Korvakirurgit Pallaksella

13.4. - 16.4.2016

Korvakirurgit kokoontuivat laskujeni mukaan viidettä kertaa Pallakselle. Luennoilla saimme kuunnella viimeisintä tietoa. Lähes yhtä tärkeältä tuntui saada vaihtaa kokemuksia ja mielipiteitä huippuosaajien kanssa. Tällä kertaa luennoilla pohdittiin korvatorven pallolaajennushoitoa ja kolesteatoomakirurgiaa.

Yhdistyksen sihteeri Saku Sinkkonen järjesti uutta tekniikkaa käyttäen asiantuntijaraadin äänestämään tuban pallolaajennushoidon indikaatioista erilaisissa tilanteissa. Voi olla, että äänestystuloksella on merkitystä uuden hoitomuodon etsiessä paikkaansa välikorvaongelmien hoidossa. Vierailevana luennoitsijana oli Ipswichin sairaalasta sympaattinen korvakirurgi Matthew Yung.

Grt together juhlan kettuesitelmän tarjoili Juha Silvola kansainväliseen tyyliin. Hän yhdisti hauskalla ja kuitenkin helposti ymmärrettävällä tavalla englannin, norjan, suomen, ruotsin ja saksan kieltä. Esitys keskittyi linnun välikorvan rakenteiden analyysiin. Linnun ainoan kuuloluun, kolumellan, yhdistää tärykalvoon rustopalkki (ekstrakolumella). Mekin käytämme välikorvarekonstruktiossa mielellään rustokappaletta kolumellaproteesin ja tärykalvon välissä. Meillä ihmisillä tärykalvo on suppilomainen mutta linnulla kupera. Tämä saattaa liittyä tarpeeseen sopeutua nopeisiin ilmanpaineen muutoksiin lentäessä. Juha kertoi, että linnut kuulevat korvansa rakenteen vuoksi erityisen hyvin korkeita ääniä. Niiden kyky erotella lyhyitä ääniä on kymmenen kertaa tehokkaampi kuin ihmisellä.

Juha sivusi esityksessään myös valaan välikorvan rakenteita. Näillä otuksilla on imettäväisten tapaan kolme kuuloluuta mutta korvan täytyy kyetä tulemaan toimeen kovan vedenpaineen kanssa. Kaskelotti voi sukeltaa kolmen kilometrin syvyyteen. Valaalla korvan rakenteet eivät sijaitse ihmisen tapaan kallonpohjassa vaan alaleuan luun seudussa. Korvakäytävä on tavallisesti kapea ja tiukan vahan ja debriksen tukkima. Tärykalvoa vastaa tympanic bone jonka keskiosan levyn ääniaallot saavat värähtelemään. Ääni johtuu levyyn alaleuan rasvatäyteisen ontelon kautta. Kuuloluut sijaitsevat osittain ilmapitoisessa välikorvassa ja yhdistävät värähtelevän levyn soikeaan ikkunaan ja kokleaan. Kookkaan valaan tasapainoelimen kaarikäytävät voivat olla pienemmät kuin ihmisen. Hetulavalaalla koklean basilaarimembraani on leveä, ohut ja elastinen. Se auttaa kuulemaan hyvin matalia ääniä. Hammasvalailla jäykkä basilaarimembraani suosii korkeiden äänten kuulemista.

Hylkeillä ja muilla vastaavilla eläimillä sisäkorva ja välikorva ovat samanlaiset kuin ihmisellä. Niillä on kuitenkin kyky sulkea korvakäytävä lihaksen ja rustoläpän avulla.

Lisää tietoa: Sounds in the Sea Täältä löytyy todella perusteellista selvitystä kalojen ja valaiden äänistä ja kuuloaistista.

