Reconstruction of the Middle Ear
23. 25.9.2009
Dresden
Sain tilaisuuden osallistua Steripolar Oy:n järjestämään välikorvakirurgian kurssiin Dresdenin yliopistosairaalan korvaklinikassa. Kurssi oli lyhyt mutta ohjelma oli tiivis ja antoisa. Kurssiin osallistui kuusitoista suomalaita korvakirurgia. Kurssilla saimme tilaisuuden seurata huipputason klinikan korvakirurgien työskentelyä, osallistua laboratoriossa hands-on kokeisiin, kuulla erinomaisia esitelmiä ja keskustella keskenämme havainnoistamme. Tässä kirjoitelmassa kertoilen muutamin sanoin kurssin annista. Jos vastaisuudessakin samanlaisia kursseja järjestetään, niihin kannattaa osallistua.
Dresden vuonna 1945 liittoutuneiden pommituksen jälkeen.
Dresden on Saksin pääkaupunki ja sijaitsee entisen Itä-Saksan alueella. Kaupungin nimi on monelle tuttu liittoutuneiden tuhoisista terroripommituksista helmikuussa 1945. Pommituksissa menetti henkensä runsas 100 000 ihmistä ja kaupungista tuhoutui 90 %. Kaupungissa ei ollut sotilaallisia kohteita. Näitä tapahtumia kuvaa tuolloin kaupungissa sotavankina ollut amerikkalainen kirjailija Kurt Vonnegut teoksessaan Teurastamo No 5. Kaupungin historiallinen keskusta on rakennettu alkuperäisen mallin mukaan uudestaan. Suuri ponnistus on ollut Frauenkirchenin rakentaminen vuonna 2005. Elbejoen kaunis ranta-alue on kuulunut UNESCO:n maailmanperinnelistalle tähän vuoteen asti. Se poistettiin listalta Elbejoen ylitse rakennetun kiistanalaisen uuden sillan vuoksi.
Lääketieteen opetus aloitettiin tiedekunnassa 1700-luvun puolivälissä. Nyt sairaalassa on 1220 vuodepaikkaa ja niissä hoidetaan vuosittain 57 000 potilasta. Sairaalassa on poliklinikkakäyntejä vuosittain 241 000. Korvaklinikan johtajana toimi vuosina 1993 2004 professori Karl-Bernd Hüttenbrink. Nyt klinikkaa johtaa professori Thomas Zahnert. Korvaklinikassa työskentelee 26 lääkäriä. Klinikka sijaitsee vanhassa rakennuksessa ja tästä aiheutuu tilojen ongelmaa. Leikkaussalit ovat pieniä mutta hyvin varustettuja.
Välikorvan toiminnasta
Professori Hüttenbrink pohdiskeli sitä, miksi evoluutio kehitti välikorvan. Kalat ovat peräisin 450 miljoonan vuoden takaa ja niillä on veden värähtelyä aistiva kylkiviiva. Elämä siirtyi vedestä maalle sammakkoeläinten myötä 300 miljoonaa vuotta sitten. Äänienergian siirtäminen ilmasta sisäkorvan nesteeseen loi tarpeen välikorvajärjestelmälle. Dinosauruksilla ja niiden perillisillä linnuilla on yksi kuuloluu. Imettäväisiä yhdistää kolmen kuuloluun järjestelmä.
Välikorvassa iso tärykalvo kerää energian pieneen soikeaan ikkunaan. Tärykalvo on 100 µm paksu. Kuulokynnyksen tasolla sen liike on pienempi kuin vetyatomin halkaisija (1Å). Kuinka karkea laite pneumaattinen suppilo tai tympanometri onkaan kuvaamaan tärykalvon liikkeitä kun niiden aiheuttama heilahdus voi olla jopa millimetrin luokkaa.
Kuuloluut ovat elimistömme pienimmät luut. Pieni koko on välttämätön värähtelyominaisuuksien vuoksi. Paino on pieni mutta rakenne vahva. Hamsterin vasaran pituus on 4 mm ja norsun 16 mm. Kuuloluiden välisessä nivelessä on hyaliinirustoa ja nivelkapseli. Tätä nivelrustoa ruokkii nivelneste. Nivelnesteen liikkeestä huolehtivat pienet lihakset, Tensor tympanii ja M. stapedius. Lihaksien tehtävänä on siis suojella niveliä ja pitää ne toimivina. Olemme tottuneet ajattelemaan, että stapediuslihas suojaisi sisäkorvaa kovalta ääneltä jäykistäessään kuuloluuketjua. Tämä ei kuitenkaan ole ilmeisesti lihaksen tärkein tehtävä. Kannattaa muistaa, että siinä maailmassa, jossa evoluutio korvaamme on kehittänyt, ei ollut 90 dB:n ääniärsykkeitä. Se maailma oli hiljainen. Siellä voimakkaimmat äänet olivat tuulen suhina ja sateen ropina.
