Allerginen sienisinuiitti
l. allergic fungal rhinosinusitis
Nenän sivuonteloiden sieni-infektiot ovat harvinaisia ja esiintyessäänkin yleensä noninvasiivisia, rajoittuvia. Poikkeuksen tekevät potilaat, joilla on immuunijärjestelmän häiriö. Tavallisimmin patogeenit kuuluvat Aspergillus- tai Mucor-ryhmiin. Sieni-infektiot jaoitellaan invasiivisiin ja non-invasiivisiin tautimuotoihin. Invasiiviset tautimuodot ovat akuutti (fulminantti) invasiivinen sienisinuiitti, krooninen invasiivinen sienisinuiitti ja granulomatoottinen invasiivinen sienisinuiitti. Non-invasiivisiin tautimuotoihin kuuluu sinus mycetoma eli fungal ball ja allerginen sienisinuiitti. Esityksessä keskitytään viimeisimpänä mainittuun mutta käydään myös lyhyesti läpi muut sienisinuiitin muodot. Sienisinuiittien esiintymisessä on suuria maantieteellisiä eroja.
Akuutti invasiivinen sienisinuiitti
Akuutin sienisinuiitin aiheuttavat sienet löytyvät normaalista ympäristöstämme. Altistumme taudinaiheuttajille päivittäin mutta immuunijärjestelmän häiriytyessä saattaa syntyä nenän sivuonteloita, keskushermostoa tai keuhkoja koskeva vakava infektiosairaus. Taudissa sienikasvusto leviää nopeasti verisuoni-invaasiolla nenästä sivuonteloihin, orbitaan ja keskushermostoon. Infektoituneessa kudoksessa näkyy iskeemisen infarktaation ja nekroosin alueita. Taudin esiintyminen liittyy diabetekseen, krooniseen kortikosteroidien käyttöön, elinsiirron jälkitilaan, leukemiaan ja lymfomiin tai AIDS:iin. Tavallisin taudinaiheuttaja kuuluu Mucorales ryhmään ( Rhizopus, Rhizomucor, Absidia, Mucor, Cunninghamella, Mortiriella, Saksenaea ja Apophysomyces lajikkeet) ja usein tauti kulkeekin mucormycoosin nimellä.
Rhinocerebraalisessa tautimuodossa oireena on kuume, akuutin sinuiitin oirekuva, proptosis, orbitan tai kasvojen kipu, ihon punoitus sinusalueella, nenäeritys ja keskushermosto-oireet. Kliinisessä tutkimuksessa kuorikoilla tai suulaessa voi näkyä mustaa nekroottista kudosta. Hoitamattomana tauti johtaa kuolemaan parissa viikossa.
Diagnostiikka perustuu TT- (luurakenteet) ja MRI- (pehmytkudokset, keskushermosto) kuvaukseen sekä kudosnäytteissä osoitettaviin sienirihmastoihin. Jos diagnoosista hoitoon menee enemmän kuin 6 vrk, huononee ennuste.
Hoidon kulmakivenä on agressiivinen, varhaisvaiheessa tehtävää kuolleen ja infektoituneen kudoksen kirurginen poisto. Kirurgia on tällaisessa tilanteessa mutiloivaa, siihen saattaa liittyä silmäkuopan tyhjennys, nenän rakenteiden tai suulaen poisto jne. Taustalla oleva yleissairaus pitäisi saada mahdollisimman hyvään tasapainoon. Amfotericin B on ensisijainen sieniantibiootti. Munuaistoksisuus muistaen pyritään mahdollisimman suuriin annoksiin. Kuolleisuus on 30 – 70 %:n luokkaa. Tauti on niin harvinainen Suomessa, että itse en ole siihen parinkymmenen vuoden korvalääkäriurani aikana törmännyt. Immunosupressiivisia potilaita on kuitenkin aikaisempaa enemmän ja taudin yleistymistä on odotettavissa.
Lähteet:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000649.htm
http://www.emedicine.com/oph/topic225.htm (Kimberly G Yen et al)
Krooninen invasiivinen sienisinuiitti
Taudinaiheuttajana on Aspergillus fumigatus. Usein sairaus esiintyy diabeetikolla ja kyse on hitaasti etenevästä sieni-infektiosta. Oireilu muistuttaa kroonisen sinuiitin oireita alkuvaiheessaan. Orbitaan levitessään infektio aiheuttaa tyypillisesti alentuneen näkökyvyn ja alentuneet silmänliikkeet. Kirurginen hoito on välttämätön. Joskus riittää endoskooppinen toimenpide. Lääkehoidoksi suositellaan alkuun amfotericin B:ta. Kun tauti on kontrollissa, sopii jatkohoitoon esim. itrakonatsoli. Taudilla on suuri uusiutumisen taipumus ja siksi pitkäaikaisseurantaa suositellaan. Myös krooninen invasiivinen sienisinuiitti on harvinainen. Sen esiintyvyydestä Suomessa ei ole selvityksiä mutta arvioni mukaan 100 000 populaatiossa sellaisen näkee muutaman vuoden välein.