Veera Luukkainen

Välikorvan ilmastoituminen

Välikorvassa tapahtuu transmukosaalista kaasujen vaihtoa ja tuban kautta tapahtuvaa kaasujen vaihtoa. Tuban kautta välikorvaan tuleva kaasu vastaa ”keuhkoilmaa”. Siinä on runsaasti hiilidioksidia. Korvatorvi avautuu nielaisun yhteydessä 0,1 – 0,9 sekunnin ajaksi.

Limakalvon läpi hiilidioksidi ja happi diffuntoituvat nopeasti. Typpi liikkuu hitaammin. Lokeroston alueella limakalvo on ohutta. Lokeroston tilavuus on noin 10 cm³ ja limakalvon pinta-ala 167 – 190 cm². Mastoidialueella tulehdustilanteessa verisuonten ja basilaarimembraanin välimatka lyhenee ja tämä aiheuttaa diffuusion lisääntymistä. Pieni ontelo lisää herkkyyttä paineen vaihteluille.

Välikorvan puolella epiteeli on monikerroksista ja limakalvossa on lokerostoa paksumpi sidekudoskerros.

Välikorvan 25 mmHg paineenlasku johtaa eritteen muodostumiseen.

Antti Aarnisalo

Kolesteatooman histopatologia

Luonnossa kolesteatoomaa ei synny eläimille.  Koe-eläinmalleissa ei oikein löydy ja tämä mutkistaa tutkimustyötä. Kolesteatooman syntymekanismeista on esitetty jo vuosikausia sitten erilaisia teorioita mutta niiden toteen näyttäminen on hankalaa. Luonteeltaan kolesteatooma voi olla joskus hyvinkin indolentti mutta toisinaan myös nopeasti kasvava ja luuta syövä. Kolesteatooma saattaa olla kongenitaalinen ja silloin se muistuttaa epidermoidikystaa.

Hankinnaisen kolesteatooman taustalla voi ilmeisesti olla useita erilaisia mekanismeja:

· invaginaatio attikusalueelle tai muuhun retraktioon (Wittmaack teoria)

· levyepiteelin migraatio välikorvaan perforaation (Habermann teoria) tai trauman kautta

·  metaplasia

· infektion aiheuttama proliferaatio ihon basaalisoluissa saattaa johtaa levyepiteelin keratinisaatioon välikorvassa (Ruedi teoria)

Nyt tässä asiassa on pitkästä aikaa uutta pohdintaa esittänyt R.K. Jackler (Laryngoscope. 2015 Aug;125 Suppl 4:S1-S14. doi: 10.1002/lary.25261. Epub 2015 May 25.) Teorian ajatuksena on, että kolesteatooma on seuraus limakalvon häiriöstä.  Teorian mukaan välikorvan mukosiliaarisen migraation häiriö johtaa traktion kautta kolesteatooman muodostumiseen.

Kolesteatoomaan liittyy kuulon laskua. Osittain tämä on helposti ymmärrettävissä konduktiivisen järjestelmän ongelmana. Krooninen osteiitti saattaa tuoda mukanaan myös sisäkorvan vauriota. Se tulee esiin Cortin elimen muutoksina ja neuronien vähenemisenä.

Katselimme yhdessä runsaasti kolesteatoomaan liittyviä histopatologisia leikkeitä. Niissä tuli tyypillisesti esiin:

· resorboituvaa luuta ja siihen liittyvää osteiitti

· kolesteatoomapussi ja kerrostuvat keratiinikertymät

· kolesterolikiteet ja kystat

· inflammaatio

· skleroosi

Ilkka Kivekäs

Korvatorven pallolaajennushoidon pitkäaikaistulokset

Korvatorven pallolaajennushoitoon on ollut tarjolla pitempi ja ohuempi Spiggle&Theis ballonki ja lyhyempi, paksumpi Acclarent ballonki. Näistä jälkimmäinen on poistunut nyt Euroopan markkinoilta.

