CRF

Koulutustilaisuus Helsingissä

10.2.2010

 

 

 

Pietro Palma

EAFPS (European Academy of Facial Plastic Surgery) – Mitä sillä on tarjottavana suomalaiselle otorinolaryngologille?

 

Aikaisemmin järjestö kutsuttiin Joseph Societyksi. EAFPS:aan kuuluu noin kahdeksansataa jäsentä ja se perustettiin vuonna 1997. Italialainen Pietro Palma mail@pietropalma.it on seuran pääsihteeri. Kyseessä on nopeimmin kasvava subspesialiteetti pään ja kaulan kirurgian alalla. Akatemian tarkoituksena on levittää alan tieteellistä tuntemusta, parantaa kirurgian tasoa ja asettaa standardit kirurgiselle toiminnalle. Se pyrkii myös jakamaan tietoa yleisölle erikoisalan mahdollisuuksista.

Kasvojen plastiikkakirurgian alalla on monia toimijoita: Plastiikkakirurgit, otorinolaryngologit, oftalmologit, leukakirurgit jne. Yhdysvalloissa FPS (facial plastic surgery) on otorinolaryngologian subspesialiteetti ja siellä korvalääkärit tekevät 75 % rinoplastioista, 30 % otsan ja keskikasvojen kohotusleikkauksista, 25 % laserkirurgiasta ja 20 % hiussiirteistä. Korvalääkärit tekevät Yhdysvalloissa enemmän kasvojen plastiikkakirurgiaa kuin plastiikkakirurgit.

 

Rinoplastia on FPS:n kerma! Se on luovaa kirurgiaa. Potilaat etsivät sitä ja kaiken lisäksi potilaat ovat hauskannäköisiä. Rinoplastia voi olla tarpeen trauman jälkeen, toiminnallisista syistä, kosmeettisista syistä, huulihalkion jättämien rakennevirheiden korjaamiseksi, kokaiinin vaurioittaman nenän korjaamiseksi ja tietysti myös aikaisemman kirurgian aiheuttamien vaurioiden vuoksi. Tony Bull on todennut: ”He who has got the nose, has got the face”.

Rinoplastiaa tekevälle kirurgille paras tuki on tyytyväinen potilas ja kohtuullinen leikkaustulos. Hyvä maine alalla rakennetaan tiili tiileltä hyvää työtä tehden, ei mainoksilla. Ikääntyvien kasvojen korjaaminen tarjoaa alalle kasvavaa ja hyvää tulevaisuutta.

 

Kuinka sitten muuttua korvalääkäristä FPS-kirurgiksi? Tarvitset tietoa, harjoittelua ja taitoja.

Tieto perustuu hyvään anatomian ymmärtämiseen. EAFPS tarjoaa opetusmateriaalia, koulutusvideoita, kursseja ja mahdollisuutta tavata todellisia eksperttejä Travel guide-ohjelman kautta.

Harjoitteluun tarjoaa mahdollisuuksia mm. Fellowship program.

Taitoja voivat kaikki korvalääkärit kehittää työtä tekemällä. FSP on tuotavissa korvalääkärin leikkaussaliin aloittamalla ihosyövän, kasvotraumojen ja kasvohermoon liittyvien sairauksien hoidolla. Muutos kannattaa tehdä vähitellen ilman, että mainostat itseäsi plastikoksi. Sellainen saattaa herättää kateutta ja vastustamista. Esteettiseen kasvojen alueen kirurgiaan kannattaa siihenkin siirtyä pienin askelin. Marssijärjestyksenä voisi olla Botox, fillerit, superiorinen blefaroplastia ja temporal lift. Esteettinen kirurgia ei ole sairauden hoitamista. Ammattimaisuus pitää säilyttää. Pyri siihen, että saat potilaasi tyytyväisiksi. Rakenna itsellesi toimiva ja kysytty praktiikka. Vältä oikeusprosessiin joutumista.