Miten sitten kuuloluut toimivat? Kuuloluiden niveliä tarvitaan suojelemaan sisäkorvaa atmosfäärisen paineen muutoksien aiheuttamalta traumalta. Atmosfäärisen paineen muutos saa aikaan nivelten liikettä mutta äänen aiheuttama tärykalvon liike liikuttaa kuuloluuketjua yhtenä blokkina.
Ääniärsyke (vasemmalla) saa kuuloluut liikkumaan kolumellan tapaan yhtenä blokkina. Atmosfäärinen paineen muutos (oikealla) saa aikaan liikkeen kuuloluiden välisissä nivelissä. Atmosfäärinen paineenmuutos ei aiheuta stapeksessa mainittavaa pumppaavaa liikettä.
Esityksen jälkimmäinen osa käsitteli kuuloluurekonstruktiota. Samoista asioista professori Hüttenbrink on puhunut aikaisemminkin. Kannattaa katsoa osoitteesta: http://personal.fimnet.fi/laaketiede/hanski.tapiovaara/kurz.htm
Tärykalvon ja kuuloluuketjun rekonstruktioon liittyviä akustisia ja mekaanisia tekijöitä
Dirk Mürbe kertoi, että tympanoplastiassa käytetään yhä useammin rustoa. Sitä on helposti saatavissa niin traguksesta kuin konkkastakin. Onko näiden kahden eri lähteen ruston laadussa eroja? Rustonäytteitä testattiin venytystestillä ja todettiin, että tilastollista eroa ei ole.
Tärykalvorekonstruktion ruston tulisi kestää atmosfäärisen paineen muutosta mutta silti kyetä toimimaan akustisesti. Kuinka paksu rustosiirteen tulisi olla? Akustisilta ominaisuuksiltaan on 270 µm paksuinen rusto lähinnä tärykalvon ominaisuuksia.
Myös siirrettyjen rustokappaleiden muodolla on merkitystä. Rustoa voidaan käyttää levyinä, saarekkeina tai riman mallisina palisadeina. Mukavasti tuntuu toimivan 0,2 0,3 mm paksuista levyistä (lastuista) muodostettu neomembraani etenkin silloin kun voidaan välttää rustolevyjen kontakti korvakäytävän luuhun.
Dresdenin ORL-klinikka
Välikorvan rekonstruktiosta
Professori Thomas Zahnert on selvitellyt tärykalvon värähtelyominaisuuksia. Matalilla, alle yhden kilohertsin taajuuksilla, tärykalvo liikkuu yhtenä levynä edestakaisin taipuen. Korkeammilla taajuuksilla se liikkuu aaltomaisesti värähdellen.
Taajuus vaikuttaa myös kuuloluiden liikkeeseen. Korkeilla 4000 Hz taajuuksilla vasaran liike on iso mutta jalustimen liike keinuvaa ja niukkaa. Matalilla 400 Hz taajuuksilla niin vasara kuin jalustinkin liikkuvat pistonin tyyliin samassa tahdissa.
Tärykalvon liikkeen mittauksissa käytettiin kuvan kaltaista järjestelmää. Värähtely mitattiin laserlaitteella ja tärykalvon liikkeet mallinnettiin tietokoneella.
Alasimen pitkän haarakkeen syöpyminen on tavallisin kuuloluuketjun katkeamisen syy. Se voidaan korjata luulla, implantilla tai luusementillä. Viimeksi mainitun käyttö ei ole Saksassa sallittua. Joskus kuuloluurekonstruktio tehdään käyttäen inkusta stapeksen nupilla. Silloin inkukseen porattavan reiän on oltava tarpeeksi syvä niin, että se varmistaa kolumellan tukevan paikallaan pysymisen. Tämän kääntöpuolena on mahdollisen revisioleikkauksen vaikeutuminen.
Kaikki markkinoilla olevat kuuloluuproteesit ovat rakenteeltaan riittävän jäykkiä. Ihanteellinen PORP ja TORP proteesin levyn halkaisija on 2,6 mm. Proteesien painoissa ja materiaalin muotoutumisessa on eroa. Titaani on kevyempi materiaali kuin kulta. Kuuloluuketjun paino on 56 mg. Jos saadaan kolumellasta pienikin kontakti vasaran varteen, se on eduksi. Ilmanpaineen muutokset voivat aiheuttaa proteesin ruptuuran, dislokaation tai läpitulon tärykalvosta. Näitä ongelmia saattaisi vähentää nivel proteesin varressa.
Implantoitavat kuulokojeet
Profesori Hüttenbrink kertoi erilaisista magneettivärähtelijöistä, joista on etsitty ratkaisua implantoitavan kuulokojeen ongelmaan.
Mikrofonin, vahvistimen ja kierukan asentaminen korvakäytävään ei tunnu toimivan. Etäisyys stapekseen kiinnitettyyn magneettiin jää liian pitkäksi ja korvakäytävään piilotettu koje aiheuttaa sinne iho-ongelmia. Erilaisilla telakoilla temporaaliluuhun kiinnittyvät kuuloluita liikuttavat värähtelijät implantoitavine mikrofoneineen ovat olleet pettymys.
Tällä hetkellä kiinnostavimman vaihtoehdon tarjoaa Med-El Vibrant Soundbridge®. Sen magneettivärähtelijä on alun perin tarkoitettu kiinnitettäväksi alasimen pitkään haarakkeeseen.
Laite soveltuu myös niiden kroonisen otiitin vuoksi leikattujen potilaiden kuulo-ongelmiin, joille on kehittynyt adhesiiviotiitti. Se kilpailee BAHA-kuulokojeiden kanssa ja toimii paremmin silloin kun kuulonlaskussa on huomattava sensorineuraalinen komponentti. Joitakin vuosia sitten esitettiin, että värähtelijä istutettaisiin pyöreään ikkunaan. Usein se on kuitenkin käytännössä ongelmallista ja riskialtista. Värähtelijä ei tahdo pyöreän ikkunan kuoppaan mahtua ja kunnollinen kontaktikin jää epävarmaksi. Hüttenbrink on ollut kehittämässä TORP-proteesia, jonka päälle värähtelijä asettuu mukavasti. Proteesin alapää pysyy jalustimen levyllä rustoleikkurilla stanssatussa kuopassa. Värähtelijä viedään paikalleen posteriorisen tympanotomian kautta. Minulla oli ilo seurata professori Zahnertin tekevän tällaisen leikkauksen. Taitavin käsin se kyllä näyttää onnistuvan. Periaatteessa värähtelijä voidaan myös asettaa jalustimen nupille esimerkiksi klipkiinnityksellä.
Leikkaussalissa
Korvaklinikan tilat olivat kooltaan vaatimattomat. Käytössä oli vain neljä isoa leikkaussalia ja pari toimenpidehuonetta. Heräämöpaikkoja oli vain kaksi. Leikkaussalit olivat pienet mutta toimivat. Tietokonetomografiakuvia ei katsottu monitorilta. Niitä tarkkailtiin vaatimattomina paperiprintteinä. Vaikeaa on kuvitella kuinka saleihin saisi mahtumaan navigaatio- tai laserlaitteita kun anestesiayksikölläkin oli vaikeuksia mahtua saliin. Kirurgin työn laatua ei kuitenkaan ratkaise seinät vaan taito. Korvakirurgit olivat kokeneita, silmiinpistävän nopeita ja varmakätisiä. Leikkauksessa avustava sairaanhoitaja seurasi leikkauksen etenemistä monitorilta ja oikea instrumentti tuntui osuvan kirurgin käsiin lähes ilman sanallista viestintää. Hoitaja myös valmisteli rustoleikkeet ja muun tarvittavan materiaalin. Hoitajat olivat alallaan huippuluokkaa. Leikkaussalissa kirurgia puhuteltiin herra professoriksi ja hoitajaa rouva siksi ja siksi saksalaisen kohteliaan teitittelytavan mukaisesti. Instrumentaatio oli asiallisen näköinen mutta ei mitenkään huikentelevainen määrältään. Leikkaussalin taukohuoneessa jouduin poliittiseen keskusteluun erään professorin kanssa. Saksan vaalit nostivat tunteita. Kyllä meissä Pohjolan asukeissa on sisäänrakennettuna sellainen demokratian kunnioitus ja sosiaalivaltion malli, jota eteläisemmän kollegan voi olla vaikeaa ymmärtää.
Professori Zahnert leikkaamassa. Suomalaiskollegoja seuraamassa toimenpidettä.
Kahtena päivänä näin kolesteatoomakorvan reviisioleikkauksen, vanhan radikaaliontelon täytön kuuloluurekonstruktioineen, radikaalileikkauksen ja Soundbridge Vibrantin asennuksen adhesiiviseen, kombinoidun kuulovian korvaan, johon oli aikaisemminkin tehty useita leikkauksia.
Mihin sitten kiinnitin leikkaustekniikassa huomiota?
Retroaurikulaarinen viilto oli lyhyt. Tarvittaessa lisää tilaa tehtiin tekemällä pieni lisäviilto taaksepäin T-kirjaimen mallin mukaan. Mastoidilokerostoa ei pyritty avaamaan poraamalla tarkkaan lamelleihin asti. Patologian poistaminen tuntui riittävän. Turhaan isoksi tehtyä mastoidialueen leikkausonteloa tahdottiin välttää. Kasvohermon päältä kynnys kuitenkin porattiin matalaksi ja läpikuultoon. Jos välikorvan limakalvoa jouduttiin saneeraamaan runsaasti, käytettiin ohutta silikonikalvoa postoperatiivisen kiinnikkeisyyden vähentämiseen. Kun TORP-proteesi laitettiin stapeksen levylle käytettiin proteesin alapään fiksoimiseen Kurz Cartilage Punch laitetta tai Ω Connektor palloniveltä. Suomessa tavaksi muodostunutta Palvan lihasperiostilappua ei muodostettu vaan tähän tarkoitukseen riitti konkkakuopan posteriorialueelta irroteltu pehmytkudos. Muodostuvan pienen kielekkeen kanta jäi siis korvalehden lateraalisuuntaan. Kun rustoa irrotettiin konkkakuopasta, jätettiin rustosilta säilyttämään korvalehden anatomiaa. Konkkakuopan rustoa käytettiin korvakäytävän takaseinämän rekonstruktioon ja niin epitympanumin kuin mastoidialueenkin leikkausontelon täyttöön. Takaseinämäksi kaareva, sopivan kokoiseksi leikattu rustokappale asettui mukavasti kun sen reunoja varten porattiin luuhun sopivat urat. Lateraalinen meatoplastia kuului radikaalileikkauksen rutiiniin. Leikkauksen jälkeen haavaan ei jätetty dreeniä. Tärykalvon perforaatiot korjattiin 300µm:n rustosiirtein, joiden päälle saatettiin levittää perikondriumkalvo. Tyypillisesti potilas viipyi sairaalahoidossa kolme vuorokautta leikkauksen jälkeen ja tamponaatio jätettiin korvakäytävään kolmeksi viikoksi. Merocel tamponit kostutettiin doksisykliinillä. Kuuloluurekonstruktio tehtiin aina ja Dresdenin klinikassa suosittiin titaniumproteeseja.
Ks: http://www.kurzmed.de/en/products/
Laboratoriossa
Kahtena iltapäivänä vietimme aikaamme laboratorioaskareissa. Kurssiin osallistujat jaettiin pienemmiksi ryhmiksi, joita kierrätettiin sitten eri rasteilla. Saimme mahdollisuuden testata erilaisia kuuloluurekonstruktioita loisteliaasti preparoiduissa kadaaverikorvissa käyttäen akustista feedbackia. Korvakäytävän kautta ohjattiin tärykalvoon musiikkia. Mikrofoni oli sijoitettu kaarikäytävään ja sieltä sitten kuuntelimme kuulokkeiden kautta äänen kulkeutumista sisäkorvaan. Preparoinnissa poistimme myös alasimen ja kokeilimme erilaisia rekonstruktiokeinoja. Oli todella mielenkiintoista havaita kuinka suuri merkitys äänen laadulle on proteesin sijainnin pienilläkin eroilla. Kontakti vasaran varteen vaikuttaa selkeästi äänen laatuun.
Tutustuimme myös kokeelliseen laitteeseen, jolla testataan leikkaustilanteessa jalustimen levyn liikkuvuutta. Käytännön harjoituksissa testasimme rustoleikkureita ja rustostanssia. Mittasimme myös oman kätemme värinän ja oluttuopin vaikutuksen siihen. Hauskoja ja opettavaisia kokeita.
Kuusankoski 6.10.2009
Hannu Tapiovaara