Korvatorven pallolaajennushoidosta on tehty viime vuosina melko paljon tutkimuksia mutta niissä on rajoitteita. Seuranta-aika on usein lyhyt, keskimäärin 8 kuukautta. Toimenpiteen indikaatiot näyttävät vaihtelevan samoin kuin seurattavat parametritkin (esim. Valsalva, Toynbee, tympanometria, tubamanometria, oirekyselyt). S&T Tuba-Vent® ballonki laajennetaan tavallisesti kahden minuutin ajan 10 atm paineeseen.

Tutkimuksissa ongelmaa tuottavat myös häiritsevät tekijät. Allergia ja refluksitauti vaikuttavat korvatorveen. Tupakan ja kroonisen sivuontelotulehduksen merkitys on epäselvempi.

Miksi pallolaajennushoito auttaa? Syynä oletetaan olevan rustoisen korvatorven mikrofraktuurat ja pallolaajennuksen aiheuttama muutos limakalvossa. Submukoosa fibrotisoituu toimenpiteen jälkeen ohuemmaksi. Myös inflammaatiossa saattaa tapahtua muutoksia.

Ilkka kävi esityksessään läpi melkoisen joukon asiaa käsitteleviä tutkimuksia. Näyttää siltä, että korvatorven pallolaajennushoidosta hyötyy 70 – 80 % ja tiukoin kriteerein arvioituna 32 % potilaista. Tulokset näyttävät säilyvän pitkään mutta todella pitkäaikaistuloksia on vielä vähän.

Jaana Ilomäki

Endoskoopin käyttö kolesteatoomakirurgiassa

Endoskoopin käytön nykyisen kaltaisilla tähystimillä korvaleikkauksissa esitteli Y. Nomura vuonna 1982. Suomessa endoskooppia käytetään kolesteatoomakirurgiassa vähän. Tutkimustietoa tekniikan eduista on alkanut ilmaantua vasta vuodesta 2013 alkaen kiihtyvässä tahdissa. Jos aikaisemmin endoskooppia on käytetty mikroskooppileikkauksessa tarjoamaan näkyvyyttä kulman taakse, nyt aletaan tehdä kolesteatoomaleikkauksia pelkän tähystimen avulla. Tässä asiassa eletään ehkä murroskautta.

Endoskooppiseen korvakirurgiaan tarvitaan valolähde ja kameralla varustettu endoskooppi. Työskentelyaluetta katsotaan videonäytön kautta. Tavallisimmin käytettävien endoskooppien poikkileikkaus on 2,7 mm, 3 mm tai 4 mm. Erikoistilanteissa tympanoskopiaan on tarjolla myös 1,2 mm optiikka. Tähystimien pituus vaihtelee 11 cm ja 18 cm välillä. Optiikan kulma on 0°, 30° tai 45°. Tarjolla on myös 70° optiikka mutta sen käyttö on hankalaa. Fiberin avulla välikorvaa on tutkittu tuban kautta mutta leikkaustyöskentelyyn se ei sovi.

Mikroskooppi tarjoaa korvaleikkaukseen binokulaarisen näkymän ja sallii kummankin käden käytön työskentelyyn. Mikroskooppileikkauksessa voi myös käyttää tarvittaessa jatkuvasti imua. Ongelmana on kuitenkin se, että näkökenttään jää esteitä. Katvealueiden tutkiminen vaatii pehmytkudosten siirtämistä ja luun poistamista.

Endoskoopin reittinä voi toimia korvakäytävä, tärykalvoperforaatio, mastoidilokerosto ja jopa korvatorvikin. Endoskoopilla saa avausta suuremman näkyvyyden koska se tarjoaa näkymää kulman taakse. Dissekaatio muuttuu kuitenkin hitaaksi ja hankalaksi koska työskentelyyn on käytettävissä vain yksi käsi. Tarvitaan erikoisia taivutettuja työkaluja jotta jäisi työskentelytilaa. Imun jatkuva käyttö ei ole mahdollista nyt käytössä olevin keinoin vaikka imuun yhdistettäviä instrumentteja kehitelläänkin. Optiikka vaatii tiuhaan toistuvaa kirkastamista. Endoskoopin hyvän valotehon haittapuolena on kudoksiin kohdistuva lämpövaikutus. Optiikka lämmittää kudoksen puolessa minuutissa ad 46°C ja seurauksena on kudosvaurio. Valolähteenä Xenon tuntuu aiheuttavan enemmän lämpöongelmaa kuin LED.

