BPPV
Hyvänlaatuinen asentohuimaus
l. vertigo benigna paroxysmalis positionalis
Hyvänlaatuinen asentohuimaus on oireyhtymä, jolle luonteenomaista on lyhytkestoinen äkillisiin pään asennonmuutoksiin liittyvä kiertohuimaus.
Taustaa
Neljänneksen väestöstä arvioidaan kärsivän erilaisesta huimauksesta ja 15%:lla näistä huimaus on jatkuvaa tai toistunut yli vuoden ajan. Huimaus saattaa liittyä lukuisiin sairauksiin. Kyse voi olla itsestään parantuvasta häiriöstä mutta myös yleissairaudesta tai vaikkapa kasvaimesta. Diagnoosi edellyttää huolellista anamneesia, perusteellista tutkimusta, erotusdiagnostiikkaa ja usein myös eri erikoisalojen välistä yhteistyötä. Tämä kirjoitelma keskittyy käsittelemään vain hyvänlaatuista asentohuimausta. Hyvänlaatuinen asentohuimaus on tavallisin sisäkorvaperäisen huimauksen aiheuttaja. Sen kuvasi ensimmäisenä Bárány 1921.
Joitakin hyvänlaatuiseen asentohuimaukseen vaikuttavia tekijöitä tunnetaan. 17 %:ssa oireen taustalla näyttää olevan päähän kohdistunut vamma ja 15 %:ssa vestibulaarineuroniitin jälkitila. Muina etiologisina tekijöinä pidetään vertebrobasilaarialueen verenkiertohäiriötä, labyrintiittia, korvakirurgiaa ja pitkää vuodelepoa. Taudin on todettu liittyvän myös migreeniin ja Menieren tautiinkin. Tavallisimmin kuitenkin oireyhtymän syy jää selvittämättä.
BPPV:n esiintymishuippu on 50 ja 70 ikävuoden välissä mutta se saattaa esiintyä missä iässä tahansa. Insidenssi on 11-64 / 100 000 / vuosi ja lisääntyy ikävuosikymmentä kohti n. 38%:lla. Naisilla se on kaksi kertaa yleisempää kuin miehillä.
Tasapainoaistimusta säätelee keskushermosto, joka saa informaationsa silmien kautta, tasapainoelimen kautta ja proprioseptiikka- ja painereseptorien kautta. Vestibulaarijärjestelmä monitoroi pään asentoa ja liikettä tarkkailemalla kulmakiihtyvyyttä ja lineaarista kiihtyvyyttä. Sisäkorvan kaarikäytäväjärjestelmä aistii kulmakiihtyvyyttä. Kummassakin sisäkorvassa on kolme toisiinsa nähden noin 90º kulmassa olevaa kaarikäytävää. Kaarikäytävät ovat sisäkorvan endolymfanesteen täyttämät. Jokaisessa kaarikäytävässä on laajentuma (ampulla), jossa sijaitsevat sisäkorvan nesteen liikkeitä aistivat aistinsolut (crista). Aistinsolujen päällä on hyytelömäinen massa eli cupula. Endolymfan liikkeen aiheuttama cupulan liike aiheuttaa aistinsolujen stimulatorisen tai inhibitorisen vasteen, joka riippuu liikkeen suunnasta. Superiorisessa ja posteriorisessa kaarikäytävässä uticuluksesta poispäin suuntautuva liike on tasapainohermoa stimuloivaa ja vastaavasti utriculukseen suuntautuva liike inhibitorista. Horisontaalisessa kaarikäytävässä järjestelmä toimii päinvastoin.
Cupula muodostaa ampullan lumeniin esteen, jonka kautta kaarikäytävään joutunut vieras materiaali ei pääse poistumaan utriculukseen. Sakka pääsee poistumaan vain kaarikäytävän toisen pään kautta.
