniikkaa käytetään Suomessa vähemmän kuin muualla. Pelkona on levyepiteelin jääminen välikorvaontelon puolelle. Tässä asiassa olemme jääneet 1980-luvulle.

Tympanoplastia

• Ajatteletko, että tärykalvoa voisi vahvistaa ja saavuttaa sillä jotain? Tärykalvon takaosan atrofisten retraktioiden rustovahvistus on todennäköisesti jo rutiinia monessa sairaalassa. Aivan ongelmattomaksi en ole näitä toimenpiteitä kokenut. Osalle potilaista kehittyy rustosiirteen reunavyöhykkeelle retraktioita. Rustovahvistus ei vaikuta ongelman taustalla olevaan patologiaan.

• Kuuloluuketju kannattaa tarkastaa huolella. Malleuksen tai inkuksen fiksoituminen skutumiin voi luoda väärää mielikuvaa siitä, että stapes olisi jäykkä.

• Käytätkö sementtiä inkudostapediaalinivelen korjaamiseen? Onko sinulla muita vinkkejä nivelen eroosion hoitamiseen? Erkki Hopsu oli sitä mieltä, että nivelen korjaaminen jäykällä sementillä on tuhoon tuomittu yritys. Rekonstruktio saattaa toimia jopa kuukausia mutta antaa sitten jossain vaiheessa periksi esimerkiksi niistettäessä.

• Kurtz:n proteesi on hankala kiinnittää inkuksen pitkään haarakkeeseen silloin kun se on syöpynyt pitemmältä matkalta kuin nivelen alueelta. Inkukseen voi porata loven, joka auttaa proteesin paikalleen asettumista. Pieni määrä sementtiä varmistaa pysyvyyden. Poraamisen voi huoletta tehdä koska tässä tilanteessa ketju on poikki (Matti Pietola).

• Jussi Jero kertoo ihastuneensa Kurtzin Clip partial flexiball PORP-proteesiin. TORP-proteesina hän käyttää Kurtzin katkaistavaa vario-total proteesia. Sen ”sateenvarjopuolelle” voi jättää hieman piikkiä. Siihen suojaava rustolevy asettuu mukavasti.

Vinkkejä korvakirurgille TT:n arviointiin.

Mitkä ovat erityisiä asioita, joita etsit TT-kuvista ennen kolesteatoomaleikkausta?

Tarvitaanko kuvia lainkaan? OYS:ssa pärjätään ilman! Yleensä kyllä suomalaiset korvakirurgit TT-tutkimusta kolesteatoomakorvissa hyödyntävät ja tämä tuntuu olevan käytäntö maailmallakin. TT-kuvaus auttaa leikkauksen suunnittelussa ja se auttaa myös arvioimaan kuinka paljon leikkaussaliaikaa toimenpiteen toteuttamiseen tarvitaan. Kolesteatoomadiagnoosi ei kuitenkaan perustu TT-kuvaukseen vaan kliiniseen tutkimukseen. TT on huono erottelemaan kolesteatoomaa esim. granulaatiokudoksesta, kolesteroligranuloomasta tai neoplasmasta. MRI:lla voi joskus olla merkitystä kolesteatooman erottamisessa mutta primaari kuvantamismenetelmä se ei ole. TT-kuvista katsotaan:

• Lokeroston koko kertoo varhaislapsuuden välikorvatilanteesta. Tarkasta myös petrous apexin lokerostot. Pieni lokerosto suosii avointa leikkaustekniikkaa (CWD).

• Ilmapitoisuus kertoo nyt vallitsevasta tilanteesta. Jos lokerosto tulee esiin varjostuneena, se kertoo limakalvon inflammaatiosta ja suosii leikkauksessa tehtävää lokeroston avaamista.

• Kolesteatooman kokoa voi kuvista arvioida. Iso kolesteatooma, joka jatkuu pitkälle lokerostoon, suosii lähestymistä takaa päin ja CWD-leikkausta.

• Korvakäytävän etu- ja takaseinämän paksuuden arvioinnista on hyötyä etenkin silloin kun työskennellään korvakäytävän kautta.

• Sinus sigmoideuksen sijainnin arviointi. Saattaa olla heti kortexin alla tai sijaita edessä. Revisioleikkauksissa kuvaus auttaa arvioimaan onko sinus luun suojaamana.

• Jugular bulb voi sijaita tavallista ylempänä niin, että se tulee annulustason yläpuolelle. Kuvaus auttaa arvioimaan onko se paljaana vai luun suojaamana.

• Onko viitteitä lateraalisen kaarikäytävän fistelistä?

