Korvakirurgit Aavarannassa

Kirkkonummella

7.5. – 8.5.2015

Yhdistyksen puheenjohtaja Antti Aarnisalo ja sihteeri Saku Sinkkonen olivat koonneet mukavan ja innostavan ohjelman Kirkkonummen koulutuspäiville. Koulutuspäivillä oli kaksi teemaa: ”Otologi ja huimaus” ja ”Implantoitavat kuulokojeet”. Kyllä korvakirurginkin on ymmärrettävä otoneurologiaa ja huimauspotilaan ongelmaa.

Kokouspaikka oli nyt lähellä Helsinkiä Vitträsk-järven rannalla. Paikka oli 1980-luvun henkeen rakennettu ja hotelliksi muutettu koulutuskeskus. Se kykeni tarjoamaan hyvät fasiliteetit kokoontumisellemme ja löytyipä sieltä savusaunakin. Sellainen alkaa jo olla tapana korvakirurgien koulutuspäivillä.

Vierailu Hvitträskin museokodissa järven toisella puolella oli mukava kokemus. Kansallisromanttiseen tyyliin rakennettu kolmen arkkitehdin asunto ja ateljee valmistui vuonna 1903. Sen suunnittelivat omaan käyttöönsä Eliel Saarinen, Herman Gesellius ja Armas Lindgren. Yhteinen arkkitehtitoimisto ei kauaa kestänyt ja yhteiselämäkin Hvitträskissä osoittautui haasteelliseksi. Eliel Saarinen vaimoineen asutti päärakennuksen eteläsiipeä. Armas Lindgren oli asettunut perheineen päärakennuksen pohjoissiipeen. Poikamies Herman Gesellius oli muuttanut sisarensa Lojan kanssa erilliseen piharakennukseen, Pikku huvilaan. Eliel ja Mathilda Saarinen erosivat jo vuonna 1904, ja Mathilda meni naimisiin Herman Geselliuksen kanssa. Eliel Saarinen puolestaan otti uudeksi vaimokseen Loja Geselliuksen. Huh – loistavan museo-oppaan tarinat korvasivat perinteisen kettuesitelmän.

Nykyisin Hvitträsk kuuluu Suomen valtiolle ja toimii Kansallismuseon alaisuudessa. Pikku huvilassa toimii Ravintola Hvitträsk.

Topi Jutila

VOR, HIT, vHIT. Taustaa, perustietoa, sovelluksia.

VOR (vestibulo-okulaarinen refleksi) vakauttaa katseen nopeissa pään liikkeissä saaden aikaan fysiologisen nystagmuksen hitaan vaiheen. Silmät liikkuvat stimuloidun kaarikäytävän tasossa. Aktivoitunut kaarikäytävä tuottaa suuremman vasteen kuin sen inhiboitunut vastinpari.

Sitä voidaan tutkia Head impulse testillä (HIT), joka keksittiin vuonna 1988. Testin stimulus on fysiologinen. Periaatteessa eri kaarikäytävien toiminta voidaan tutkia erikseen mutta tavallisimmin vastaanotto-olosuhteissa tutkitaan vain horisontaalisten kaarikäytävien refleksejä.

Kliininen sovellus voidaan tehdä kääntämällä päätä nopeasti keskelle tai sivulle päin niin, että potilas pyrkii säilyttämään katsekontaktin tutkijan nenänpäähän. Kiertoliike on pieni (10 - 20°) mutta nopea. Tutkittavan pää on 20° fleksiossa. Alentuneessa VOR:ssa silmä seuraa ensin pään liikettä ja tekee sitten korjaussakkadin. Tutkimuksen sensitiivisyys on 85 % ja spesifisyys 95 %. Herkkyyttä voi parantaa tekemällä impulssit vaihtelevalla amplitudilla. 7 – 39 %:lla sentraalisen huimauksen potilaista saadaan väärä positiivinen löydös. Kokemus mahdollisesti parantaa tuloksia.

Kvantitatiivinen HIT määrittää silmän ja pään nopeutta. Gain ilmaisee silmän ja pään kulmanopeuden suhteen. Normaalisti se on suunnilleen 1.