 

Minä kyllä innostuin Pietro Palman esityksestä. Korvatautien erikoisala on luovuttanut muille erikoisaloille paljon aktiviteettejaan vuosien saatossa. Olemme luopuneet keuhkoputkien ja ruokatorven tähystyksistä sekä kasvomurtumien hoidosta. Pientä yritystä on kilpirauhaskirurgian siirtämiseksi erikoisalamme toiminnaksi. Kasvokirurgia soveltuisi korvalääkärin työmaaksi hyvin etenkin kun koulutuksemme pohjalta ymmärrämme ja osaamme myös huolehtia ylähengitysteiden toiminnasta. Korvalääkärin erikoistumiskoulutukseen voisi liittää myös kasvokirurgiaan liittyviä osioita.

Lisää tietoa saat Internetistä: www.eafps.org

 

 

 

 

 

 

Tapio Pirilä

Traumanenän myöhäiskorjaus

 

Rinoplastia tehdään yleensä myöhäiskorjauksena mutta joskus tarvittaessa primaaristikin. Traumanenässä on usein muutakin korjattavaa kuin pelkkä vinous. Potilaalla voi olla esim. maksillan processus frontaliksen sisäänpainunut murtuma.

 

Preoperatiivisesti tehdyt akustinen rinometria ja rinomanometria ennustavat hyvin septoplastialla saatavaa potilaan tyytyväisyyttä. Pelkällä eturinoskopialla saadaan hyvä spesifisyys mutta huono sensitiivisyys. Toisin sanoen potilaita leikataan turhankin harvoin pelkkään eturinoskopiaan nojauduttaessa. Konetutkimukset tuovat lisätietoa preoperatiiviseen harkintaan. Preoperatiiviseen tutkimukseen kuuluu myös palpaatio ja endoskopia.

 

Septum antaa nenän rakenteelle tuen. Septumin murtumalinjoja voi hyvin korjata resorboitumattomilla matrassiompeleilla.

Luisen holvin osteotomioihin sopii erinomaisen hyvin 2 mm:n osteotomi. Se menee mukavasti ihon läpi ilman tunnelointeja ja viiltoja mutta sen käyttö vaatii kyllä hyvää tuntumaa ja totuttelua. Transkutaanisten osteotomioiden järjestys on paramediaalinen, lateraalinen ja lopuksi transversaalinen.

Nenän keskiholvi muodostuu ylälateraalirustoista. Eksterni avaus mahdollistaa ylälateraalirustojen irrottamisen septumista ja fiksoinnin ompelein. Spreadergrafti tulee tavallisesti koveralle puolelle. Spreadergrafti on pitkä rustopalkki, joka on yleensä saatavissa septumrustosta mutta tarvittaessa sellaisen voi valmistaa korvalehden konkkakuopankin rustokappaleita yhdistelemällä. Spreadergrafti kiinnitetään ylälateraaliruston ja septumin yläreunan väliin antamaan tukea nenän selälle. Spreadergrafti väljentää valve-aluetta ja nenän rustoista holvia ja estää ylälateraalirustojen sisäänpainumista. Ns. ekstensiograftilla voidaan dorsaalista palkkia pidentää. Ekstensiografti muodostuu kahdesta pitkästä spreadergraftista.

Kuvassa levittävät spreadergraftit oranssit.

 

 

Kolumellaa ja alaarialueita korjattaessa kiinnitetään huomiota transdomaaliompeleeseen paremman nenänkärjen definiition saavuttamiseksi ja interdomaaliompeleeseen nenän kärjen kaventamiseksi. Alaariruston mediaalihaarojen väliin tuleva keskikolumellastrut kiinnitetään sekin resorboitumattomalla 5-0 ompeleella.

Nenän kärkeen kiinnitetään usein profiilia parantava kolmiomainen tipgrafti. Tipgrafti suturoidaan intermediaali /mediaalikrusien kaudaalireunoihin neljästä kuuteen 6-0 PDS-ompeleella. Tipgrafti antaa nenän kärjelle lisää projektiota.

 Keskiholvin ja nenän kärjen korjaamiseen eksterniavaus on tehokas ja tarjoaa hyvän näkyväisyyden rakenteisiin.

 

Transdomaalinen matrassiommel.

