Korvakirurgit

Pallaksella

2009

 

Suomen korvakirurgiyhdistyksen talviset koulutuspäivät pidettiin taas kerran Pallaksen mainiossa maastossa. Osallistujia oli runsas parikymmentä. Pallaksen koulutuksessa oli nytkin taikaa. Rauhallinen paikka ja sopivan kokoinen porukka tekee luennoista hedelmällisiä keskustelutilaisuuksia. Muutamaa esitystä tässä referoidaan. Itsekin sain suunvuoron: Otolaryngologiaa elokuvassa ja Korvakirurgien toimintatapa 2009. Muutakin mukavaa keksittiin. Pallaksen ladut ja rinteet ovat mainiot. Sauna ja avantouinti nostivat tunnelman huippuunsa.

 

 

Ilmari Pyykkö toi mukavan lisän elokuvaa ja otolaryngologiaa käsittelevään esitykseen. Kapteeni Corellin mandoliini on John Maddenin 2001 ohjaama elokuva. Pääosissa ovat Penelope Cruz ja Nicolas Cage. Filmissä on kohtaus, jossa lääkärille tuodaan potilaaksi kreikkalaiskylän paimen, jonka kuulo on alentunut. Lääkäri keksii pian syyn kuulovikaan. Lapsuudessa korviin työnnetyt pavut aiheuttivat kuurouden. Papujen poistamisen jälkeen tapahtui ihme ja potilas sai kuulon. Hyvin pian hän kuitenkin palasi lääkärin vastaanotolle toistamiseen. Hän ei pitänyt meluisasta maailmasta vaan toivoi, että lääkäri laittaisi pavut uudestaan korvakäytäviin ja palauttaisi ihanan rauhan.

Kirjoittajakin sukelsi jäisiin vesiin. Kuvassa

edustuspuoli näkyvissä.

 

 

 

Konduktiivinen kuulovika – sudenkuopat

Jukka Kokkonen

Korvaan annetut äänet kuuluvat toiseen korvaan johtumalla kallon rakenteita pitkin. Tätä ilmiötä voidaan estää käyttämällä kuulontutkimuksissa peiteääntä. Peiteäänen l. maskeerauksen taso pitäisi periaatteessa etsiä mutta tavallisesti käytetään muisti- tai laskentaohjeita. Peiteäänen määrittäminen on työlästä ja siinä tapahtuu virheitä. Alimaskeeraus ja ylimaskeeraus saattavat vaikuttaa kuulonmittauksen tuloksiin.

Peiteääntä ei voi aina käyttää ja silloin kuulontutkimus luo mielikuvaa konduktiivisesta kuuloviasta. Peiteäänen käyttäminen on hankalaa pientä lasta tutkittaessa. Kuuro korva luo tässä tilanteessa mielikuvan maksimaalisesta konduktiivisesta kuuloviasta.

Peiteäänen käyttäminen on hankalaa myös silloin kun kummassakin korvassa on vahva konduktiivinen vika. Herkästi käy niin, että peiteääni ei mene korvaan ja toisaalta kovin voimakas peiteääni kulkeutuu kumpaankin korvaan.

Kuulokäyrän tulkitsijan tulisi varmistaa peiteäänen asianmukaisuus. Aina kannattaa olla epäluuloinen! Joskus tilanteen selvittelyä voi auttaa stapediusrefleksin tutkiminen. Äänirautakokeitakaan ei kannata unohtaa. Äänirautaa ei pidä lyödä esim. kovaan pöydänreunaan vaan vaikkapa polveen tai kengänpohjaan. Ääniraudan voi antaa soida korvan takana luuta vasten kunnes ääni ei enää kuulu. Jos ääni alkaa kuulua kun äänirauta siirretään korvan eteen, ei ole kyse konduktiivisesta viasta. HYKS:n korvaleikkaussalissakin käytetään nykyään äänirautaa stapesleikkauksissa.

