Rustoisen korvakäytävän

Meatoplastia

miksi, milloin ja miten

 

 

 

 

Esityksen ulkopuolelle jää:

Luisen korvakäytävän poikkeavuus, eksostoosit

Korvakäytäväatresia

 

Perusongelmana on korvakäytävän suuaukon ahtautuminen kaikissa niissä leikkauksissa, joissa käytetään mastoidectomiaontelon täytteenä Palvan lihasperiostilappua. Lihasperiostilappu on erinomaisen käyttökelpoinen mutta se tuo mukanaan myös ongelmaa. Korvalehteä taakse ja ylös vetävien lihasten vedon loppuessa leikkauksen myötä, alkaa painovoima vähitellen vaikuttaa. Se vetää korvalehteä eteenpäin. Ihon antama vastus ei riitä pitämään korvalehteä paikallaan vaan concharusto liukuu eteenpäin. Se tekee korvakäytävän suuaukon rakomaisen kapeaksi. Tämä puolestaan vaikeuttaa korvan postoperatiivista hoitoa erityisesti jos leikkauksessa on syntynyt leikkausontelo. Leikkausontelom puhdistaminen rakomaisen korvakäytävän kautta on frustroivaa. Leikattu korva kaipaa ajoittaista huoltoa koska leikkaushoidolla tuntuu olevan epiteelimigraatiota häiritsevää vaikutusta. Tietääkseni korvalehden postoperatiivista eteensiirtymistä ei ole tieteellisesti mitattu mutta arvioni mukaan se voi olla jopa puolen senttimetrin luokkaa.

 

                                    

Ennen leikkausta lihakset vetävät korvalehteä                  Leikkauksen jälkeen veto jää pois ja                       taaksepäin.                                                                            conchakuoppa siirtyy eteenpäin

 

 

Endauraalitietä tehdyissä leikkauksissa ei korvan takana olevia lihaksia katkaista eikä synny tarvetta myöskään meatoplastiaan. Korvan takaa tehtävä myringoplastia ei sekään johda ongelmiin. Vaikka lihakset katkaistaan, ne suturoidaan leikkauksen päättyessä haavaa kerroksittain suljettaessa. Joskus leikkaus tehdään lokerostoon mutta lihaskielekettä ei käytetä (esim. saccusdekompressio). Silloin ei meatoplastian tarvetta synny. Tilanne vastaa korvan takaa tehtyä myringoplastiaa.

 

Meatoplastia on tarpeen:

1. Lokerostoon kohdistuvan korvakirurgian yhteydessä

2. Korvaleikkauksen jälkeen korvan hoitoisuuden parantamisessa.

3. Korvakäytävän väljentämiseksi paremmin kuulolaitteen vastaanottavaksi. Joskus ikääntyneellä potilaalla korvakäytävän suuaukko vetääntyy kovin rakomaiseksi lihasvoiman antaessa periksi. Kuulolaitteen sovittaminen voi olla vaikeaa tällaiseen korvaan. Meatoplastialla tilanne on helpotettavissa.

 

Meatoplastian tekniikat selviävät kuvista. Kaikissa tekniikoissa on olennaista poistaa riittävän suuri osa conchakuopan rustosta. Ihon irrottelu käy helposti puolitylppiä preparointisaksia käyttäen perichondriumin alla. Rustoviilto tehdään kapeakärkisellä veitsellä ja rustokappale poistetaan yhtenä tai kahtena kappaleena. Korvaleikkauksen yhteydessä meatoplastiassa saatavaa rustokappaletta voidaan käyttää hyväksi esim epitympanumin täytössä tai adituksen sulkemisessa. Rustoa voi käyttää myös kuuloluurekonstuktion apuna. Meatoplastia kannattaa tehdä heti leikkauksen alkuvaiheessa. Jos toimenpiteen jättää loppuun saattaa verenvuoto ja meatoplastian tuhertaminen häiritä rekonstruktiota tai tamponaatiota. Kaikkiin tekniikoihin liittyy jonkinasteinen raa’an haavapinnan muodostuminen. Fischin tekniikassa tämä on runsainta. En ole omassa käytännössäni kokenut vapaalle ihonsiirrolle tarvetta haavapinnan verhoamiseen vaan jättänyt sen parantumaan per tertiam. Epitelisoituminen tapahtuu muutamassa viikossa ilman ongelmia. Joskus paikallisesta lapiskäsittelystä saattaa olla hyötyä granulaatiokudoksen vähentämiseksi.

 

 

 

1. Lateraalinen kieleke. Korvakäytävän takaseinämän iho katkaistaan runsas puoli senttimetriä annulustason yläpuolelta ja tehdään korvakäytävään lateraalisesti ylä- ja alaosan viillot, joita jatketaan conchakuopan alueelle. Iho nostetaan ylös raspin avulla. Iholapun alta preparoidaan conchakuopan rustosta kookas kappale pois.  