Tutkimustyössä käytetään piilolinssiin istutettua magneettikelaa ja EOG:ta ilmaisemaan tarkat silmänliikkeet. Motorisoitu HIT-laite antaa yhdenmukaiset nopeudet pään nykäisyyn. Huippunopeus on 130 -210° sekunnissa. Laite muistuttaa keskiaikaista helvetinkonetta. Tutkittavan pään tukevaan kiinnitykseen käytetään nyrkkeilijän kypärää. Tällaisen laitteen ovat HYKS:n insinöörit suunnitelleet yhdessä Timo Hirvosen ja fyysikko Heikki Aallon kanssa. Laite on ollut tutkimuskäytössä vuosina 2004 – 2013. Nyttemmin videoimpulssimittaus (vHIT) on korvaamassa raskaammat koejärjestelyt.

Motorisoitu HIT-tutkimus tehtiin HYKS:ssa vestibulaarischwannoomapotilaille. Heillä ipsilateraalinen gain oli patologinen 55 %:ssa ja postoperatiivisesti kaikilla. Potilaiden oireilu ei korreloinut mittaustuloksiin.

Vestibulaarineuriittipotilaista yhdellä kolmanneksella kalorinen vaste muuttuu normaaliksi 2 – 3 kuukaudessa. Potilaiden hoitaminen kortikosteroidein tuntuu lisäävän korjaantuneiden kaloristen vasteiden määrää. HIT-tutkimusten aineistot ovat toistaiseksi pieniä. Gain palautui kolmessa kuukaudessa 45 %:lla täysin ja 35 %:lla osittain. vHIT:n yleistymisen myötä on odotettavissa isompia tutkimussarjoja. Noin 20 %:lla VOR ei korjaantunut seuranta-aikana ja näillä oli myös muita enemmän oireilua. Vielä ei osata sanoa hyötyisivätkö nämä potilaat aggressiivisemmasta kuntoutuksesta.

Motorisoitua HIT tutkimusta on tehty myös sisäkorvaistutepotilaiden tutkimukseen. Huomattavalla osalla näistä potilaista esiintyy huimausoireita niin ennen leikkausta kuin sen jälkeenkin. Preoperatiivinen alhainen diskriminaatiokyky korreloi alhaiseen gainiin molemmin puolin. Histopatologisissa tutkimuksissa on todettu leikkaukseen liittyvän simpukkavaurion liittyvän vestibulaarivaurion laajuuteen. Vaurion syntymisellä voi olla useita mekanismeja: suora trauma, inflammaatio, homeostaasin järkkyminen. CI parantaa merkittävästi potilaiden elämänlaatua eikä aiheuta merkittävää huimausoireiden lisääntymistä. Riski implanttikorvan pitkäaikaiseen VOR-funktion heikkenemiseen on pieni.

Jos korvat ovat muutoin tasavertaiset, unilateraalinen implantaatio kannattaisi ilmeisesti tehdä siihen korvaan, jossa on heikompi VOR-funktio.

vHIT eli video-HIT on ollut markkinoilla viitisen vuotta. Laitteita on jo useassa keskussairaalassakin. Nyt markkinoilla on kuusi valmistajaa ja tekniikka tuntuu kehittyvän huimaa vauhtia. Infrapuna-videokamera seuraa silmän liikkeitä ja sensori mittaa pään nopeutta. vHIT ilmaisee onko potilaan VOR poikkeava. Sen avulla voidaan määrittää oikea ja vasen puoli erikseen. Se antaa viitteitä vaurion asteesta ja ilmaisee parhaimmillaan kaarikäytävä- tai hermohaaraspesifin vaurion sijainnin.

Ongelmiakin on. Yli 70-vuotiailla alkaa esiintyä iän mukanaan tuomaa vasteiden heikkenemistä. Silmälasien käyttö voi hankaloittaa tutkimusta mutta näkökyky ei sinällään vaikuta (esim. Usher-potilaat). vHIT ei kerro syytä poikkeavuudelle. Ylä- ja takakaarikäytävän tutkimukset ovat epäluotettavia. Vielä toistaiseksi normaali – alentunut – sammunut rajapintojen määrittely on epäselvää. Kalorisen kokeen ja vHIT:n gain/asymmetria eivät korreloi. Kalorinen koe ja vHIT mittaavat VOR:n eri osia.