 

 

Tipgrafti parantaa nenän kärjen

erottuvuutta. Rustosiirre kuvassa oranssi.

Rustosiirre kiinnitetään ompelein.

 

 

 

 

Pietro Palma

Rinoplastian preoperatiivinen suunnittelu

 

Rinoplastiassa huonot leikkaustulokset tulevat pikemminkin huonosta suunnittelusta kuin huonosta käden taidosta. Kirurgin tulisi tuntea kasvojen alueen esteettiset maamerkit. Esimerkiksi silmien mediaalikantukset ovat samassa linjassa nenän siipien kanssa. Työssä tarvitaan kauneuden tuntemista. Winston Churchill on todennut: ”Olipa strategia kuinka kaunis tahansa, lopputulos ratkaisee”. Jokaisessa nenässä on erilainen ongelma ja eri käsissä ratkaisu voi olla erilainen. Esitystä elävöittivät erinomaisen demonstratiiviset valokuvat.

 

Tavallisesti potilas kaipaa ”luonnollisen näköistä ja normaalia” nenää. Kirurgin on selvitettävä keskustelemalla mistä on kyse. Etniset erot, anatomiset vaihtelut ja kulttuuriset tekijät pitää huomioida. Kun keskustelet potilaan kanssa, tarvitset kuudetta aistia vaikka rinoplastiaa tekevä kirurgi ei psykiatri olekaan. Katsekontakti potilaan kanssa kertoo paljon ja on tärkeä. Potilas, johon et saa katsekontaktia on vaarallinen ja vaarallinen on myös sellainen potilas, jolla on sukupuoli-identiteetin häiriö. Fotoanalyysi pitää tehdä aina. Normaaliin rutiiniin kuuluu etukuva, sivukuvat ja alhaalta otettu kuva. Lisää informaatiota tuo alaviisto base/radix-kuva, ¾ viistokuvat ja dynaamiset sivukuvat. Ne tuovat esiin esim. hymyn vaikutuksen nenänkärjen asentoon.

Professori Palman rinoplastiapotilaista 80 %:lla ongelmana on nenän dorsaalinen kyhmy (hump).

 

Erityisen huomionarvoista on se, että miehen ja naisen nenä ei ole samanlainen. Tavallisimmin naiset toivovat aikaisempaa pienempää nenää. Miesten toivomukset ovat usein niin epämääräisiä, että voi olla viisasta harkita teetkö leikkausta lainkaan. Naiset ovat potilaina miehiä parempia koska heillä on tarkempi kehonkuva itsestään. He osaavat fokusoida esteettisen ongelman miehiä paremmin ja heidän odotuksensa ovat matalammat. He ovat leikkaustulokseen tyytyväisempiä ja tekevät vähemmän aggressiivisia valituksia. Miehen rinoplastiaa suunniteltaessa on luontevaa edetä nenän dorsumista kärkeen. Naisen leikkauksessa voit edetä tipistä nenän dorsumiin.

 

 

 

 

 

Daniel Wengen

Avoin ja suljettu rinoplastia nenän valvula-alueen väljentämiseen tarkoitetun titaani-implantin asentamisessa.

Missä nenän internal valve sijaitsee? Se sijaitsee ylälateraaliruston alareunassa.

Valve-alue vapautetaan vähentämällä rustojännitystä, oikaisemalla septumin yläosa ja vähentämällä septumin yläosan paksuutta. Nenän tukkoisuuden taustalla on tavallisesti septumin virheasento, kuorikkoturvotus tai valve-ongelma. Valve-alueen tarkastamisessa endoskooppi on parempi kuin nenäspekula. Se on nenän ahtain kohta. Venturi-effektin vuoksi kapeikossa kiihtyvä virtaus luo imuvaikutuksen joka entisestään ahtauttaa. Valve-alueen ongelmasta kertoo Cottlen oire: Nenä aukeaa kun poskea vedetään sormin lateraalisuuntaan. Oire on positiivinen 40 %:lla potilaista. Myös nenän kärjen nostaminen avaa valve-aluetta. Valve-ongelmaa esiintyy arviolta 10 %:lla väestöstä ja merkittävä ongelma 4 %:lla. Jos potilaalla on valve ongelma, sinun tulee avata valve-alue.