 

Otoskleroosin luujohtokuulo voi kohentua leikkauksen myötä. Tässä on osaltaan kyse mittausteknisestä harhasta, jonka taustalla on usein ylimaskeeraus. Carhartin kuopan häviäminen tapahtuu mekaniikan muuttuessa. Stapedotomiassa jää 250 Hz:n kohdalle konduktiviteettia (vaikka Rinne on positiivinen) mutta stapedektomiassa sitä ei samassa määrin jää.

 

Kuulokäyrän 0 dB on tilastollisesti määritetty Gaussin käyrän mukaan ja sama koskee luujohtokuuloakin. Välikorvan toiminnassa ja mekaniikassa on yksilöllisiä eroja. Kaikki eivät ole normiväestöä. Kuulontutkijan ei tulisi ”korjata” käyrää siirtämällä luujohtomerkintöjä oletettuun kohtaan. Käyrään on merkittävä oikeat mittaustulokset.

 

”Kolmas ikkuna” voi liittyä laajaan vestibulaariseen aquaduktiin tai superiorisen kaarikäytävän dehiskenssiin. Kolmas ikkuna voi olla kuulontutkimuksen sudenkuoppa.

Laajalle vestibulaariaquaduktille on tyypillistä sensorineuraalinen/konduktiivinen kuulovika, joka voi liittyä Penderedin oireyhtymään. 37 %:ssa kuulovika on etenevä ja tyypillisesti sukellus tai pään kolahdus voivat sitä pahentaa. TT:ssa muutos näkyy mutta helpompi se on todeta MRI:ssa.

Superiorisen kaarikäytävän dehiskenssille tyypillistä on koviin ääniin liittyvä huimaus (Tullio ilmiö) ja konduktiivinen kuulovika. TT-kuvaus kahdessa tasossa tehtynä sopii diagnostiikkaan hyvin. Sen tarkkuus ei riitä osoittamaan ohutta luulamellia ja siksi diagnoosiin tarvitaan myös oireet.

 

Joskus rakomainen korvakäytävä voi painua tukkoon tutkimuksessa. Tämä luo vaikutelman konduktiivisesta kuuloviasta. Lääkärin olisi syytä katsoa korvaan ennen kuulontutkimusta. McDonaldin mehupillin pätkä sopii mainiosti pitämään korvakäytävää avoimena tutkimuksen ajan.

 

 

 

 

Meditaatiota Pohjolan perukoilla.

 

 

Konduktiivisen ja kombinoidun kuulovian hoitolinjat

Hannu Valtonen

Luujohtokynnykset kuvaavat pääosin sisäkorvan ja kuulohermon toimintaa. Ilmajohtokynnykset kuvaavat kokonaiskuuloa. Air-bone gap kuvaa konduktiivista kuulovikaa. Sekatyyppisessä kuuloviassa luujohtokynnykset ovat kasvaneet ja gap on yli 10 dB.

 

Konduktiivisessa kuuloviassa ongelmana on äänienergian siirtämisen heikkeneminen. Kuulokynnys huononee air-bone gapin verran. Kuuluvuuden kasvu on lineaarinen. Äänen vääristyminen ei ole vallitsevana ilmiönä. Bilateraalisessa konduktiivisessa kuuloviassa suuntakuulo heikkenee koska interauraalinen aika- ja intensiteettiero eivät toimi.

Konduktiivisesta kuuloviasta on myös hyötyä. Se suojaa melussa toimiessaan kuulonsuojaimen tapaan. Pienten taajuuksien lievä konduktiviteetti voi vähentää hälyn peittovaikutusta. Paracusis Willisii tarkoittaa konduktiiviseen kuulovikaan liittyvää erotuskyvyn paranemista hälyssä. Häly saa ihmiset puhumaan kovemmin (Lombardin refleksi) ja kuulovika saa hälyn kuulumaan hiljaisempana.