Potilastapaus:
Ennestään terveen potilaan oireiluna oli viikkoja kestävä epämääräinen päänsärky. Kliininen tutkimus ei tuonut erikoista esiin. NSO-röntgenkuvassa löydös oli kovin vaatimaton (vrt kuva).
Päänsärkyoire muuttui intensiivisemmäksi ja potilaalle ilmaantui myös neurologista oireilua. Päivystysluontoisesti tehdyssä pään tietokonetomografiassa todettiin vasemmalla sfenoidaalisinuiitti ja nyt jo nenässäkin vasemmalla näkyi limakalvoturvotus ja märkäiset eritteet. Potilaalle tehtiin endoskooppinen sfenoidaaliontelon aukaisu. Taudinaiheuttajaksi osoittautui Aspergillus fumigatus. Jatkohoitona oli kolmen kuukauden itrakonatsolilääkitys. Potilas toipui oireettomaksi.
TT kuva on otettu akuuttivaiheessa. Kuva on otettu ns. pehmytosaikkunalla mutta siinäkin on vasemman kitaontelon tulehdus nähtävissä. MRI kuvat varhaisessa toipilasvaiheessa leikkauksen jälkeen, muutokset ovat niukat.
Granulomatoottinen invasiivinen sienisinuiitti
Taudinaiheuttajana on Aspergillus flavus. Tauti esiintyy vain Pohjois-Afrikan alueella. Tyyppioireena on proptosis ja krooninen sinuiitti. Kudosnäytteissä todetaan granuloomia ja monitumaisia jättisoluja.
Fungal ball
Mycetooma on krooninen ja noninvasiivinen tautimuoto. Se esiintyy immuunijärjestelmältään normaaleilla ihmisillä. Taudilla ei ole taipumusta edetä sivuontelon ulkopuolelle ja usein sen aiheuttama oireilu on äärimmäisen vähäistä. Oireilu muistuttaa kroonisen sinuiitin oireita: nuhaa, tukkoisuutta ja painon tunnetta poskipäässä. Useimmiten sienipallo löytyy poskiontelosta. Joskus sattumalöydöksenä todettu poikkeavuus esim. ortopantomografiassa johtaa taudin toteamiseen. Tavallisin taudinaiheuttaja on Aspergillus fumigatus. Mycetooma on Euroopassa yleisin noninvasiivisen sienisinuiitin muoto ja Suomessakin suhteellisen yleinen. Yhdysvalloissa se edustaa vain noin kymmentä prosenttia kroonisista noninvasiivisista sienisinuiiteista.
Fungal ball (Aspergillus fumigatus) Sienipallossa calsificaatiota.
Potilas on käytännössä oireeton. Kuvat samasta potilaasta.
Sieni-infektio aiheuttaa ympäristöönsä vain vähäisen inflammaation ilman luun eroosiota tai limakalvon invaasiota. Sienipallo muodostuu tiukkaan pakkautuneista sienirihmoista ja usein näyttää savimaiselta silmin tarkastellen. Sieniviljely ei inaktiivisesta sienipallosta aina onnistu.
Hoito on kirurginen. Sienimassa poistetaan ja huolehditaan ontelon ilmastoinnista. Lähes aina ongelma on hoidettavissa endoskooppisella kirurgialla. Sieniantibiootteja ei tarvita. Ennuste hoidettuna on erinomainen ja jälkiseurantaan ei ole tarvetta. Hoitamattomana tauti johtaa sinuiittioireiden pahenemiseen ja saattaa johtaa orbitakomplikaatioon.
Allerginen sienisinuiitti
Sairauden taustalla on potilaan allerginen nuha, nenän polyyppitauti, useimmiten astma, eosinofilia ja IgE tyypin vasta-aineita sieni-itiöitä kohtaan. Potilaan vastustuskykky ei ole alentunut. Potilas on herkistynyt sieniantigeeneille.
Oireilu on kroonisen sinuiitin oireita: nenän tukkoisuutta, nenäpolypoosia, sitkeää limakarstaa.
1976 Safirstein, ensimmäinen ilmoitus taudista.
1981 Millar et al. totesivat, että kroonisella sienisinuiitilla (AFS) ja allergisella bronkopulmonaarisella aspergilloosilla (ABPA) on histologista samankaltaisuutta.
1991 Allphin et al. ja Manning et al. osoittivat Dematiaceae ryhmän sienien olevan AFS:n taustalla.
Tavallisin allergisen sienisinuiitin mikro-organismi kuuluu Dematiaceae ryhmään ( Curvularia, Bipolaris, Alternaria, Cladosporium, Exserohilum, Drechslera). Näiden soluseinämässä on melaniinia, joka antaa niille tyypillisen ruskean tai mustan värin.ABPA:ssa tavallisin etiologinen tekijä on Aspergillus.
Taudin syntymiseen tarvitaan:
Lima on tyypillisesti sitkeää, paksua ja voi muistuttaa maapähkinävoita tai akselirasvaa. Väri voi vaihdella vihertävästä mustaan. Allerginen lima sisältää eosinofiileja, Charcot-Leyden kiteitä (nekroottisia eosinofiileja), solujäänteitä ja niukasti sienirihmoja. Sienirihmat eivät ole histologisissa näytteissä dominoivia ja limakalvon tai luun sieni-invaasion puuttuminen on olennaista erotusdiagnostiikassa invasiivisiin sairauksiin. Dematiaceae sienirihmat tulevat parhaiten näkyviin Fontana-Masson värjäyksellä.
Totaali IgE on tyypillisesti koholla (>1000 U/ml) ennen hoitoa ja sitä voidaan käyttää hoidon vaikuttavuuden mittarina.
Immunologisesti voidaan osoittaa IgE tyypin vasta-aineita sieni-itiöitä kohtaan. Myös IgG vasta-aineita todetaan. Kliininen kuva, immunologia ja histologiset löydökset tukevat käsitystä siitä, että on kyse I-tyypin allergisesta reaktiosta sieniantigeeneja kohtaan. Myös III-tyypin (IgG immuunikompleksi) reaktion oletetaan olevan osallisena. Kroonisen sinuiitin etiologiassa on pohdittu Th1/Th2 suhteeseen vaikuttavien superantigeenien osuutta patogeneesiin (Schubert) ja Staf. aureuksen ohella myös dematiaceae sienten ajatellaan toimivan superantigeeneina. On esitetty myös kysymys miksi allerginen sairaus esiintyy niin usein vain toispuoleisena.
1999 Ponikau Mayo Clinicasta ilmoitti, että 96 %:lla kroonisen rinosinuiitin potilaista löytyy sieni nenäeriteviljelyissä. Suomessa vastaavia tuloksia ei ole saatu. Sieniviljelyssä niin terveillä kuin sinuiittipotilaillakin noin puolella löytyy nenäeritteessä sieni. Useimmiten sieniviljelyssä saatiin kasvu aikaan syksyllä kun ilman sieni-itiöiden määrä on runsaimmillaan (E. Toskala-Hannikainen).
Allerginen sienisinuiitti todetaan useimmiten nuorilla aikuisilla (21.9 vuotta), joilla on perussairautenaan astma. Potilailla on vahva atopiatausta. Tyypillistä on nenäpolypoosi, paksu nenäerite ja krooninen sinuiitti. Kipu ei ole ensisijainen oire, usein se viittaa sekundaariseen bakteerisinuiittiin. Usein potilaille on tehty sivuontelokirurgiaa. ASA-herkkyys ei ole sen yleisempää kuin muillakaan polyyppipotilailla. Potilas hakeutuu vastaanotolle kroonisen sinuiitin pahenemisen, päänsäryn tai proptoosin vuoksi.
Radiologisilla tutkimuksilla allergista sienisinuiittia pyritään erottamaan bakteerisinuiitista ja sivuontelon kasvaimista. AFS näyttää vaikuttavan useisiin sivuonteloihin mutta usein toispuoleisesti. TT-kuvissa tulee esiin luuikkunakuvissa vaihtelevan tiiviyden alueita, ”double density”. Nämä johtuvat raskasmetallien ja kalsiumsuolojen kerääntymisestä allergiseen limaan. Luun uudelleen muotoutumista näkyy usein kroonisesti etenevässä sairaudessa. Tämä tapahtuu samaan tapaan kuin polyyppitaudissa tai mucocelessa. Luun eroosio on tavallista mutta muutos ei ole siis invasiivisen taudin merkki. MRI T1-painotetuissa kuvissa näkyy iso/hypointensialueita, joita ympäröi limakalvotulehdus. T2-painotetuissa kuvissa tämä näkyy mustana toisin kuin tuumoreissa tai bakteerisinuiitissa.
Potilaalle on aikaisemmin tehty Caldwell-Luc leikkaukset. Nyt tietokonetomografia ja endoskopia tuo esiin polypoosin seulalokeroston alueella. Oikeasta kitaontelosta löytyi haurasta kumipalloa muistuttava massa.
Diagnostiset kriteerit (Bent & Kuhn 1994)
Ensisijainen hoito on kirurgia. Pyrkimyksenä on allergisen liman ja polyyppien raivaaminen ja sivuonteloiden ilmastoinnin kuntoonsaattaminen.Useimmiten kirurgia tehdään endoskooppisesti. Viikon mittaista preoperatiivista 40-60mg/vrk prednisolonlääkitystä suositellaan. Polypoosi vaikeuttaa kirurgiaa lisäämällä leikkauksen aikaista verenvuotoa mutta toisaalta se väljentää yhteyksiä tavallisesti vaikeasti tavoitettaviin paikkoihin. Leikkauksen tarkoituksena on saada allergialima ja sienikasvustot pois, luoda pysyvä drenaasi ja ilmastointi sairaille alueille sekä luoda postoperatiivisen puhdistuksen mahdollistava leikkkauksen jälkitila. Suurin osa potilaista saa helpotusta tähystysleikkauksesta ja paikallissteroideista. Potilaan saama helpotus on kuitenkin tavallisesti tilapäistä sillä polypoosi ja oireilu uusiutuvat herkästi. Usein joudutaan tekemään toistuvia kuvantamistutkimuksia ja leikkaustoimenpiteitä. Joskus tarvitaan externitietä tehtäviä toimenpiteitä (esim. sinus frontaliksen obtileraatio).
Peroraalisesta pieniannoksisesta steroidihoidosta saattaa olla hyötyä kirurgisen hoidon jälkeen esim. kolmen kuukauden hoitojaksona. Nenän keittosuolahuuhtelut ja paikallissteroidit (huom. fluticasonitipat) ovat hyödyllisiä.
Pitkäaikaisseuranta on tarpeen. Sivuonteloiden endoskooppinen tarkastus ja puhdistukset tehdään tarvittaessa. Lyhyt peroraalinen kortikosteroidikuuri on aiheellinen jos taudin uusiutumiseen viittaavaa todetaan. Systeemiseen kortikosteroidilääkitykseen liittyy kuitenkin ongelmia (esim. osteoporoosi, lisämunuaisen supressio), joiden luomaa haittaa on punnittava hyötyä vastaan. Antihistamiinit eivät lievitä oireita.
Sieniantibioottien merkitys taudin hoidossa paikallisesti tai systeemisesti annosteltuna on kiistanalainen asia. Allergisen sienisinuiitin katsotaan olevan ulkoisen sieniantigeenin aiheuttama allergiasairaus pikemmin kuin infektio. Amfotericin B ja flukonatsoli ovat tehottomia Dematiaceae-ryhmän sieniä kohtaan mutta saattavat olla vahingollisia potilaalle. Näiden lääkkeiden käyttöä on vaikea perustella.
Itrakonatsoli on paremmin siedetty sieniantibiootti ja siitä on katsottu olevan hyötyä aspergilloosiin yhteydessä olevan ABPA:n hoidossa. Itraconatsolin vaikuttavuus dematiaceae sieniin on vielä epäselvä. Itrakonatsolin käytöllä on puolustajansa ja yli kahden kuukauden hoidon katsotaan vähentävän kortikosteroiditarvetta ja alentavan seerumin IgE tasoja.
Immunoterapia
Periaatteessa hyposensibilointihoidon tapaan toteutettu immunoterapia sieniantigeeneja kohtaan voisi ratkaista ongelman. Postoperatiivisesti aloitetusta hoidosta on saatu apua mutta tietääkseni suomalaista kokemusta ei ole. Immunoterapia voisi olla tehokasta kun kirurgialla on vähennetty antigeenikuormaa. Toisaalta immunoterapia saattaa kasvattaa IgG vasta-aineiden määrää ja vahvistaa tyyppi III:n yliherkkyysreaktiota. Paras aika aloittaa immunoterapia olisi ehkä 4-6 viikoa toimenpiteen jälkeen.
Lopuksi
Allerginen sienisinuiitti on sairaus, jonka esiintymisessä on suuria maantieteellisiä eroja. Yhdysvalloissa sen epäillään olevan mukana 7%:ssa kirurgista hoitoa vaativista kroonisista sinuiiteista. Tavallisin tauti on lämpimän ja kostean ilmaston alueilla. Suomessa sairaus on aivan varmasti harvinaisempi. Tautia kuitenkin esiintyy suomalaisissakin potilaissa.
Allergisen sienisinuiitin patogeneesin kaavio UTMB:n F Rosenin mukaan
Kuusankoskella 3.5.2004 Hannu Tapiovaara
Lähteet:
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Rhinosinusitis-2002-05/Rhinosinusitis-200205.htm (F Rosen)
http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/afs.htm (Ramtin Kassir)
http://www.emedicine.com/ent/topic639.htm (Hassan H Ramadan)
http://www.bhj.org/journal/1999_4104_oct99/SP_677.HTM (Pravin Amin)
http://www.moldassessment.org/index.htm
http://www.entnet.org/healthinfo/sinus/fungal_sinusitis.cfm