Tasapainoaistimuksen kannalta on olennaisen tärkeää, että kummassakin sisäkorvassa toisiaan vastaavien kaarikäytävien lähettämä informaatio toimii toistaan vastaavalla tavalla. Pään pyörähtäessä sisäkorvanesteen liikeviive saa aikaan aistinsolujen värekarvaliikkeen ja vastaavan hermoimpulssin. Liikkeen pysähtyessä tapahtuu vastaava reaktio toiseen suuntaan.
Kuvassa on membranoottinen vasen sisäkorva. Kuvasta ilmenee, että posteriorisen kaarikäytävän sakka ei pääse poistumaan kaarikäytävästä ampullan kautta. Horisontaalisen kaarikäytävään on kuvattu cupulolithiasis.
Asentohuimauksen syynä katsotaan olevan ”canalithiasis”, joka erityisesti vaikuttaa posterioriseen kaarikäytävään. Teorian mukaan kaarikäytävässä vapaana kelluva ”sakka” toimii hidastinpummpuna, joka saa endolymfan liikkeen jatkumaan vielä pään liikkeen loputtua. Sakkatulppa muodostaa työntävän tai vetävän cupulaan kohdistuvan voiman, joka aiheuttaa asentohuimauksen oireet.Toisen teorian ”cupulolithiasis” mukaan endolymfan sakka tarttuu kupulaan ja saa sen muuttumaan painavammaksi. Sakan katsotaan olevan peräisin sisäkorvan utriculuksen maculan tasapainokivistä, se on epäorgaanista materiaalia ja endolymfaa painavampaa.
Tavallisimmin kyse on posteriorisesta kaarikäytävästä peräisin olevasta asentohuimauksesta ja canalithiasiksesta. Dix Hallpike kokeessa pään alastaivutus vasemmalle aiheuttaa vasemman posteriorisen kaarikäytävän stimulaation ja myötäpäivään lyövän rotatorisen nystagmuksen. Vastaavasti oikean puolen BPPV:ssa stimulointi aiheuttaa vastapäivään lyövän rotatorisen nystagmuksen.
Kirjallisuudessa on kuvattu myös horisontaalisesta ja anteriorisesta kaarikäytävästä peräisin olevaa asentohuimausta. Anatomisen rakenteen ja orientaation vuoksi näiden kaarikäytävien sakka poistuu spontaanisti helpommin (esim. nukkuessa vatsan kautta kylkeä vaihdettaessa) kuin posteriorisesta kaarikäytävästä.
Lateraalisen kaarikäytävän canalithiasis aiheuttaa makuuasennossa päätä affisioituneeseen korvaan päin käännettäessä maahan kohdistuvan geotrooppisen nystagmuksen. Pään kääntäminen päinvastaiseen suuntaan aiheuttaa taas geotrooffisen nystagmuksen mutta se on edellistä vaimeampi koska nyt kyse on inhibitorisesta responssista.
Lateraalisessa kaarikäytävässä esiintyy cupulolithiasis useammin kuin posteriorisessa kaarikäytävässä.. Cupulolithiasis aiheuttaa maasta poispäin suuntautuvan nystagmuksen, joka on voimakkaampi kun pää käännetään poispäin affisioituneesta korvasta. Ilmiö on harvinainen.
Oireet
Posteriorisen kaarikäytävän BPPV potilaat kokevat tyypillisesti huimausta äkillisen pään asennonmuutoksen yhteydessä erityisesti vuoteeseen käytäessä tai siellä käännyttäessä, ylöspäin kurkottaessa tai kumartuessa. Huimaus kestää tyypillisesti muutamasta sekunnista minuuttiin asti. 80%:lla huimaus on rotatorista mutta potilas voi kuvata sitä myös kelluvaksi tunteeksi. Kohtauksiin voi liittyä pahoinvointia, joka saattaa kestää paljon pitempään kuin huimaus, joskus jopa tunteja.. Kohtausten välillä potilas on oireeton.