Kolesteatoomakirurgiassa Canal Wall Down leikkaus tarjoaa parhaan näkyvyyden ja residiivien kontrollin mutta leikkaukseen liittyy ontelo-ongelmia ja kuulo-ongelmia. Canal Wall Up leikkauksessa säästyy normaalimpi anatomia mutta sen hintana on huonompi näkyvyys.

Endoskoopin käyttämisellä pyritään mini-invasiivisen periaatteen toteuttamiseen. Ajatuksena on, että tervettä kudosta vahingoitettaisiin mahdollisimman vähän. Kolesteatooma poistetaan sen kudosrajoja seurailemalla.

Tietokonemallinnuksella voi vertailla endoskoopin ja mikroskoopin tarjoamaa näkyvyyttä. Kuten arvata saattaa, tähystin tarjoaa selkeästi paremman näkyvyyden sinus tympaniin, supratubal recessiin ja facial recessiin.

Instrumentti on turvallinen. Siitä on hyötyä leikkaushoidossa mutta yksinomaan endoskooppia käyttäen tehdyissä leikkauksissa sen hyödyistä ei ole vielä tietoa. Laite sopii poliklinikkatyöskentelyyn niin pre- kuin postoperatiivisiinkin tarkastuksiin. Poliklinikka tarjoaa hyvän väylän tutustua uuden instrumentin käyttöön.

Paneelikeskustelu

Canal Wall Up vs. Canal Wall Down

Samuli Suutarla toimi moderaattorina ja vastaamassa olivat Jussi Jero, Juha Silvola, Jaakko Laitakari ja Hannu Valtonen. Kiistaa leikkaustekniikoiden paremmuudesta on käyty jo kymmeniä vuosia. Ratkaisua ei ole saatu. Ratkaisua ei saatu tällä kerralla Pallaksellakaan. Keskustelu oli todella innostavaa mutta kolesteatoomakirurgia on niin laaja aihe, että keskusteluun olisi pitänyt varata huomattavasti pitempi aika.

Nyt keskusteltiin kolesteatoomapotilaan seurannasta leikkaushoidon jälkeen. Vuosikontrolleja tarvitaan vähintään viiden - kymmenen vuoden ajan ja erityisesti lapsilla pitempäänkin. Joidenkin mielestä lapsen kolesteatooma antaa aiheen loppuikäiseen seurantaan.

Onko kolesteatooma aina leikattava? Kolesteatoomaa ei aina tarvitse hoitaa leikkaamalla. Korvakirurgin on huomioitava potilaan muut sairaudet päätöstä tehdessään. TT-kuvausta pidettiin tilannetta selkeyttävänä tutkimuksena. Diffuusiosekvenssi-MRI voi tuoda lisäselvitystä.

OYS:n preoperatiivisiin perustutkimuksiin kuvantaminen ei kuulu.

Onko ideaa tavoitella leikkauksen jälkeen lokerostoon ilmastoitumista? Helsinkiläiset kollegat eivät tähän pyri. Jussi haluaa täyttää lokerostoalueen tiukasti eikä usko sidekudoksessa luupurutäytön keskellä tapahtuvan kaasujen vaihtoa. Juha kertoi usein laittavansa tärykalvoon ilmastusputken mutta tämä ei varmaankaan täytetyn lokeroston ilmastoitumiseen vaikuta. Jaakko kertoi harvoin tarvitsevansa mastoidektomiaa. Hänen tekniikkansa muistuttaa ”Tracking the lesion to its end”-filosofiaa ja säästää tervettä kudosta. Seurauksena on kaasujenvaihtoon ja ilmastoitumiseen kykenevä jäännöslokerosto.