• Onko viitteitä kuuloluuketjun syöpymistä? Joskus kolesteatooma saattaa toimia kuuloluun tapaan ja preoperatiivinen audiogrammi olla valheellisen hyvä.

• Arteria carotis interna tulee lähelle tubaa, onko se luun suojaamana?

• Onko tegmen tympani ehyt. Jos luu puuttuu, kannattaa harkita MRI-kuvausta ennen leikkausta. Taustalla saattaa olla esim. encephalocele.

• Kasvohermo on kuvissa hahmotettavissa. Etenkin reviisiokorvissa kuvaus voi auttaa arvioimaan onko se luun sisällä vai paljaana.

Porakorva: Attikoantrotomia, mastoidektomia, tympanomastoidektomia, radikaalileikkaus

Mieti leikkauksen tavoitteet!

• Puhtaisiin korviin antibioottiprofylaksiaa ei tarvita. Tarvitaanko sitä infektoituneisiin kroonisiin korviin? HYKS:n ja KYS:n tapana on ottaa preoperatiivinen bakteeriviljelynäyte ja suunnata sen mukaan antibioottiprofylaksia. OYS:ssa infektoitunut korva huuhdellaan Sofradex-liuoksella ja TAYS:ssa profylaksiaa ei käytetä lainkaan. Itse en ole systeemistä antibioottiprofylaksiaa käyttänyt näissä koskaan. Antibiootti-kortikosteroiditipoin ja toistuvin huuhteluin olen yrittänyt parantaa korvan leikattavuutta preoperatiivisella hoitojaksolla.

• Meatoplastian tekniikka! Minun vinkkini on aloittaa lateraalisella meatoplastialla. Rekonstruktiovaiheessa söhröisen tuntuinen ähellys meatoplastian kanssa ei ole paikallaan.

Olennaisen tärkeää on kunnolla ja tarpeeksi väljästi tehty meatoplastia. Se useimmiten ehkäisee ontelo-ongelmat. Teräviä luuharjanteita tai kynnyksiä ei saa jättää korvaan. Varsinkin edessä-ylhäällä tämä on elintärkeää! Lokerosto pitää aukaista huolella erityisesti kiinnittäen huomiota sinus-dura kulmaukseen ja kasvohermon päälle jäävän kynnyksen madaltamiseen. Markku Terävän kanssa olen ollut tästä asiasta kirjeenvaihdossa. Myös hän pitää meatoplastiaa olennaisen tärkeänä.

• Jos suunnittelet tympanomastoidektomiaa ja luisen takaseinämän säilyttämistä, kannattaa luinen korvakäytävä väljentää ensin ja vasta sitten porata takaseinämä lokeroston suunnasta ohuemmaksi.

• Etsi poratessasi kunnon näkyvyys. Hyvän näkyväisyyden hakemisen taito oli keskeinen tekijä Tauno Palvan loisteliaassa korvakirurgiassa. Älä poraa pienestä aukosta. Pidä poranterä näkyvissäsi ja varo työskentelemästä luun reunojen takana.

• Revisio on usein viisainta tehdä korvan takaa. Attikoantrotomia tehdään useimmiten endauraalisesta avauksesta. Pohdi milloin voit käyttää primaarileikkauksena tehtävään tympanomastoidektomiaan tai radikaalileikkaukseen endauraalitietä. Röntgenkuvien tulkinnasta voi olla apua päätöksenteossa (ks. edellä).

• Lähdetkö leikkaamaan kolesteatoomaa attikoantrotomian suunnasta vai takaa mastoidektomian suunnasta? Mikä ratkaisee päätöksesi?

• Mastoidektomia – onko sinulla joitain erityisiä maamerkkejä? Lateraalisen kaarikäytävän prominenssi kertoo kasvohermon sijainnista. Processus pyramidalis ja digastric ridge kertovat hermon kulkureitistä. Kasvohermon horisontaalinen osa on heti processus cochleaformiksen yläpuolella. Tämä on varma ja helposti tunnistettava maamerkki tulehtuneessakin korvassa sillä tästä tulee vasaran varteen tensor tympaniin jänne. Kasvohermon reitti on helppo ”kuvitella” jatkuvana, kaareutuvana linjana soikean ikkunan päältä. Käytä isoa poraa, reilua huuhtelua ja liikuta poraa hermon suuntaisesti, ei poikittain sen reittiin nähden Minä kuuntelen myös poran ääntä. Sävy muuttuu duralamellin ja sinuksen seudussa korkeammaksi.