 

Sisäkorvavian vaikutukset:

·        Kuuloherkkyys heikkenee ja kuuluvuuden kasvu jyrkkenee (rekruitment). Seurauksena on dynaamisen alueen kapeneminen. Tämä on kojesovituksen kannalta olennainen asia.

·        Äänien erotuskyky huononee. Erotuskyky vaikuttaa taajuuden, äänitason, ajallisen erottelun ja puheen erotteluun.

·        Peittovaikutus lisääntyy. Hälyssä puheen erotuskyky heikkenee.

·        Paikantamisvaikeudet lisääntyvät. Tämä tulee erityisesti esiin hälyssä.

·        Ääniaistimukset vääristyvät särön lisääntyessä.

 

Sekatyyppinen kuulovika aiheuttaa summaation niin konduktiivisen kuin sensorineuraalisenkin kuulovian piirteistä.

 

Konduktiivisen ja sekatyyppisen kuulonlaskun taustalla voi olla

·        ulko- ja välikorvan anomaliat

·        ulko- ja välikorvan infektiot

·        traumat

·        otoskleroosi

Pitää myös muistaa, että sekatyyppisen kuulovian voi aiheuttaa yksi sairaus (esim. otoskleroosi) mutta syynä voi olla myös usean eri syyn yhdistelmä.

 

Hoidon tavoitteena on binauraalikuulo. Hoitopäätös tehdään yksilöllisesti ja erilaiset raja-arvot ovat ohjeellisia. Potilaan oma mielipide lääkärin antaman informaation pohjalta on oleellisen tärkeä hoitopäätöksiä tehtäessä. Kojekuntoutusta on tarjottava vaihtoehtona leikkaukselle. Kuulokoje on hyvä vaihtoehto silloin kun potilas ei tahdo leikkaushoitoa, leikkauksen riski on iso tai potilaan muu tila estää leikkaushoidon. Toisaalta joskus voi olla järkevää operoida ja näin helpottaa kojekäyttöä vaikka kuulovikaa ei kirurgisin keinoin kokonaan voitaisikaan korjata. Kuulon parantamiseksi tehtäviin reviisioleikkauksiin kannattaa suhtautua kriittisesti.

 

Kuulokojekaan ei ole täysin ongelmaton. Kuulokojetta varten tarvitaan riittävä korvakäytävä. Myös korvan infektio voi aiheuttaa hankaluutta. Suuri air-bone gap aiheuttaa tarpeen suurelle vahvistukselle ja se voi aiheuttaa akustista kiertoa. Konduktiivisessa viassa riittää lineaarinen signaalinkäsittely. Kombinoidussa viassa tarvitaan epälineaarista signaalinkäsittelyä. Kompressio on tarpeen koska dynaaminen alue on kapea. Konduktiivisesta viasta kompensoidaan noin 70%.

Välikorvaistutteita ei Suomessa tällä hetkellä asenneta. Niiden tekniikka kehittyy. Värähtelijöitä on asennettu maailmalla suoraan pyöreään ikkunaan ja tämä tekniikka avaa uusia mahdollisuuksia ja indikaatioitakin. Panos-hyötysuhde kuitenkin mietityttää. BAHA kuulokojeilla on myös asemansa mutta esityksessä niitä ei suuremmin analysoitu.

 

 

Endorfiinit löytyvät avannosta

 

 

 

Kuulokojeet – perustyypit ja valintakriteerit

Jaakko Laitakari

Esitys oli todella hyvä yhteenveto mutkikkaasta ja laajasta aiheesta. Tässä lyhyttä yhteenvetoa: Kuulokojeen osat ovat:

·        mikrofoni

·        adc - analogi-digitaali konvertteri

·        dsp – digitaalinen signaalinkäsittely

·        vahvistin

·        kaiutin

Kuulokoje voidaan sovittaa korvan taakse, konkkakuoppaan tai korvakäytävään. Voidaan myös käyttää avointa sovitusta, taskukojetta tai silmälasin sankaan kätkettyä kojetta.