Plastia vapauttaa ihoa liu’utettavaksi korvakäytävässä mediaalisuuntaan. Vapautuvaa ihoa voi käyttää apuna korvakäytävän takaseinämän rekonstruktiossa tai leikkausontelon verhoamisessa. Tässä menetelmässä syntyy vähemmän raakapintaa kuin conchakuopan halkaisussa mutta toimenpide on ”tuhertavampi”. Resekoitava rustoalue on merkitty kuvaan vihreällä. Paparella kuvaa saman meatoplastiamenetelmän mutta hän tekee concharesection takakautta.

 

Vastaavan lateraalisen lapun voi myös yhdistää endauraaliviiltoon. Tarvittaessa korvakäytävän suuaukkoa voi laajentaa myös poistamalla luuta poraamalla. Ihokielekettä voi kääntää rekonstruktiovaiheessa kraniaalisuuntaan:

 

 

2. Conchakuopan halkaisu Fischin tapaan. Sopii hyvin leikkauksen yhteydessä käytettäväksi vaivattomuutensa ja nopeutensa vuoksi. Joskus menetelmään yhdistetään pito-ompeleet, joilla plastian asento varmistetaan. Pito-ompeleet tuetaan esim. katkaistun Otowick puikon ympärille niin, että ihoon ei synny ompeleen aiheuttamaa painevauriota. Pito-ompeleiden antama hyöty on ollut mielestäni kyseenalainen. Tamponatio tuntuu sekin tukevan ihon reunat riittävästi.

                  

 

 

3. Endauraalinen Z-meatoplastia. Endauraaliviiltoa jatketaan alaspäin ja conchamaljan takareunaa seuraten ylös. Korvakäytävään superiorisesti sijaitseva viilto. Irrotellaan näin muodostuneiden kahden kolmiomaisen lapun iho ja poistetaan niiden alta iho sekä poistetaan conchakuopasta ellipsin muotoinen rustokappale. Kielekkeet käännetään kuvan mukaisesti ja suturoidaan paikalleen 5/0 knoppiompelein. Korvakäytävään tamponatioksi laajeneva Otovick-tamponi. Ompeleiden ja tamponin poisto viikkoa myöhemmin.

Toimenpiteen etuna on vähäiset haavan raakapinnat ja granulointi, joiden voi olettaa vähentävän restenoosin mahdollisuutta. Tekniikka voisi soveltua parhaiten sekundaarikorjauksiin. Oma kokemukseni menetelmästä on vähäinen.

 

                    

 

Portmannin meatoplastia

Postaurikulaarisesta suunnasta paljastetaan concharuston perichondrium nostamassa subkutaaninen lappu, jonka kanta on alaspäin. Meatuksen puolelta tehdään viilto ja apuviillot kuvan mukaisesti. Viiltojen pituus ja niiden alta resekoitavan concharuston määrän ratkaisee se, kuinka isoksi meatus halutaan luoda. Rusto on helppo excisoida suorassa näkyväisyydessä.

Kolme iholappua käännetään concharuston reunojen yli ja suturoidaan sen perichondriumin mediaalilaitaan dexonilla. Tämä käy helposti päinsä postaurikulaarisen viillon kautta. Menetelmä kuvataan tehokkaaksi avo-ontelon yhteydessä käytettäväksi. Itselläni tästä ei ole kokemusta koska en avo-onteloa ole suosinut radikaalileikkauksissa.

       

 

 

Meatoplastia ilman rustoresectiota

W.P.Anthony kuvaa menetelmän, jossa endauraaliavausta jatketaan ylös ja taaksepäin korvalehden yläpuolelle. Rustoon ei tehdä resectioita mutta haava suljetaan niin, että tragusta nostetaan ylös ja pinnaa vedetään alaspäin. Uskon kyllä, että korvakäytävän suuaukko on näinkin jonkinverran laajennettavissa mutta epäilen tuloksen pysyvyyttä. Ihon voima ei riitä vastustamaan painovoimaa vuosien aikaa.

 

Takaisin

 

Hannu Tapiovaara

Kuusankoskella 6.10.2003

Lähteet:

Murray et al: The Journal of Laryngology & Otology July 2000, Vol 114, pp 526-527

Donaldson, Duckert: Laryngoscope 1981 Oct;91(10):1757-8

Anthony: Laryngoscope 1974 Jul;84(7):1118-21

Fisch et al: Laryngoscope 2002 Jul;112(7 Pt 1):1310-4

Paparella, Meyerhoff: Laryngoscope 1978 Feb;88(2 Pt 1):357-9