Horisontaalisen kaarikäytävän BPPV oireilu aiheuttaa tyypillisimmillään oireilua kun sängyssä käännytään kyljeltä toiselle.
Potilas voi olla oireestaan erittäin huolestunut ja epäillä sen taustalla esim. aivokasvainta. Joskus oireilu aiheuttaa vaaratilanteita työssä (esim telineillä työskentelevä maalari tai kaivinkoneen kuljettaja).
Usein oireilu häviää vähitellen ajan myötä itsestään. Oireilu voi kuitenkin palata paremman kauden jälkeen.
Diagnoosi
Dix-Hallpike testiä käytetään varmistamaan posteriorisen kaarikäytävän BPPV. Testissä tutkittava istuu pää käännettynä tutkittavan korvan suuntaan. Hänet kaadetaan nopealla liikkeellä makuuasentoon niin, että pää jää 45º sivulle ja 30º tutkimuspöydän tason alle. Nystagmus ilmaantuu tavallisesti muutaman sekunnin latenssin jälkeen ja jatkuu alle 30 sek. Nystagmus on rotatoorista. Oikeanpuoleisessa BPPV:ssa se suuntautuu vastapäivään ja vasemmanpuoleisessa myötäpäivään. Potilas kuvaa subjektiivisen kiertohuimauksen tunteen. Frenzelin lasien käyttö herkistää testiä mutta tekee sen epäspesifemmäksi. Joskus oireettomaltakin voidaan saada lasien avulla esiin asentonystagmus. Pystyyn noustaessa nystagmus suuntautuu toiseen suuntaan. Toistettaessa koetta reaktio vähenee, tapahtuu adaptaatio. Kumpikin posteriorinen kaarikäytävä tutkitaan erikseen.
Diagnoosi perustuu tyypilliseen anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen. ENG tutkimus asentomuutoksineen on mahdollinen mutta sen tuoma lisäarvo kliinisessä työssä on kyseenalainen. ENG rekisteröi heikosti rotatoorista nystagmusta. Video-okulografiaan on mahdollisuus vain yliopistosairaaloissa. Kuvantamistutkimuksia ei tarvita mutta audiometria on syytä tarkastaa.
Differentiaalidiagnostiikassa tauti pitäisi kyetä erottamaan sentraalisesta asentohuimauksesta, jonka taustalla voi olla MS, pikkuaivosairaus tai aivorunkoalueen iskemia.
Horisontaalisen kaarikäytävän häiriön provosoima nystagmus on vaakasuoraa. Potilas asetetaan selinmakuulle ja sitten äkkiä käännetään päätä sivulle kohti testattavaa puolta. Tavallisimmin ilmaantuu maahan päin suuntautuva nystagmus (27%:ssa maasta poispäin suuntautuva. vrt cupulolithiasis). Posteriorisen kaarikäytävän vikaan verrattuna latenssi on lyhyempi ja nystagmuksen väsyminen hitaampi. Rahkon esittämässä walk-rotate-walk testissä tutkittava kävelee ripeästi eteenpäin ja kääntyy nopeasti 180º sisemmän jalan varassa jatkaen sitten kävelyä takaisinpäin. Testi tehdään sekä vasemmalle, että oikealle. Testin herkkyyttä voidaan lisätä teettämällä se silmät kiinni. Horjahdus, sivuaskel jne. käännöksessä viittaavat sisemmän korvan horisontaalisen kaarikäytävän oticonioihin.
Hoito
Joskus ongelma rauhoittuu itsestään ilman erityisempiä hoitotoimia. Erityisesti horisontaalisen kaarikäytävän asentohuimauksella on suuri spontaaniparanemistaipumus. Kolmasosalla asentohuimauksen arvioidaan jatkuvan hoitamattomana yli vuoden.