• Tavallisesti työ aloitetaan isolla karkeahampaisella ruusuporalla. Kun etenet syvemmälle lokerostoon ja lähestyt herkempiä paikkoja, joudut valitsemaan pitempivartisen poranterän ulottuaksesi. Silloin poranterä kannatta vaihtaa hienohampaiseen ruusuun tai mieluummin karkeaan timanttiterään. Sellaisen käsittely on stabiilimpaa. Se ei hypähdä hallitsemattomasti luukulmauksien viemänä.

• Hyvä hemostaasi on kaikessa korvakirurgiassa olennaisen tärkeää. Luupintojen vuodot on yleensä mukavasti hallittavissa pyöräyttämällä vuotokohtaa isolla timanttiporan kärjellä ilman huuhtelua. Jos vuoto ei näin asetu, voi käyttää luuvahaa. Sen saa paikalleen sormen tai vaikkapa septumelevaatorin avulla painaen. Limakalvojen diffuusissa vuodossa anestesiayksiköllä on paljon apuja tarjottavanaan. Adrenalinkostutettu gelfoamtamponi, joka saa olla paikallaan muutaman minuutin, rauhoittaa myös vuotoa hyvin. Pumpulisykerön käyttöä kannattaa varoa koska veren värjäämä sykerö voi unohtua vierasesineeksi korvaan! Samasta syystä varoitan jättämästä sideharsotaitosta leikkauksen ajaksi ihon reunojen alle.

• Imukärki voi joskus toimia pienenä retraktorina tai hellävaraisena suojana poranterän ja herkän rakenteen välissä. Imukin voi olla vaarallinen joskus! Fistelin, avoimen ikkunan tai paljaan kasvohermon käsittelyssä imua tulee varoa. Imutehoa voi säätää tai imun kärkeen voi laittaa tilapäisesti pienen vanutupon.

• Jotkut käyttävät vanutuppoa apunaan herkkään dissektioon. Sellainen voisi olla kolesteatoomamatriksin poisto fistelin läheltä. Vanutuppo suojaa terävältä tönimiseltä ja pitää työskentelyalueen vähäverisenä. Terävä preparointi on kuitenkin tehokkaampaa ja turvallisempaa esimerkiksi kuuloluuketjun ympäristössä. Instrumentteja kannattaa liikutella pääsääntöisesti stapediusjänteen suuntaisesti.

• Juha Silvola asettaa usein porakorvaan tympanostomiaputken leikkauksen yhteydessä. Putki huolehtii korvan ilmastoitumisesta. Se ehkä parantaa kolumellan asennon säilymistä toipilasvaiheessa. Putken voi poistaa 1 – 3 kuukautta toimenpiteen jälkeen. Jos korvan oma ilmastointi toimii, putken jättämä perforaatio sulkeutuu.

• Duran vuotoa – älä polta monopolaaridiatermialla. Varovainen bipolaarioltto kyllä onnistuu. Tarpeen tullen toimii Tachosil®.

• Milloin on pakko porata silta alas?

• Niksejä kaarikäytäväfistelin käsittelyyn? Kudosliima, faskia, luupuru.

• Niksejä sinus tympanikuksen puhdistamiseen?

Onko endoskoopista apua? Jussi Jero sitä kertoo käyttävänsä endoskooppia esim. sinus tympanicuksen tarkastamiseen tarvittaessa. Myös peilillä saa näkyvyyttä nurkan taakse.

• Hermomonitori voi olla viisasta varata reviisioleikkausten tueksi.

• Onko tilanteita, jossa tensor tympaniin jänteen katkaiseminen on perusteltua? Minun mielestäni on. Tästäkin aiheesta olemme onnistuneet kollegoiden kanssa kinaamaan yhden illan!

• Miten täytät avo-ontelon? Entä mastoidektomiaontelon? Erkki Hopsun kanssa tästä keskustelimme syvällisesti. Hän oli sitä mieltä, että mastoidektomiaonteloa ei pidä täyttää lainkaan silloin kun limakalvo siellä on jokseenkin tervettä. Sopii tietysti pohtia kannattaako tervettä lokerostoa avata lainkaan. Jos ontelossa on tulehtunutta limakalvoa ja odotettavissa huono ilmastointi, ontelo kannattaa täyttää biolasilla. Biolasi tulee eristää muusta välikorvasta sulkemalla aditus periostilla ja faskialla.

Jussi Jero laittaa mieluiten rustosiirteen korvakäytävän ihon alle ja sen taakse sitten luulastut, purun, faskian ja Tisseel-kudosliiman tiukkaan pakattuna. Löysä täyttö lisää Jussin mielestä onteloitumista ja luusiirretäytteen resorptiota. Jussi suosii radikaalikorvissa Ulf Mercken tapaan tehtävää täyttöä. Hän pyrkii palauttamaan alkuperäiset rakenteet niin pitkälle kuin mahdollista. Tavoitteena on saada parempia kuulotuloksia.