Jos duran pintaa pitkin kasvaa kolesteatooma, obliteroitko? Juha, Hannu ja Jussi suhtautuivat alueen peittämiseen epäillen. Kolesteatoomamatriksin täydellinen kuoriminen duran pinnalta voi olla leikkaustilanteessa epäluotettava ja riski resiuduaalikolesteatoomaan on iso. Tässä toimintamalli tuntuu eroavan kokouksessa vierailevan Matthew Yungin näkemykseen, josta kirjoittelen tarkempaa selvitystä seuraavaan referaattiin.

Oikein selvää vastausta alkuperäiseen kysymykseen emme ehtineet saamaan. Ehkäpä tätä radikaalileikkauksen filosofista pohdiskelua päästään jatkamaan seuraavan kokouksen yhteydessä Porin Yyterissä vuonna 2017. Toivottavasti sinne saadaan vahvaa edustusta myös Turusta, Tampereelta ja Kuopiosta.

Matthew Yung, Ipswitch, UK

Pediatrinen kolesteatooma

Korvakirurgin pitää osata kysyä ja kyseenalaistaa. Toimintatapojen pitää perustua tietoon ja evidenssiin.

Myös Matthew otti kantaa CWD vs. CWD kysymykseen.  Hänen mielestään tästä asiasta ei ole tarpeeksi tietoa. Mielipiteet perustuvat paljolti henkilökohtaiseen uskomukseen tai teoriaan. Valitusta menetelmästä riippumatta, kirurgin taito on ratkaisevaa.

Ajatuksia lasten kolesteatoomaan liittyen:

· Pitkittyvä eksterniotiitti on lapsilla erittäin harvinainen

· Jos lapsen korvassa esiintyy eritystä yli 6 viikon ajan eikä näy sentraalista perforatiota, tilanne pitää tulkita kolesteatoomaksi kunnes toisin osoitetaan.

· Lapsen kolesteatooma on usein erittäin kookas siinä vaiheessa kun diagnoosi tehdään

· Mastoidilokerosto on useimmiten hyvin ilmastoitunut

· Kiinnitä huomiota mahdollisiin taustalla oleviin perussairauksiin: Kitarisa, refluksitauti, Down oireyhtymä, suulakihalkio, Turnerin oireyhtymä.

Vanhemmillakin herää ajatuksia ja kysymyksiä lapsen kolesteatoomasta:

· Kuinka todennäköistä on, että sairaus uusiutuu?

· Loppuuko märkävuoto leikkaukseen?

· Parantaako vai heikentääkö leikkaus lapseni kuuloa?

· Onko mahdollista, että vastaisuudessa tarvitaan lisäleikkauksia?

· Voiko lapsi uida ja lopettaa vesisuojauksen?

· Mikä voi mennä leikkauksessa pieleen?

Hyvin tavallista on, että tutkimustyö vastaa enemmän lääkärin kuin potilaan ja läheisten kysymyksiin.

Matthew esitteli kaksi sarjaa omista lapsikolesteatoomapotilaistaan:

Ensimmäisen sarjan tulokset eivät olleet tarpeeksi hyvät ja siksi Matthew muutti tekniikkaansa.

Seuraavan lapsikolesteatoomapotilaiden sarja näytti tältä:

Hyvä leikkaustulos syntyi tällaisilla periaatteilla:

Lasten kolesteatoomaleikkauksissa kannattaa välttää leikkausontelon syntymistä. Pienen attikuskolesteatooman hoidoksi voi valita attikotomian ja attikuksen seinämän rekonstruktion. Jos lokerosto on pieni ja skleroottinen, ontelon kokoa voi rajoittaa rustosiirteillä. Erityisesti konkkakuopan alueelta on paljon rustoa saatavissa. Jos lokerosto on kookas ja ilmapitoinen, tehdään ontelon obliteraatio primaarileikkauksen yhteydessä. Silloin korvakäytävän takaseinämän voi säästää tai rekonstruoida. Jokaiselle potilaalle tehdään toimenpiteen yhteydessä myös meatoplastia.