Brand-Daroff harjoitukset ovat aikaisemmin olleet käytössä. Niissä potilas menee makaamaan toiselle kyljelleen ja odottaa kunnes huimaus lakkaa. Sitten hän nousee istumaan ja odottaa huimaamisen lakkaamista. Sama liike tehdään toiselle kyljelle. Liikesarjaa toistetaan kunnes huimaus ei enää ilmaannu. Harjoitus tehdään viidesti päivässä ja lopetetaan kun kahtena peräkkäisenä päivänä ei esiinny hauimaamista liikesarjaa suoritettaessa. Alkuperäistutkimuksen (1980) mukaan hoidon teho on erinomainen, myöhempien selvitysten perusteella kuitenkin viikon kuluttua 24% on oireettomia ja kolmen kuukauden kuluttua 62 % on oireettomia. Hoito on potilaalle raskas ja se on korvattu asentohoidoilla.
Posteriorisen kaarikäytävän roskan poistaminen sisäkorvan utrikulukseen, jossa se ei aiheuta haittaa on muodostunut viimeisen kymmenen vuoden aikana vakiintuneeksi hoitokäytännöksi. Toimenpide tehdään käyttäen Epleyn manööveria (1992). Ohessa on kuvasarja manööverista vasemman korvan hoitamiseksi. Ideana on kuljettaa endolymfaa painavampi sakka pois kaarikäytävästä utriculukseen asennonmuutosten avulla. Liikkeet tehdään rauhallisesti, äkillistä tempomista ei tarvita. Potilas viivähtää kussakin asennossa runsaan minuutin ajan. Ylös noustaessa ei enää pitäisi esiintyä nystagmusta mikäli otoliittien repositio on onnistunut. Oikean puolen hoito aloitetaan vastaavasti kääntämällä pää oikealle ja sitten vasemmalle sekä nousten vasemman kyljen kautta ylös. Liikesarjan tehoa on pyritty lisäämään värähtelevällä pään ympäri asennettavalla pannalla (Li 1995). Repositiohoidon jälkeen on usein suositeltu potilasta pysymään pystyasennossa jopa kahden vuorokauden ajan ja välttämään viikon ajan sairaalla puolella makaamista. Tällaisten jälkihoito-ohjeiden merkitys ei ole kiistaton. Repositiohoidossa on huomioitava potilaan niskan tila mahdollisten kaularankaperäisten komplikaatioiden välttämiseksi. Kolmen kuukauden seurannassa 93% oli oireettomia liikessarjan jälkeen.
Kuvasarja Epleyn manööverista vasemman korvan hoitamiseksi
Toinen vähemmän käytössä oleva liikesarja on Semontin manööveri (1988). Siinä potilas istuu tutkimuspöydällä ja hänen päätään tuetaan käsin. Pää käännetään poispäin sairaasta korvasta. Potilas pitää kiinni lääkärin ranteista ja hänet kallistetaan kyljelleen sairaan korvan puolelle pää 45º kulmassa. Noin viiden minuutin kuluttua potilas käännetään nopella liikkeellä terveen korvan puolelle istuma-asennon kautta pää edelleen 45º kulmassa. Tässä asennossa pysytään 5-10 minuuttia ja sitten noustaan hitaasti takaisin istuma-asentoon. Hoidon jälkeen on suositeltu niskan extensiota rajoittavan Schanzin kauluksen käyttöä. Semontin manööverin on katsottu soveltuvan cupulolithiaasin hoitoon. Siinä on pyrkimyksenä irrottaa sakka cupulasta.
Kuvassa Semontin manööveri oikean korvan hoitamiseksi
Osa potilaista ei saa helpotusta liikehoidoista. Heidän tilanteessaan voidaan harkita kirurgista hoitoa. Posteriorista kaarikäytävää hermottavan n. singulariksen katkaisu ei vaikuta kaarikäytävän roskan liikkeisiin mutta estää hermoimpulssia etenemästä aivorungon alueelle ja aiheuttamasta huimaamista. Näitä leikkauksia tehdään vain yliopistosairaaloissa ja niitä tarvitaan harvoin.