Minä olen täyttänyt ontelon kortikaaliluulastuilla, luupurulla, rustolla ja lihaskielekkeellä. Kunnon meatoplastia varmistaa, että pieni ontelo on helposti tavoitettavissa postoperatiivisesti. Minun mielestäni on turhaa pyrkiä anatomisesti virheettömään korvaan rakentamalla uudestaan korvakäytävän alas porattua luista takaseinämää. Miksi yrittäisimme palauttaa alkuperäisen rakenteen joka on johtanut kolesteatooman syntymiseen kun emme pysty vaikuttamaan kolesteatooman taustalla oleviin syihin? Luisen takaseinämärakennelman riskinä on retraktioiden muodostuminen. Fiksumpaa on pyrkiä ajan hammasta paremmin kestävään tilanteeseen, jossa korvakäytävän ihon taakse tulee lihaskieleke ja vasta sen taakse luu-/rustotäyttö. Ehkäpä biolasikin voisi toimia jos on täysi varmuus siitä, että kerrostuvaa levyepiteeliä ei sen taakse jää. Rustoa kannattaa käyttää myös erityisesti attikusalueella.

Aikanaan opeteltiin tekemään tarkka mastoidilokeroston avaaminen aina kun poraan tartuttiin. Nyt ajattelen, että pienen lokeroston hohkaluuta on turha porata pois. Leikkausonteloa ei pidä tehdä yhtään sen isommaksi kuin on pakko!

Okei – ei ole pakko uskoa! Tämä on sitä korvakirurgian mielenkiintoiseksi tekevää pohdiskelua.

Perinteinen korvakäytävän rakentaminen johtaa ongelmiin

Toiminnallinen radikaalileikkaus muodostaa hyvin hallitun leikkausontelon

• Biolasia käytettäessä on syytä varoa ylitäyttöä (Jaakko Pulkkinen).

• Kun täytät leikkausontelon biolasilla, saat varautua siihen, että korva pyrkii jonkin aikaan erittämään. Biolasilla täytetyn leikkausontelon jälkihoidoksi kannattaa jättää korvan taakse dreeni kuukauden ajaksi. Silloin eritys pysyy hallittuna eikä suuntaudu korvakäytävään tai välikorvaan (Erkki Hopsu). Jussi Jeron kokemukset biolasista leikkausontelon täytössä ovat puolestaan huonoja.

• Akuutin mastoidiitin vuoksi tehdyn mastoidektomiaontelon koko voi olla iso. Erkki Hopsun kokemuksen mukaan sen täyttöön sopii biolasi. Minä ajattelen, että ontelon voi jättää kokonaan täyttämättä. Aditusta ei silloin pidä sulkea.

• Rakennatko kortikaaliluusta kannen, jonka sitten palautat avatun lokeroston päälle esim. saccusdekompressioleikkauksessa? Jaakko Laitakari sellaista suosii.

• Miten estät vuosien varrella tapahtuvan korvalehden eteenpäin liukumisen? Se pyrkii tekemään korvakäytävän suuaukosta rakomaisen kapean. Minä estän sitä tekemällä primaarivaiheessa väljän meatoplastian. Jussi Jero jättää korvakäytävän takaseinämän lateraalisen reunan ehyeksi ”rimiksi” tukemaan takaseinämärekonstruktiota. Hänen mielestään se suojaa korvakäytävän suuaukon kapeutumiselta.

• Milloin second look kannattaa suunnitella jo leikkaustilanteessa? Joissain klinikoissa esim. Yhdysvalloissa tämä on rutiinia. Suomessa näitä ei tehdä säännöllisesti. Ääretöntä rehellisyyttä ja itsekriittisyyttä kirurgilla on oltava. Jos on pienikin epäily siitä, että levyepiteeliä on jäänyt korvaan, kannattaa second look leikkaus suunnitella.

• Porakorvissa olen käyttänyt sidosta pään ympärillä yhden vuorokauden ajan. Dreenien käytöstä olen luopunut vuosia sitten. Pienempiin korvaleikkauksiin riittää pelkkä haavateippi. Pienet leikkaukset onnistuvat päiväkirurgisesti. Porakorvapotilaat viipyvät tavallisesti osastolla yhden vuorokauden ajan.