Jos korvassa ei ole kuuloluita jäljellä, primaarivaiheen ossikuloplastia ei onnistu koskaan ja sitä ei Matthewin mielestä kannata yrittää. Voit tehdä sen toisessa leikkauksessa. Jos pelkästään inkus puuttuu, rekonstruktio ensivaiheessa onnistuu 65 – 70 %:ssa. Jos inkus ja stapeksen superstruktuuri puuttuvat onnistumisen mahdollisuus putoaa 30 %:iin.

Ontelon obliterointiin ensimmäinen vaihtoehto on hydroksiapatiittikiteet mutta niiden lisäksi tarvitaan alakantainen lihaslappu ja vaskularisoitu Mid-temporal kieleke. Korvakäytävän tulee olla sileä ja se onnistuu rustoa korvakäytävärekonstruktioon verisuonikielekkeen alla käyttämällä. Tämä on tärkeää toimivan epiteelimigraation saavuttamiseksi. Verisuonitetut kielekkeet nopeuttavat epitelisoitumista.

Korvakäytävän Matthew tamponoi gelfoamilla joka on kostutettu PIP-liuoksella. PIP-liuoksen tarkka sisältö jäi kyllä selvittämättä. Kyseessä on antibakteerinen aine joka on ollut käytössä jo ensimmäisen maailmansodan aikana. Aineen pahimpana ongelmana on suuri taipumus aiheuttaa herkistymistä ja vaihtoehdoksi jääkin gelfoamin kostuttaminen siprofloksasiiniliuoksella. Matthew ei käytä korvakäytävässä paperikiekkoja tai silikonilevyjä gelfoamin alla.

Kaikki korvaleikkaukset tehdään päiväkirurgisesti. Joskus verisuonikielekkeiden vuoksi joudutaan käyttämään dreeniä mutta tämäkin poistetaan muutama tunti toimenpiteen jälkeen ennen kotiutusta.

Pediatrista kolesteatoomaa hoidettaessa Matthew ottaa preoperatiivisen TT-tutkimuksen ja kuvaus uusitaan vuosi leikkauksen jälkeen. Jos kontrollikuvauksessa on nähtävissä suspektia pehmytosavarjostumaa ontelon hydroksiapatiittitäytteen takana, tehdään reviisio.

Korvakirurgiaan tarvitaan vähintään kansallista auditointivälinettä. https://ear-audit.net/coa/ perustuu nettiin ja on ilmainen. Linkistä pääsee tekemään koeajon. Tämä toimii jopa älypuhelimessa. Auditoinnin avulla voit arvioida omaa kirurgista osaamistasi ja vertailla sitä muihin keskuksiin. Väline voi parantaa yhteistyötä eri keskusten värellä ja auttaa julkaisutarpeissa.

Matthew Yung

Verisuonitettujen kielekkeiden käyttö mastoidikirurgiassa

Leikkausontelon obliterointi on aikanaan herättänyt paljonkin huolta erityisesti lapsiin kohdistuvissa leikkauksissa. Vaarana on, että kolesteatoomaa jää piilotetuksi täytön alle. Maailmassa ei kuitenkaan ole raportoitu yhtäkään intrakraniellia obliteraatioon liittyvää komplikaatiota! Nykyiset kuvantamismenetelmät tekevät seurannan helpommaksi. Jos todetaan tilaa valtaava leesio, se hoidetaan reviisioleikkauksella.