Toisena vaihtoehtona on posteriorisen kaarikäytävän tukkiminen processus mastoideuksen kautta (Parnes, McClure 1990). Toimenpide on teknisesti kohtalaisen helppo ja siihen liittyvät komplikaatiot vähäiset. Pieni riski leikattavan korvan kuulonmenetyksestä toki on. Yleisanestesiatoimenpiteessä tehdään 1 x 3 mm fenestraatioaukko luiseen posterioriseen kaarikäytävään. Kaarikäytävän kanaali tukitaan luupuru-kudosliimatulpalla. Postoperatiivisesti esiintyy tasapainovaikeutta, johon adaptopituminen tapahtuu muutamasta päivästä muutamaan viikkoon. Posteriorisen kaarikäytävän tukkiminen on muodostunut BPPV:n kirurgisen hoidon ensisijaiseksi metodiksi.
Horisontaalisen kaarikäytävän BPPV:n hoitoon on kehitetty useita repositiomenetelmiä. Yksinkertaisin on Vanucchin kehittämä ”pitkitetty asentohoito”. Jos potilaalla esiintyy geotrooppinen eli maahan suuntautuva nystagmus, häntä kehoitetaan makaamaan kaksitoista tuntia kyljellään sairas korva ylöspäin. Joskus operaatio saattaa johtaa horisontaalisen BPPV:n muuttumiseen posteriorisen kaarikäytävän asentohuimaamiseksi. Tämä on hoidettavissa esim Epleyn manööverilla.
Horisontaalisen kaarikäytävän asentohuimauksen hoitoon soveltuu useimmiten Lempertin asentohoito. Siinä potilas asetetaan seliinmakuulle. Sitten käännetään pää sivulle terve korva alaspäin. Potilas kääntyy sen jälkeen mahalleen kasvot alaspäin ja sitten sairas korva alaspäin. Kussakin asennossa viivähdetään minuutin ajan. Äkkiliikkeitä ei tarvita. Liikesarjan jälkeen potilas nousee pystyyn ja istuu paikallaan muutaman minuutin ajan.
Kuvasarja Lempertin asentohoidosta vasemman korvan hoitamiseksi.
Lopuksi: Sisäkorvaa ei voi nähdä. Sen monimutkaisen avaruudellisen rakenteen hahmottaminen on vaikeaa ja siksi myös asentohuimauksen ymmärtäminen on vaikeaa. BPPV on hyvänlaatuinen sairaus, joka kuitenkin voi invalidisoida potilasta vaikeasti. Sen hoitaminen on kiitollista ja mahdollistaa ”ihmeiden tekemisen” vastaanottokäynnillä.
Kuusankoskella 30.12.2003
Hannu Tapiovaara
Lähteet:
Hilton,
Pinder: The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal
positional vertigo (Cochrane Methodology Review). The Cochrane Library, Issue 3,
2003
Parnes, Agrawal & Atlas: Diagnosis and Management of benign paroxysmal
positional vertigo CMAJ September30,2003; 169 (7)
Rahko: Huimaus korva-, nenä- ja kurkkutautilääkärin kannalta Erikoislääkäri,8,2003-12-28
Varela & al: Benign paroxysmal vertigo: a comparative prospective study the efficacy of Brandt and Daroff exercises, Semont and Epley maneuver, Rev Laryngol Otol Rhinol 2001;122(3):179-83
Peltomaa,Kokkonen: Korvaperäinen huimaus – mitä tiedetään, mitten hoidetaan?, Duodecim 1998;114(18):1812
Lohi: Hyvänlaatuisen asentohuimauksen diagnointi ja hoito perusterveydenhuollossa, SLL 18-19/2002
Hirvonen: Hyvänlaatuinen asentohuimaus perusterveydenhuollossa, SLL 2002;57(22):2456
Kyösti Laitakari: Hyvänlaatuisen asentohuimauksen hoito SLL 9/1998
http://www.mayoclinic.org/balance-jax/dix.htlm