• Jälkihoidon niksit? Miten käsittelet granulaatioita? Itse olen pelkistänyt granulaatioiden hoidon niiden mekaaniseksi poistamiseksi tai lapishelmellä käsittelyksi. Käyttääkö kukaan enää lapislaimennoksia tai Nelexiä? Juha Anttinen käyttää Alphotyl-liuosta.

• Flixonase tippa sopii inflammaation rauhoittamiseen silloinkin kun välikorvan limakalvo on näkyvissä. Se ei aiheuta kirvelyä!

• Kun leikattuun korvaan kehittyy sekretooritilanne tai ilmastoinnin häiriö, teetkö tympanostomian? Itse olen sitä välttänyt ehkä turhaankin peläten saavani aikaan putkiperforaation. Tympanostomiaputki tuhoaa leikkauksen yhtenä tavoitteena olevan korvan vesitiiviyden. Olen valinnut kortikosteroidihoidon. Nyt käydään keskustelua tuban pallolaajennushoidosta. Ainakin Juha Silvola on yhdistänyt pallolaajennuksen korvaleikkauksiin.

• Miten hoidat joskus leikkausta seuraavan epiteelimigraation häiriön? Minun vinkkini on Betnovat scalp linimentti®! Se ei luonnollisestikaan korjaa epiteelimigraation häiriötä mutta hidastaa solujen uudistumista ja vähentää inflammatorista häiriötä iholla. Alkuun kannattaa hoitaa aktiivisesti mutta muutaman viikon jälkeen annoksen pääsee pienentämään. 1-2 tippaa joka toinen päivä sopii pitkäaikaishoitoon. Linimentti ei sovi käytettäväksi silloin kun tärykalvossa on perforaatio. Tietysti näissä tilanteissa säännöllinen ”epiteelisukan” mekaaninen poistaminen on tarpeen.

• Kosmeettista ongelmaakin näihin leikkauksiin saattaa liittyä. Isot leikkausontelot ja onteloituminen voi vetää korvalehdet ”pitkin päätä”.

• Jälkihoito on osa kroonisen otiitin kirurgiaa. Huolehdi siitä, että seuraat potilaan tilannetta usean vuoden ajan. Kolesteatooma saattaa uusiutua. Korvaan voi ilmaantua ongelmallisia retraktiotaskuja. Joskus ilmaantuu epiteelimigraation häiriötä joka vaatii säännöllisiä mekaanisia puhdistuksia. Hyvällä jälkihoidolla reviisiokirurgian tarve vähenee.

Revisiokorvien erityispiirteet

• Preoperatiivinen TT-kuvaus on revisiotilanteissa kyllä tarpeen.

• Joskus revisiokorvan faskia tuntuu olevan vähissä. Muistan, että Korvaklinikassa faskiaa haettiin joskus reidestä. Jälkikäteen ajatellen se oli aika outoa. Minun vinkkini on jatkaa viiltoa korvan yläpuolelle etuviistoon 5 – 10 cm. Temporaalilihas ulottuu laajalle alueelle. Faskiaa kyllä riittää kun vaan hakee sitä tarpeeksi ison viillon kautta!

• Tutki preoperatiiviset kuvat huolella muistaen, että suruton viilto voi viedä suoraan sinukseen.

• Miten varaudut meningo-encefaloherniaatioon? Biolasilevyllä keskikuopan luudefektejä voi korvata. Valitettavasti kaarevia lasilevyjä ei ole vielä saatavissa (Jaakko Pulkkinen).

• Granuloivan ja tulehtuneen leikkausontelon iho on usein tehokkaalla preoperatiivisella hoidolla rauhoitettavissa. Tarvittaessa se on viisasta revidoida leikkaustilanteessa

• Revisiokorvissa esiintyy enemmän verenvuotoa. Se haittaa näkyvyyttä. Anestesialääkäri voi tässä auttaa pudottamalla potilaan verenpainetta.

Siinäpä on paljon pohdiskeltavaa uusille korvakirurgeille! Työ on haastavaa ja innostavaa. Kokemuksen karttuessa alat pohtia leikkauksiin liittyviä asioita uudesta kulmasta ja teet uusia havaintoja. Paljon kovin subjektiivisia näkemyksiä tässäkin kirjoitelmassa oli.

Iso korvaleikkaus on kirurgille haastava: Työ on tehtävä tinkimättömästi mutta samalla on muistettava omat rajoitteet ja pystyttävä ajattelemaan potilaan parasta. Liiallinen riskinotto tai tyhmänrohkeus voi johtaa hankaluuksiin. Korvakirurgi joutuu jokaisessa leikkauksessaan kokeilemaan omaa rohkeuttaan ja viisauttaan.

Kuusankoski 5.9.2015

Hannu Tapiovaara

Paluu Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon