Basaliooma
Ihon tyvisolusyöpä eli carcinoma basocellulare,
kirurgisia hoitoperiaatteita
Ihon tyvisolusyöpä eli basaliooma on yleisin pahanlaatuinen kasvain ihmisellä. Ihon pahanlaatuisista kasvaimista noin 75% on basalioomia. Väestön ikääntymisen ja kauneusihanteiden muutoksen (”terve” rusketus) myötä tauti on lisääntymässä. Insidenssiksi arvioidaan 200 / 100 000 /v (Thissen et al. -98). Tavallisimmin se ilmaantuu yli 40-vuotiaalle ja sen tyypillisin sijainti on auringolle altistunut ihoalue, useimmiten kasvot tai päänahka. Yli 90 % basalioomista on yhteydessä auringonvalon aiheuttamaan ihon vaurioitumiseen. Jonisoiva säteily tai esim. arseenipohjaiset karsinogeenit ovat harvinaisia syitä.
Basaliooman riskiä lisäävät myös geneettiset tekijät. Tauti on yleisin vaaleilla tai punahiuksisilla ja sini- tai vihreäsilmäisillä ihmisillä. Mustalla rodulla tauti on äärimmäisen harvinainen. Taudilla on ilmeisesti assosiaatio HLA-DR7:ään (Bavinck et al 2000). Basaliooma liittyy myös perinnölliseen xeroderma pigmentosaan ja nevoid basal cell carcinoma syndroomaan. Basaliooman syntyyn vaikuttaa p53 geenin toimintahäiriö. Normaalisti tämä geeni aiheuttaa UV-valon vaurioittaman solun apoptoosin.
Taudin ehkäisyn kannalta ihon aurinkorasituksen välttäminen on olennaisen tärkeää. Auringolta voi suojautua asianmukaista vaatetusta käyttäen ja keskipäivän aurinkoa vältellen. Suojavoiteiden merkitys suojautumisessa ei ole selkeä. Tavallisesti voiteita käytetään liian vähän ja niitä tunnutaan käytettävän auringonoton ja rusketuksen lisäämiseen. Muotiseikkoihin vaikuttaminen tuntuu olevan vaikeaa.
Ihon tarkkailu kannattaa.
Diagnoosi on usein selvä jo kliinisen kuvan perusteella. Uusi ihokasvannainen kasvojen, niskan tai ylävartalon alueella aiheuttaa kyllä selvittelyn tarpeen. Basalioomalle on tyypillistä vahamainen himmeä kiilto ja iholeesioon liittyvät näkyvät verisuonikuviot. Ihomuutos voi olla nodulaarinen mutta myös vallireunainen haavauma. Joskus pinnallisesti kasvava basaliooma voi muistuttaa hiertymää tai ekseemaa, joka ei parane. Morfoidi basaliooma muistuttaa sklerodermamuutosta tai arpea.
Erikoislääkäri (ihotaudit) tunnistaa basaliooman 79-88 %:ssa ja yleislääkärillä lähetediagnoosi on oikea 63 %:ssa. 30%:ssa yleislääkäri arvioi basaliooman hyvänlaatuiseksi ihomuutokseksi. Tarvittaessa biopsia selventää tilanteen. Biopsian voi ottaa tilanteen ja harkinnan mukaan pienestä veneviillosta, stanssilla tai rengaskyretillä. Harvoin basalioma aiheuttaa ongelmaa patologillekaan. Laboratoriokokeita tai röntgentutkimuksia ei tarvita. Basaliooma metastasoi vain äärimmäisen harvoin mutta paikallisen imusolmukestatuksen selvittäminen palpoiden on perusteltu. Erityisen tärkeää on tarkastaa muu iho. Jos potilaalla on yksi basaliooma, on hyvin tavallista, että muuallakin vaurioituneella iholla on toinen basaliooma tai toinen ihomuutos (esim. premaligni solaarikeratoosi tai epidermoidicarcinoma). Usein basaliooma ilmaantuu aikaisemmin vaurioituneen ihon alueelle. Erotusdiagnostisesti tulevat kyseeseen lähinnä okasolusyöpä (ca spinocellulare) ja premaligni solaarikeratoosi.
Silmänurkan ja nenänsiiven vieressä olevan basaliooman hoito vaatii erityistä huolellisuutta koska näissä paikoissa taudilla on taipumusta kasvaa sidekudosseptoja pitkin syvyyteen päin.
Basaliooman ensisijainen hoito on kirurginen vaikka muitakin vaihtoehtoja on. Leikkauksen ensimmäisenä ja tärkeimpänä päämääränä on tietysti poistaa basaliooma riittävällä terveen kudoksen reunuksella. Pyrkimyksenä on 5mm tervekudosmarginaali mutta kasvojen alueella tästä joutuu usein tinkimään. Kasvojen alueen leikkaustoimenpiteisiin liittyy erityispiirteitä, jotka on otettava huomioon leikkausta suunniteltaessa. Paranemistaipumus on hyvän verenkierron vuoksi erinomainen. Keloidi ei ilmaannu keskikasvoalueelle ja hypertrofinen arpikin on äärettömän harvinainen. Myös haavainfektiot ovat harvinaisia. Potilaan kannalta näkyvällä kasvojen alueella arvet tai leikkauksen aiheuttamat muutokset tuntuvat epämielyttäviltä ja psykologisesti ongelmallisilta. Erityistä hankaluutta saattaa aiheuttaa kasvohermo, jonka haarat voivat viottua leikkaustoimenpiteissä ja aiheuttaa paikallisia kasvolihasten toimintahäiriöitä. Kyyneltiehyet voivat myös joutua vaaraan leikkaustoimenpiteissä. Huonosti suunniteltu toimenpide aiheuttaa herkästi esim. kulmakaaren, silmäluomien (ektropium) tai suupielen virheasennon. Monin paikoin kasvoissa ei löydy ylimääräistä ihoa, joka mahdollistaisi suoran leikkausdefektin sulun.
Tavallisesti toimenpide voidaan tehdä paikallispuudutuksessa. Yleisanestesia on kyllä hyvä vaihtoehto jos potilas on huonosti co-operoiva vanhus tai jos tarvitaan erittäin isoja kielekesiirteitä. Mahdollinen ASA-lääkitys lopetetaan kaksi-kolme viikkoa ennen leikkausta jos suunnitellaan kielekesiirrettä. Kaikkialla kasvojen alueella puudutusaineeksi sopii hyvin Lidocain c. adrenalin 0,5 %. Useimmiten tavallinen infiltraatiopuudutus on hyvin toimiva. Puudute injisoidaan hitaasti. Se vähentää puudutustoimen aiheuttamaa kipua. N. trigeminuksen haaroihin pistettävä johtopuudutus on syytä osata. Erityisesti nenän kärkialueen iho on niin tiukasti kiinni rustokalvossa, että suora infiltraatiopuudutus ilman sitä edeltävää johtopuudutusta on tuskallinen. Myös ylähuulen ja sierainaukkojen seudun iho on niin tuntoherkkää, että n. infraorbitaliksen johtopuudutus helpottaa infiltraatiopuudutuksen aiheuttamaa kipua.
Ihon preoperatiiviseen puhdistukseen sopii parhaiten heksaklorofeeni, esim.Travahex®, joka on vähemmän limakalvoja ärsyttävää kuin 70% sprii, joka sekin on monin paikoin kasvoilla käyttökelpoista. Ennen puudutusta on välttämätöntä merkitä poistettava alue ja mahdolliset muut viillot kynällä ihoon. Tarkoitukseen käy spriiliukoinen tussi, erityiset merkkauskynät tai hammastikulla levitettävä väriaine. Hammastikun avulla piirrettäessä väriaineeksi sopii:
Rec.
Methylrosalin chlorid. 6,25mg
Spir.fort. 312,5mg
Aqua steril. ad 1ml
M. D.autoclav.
Kulmakarvoja ei ajella, niiden kasvu on hidasta. Tarvittaessa voidaan joutua ajelemaan hiuksia tai partaa. Karvoittuneet ihoalueet täytyy kuitenkin huomioida kielekesiirteitä tehtäessä, jotta ei saataisi karvankasvua epätoivotuille alueille.
Preoperatiivisen antibioottiprofylaksian merkityksestä ei ole yksimielisyyttä. Puhdas ihomuutos ei anna aihetta profylaksiaan. Jos iho on rikki ja siinä näkyy infektion merkkejä, suositellaan (American Heart Association) profylaksiaa potilaille, joilla on:
Aikaisempi koronaarikirurgia tai sydämen pacemaker ei ole aihe antibioottiprofylaksiaan. Ensimmäisen polven kefalosporiinit sopivat profylaksiaksi. Annostus on 1 g po. tunti ennen toimenpidettä ja 500mg po. kuuden tunnin kuluttua (Haas, Grekin).
Kirurgiseen teniikkaan kannattaa kiinnittää huomiota olipa valittu leikkaustapa mikä tahansa. Haavan käsittelyssä pyritään mahdollisimman atraumaattiseen tekniikkaan. Viillot tehdään selkeästi kohtisuoraan kerralla läpi ihon. ”Höyläävää” viiltämistapaa kannattaa välttää. Parran tai kulmakaarien alueella vältetään viiltämästä karvatuppia poikki, näissä paikoissa ihoon nähden vinosti tehty viilto on siis paikallaan. Instrumenttien on oltava sirot. Ns. silmäatulat ja pienet haavakoukut ovat käyttökelpoiset. Hyvä hemostaasi on olennainen. Hemostaasin tekemiseen soveltuu niin monopolaarinen kuin bipolaarinenkin diatermia. Jos potilaalla on sydämentahdistaja kannattaa valita bipolaarilaite. Ylenmääräistä haava-alueen polttoa kannattaa tietysti välttää. Haavan sulku tehdään kerroksittain. Subcutiksen resorboituvat ompeleet ottavat vastaan haavan mahdollista kiristystä ja auttavat näin siistimpään leikkausarpeen. Subcutikseen sopii hyvin 4/0-5/0 Dexon tai Biosyn (väritön resorboituva monofiililanka). Ihon sulkuun sopii 6/0 monofiililanka esim. Novafil. Asiansa osaava sairaanhoitaja leikkauksen avustajana nopeuttaa ja helpottaa työtä.
Joskus paikallisen kielekesiirteen päälle kannattaa laittaa kevyesti komprimoiva sidos. Kasvojen alueella tämä voi vaatia kekseliäisyyttä. Tavallisesti kuitenkin yksinkertainen haavalappu on riittävä suoja. Erinomaisesti tarkoitukseen sopii Op-Site ® mutta ruskea paperipohjainen haavateippi toimii myös hyvin. Potilas voi poistaa teipin tai haavalapun jo toisena postoperatiivisena päivänä ja aloittaa haavan suihkuttelut. Verihyytymäkarstat ja mahdollinen kuivunut eritekarsta kannattaa puhdistaa suihkulla. Iho-ompeleiden poisto tehdään viidennen-kahdeksannen postoperatiivisen päivän aikana. Silmien ympärystän ohuen ihon alueelta ompeleet voi poistaa jo kolmantena postoperatiivisena päivänä.
Poistettu ihomuutos laitetaan aina patologin tutkimuksiin. Useimmiten on hyvä laittaa poistettuun kappaleeseen ommel osoittamaan esim. yläreunaa. Jos basalioomakudos jatkuu leikkeen reunaan tehdään tavallisesti uusintaleikkaus ellei kyse ole iäkkäästä, monisairaasta potilaasta. Silloin huolellinen kliininen seuranta ja aktiivinen puuttuminen vasta residiivin ilmaantuessa saattaa olla parempi vaihtoehto.
Veneviilto
Perinteisin tapa poistaa paikallinen ihomuutos on usein käyttökelpoinen. Erityisesti vanhuksilla on usein runsaasti ihoa ja tämä mahdollistaa veneviillon käytön ilman mainittavaa kosmeettista haittaa. Viilto täytyy sovittaa kasvojen luontaisten ihopoimujen mukaan.Tarvittaessa potilasta voi pyytää hymyilemään tai irvistämään jotta ihopoimujen suunta tulisi esiin. Ihopoimuihin poikittain suuntautuva viilto johtaa usein rumaan ja näkyvään arpeen. Veneviillosta muutosta poistettaessa kannattaa tehdä haavan reunojen undermining esim. saksen kärjillä levitellen. Undermining tehdään kasvojen alueella heti dermiksen alle.
Kasvojen ihopoimut, joiden mukaan veneviilto kannattaa sovittaa
Kielekesiirteet
Esitys käsittelee ensisijaisesti paikallisia kielekesiirteitä.
Ihon alla subcutiksen rasvan ja sidekudoksen joukossa kulkevat ihoa ruokkivat valtimot. Näistä valtimoista haarautuu rete cutaneumin nimellä tunnettu pienempien valtimoiden verkko, joka sijaitsee dermiksen ja subcutiksen rajaseudussa. Dermiksen ylemmän kerroksen kapillaariverkko saa verenkiertonsa näistä suonista. Epidermiksessä ei ole verisuonia.
Kielekkeiden suunnitteluun tarvitaan perustiedot kasvojen alueen verenkierrosta. A. supraorbitalis, supratrochealis ja dorsalis nasi saavat alkunsa carotis internan oftalmicushaarasta. A. facialis on carotis externan haara, joka kulkee submandibulaarirauhasen alta kaartaen sitten mandibulan reunan yli. Se lähettää alemman ja ylemmän huulivaltimon, lateraalisen nenävaltimon ja sen terminaalihaara on A. angularis. A. carotis externasta haarottuvat myös A. occipitalis, A. temporalis posterior, A. maxillaris, A. facialis transversa ja ulomman kaulavaltimon päätehaara A. temporalis superficialis.
Ihokieleke käsittää epidermiksen, dermiksen ja vaihtelevan määrän subcutaanista kudosta. Kielekkeen verenkierto tapahtuu sen kannan kautta. Kieleke sopii siirrettäväksi siksi myös alentuneen verenkierron alueelle (esim. paikallisen sädehoidon jälkeen). Kielekesiirteen kudoksen arpikontraktuura on vähäistä, alle 20%. Kosmeettisesti tulos on usein hyvä koska siirteessä on ympäristöönsä sopiva bulkki, väri ja ihon rakenne.
Suurin osa kielekkeistä ei perustu nimettyyn valtimoon. Silloin kielekkeen pituuden ei tulisi olla enempää kuin kaksi kertaa sen kannan leveys. Kielekkeeseen otetaan mukaan subcutista niin, että verisuonitus on riittävä. Jos kieleke perustuu selkeään suoneen (esim. A. temporalis superficialis tai A. auricularis post.) kielekkeen pituuden suhde leveyteen voi olla yli 4:1. Nämä suonet kulkevat lihaskerroksessa ja siksi otsalta otettava lappu ulottuu syvyyssuunnassa pericraniumiin ja päänahasta ohimoalueelta otettavat laput temporalisfasciaan. Kieleke pitää suunnitella niin, että se ei joudu alttiiksi verenkiertoa huonontavalle jännitykselle tai kantansa kiertymiselle. Kieleke kannattaa yleensä suunnitella niin, että sen kanta jää kärkeä alemmaksi, jolloin painovoima auttaa niin laskimo- kuin lymfakiertoakin. Jos käytetään kielekettä, jonka kanta katkaistaan sekundaarikorjauksena, tämä kannattaa tehdä 2,5 – 3 viikon kuluttua. Tuolloin lapun tulisi vaaleta kun sen kantaa painetaan sormella niin, että verenkierto häiriintyy. Painamisen jälkeen lapun tulee palata normaaliväriseksi muutamassa sekunnissa.
Pitkän kielekesiirteen hengissäpysymistä saattaa auttaa viivästetty kirurgia. Jos kieleke irrotetaan osittain tai kokonaan mutta palautetaan luovutuskohtaan kahdeksi viikoksi ennen lopullista siirtämistään, sen säilyminen muuttuu paremmaksi. Tästä tekniikasta minulla ei ole kokemusta sen enempää kuin vähitellen viikkojen aikana täytettävän ihon alle haudatun ballonki spacerin käytöstä. Ballongin avulla voidaan saada lisää ihoa kielekkeeseen.
Erilaisia kielekesiirteitä on kuvattu kirjallisuudessa lukemattomia ja niitä kaikkia on mahdotonta käydä läpi. Tässä kirjoitelmassa esitellään minun mielestäni käyttökelpoisimmat kielekesiirteet, joita tavallisen korvalääkärin toimessa tarvitaan usein.
Bilobed flap on ehdottomasti suosikkini. Sen on kuvannut Esser 1918 nenän kärjen rekonstruktioon. Periaatteessa kyse on rotaatiolapusta, joka jakaa kuormitusta kahteen kielekkeeseensä. Kielekkeen avulla syntyvä epäsäännöllisen näköinen arpi on yllättävän huomaamaton. Kielekkeen kaarevat muodot sopivat kasvojen alueelle paremmin kuin esim. rhomboidilapun terävät kulmat. Kieleke on helposti sovitettavissa erilaisiin paikkoihin. Pienimmillään se on erittäin käyttökelpoinen nenän kärkialueen rekonstruktioissa. Silloin mobilisoitava iho on peräisin nenänvarresta. Suurimmillaan se on erinomainen posken alueen ihodefektien korjaamisessa. Silloin mobilisoitava iho on peräisin kaulalta. Joskus bifolded kielekkeeseen liittyy ”koirankorva”. Se on helppo poistaa kolmiomaisen apuviillon kautta. Apuviiltoa ei tule suunnata kielekkeen tyveen päin vaan poispäin siitä. Apuviillon sulkeva ommel on merkitty kuvalla siniseksi.
Rhomboid flap (Limberg 1946) on paljon kasvojen alueella käytetty rekonstruktiomenetelmä. Suunnikkaan muotoisen defektin sulkemiseen on tarjolla neljä eri kielekettä. Parhaiten defektin peitoksi sopiva kieleke löytyy sormella ihon venyvyyttä koittaen. Samaa menetelmää voidaan soveltaa myös pitemmän defektin sulkuun käyttämällä kahta kielekettä ja kuusikulmaisen ison defektin sulkuun käyttämällä kolmea kielekettä.
Ihodefekti voidaan sulkea millä tahansa esitetystä neljästä
vaihtoehtisesta kielekkeestä
Advancement eli liukulappu on myös käyttökelpoinen rekonstruktiomenetelmä, josta on paljon erilaisia sovellutuksia. Kieleke voidaan tehdä kolmion muotoiseksi ja sulkea sitten haava Y-kirjaimen muotoon. Kun kieleke tehdään kulmikkaaksi, joudutaan sen sivuilta poistamaan ns. Burowin kolmiot, jotta ei syntyisi ”koirankorvia”.
Joskus kaksi advancemen lappua voidaan liittää toisiinsa:
Rotaatio ja transpositio ovat paljon käytettyjä menetelmiä. Saarekemainen kieleke voidaan myös tunneloida terveen kudoksen alta peittämään defektiä. Tämä tekniikka tuntuu kuitenkin käytännön työssä epävarmalta. Huuliexciciot tehdään tavallisesti kiilamaisesti. Joskus syntyvä defekti on niin suuri, että kudosta tarvitaan toisen huulen alueelta. Abbe-Estlanderin kieleke toimii tarkoituksessa erinomaisesti. Toimenpide tehdään kahdessa vaiheessa.
Mikä on oikea kieleke kasvojen eri alueille? Oikeita vaihtoehtoja on tietysti useita. Valintaan vaikuttaa potilaan ihon ominaisuudet ja tietysti leikkauksessa syntyvään defektin koko. Olen kuitenkin kirjannut joitakin mahdollisuuksia seuraavaan:
Ohimoseutu ja silmäkulma: Rhomboid flap
Nenä: Bilobed flap. Otsalta vedettävä pitkä Rintalan liukulappu on ongelmallinen ja antaa selvästi huonomman kosmeettisen tuloksen.
Otsan alue: Rotaatiolappu. Joskus kieleke ei tunnu venyvän ja asettuvan niin kuin toivoisi. Silloin lapun alapinnalle galeaan tehdyt hennot, verisuonituksen säästävät apuviillot voivat helpottaa kielekelapun venymistä ja asettumista.
Silmänurkka: Otsan alueelta käännetty transpositiolappu, ns. sormilappu.
Poskipään alue: Advancement kieleke
Posken alaosa: Rotaatiolappu kaulalta, hyviä vaihtoehtoja ovat bilobed ja rhomboid kielekkeet.
Nenänpieli: Advancement kieleke. Joskus apuviillot voivat jatkua pitkin nenän sivustaa ylös ja nasolabiaalipoimua pitkin alas.
Alaluomi: Yläluomesta siirretty transpositiolappu. Vaihtoehtona kokoihosiirre.
Korvalehti: Kiilaexcisio, johon voi tarvittaessa liittää ”muotoleikkaukset” estämään korvalehden kääntymistä kovin kuppimaiseksi.
Korvalehden
tuumori ei kuitenkaan aina vaadi kiilaexcisiota. Joskus advancement kieleke
antaa paremman kosmeettisen tuloksen.
Korvalehden conchakuopan defekti: Postaurikulaariselta alueelta nouseva heiluriovirekonstruktio. Menetelmä vaatii hieman pohdiskelua mutta antaa erinomaisen kosmeettisen tuloksen ja on nopea tehdä. Tuumori postetaan niin, että samaan resekaattiin tulee myös conchakuopan rusto. Korvan takaa muodostetaan heiluriovi, joka saa suonituksensa proc. mastoideuksen päällä olevasta lihaskudoksesta. Heiluriovi suturoidaan paikalleen ja lopuksi suljetaan korvalehden taakse syntynyt haava. Alla kuvasarja toimenpiteestä.
Vapaa ihonsiirto
Vapaat ihonsiirteet jaoitellaan osaihosiirteisiin (split-thickness graft) ja kokoihosiirteisiin (full thickness graft).
Osaihosiirteitä ei kasvojen ihon tuumorikirurgiassa juurikaan käytetä. Osaihosiirteiden ottavuus on hyvä mutta kosmeettisesti tulos jää vaatimattomaksi. Osaihosiirre on ohuena trauma-altis. Paksun ihon alueelle siirrettynä se johtaa paikallisen kuopan syntymiseen ja sen väri poikkeavaa ympäröivän ihon väristä. Se on käyttökelpoisinen suuren alueellisen pedikkelin luovutuskohdan ja tarvittaessa varrenkin raakapintojen verhoamiseen. Tavallisestihan pedikkelin varsi päästään sekundaarivaiheessa palauttamaan ottokohtaansa ja näin vähentämään kosmeettista haittaa. Osaihosiirteiden tavallisin ottokohta on reiden yläosa mutta siirteen voi ottaa myös vatsan tai kyynärvarren volaaripuolen iholta. Tavallisimmin siirre otetaan dermatomia käyttäen.
Osaihosiirre voidaan siirtää terveelle granuloivalle pohjalle. Pohja valmistellaan ennen siirteen irrottamista. Vuotoihin kannattaa kiinnittää huomiota, pohjan tulisi olla kuiva. Siirre kiinnitetään paikalleen pitkiksi jätettyjen suturoiden avulla. Nämä ompeleiden päät vedetään siirteen päälle asetettavan pehmusteen (esim. Unitulle®) yli ja fiksoidaan näin kevyesti komprimoiva sidos. Sidosta suositellaan pidettäväksi viikon ajan mutta itse olen poistanut sen jo toisena tai kolmantena leikkauksen jälkeisenä päivänä ilman ongelmia. Luovutuskohta peitetään ohuella adherentilla muovikalvolla, jonka alle mahdollisesti tihkuva kudoserite voidaan tarvittaessa poistaa punktoiden. Luovutuskohdan suihkuttelut voi aloittaa tavallisesti viikkoa myöhemmin. Luovutuskohtaan jää usein pigmenttimuutoksia. Paksu osaihosiirre voi johtaa myös hypertrofiseen arpeen.
Kokoihosiirre ei sovellu niinkään granulaatiokudoksen päälle vaan tuoreelle kirurgiselle haavapinnalle. Paljaalle rustolle tai luulle se ei tartu. Parannuttuaan se kestää hyvin traumaa ja siihen liittyy huomattavasti vähäisempi kontraktiotaipumus kuin osaihosiirteeseen. Kokoihosiirrettä ei yleensä kannata tehdä kovin kookkaaksi.
Minun mielestäni paras siirre on otettavissa korvalehden takapinnalta ja ottokohtaa voi laajentaa tarvittaessa korvantaustan karvattomalle ihoalueelle. Siirteen pohjalta poistetaan veitsen avulla mahdollinen rasvakudos ja siirre suturoidaan defektin päälle samaan tapaan kuin osaihosiirrekin. Immobilisoivaa kevyesti komprimoivaa sidosta suositellaan pidettäväksi 10 – 14 vrk:n ajan hitaamman revaskularisaation vuoksi. Itse olen tyytynyt viikon mittaiseen haavasidoksen aikaan. Luovutuskohta suljetaan tavalliseen tapaan suturoimalla. Lopullinen arven kypsyminen kestää vajaan vuoden.
Moh’s micrographic surgery
Moh’s surgery on käsittääkseni Suomessa erittäin vähän käytetty menetelmä. Minulla ei ole siitä henkilökohtaista kokemusta. Se vaatii erityisosaamista. Saman lääkärin tulisi hallita niin kirurgian kuin patologiankin taitoja. Se soveltuu erityisesti kirurgian jälkeen uusiutuviin ja morfeatyyppisiin basalioomiin. Ideana on poistaa tuumorimassa kyretillä. Poistetaan 1-3mm:n vyöhyke kyretoidun alueen pohjalta ja reunoilta. Kartoitetaan niin poistettu näyte kuin poistokohtakin. Leikkaussalissa tehdään samantien jääleikkeet näytteestä mutta horisontaalisesti. Tavallisestihan käytetään vertikaalisia leikkeitä, jolloin päästään tarkastamaan vain osa poistetun tuumorin marginaaleista. Värjäys tehdään hematoxylin-eosinilla ja päästään tarkastamaan näytteen koko pohja samoin kuin sen reunatkin. Kartan mukaan poistetaan sitten mahdollista residuaalikudosta tutkien se taas samaan tapaan kain aikaisemmin, kunnes päästään koko tuumorin poistoon.
Tekniikka vaatii aikaa, henkilökuntaa, rahaa, erityislaitteistoa (jääleikevälineistö salissa) ja erityispaneutumista. Yhteen tutkimus sykliin menee helposti pari tuntia ja pahimmillaan leikkaus voi viedä kokonaisen päivän.
Mikroskooppisesti kontrolloitu kirurgia sitoo paljon voimavaroja mutta vastapainona päästään mikroskooppisesti varmennettuun tuumorin poistoon. Menetelmän käyttöönotto Suomen erikoisklinikoissa on varmaan aiheellista.
Muut hoitotavat
Vapaat vaskulaarisiirteet ovat asiaan paneutuneiden plastiikkakirurgisten erikoisklinikoiden toimenpiteitä. Tämä mahdollisuus on hyvä pitää mielessä kun on kyse ison kudostuhon aiheuttaneesta basaliomasta. Pahimmillaan yksin elävä indolentti vanhus voi päästää taudin niin pitkälle, että tavanomaiset rekonstruktiomenetelmät eivät riitä. A. ja V. Facialis tarjoavat esim radial forearm siirteelle hyvän suonituksen.
Kryohoito voidaan toteuttaa joko kontaktikärkeä tai nestetyppisuihkua käyttävän laitteen avulla. Jälkimmäistä pidetään yleensä parempana. Sillä on helpompi arvioida jäädytetty alue. Tarvittaessa toimenpiteessä voidaan käyttää apuna cryo-probea, neulamaista kärkeä, joka viedään jäädytettävän alueen alle. Nodulaarisen basaliooman hoidossa kannattaa lesioalue puuduttaa ja madaltaa tuumorimassaa veitsellä höyläten ennen jäädytyshoitoa. Monet pitävät kryohoitoa silmäluomen basalioomien ensisijaisena hoitomenetelmänä (Rowe et al -89). Käsitykset kyyneltiehyeisiin ulottuvan basaliooman kryohoidon turvallisuudesta vaihtelevat ja silmän sisäkulma on sikäli ongelmallien, että siinä basalioomalla on taipumus kasvaa syvyyteen päin arvaamattomalla tavalla.
Tavallisen kryohoidon jälkeen iho paranee parissa viikossa. Malignooman hoidon jälkeen se kestää runsaan kuukauden. Sidoksia ei tarvita. Hoidon jälkeen ilmaantuu hoitoalueelle vähitellen karstaksi muuttuva rakkula. Paikallishoidoksi riittää suihkuttelu ja saippuapesut. Kryohoito soveltuu erinomaisesti myös solaarikeratoosin hoitoon. Se jättää usein käsittelyalueelle pigmenttihäiriönä vaalean arven.
Kryohoito vaatii asiaan perehtymistä ja hyvää näppituntumaa. Parhaiten hoito toteutuu ihotautien poliklinikoilla. Hyvä yhteistyö erikoisalojen välillä auttaa oikean hoitomenetelmän valintaa.
Valohoito eli fotodynaaminen hoito on uusin basaliooman ja erityisesti solaarikeratoosin hoitomuoto. Se perustuu siihen, että tuumorisolut valoherkistetään 5-aminolevuliinihapolla (Levulan®) tai sen johdannaisilla (Metvix®). 5-ALA:n annostelu johtaa valoherkkien porfyriinien kerääntymiseen soluun ja neoplastisissa muutoksissa tämä on runsaampaa kuin normaalikudoksissa. Lääke levitetään 20 %:na voiteena leesion päälle ja sen annetaan vaikuttaa oklusion alla useita tunteja ja sädetetään sitten argonlaserilla 640nm tai inkoherentilla punavalolähteellä 540-700nm. Valotuksen (10min.) seurauksena soluun vapautuu solukuolemaan johtavia happiradikaaleja.
Nodulaarinen basaliooma on valohoidon kannalta ongelmallinen ja voi vaatia tuumorimassan pienentämistä kyretoimalla ennen hoidon toteuttamista. Valohoito voi aiheuttaa sivuvaikutuksena polttavaa tunnetta hoitoalueella mutta muita tunnettuja sivuvaikutuksia ei ole. Hoito vaatii melko lailla aikaa paikallispuudutuksessa tehtävine kyretointeineen ja kolmen tunnin okluusioaikoineen. Hoito voidaan tarvittaessa uusia. Parhaiten se sopii solaarikeratoosin tai pinnallisen basaliooman hoitoon. Hoitotulokset ovat samaa luokkaa kuin kryohoidossa. Hoito toteutetaan tavallisesti ihotautien poliklinikalla.
Sädehoito on harvoin käytetty hoitomuoto. Se soveltuu lähinnä ikäihmisille kun kyseessä on laaja-alainen tai kirurgisesti vaikeasti hoidettava basaliooma. Kosmeettinen jälki on hyvä. Sädehoitoa ei voi antaa samalle alueelle useita kertoja rekurrensien hoidoksi. Sädehoito ei ole myöskään tehokas morfeatyyppisessä sklerodermaa muistuttavassa basalioomassa. Tavallisesti sädeannos annetaan jaettuna fraktioihin viikkojen aikana. Hoito on siis aikaaviepää.
Sytotoksiset aineet esim. 5-fluorourasiili, joka annostellaan paikallisesti 5 %:na liuoksena tai voiteena muutaman viikon hoitojaksona, ei ole vakiinnuttanut asemaansa.
Jälkiseuranta hoidon jälkeen
Selkeitä ohjeita ei ole. Ymmärtääkseni muulla tavoin kuin kirurgialla hoidettua basalioomaa kannattaa seurailla joka tapauksessa harvakseltaan. Kirurgisesti hoidettu morfeatyyppinen basaliooma antaa myös aiheen jälkiseurantaan.
Jos basaliooma on tullut selkeällä terveen kudoksen reunuksella poistettua, epäilen, että kunnallisella puolella ei ole resursseja vuosia jatkuvien jälkikontrollien järjestämiseen. Potilaalle on kuitenkin syytä antaa selkeät ohjeet hankkiutua lääkäriin mikäli leikkausalueella tai muualla iholla tapahtuu muutoksia.
Kuusankoskella 12.8.2003 Hannu Tapiovaara
Lähteet:
Aihetta käsittelevät artikkelit Lääkärilehdessä ja Duodecimissa
Alueelliset hoito-ohjelmat
Robinson, Arndt, LeBoit, Wintroub: Atlas of Cutaneous Surgery
Gerald M. English: Otolaryngology a Textbook
Ian T. Jackson: Local Flaps in Head and Neck Reconstruction
Moore, Dalley: Clinically oriented Anatomy
Netter: Atlas of Human Anatomy