Tutkimus on nopea ja helppo. Harjaantuneisuutta sen tekeminen kyllä vaatii. HYKS:ssa sen tekee fysioterapeutti. Hän tutkii kuusi kaarikäytävää. OYS:ssa tutkimuksen tekee lääkäri. Kalorinen koe on jäämässä pois tutkimusarsenaalista vaikka onkin herkempi. vHIT ei käy asentohuimauksen tutkimiseen. Sen tarjoamista mahdollisuuksista esim. dehiskenssipotilaiden tutkimisessa ei ole oikeastaan tietoa.

Antti Aarnisalo

Potilastapauksia, vHIT tulkintaa

Yhdessä opettelimme vHIT-käyrien tulkintaa Antin hyvällä opastuksella.

Terminologia tuntuu vielä vaihtelevan mutta ei aiheuta kohtuutonta ongelmaa. Samaa asiaa tarkoitetaan kun käytetään nimitystä vasen etukaarikäytävä, vasen yläkaarikäytävä, vasen vertikaalinen kaarikäytävä, vasen superiorinen kaarikäytävä tai LA.

Pään nykäysliikkeen tulisi olla tarpeeksi nopea jotta saataisiin luotettava tutkimuslöydös. Tavoitteena on 150 - 200° sekunnissa. Liian hitaassa liikkeessä tulee vasteita myös toiselta puolelta ja tutkimuksen luotettavuus heikkenee. Potilaan vireystila ei vaikuta normaalivasteisiin mutta voi vaikuttaa tutkimustulokseen vajaatoiminnassa. Liian säännöllisesti tehty pään nykäisyliike helpottaa ennakointia ja vaikuttaa tutkimustulokseen.

Timo Hirvonen

Kolmannen ikkunan kirurgia

Kolmannen ikkunan taustalla on superiorisen kaarikäytävän dehiskenssi, kolesteatooma tai trauma. Fistelillä tarkoitetaan sitä, että sisäkorvan nestetila on potentiaalisesti avoin ilmatilaan. Luupuutoksessa eli dehiskenssissä vastassa on vahva durakalvo. Silloin kolmas ikkuna altistaa sisäkorvan ylimääräisellä äänen välittymiselle.

Superiorisen kaarikäytävän dehiskenssin(SCD) isä on Lloyd B. Minor, joka kuvasi oireyhtymän vuonna 1998. Nyt samasta aiheesta löytyy 381 julkaisua. Kyseessä on huimausoireyhtymä jonka sisäkorvaan johtuvat painevaihtelut tai voimakkaat äänet (Tullion ilmiö) laukaisevat. Ongelman taustalla on luupuutos superiorisen kaarikäytävän katossa. Sen arvellaan johtuvan syntymän jälkeisestä paikallisesta luun kehityshäiriöstä. Normaalisti kaarikäytävän päällä oleva kolmikerroksinen luu kehittyy neljän vuoden ikään asti ja on paksuudeltaan < 1mm. Kliininen tauti ilmaantuu usein vasta keski-iässä mahdollisesti trauman jälkeen.

Energiaa siirtyy kokleasta vestibulaaripuolelle. Ärsytysnystagmus lyö alas ja sairaalle puolelle. Potilailla voi esiintyä konduktiivista hyperakuusia tai autofoniaa. He voivat kuulla ääniraudan kehräsluun päältä. Joskus potilas voi kuulla askeltensa äänet ja jopa silmiensä liikkeet. Niistäminen, korvan paineentasaus, yskiminen tai ponnistaminen aiheuttavat huimausoiretta tai oscillopsiaa. Potilailla esiintyy jatkuvaa epätasapainon tunnetta. Potilailla on kuvattu drop attackeja ja pulssisynkronista nystagmusta. Kuulontutkimuksessa todetaan johtumis- tai sekatyyppinen kuulonalenema.

TT kuvauksissa 0,7 %:lla esiintyy luupuutos ja 1,4 %:lla ohut luu superiorisen kaarikäytävän päällä. Radiologisista diagnooseista noin viidenneksellä esiintyy kliinisiä oireita. 15 %:ssa löydös on bilateraalinen.