 

Valve-ongelma on tavallisempi miehillä kuin naisilla. Se esiintyy kapeassa ja korkeassa nenässä. Sen todennäköisyyttä lisää kudosten pehmeys ja ikääntyminen.

 

Valve-aluetta avaa Nozovent® nenäkäytävien laajennin, jonka käyttö on epämukavaa. Nenäteippi toimii myös. Se avaa valvula-aluetta teräslankojensa jännityksen avulla. Kirurgisia hoitokeinoja on kehitetty useita: Butterfly grafti, Paniello suspensio, spreadergrafti, nenänkärjen kohotusleikkaus ja titaani-implantti. Esitelmöitsijän aiheena oli viimeksi mainittu ja hänellä on kaupallista sitoutuneisuutta Steripolarin Suomessa markkinoimaan tuotteeseen.

Breathe Implant àWengen

Breathe implantti on valmistettu 0,5 mm paksusta titaanilevystä. Se sijoitetaan ylälateraaliruston etureunan päälle niin, että se jää suurelta osin alaariruston lateraalikrusin alle. Implantti on yksinkertaisinta viedä paikalleen avoimessa rinoplastiassa ja se kiinnitetään ylälateraalirustoon 5-0 proleneompelein. Implantti toimii hiukan kuin nenän kudoksiin olisi asetettu nenäteippi. Jo 1-2 mm korjaus ylälateraaliruston reunan asennossa auttaa oireiluun.

Implanttia on saatavissa viittä eri kokoa: XS, S, M, L ja XL. Miehen nenään yleisimmin käytetyt koot ovat L ja XL. Naisten nenässä tavallisin koko on S tai M. Implanttisettiin kuuluu koetin, jonka avulla oikea koko löytyy helposti.

Implantti on vierasesine ja infektio olisi ongelmallinen. Esitelmöitsijä suositteli preoperatiivisesti viiden vuorokauden Bactroban®-paikallishoitoa ja huolellista desinfektiota leikkaustilanteessa. Systeemiseen antibioottiprofylaksiaan hän ei nähnyt tarvetta.

Implantti on mahdollista asentaa myös IC-viillon kautta mutta leikkausvideolta tarkasteltuna tekniikka on hankala. Avoin leikkaustie antaa hyvän näkyväisyyden ja on teknisesti selväpiirteinen.

 

Breathe implantti lisää nenän väljyyttä, parantaa unen laatua ja vähentää yöaikaista suuhengitystä ja kuorsaamista. Implantti tuntuu sormiin nenää kosketeltaessa mutta se ei aiheuta potilaalle kiusaa. Jonkin verran se saa nenän ulkonäön leveämmäksi. Pitkäaikaisseurannassa 94 % implanteista on pysynyt paikallaan ja 90 % leikkauspotilaista suosittelisi sitä myös muille. Tarkempaa tietoa löytyy internetistä www.breathe-implant.com ja http://www.kurzmed.de/produkte/rhinologie/breathe-implant/

 

 

 

 

 

 

Maija Hytönen

Millaiset rinoplastiat kuuluvat hoitotakuuseen?

 

Kiireettömän hoidon kriteerien mukaan yhteiskunnan sairaalassa rinoplastia tehdään kun:

 

Yhteiskunnan sairaalassa ei pitäisi tehdä rinoplastiaa kun kyseessä on:

Maksusitoumusta ulkomaille ei pitäisi tehdä.

 

 

Koulutuspäivän ohjelmaan kuului myös kahden tuoreen väitöskirjan esittely. Väitöskirjat olivat Tatu Kemppaisen ”Pain treatment with paracetamol and the effect of debridement on the outcome after endoscopic sinus surgery” ja Liisa Airaksisen väitöskirja ”   Occupational Rhinitis, Diagnosis and Prognosis”.

 

 

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

Kuusankoskella 19.2.2010

Hannu Tapiovaara