Suomessa on totuttu käyttämään leikkausontelon täytteenä Palvan kielekettä ja luupurua. Matthew ei näistä pidä. Ajan myötä täyttö menettää volyymistaan 60 – 70 %! Luupurun ottaminen on työlästä ja luupuru sietää huonosti infektiota. Postoperatiivisissa TT-kuvissa luupurulla täytetyn ontelon muutoksia on vaikea seurata koska se näyttää läiskäiseltä ja epätasaisesti varjostuneelta.

Matthew ei ollut myöskään innostunut biolasista joka sekin Suomessa saanut jalansijaa korvakirurgiassa. Ongelmana on, että tuote ei saa joutua suoraan kontaktiin duran kanssa. Se on myös peitettävä huolellisesti kudoksiin ja silti sillä on taipumus vuotaa viikkojen ajan haavasta ulos.

Matthewin valinta on Ceramisys ReproBone™ granulat.

Ontelon täyttöön soveltuu alakantainen kieleke vaikka sen verenkiero ei olekaan kovin hyvä ja vaikka sen ulottuvuus on rajoittunutta. Tämän lisäksi käytettävissä on spesifisiin suoniin perustuvat Mid-temporal flap ja Temporoparietal fascial flap.

Mid-temporal flap

Verisuonitus perustuu Mid-Temporal valtimoon. Kieleke muodostuu osittain pericraniumista.

Ennen leikkausta hiukset on syytä ajella laajalta alueelta ohimoseudusta. Hyvää valaistusta tarvitaan lappua irrotettaessa. Alakantainen lihaslappu kannattaa irrottaa ensin. Korvantausviillon pitää jatkua riittävän ylös ainakin pari senttimetriä korvalehden yläpuolelle. Kieleke kääntyy verhoamaan korvakäytävää niin, että pericranium tulee korvakäytävään päin. Kielekkeen päälle tulee tärykalvorekonstruktiossa käytettyä faskiaa ja korvakäytävän iho. Korvakäytävään Gelfoamtäyttö. Haavaan tarvitaan dreeni koska kielekkeen irrottamiseen liittyy vuotoa.  Dreenin voi poistaa muutaman tunnin kuluttua.

Tässä pieni luonnostelu tempusta:

Temporoparietal fascial flap

Tämä kieleke on hyvin ohut (2 – 4 mm) ja erittäin hyvin verisuonitettu. Suonituksesta vastaa a. Temporalis superficialis. Kieleke on kookas, pitkä ja taipuisa. Vaikka haava on iso, sen jättämä arpi jää hiusten peittämäksi.

Ennen toimenpidettä kannattaa tunnustella temporaalivaltimon pulssi. Dopplerlaite antaa tarkempaa tietoa. Varo vahingoittamasta kasvohermon otsahaaraa! Ihoa ja subkutista irrotettaessa on varottava vioittamasta karvafollikkeleita jos ei haluta kaljua ohimoseutua. Diatermian käyttö pitää minimoida jotta kielekkeen verenkierto säilyisi mahdollisimman hyvänä. Tämänkin kielekkeen irrottamisen jälkeen tarvitaan muutaman tunnin ajaksi dreeniä hematooman välttämiseksi. Tämän toimenpiteen toteutuksesta löytyy kuvitusta edellä olevasta linkistä.

Osa luennoista jäi referoimatta vaikka ne erinomaisia olivatkin. Paikan päälle tulemalla nekin olisi voinut kuulla.

Vapaa-aikana Pallaksella oli mahdollisuus nauttia kevättalven auringosta, valkoisista hangista, savusaunasta, avannossa pulahtamisesta, hyvästä ruoasta ja Hannu Valtosen hienoista aarioista. Parasta oli taas kerran hieno seura ja toveruus. Upea reissu pysyy muistoissa pitkään. Voi olla, että ”Korvalääkärin kotisivuilla” enää ei näistä kokouksista enempiä yhteenvetoja ole luvassa. 

Takaisin korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

Hannu Tapiovaara

Kuusankoskella 24.4.2016