 

Korvakappale voidaan valmistaa akryylista tai silikonista. Silikonikorvakappale on pehmeä, siihen ei liity äänen kiertoa ja se sopii erityisesti lapsille. Korvakappaleen äänikanavan muoro vaikuttaa ääneen. Kapea kanava vähentää diskanttia ja pitkä parantaa bassoa. Korvakappaleeseen voidaan myös tehdä okkluusiotunnetta vähentävä ilmakanava.

Avoimessa sovituksessa kaiutin tulee korvakäytävään lähelle tärykalvoa. Avoimessa sovituksessa äänen kierto ei yleensä ole ongelma koska kaiutin on kaukana mikrofonista. Avoimeen sovitukseen ei liity korvan tukkoisuuden tunnetta, hiostamista tai painon tunnetta korvakäytävässä. Se on huomaamaton koska korvan takana sijaitsevasta laitteesta menee korvaan vain ohut johto, jonka päässä kaiutin on. Avoimen sovituksen etuna on se, että yksi työvaihe jää pois kun ei tarvita korvakappaleen valmistusta. Avoin sovitus sopii lieviin ja keskivaikeisiin kuulovikoihin.

 

Suomessa sovitettavien kuulokojeiden ominaisuuksia arvioi yliopistosairaaloiden yhteinen asiantuntijaryhmä. KTTR tarkastaa, että laitteet täyttävät laatukriteerit.

 

Kuulokojeiden ominaisuuksissa on eroja mutta usein löytyy:

DSP l. digitaalinen signaalin prosessointi on alkuaan peräisin CD-soittimista. Periaatteessa digitaalisissa kuulokojeissa on samanlainen piilastu mutta tiettyjä ominaisuuksia on saatettu ottaa pois käytöstä ohjelmoinnin avulla.

Laitteissa voi olla yksi tai useampia mikrofoneja. Joskus mikrofonissa voi olla kaksi sisääntuloa tai mikrofoni voi olla kaksoiskalvollinen. Pyrkimyksenä on parantaa kuulokojeen suuntaavuutta. Mikrofonien taajuusvastetta muuttamalla voidaan leikata taustalta kuuluvien kilinöiden häiritsevyyttä.

 

Kuulokojeen sovitus on oleellinen osa kuulokojeen valintaa. NAL-järjestelmä tarjoaa laskennalliset algoritmit. Sovitukseen voi kuulua käynti potilaan ja kuulokojeen kanssa äänikentässä. Korvantauskoje on yleisin valinta ja tarjoaa eniten malleja. Se soveltuu useimmiten potilaan tarpeisiin. Korvakappaleen uusiminen ja vaihtaminen on helppoa. Kiireettömän hoidon kriteereissä tuodaan esiin pyrkimys binauraalikuulon saavuttamiseen. Tässäkin asiassa tarvitaan harkintaa ja on aiheellista huomioida potilaan motivaatio ja joissain tilanteissa kahden kuulokojeen käyttöön liittyvä hankaluus.

Kuulokoje voidaan sovittaa monella tavoin tilanteen mukaan:

 

 

Huimaustyypit ja tuntemukset

Timo Hirvonen

Huimaus on yleinen oire ja sen prevalenssi on 17 %. Iän myötä vaiva lisääntyy ja 80-vuotiaista huimausta esiintyy 39 %:lla. Olisi olennaista erottaa toisistaan vertigo ja dizziness. Huimaus johtuu häviöstä aivokuoren paikkaorientaatiossa. Nystagmus on merkki sekundaarisesta suuntaspesifisen vestibulo-okulaarirefleksin epätasapainosta. Ataksia liittyy vestibulospinaaliratojen häiriöön ja oksentelu tai pahoinvointi autonomisen hermoston häiriöön.

Esityksessä käytiin analyyttisesti läpi perifeerisen ja sentraalisen huimaamisen piirteitä ja etiologiaa. Perusteellista selvitystä tässä lyhyessä yhteenvedossa ei ole laajasta esityksestä mahdollista antaa. Paikan päällä se olisi ollut mahdollista kuulla. Laitan pettyneille lukijoille piristyksen :)

 

Mikä on korvakirurgin rooli tulevaisuudessa?