Oireet ja löydökset SCD-oireyhtymässä

Äänen aikaansaama huimaus 83 %

Paineen aikaansaama huimaus 68 %

Autofonia 60 %

Konduktiivinen hyperakuusi 57 %

Äänen aikaansaama nystagmus 71 %

Valsalvan kokeen aiheuttama nystagmus 65 %

Korvakäytävän paineen aikaansaama nystagmus 40 %

Äänen aikaansaama pään kallistuminen 17 %

Vähintään 10 dB konduktiviteetti 72 %

Timo pysähtyi pohdiskelemaan SCD-oireyhtymän konduktiivista kuulovikaa. Ilmajohtokynnykset huononevat kun ilmajohteinen ääni kulkeutuu ylimäärin pois kolmannen ikkunan kautta. Toisaalta luujohtokynnykset paranevat kun kolmas ikkuna toimii luujohteisten äänten vahvistimena.

Stapeskirurgin pitäisi kolmas ikkuna muistaa. Joskus toimiva stapediusrefleksi voi herättää epäilyn. Timo on myös tehnyt kokeellista CDS-työtä ja arvioi fenestralla olevan vaikutusta kuulohermon toimintaan.

SCD:n koolla on merkitystä oireilulle. Alle 2 mm kokoiset ovat oireettomia. Yli 3 mm kokoisiin liittyy oireilua ja konduktiviteettia. Kovin isoissa prolapseissa todetaan alentuneita HIT-vasteita.

Jos potilaalla on painevaihteluihin tai voimakkaisiin ääniin liittyvää huimaustunnetta, kannattaa nystagmus tutkia video-okulografialla tai Frenzellin laseilla paine- ja ääniärsytyksessä. SCD kannatta muistaa jos potilaalla on konduktiivinen tai sekatyyppinen kuulovika, hyperakuusi, autofonia, paineentunne tai pulsoiva tinnitus jossa stapediusrefleksit tulevat esiin.

Perustutkimus on kaarikäytävän suuntaisin leikkein tehty TT.

SCD:n erotusdiagnostiikassa kannattaa muistaa ainakin muiden kaarikäytävien ja simpukan luupuutokset, laaja eteiskanava, Mondini, kolesteatooma, aikaisemman fenestraatioleikkauksen jälkitila, tuba aperta ja otoskleroosi. Muitakin harvinaisia tilanteita saattaa esiintyä SCD oireilla.

Miten sitten dehiskenssiä hoidetaan?

Usein riittää pelkkä ongelman selvitys ja konservatiivinen seuranta ja kovien äänien välttäminen.

Osa potilaista hyötyy TST-putkesta. Se voi lievittää paineoireita.

Kirurginen hoito sopii silloin kun huimausta laukaisevaa tekijää ei voida välttää. Vaihtoehtona on pinnoittaa dehiskenssi keskikuoppa-avauksen kautta tai tukkia suoraan kaarikäytävä. Kokeellisesti näitä keskikuoppa-avauksia on jo tehty endoskooppitekniikkaa käyttäen. Kaarikäytävän tukkimiseen on käytetty mm. hydroksiapatiittisementtiä ja faskiaa/luuta/luuvahaa.

Tukkiminen on pinnoittamista varmempi menetelmä. Leikkaushoitoon liittyy kuuloriski 5 %:ssa ja tasapainohäiriön riski 16 %:ssa. Leikkaushoito voi korjata johtumistyyppisen kuulovian ja suurimmalle osalle se tuo helpotusta myös huimausoireisiin.

Nyt tutkitaan voitaisiinko potilaille saada helpotusta teknisesti helpommalla ja turvallisemmalla pyöreän ikkunan sulkemisella tai vahvistamisella.

Ilmari Pyykkö

Ménièren tauti

AAO-HNS on antanut Menieren taudille diagnostiset kriteerit vuonna 1995. Definitiivisesti kyse on Menieren taudista jos potilaalla on ollut kaksi yli 20 minuuttia kestänyttä huimauskohtausta, audiometriassa on todettu ainakin kerran kuulonalenema ja potilas kokee korvassa tinnitusta tai paineentunnetta.

Endolymfaattisen hydropsin astetta on pyritty määrittämään todentamalla MRI-kuvauksella Reissnerin kalvon pullistumista. Kuvauksen apuna on käytetty tärykalvopiston kautta transtympanaalisesti toimitettua gadolinium varjoainetta. Varjoaine menee sisäkorvaan stapeksen lig. annulariksen kautta samalla tavalla kuin hoidossa käytettävä gentamysiinikin. Se ei mene vestibulumiin pyöreän ikkunan kautta. Stria vascularis toimii BBB:na. Suoneen annettu gadolinium menee sen vuoksi perilymfaan mutta ei endolymfaan.

Endolymfaattinen hydrops esiintyy yleisimmin vestibulumissa ja aiheuttaa tasapaino- ja liikkumisongelmia. Kolmen teslan MRI-tutkimuksissa voidaan osoittaa vestibulumin hydrops. Siihen liittyy tasapainohäiriö mutta ei kiertohuimaus.

Hydrops on tavallinen monosymptomaattisessakin oirekuvassa: fluktuoiva kuulovika, ohimenevä tinnitus tai huimaus.

80 %:lla Menieren tautia sairastavista esiintyy hydropsia molemmin puolin vaikka toinen korva olisi oireeton. AAO-HNS määritelmä ei huomioi tarpeeksi hyvin vestibulumista lähtöisin olevia oireita. Endolymfaattinen hydrops on epäspesifinen vaste sisäkorvan vammalle. Se ei ole spesifistä Menieren taudille.

Koe-eläimille on saatu aikaan sisäkorvahydropsia monilla keinoilla. Ihmisen Menieren tauti ei kuitenkaan välttämättä vastaa koejärjestelyjä. Menieren tauti voi olla moni-ilmeinen. Kymmenellä prosentilla oikeaan diagnoosiin pääseminen kestää yli kymmenen vuotta.

Oirekuvan huimauskohtausten ajatellaan liittyvän kalvoston repeämän aiheuttamaan hermosolujen toimintahäiriöön.

Hydropsin pullistaessa kalvoja ulkoisten karvasolujen toiminta häiriintyy karvojen irrotessa tectorial-kalvosta. Seurauksena on 60 dB kuulovika.

Paineentunne voi olla peräisin pyöreän ikkunan painereseptoreista jotka muistuttavat Pacinin kappaleita. Potilaan ilmoitus paineentunteesta on luotettava.

On pohdittu voisiko Menieren taudin taustalla olla infektio. Sikotaudin tiedetään aiheuttavan hydropsia. Herpesviruksen osuutta vastaan puhuu se, että asykloviirilla ei ole vaikutusta taudinkulkuun. Vesirokkovasta-aineet ovat Menierepotilailla korkeammat kuin verrokeilla. Infektiota sairauden taustalla ei ole voitu osoittaa mutta vahvoja viitteitä immuniteettiin liittyviin asioihin on tullut esiin.

Menieren taudissa ei ole osoitettu verenkiertohäiriötä. Niskahermojen toimintahäiriöön se ei liity. Stressi voi tautia modifioida mutta ei ole sen syy. Leukanivelen toimintahäiriöllä ei ole osuutta Menieren tautiin.

Paneelikeskustelu

Ilmari Pyykkö, Hilla Levo ja Jaakko Laitakari osallistuivat Erna Kentalan johtamaan paneelikeskusteluun jossa pohdittiin huimauspotilaan anamneesia, kliinisiä testejä, kuvantamisen tarvetta, mahdollista simulaatiota, löydösten vaikutusta hoitoon, kirjaamista.

Kaikille potilaille voi neuvoa tasapainoharjoituksia. He hyötyvät liikunnasta ja lihasvoiman harjoittamisesta. Ruokavaliossa suolan rajoitus on aiheellista. Potilaan pitäisi osata tulla takaisin jos ilmaantuu neurologista oireilua.

Hvitträskin sisätiloja

Prof. Wolfgang Baumgartner (Wien)

Bone anchored hearing aids

Esityksessä käsiteltiin MED-Elin tuotteita.

Vibrant Soundbridge® FMT-värähtelijää (Floating mass transducer) voidaan käyttää monella tavoin:

Vibroplastia I tarkoittaa perinteistä inkukseen kiinnitettyä värähtelijää.

Vibroplastia II rekonstruktiossa värähtelijä kiinnitetään PORP tai TORP proteesiin tai stapeksen jäänteisiin.

Vibroplastia III:ssa vär