Juha-Pekka Vasama

Esityksen alussa kartoitettiin korvakirurgitilannetta ja heidän koulutustaan sairaaloissamme. Hyvin usein keskussairaaloissa korvakirurgian osaaminen on yhden osaajan varassa. Systeemi on haavoittuvainen ja eläkkeelle siirtymiset mutkistamassa tilannetta. Tietyt leikkaukset on keskitetty muutamaan keskukseen (Schwannoomat, implantit). Nyt jo on herännyt ajatusta korvakirurgian keskittämisestä yliopistosairaaloihin. Tilannetta auttaa alalle opiskelevien innostaminen ja auttaminen. Räätälöidyistä koulutusjaksoista ja hyvin järjestetyistä temporaaliluun porausharjoituksista on apua.

Leikattavaa tuntuu riittävän. Erityisesti ikääntyvän väestön kokleaimplanttileikkaukset ovat lisääntymässä rajusti mikäli seuraamme suuren maailman trendejä. Lisääntymistä on odotettavissa myös BAHA-implanttien ja myöhemmin välikorvavärähtelijöidenkin asennuksissa. Tässä vaiheessa on mahdotonta arvioida miten ajankohtainen maailmanlaajuinen lama vaikuttaa leikkausindikaatioihin. Kolesteatooman insidenssi on vakioinen. Revisioleikkauksia tarvitaan vastaisuudessakin. Huimauskirurgiaan liittyvät sakkusdekompressiot tuntuvat tulevan uudestaan muotiin mutta ennestäänkin vähän tehdyt neurektomialeikkaukset ovat vastatuulessa.

 

Helpolta näyttää ;)

 

 

Cochlear symposium

Petri Mattila

Petri kertoi ESPO 2008 kongressin B. Papsin luennoista. Lasten bilateraalisesta implantoinnista käydään edelleen keskustelua.

Vastustajat vetoavat siihen, että vain yksi korva implantoimalla säästetään toinen korva myöhemmin tulevia uusia teknologioita varten. He pelkäävät myös residuaalikluulon ja erityisesti tasapainon vaurioita. Primaarileikkauksissa kuudenkymmenen potilaan bilateraaliseen implantointiin ei liittynyt tasapaino-ongelmia mutta reviisioleikkauksiin kyllä. Vastustajat ovat myös huolissaan potilaiden tasa-arvosta kun jotkut saavat bilateraalisen ja toiset vain toisen korvan implantaation.

Bilateraalisen implantoinnin kannattajat vetoavat siihen, että kuuloaisti kehittyy molemmin puolin. Implantointi iäkkäämmällä ei enää saa sentraalisia kuuloratoja kehittymään ja siksi pyritäänkin implantointiin jo vuoden iässä. Miksi siis lykätä toisen korvan implantointia uusia keinoja odotellessa jos myöhemmällä iällä ei kuitenkaan saada kuuloratoja toimiviksi? Pitkä intervalli laitteiden asentamisen välillä aiheuttaa latensseja aivorunkovasteisiin. Jos intervalli on pitempi kuin kaksi vuotta, latenssit vaikuttavat pysyviltä. Implanttien asentamisen välillä ei saisi aikaa kulua kuin vuosi. Bilateraalisesti implantoidut lapset pärjäävät paremmin melussa ja koulussa. Heidän suuntakuulonsa on parempi. Bilateraalisesti implantoidulla lapsella ainakin toinen laite toimii jos toisessa olisikin vikaa. Suomi (poislukien Tampere) ja Portugali ovat ainoat länsimaat, joissa ei tehdä lapsille bilateraalista implantointia.

 

 

 

Tuntematon korvakirurgi

 

Kuusankoskella 14.4.2009

Hannu Tapiovaara

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon