EAACI Pariisi 2003

Pariisin kokouksessa puhuttiin allergisesta marssista, joka tarkoittaa tavallista taudin kulkua. Varhaislapsuudelle ovat tyypillisiä iho- ja suolisto-oireiset allergiat. Leikki-iässä ilmaantuu allerginen nuha ja sitten myöhemmin asthma.

Toinen korvalääkärille uusi temi oli ”airway remodelling”. Sillä tarkoitetaan niitä muutoksia, joita asthma aiheuttaa keuhkoputken limakalvon basilaarimembraaniin. Sidekudoksen lisääntyminen ja membraanin paksuuntuminen katsotaan vahingolliseksi ja sen ehkäisemiseksi astma olisi saatava mahdollisimman nopeasti asianmukaiseen hoitoon.

Tutkimus näyttää edenneen immunologisten solujen ja immunoglobuliinien tutkimisesta sytokiinien kautta genetiikkaan ja molekyylibiologiaan. Samalla luennot ovat käyneet käytännön kliinikolle yhä mutkikkaammiksi.

Epidemiologiset työt tuntuvat tuovan vahvistusta ajatukselle siitä, kuinka allergiaongelma lisääntyy elintason ja yhteisön hygieniatason noustessa. Olen varma, että tulevaisuus tuo tullessaan jonkinlaisen immunomodulaatiohoidon, jonka avulla elimistön puolustusjärjestelmää pyritään ohjaamaan pois allergisesta reaktiotavasta.

Ghirlandajo 1449-1494 (huom rhinofyma)

Louvre

Philippe Gevaert Belgiasta selvitteli interleukiiniantagonistin resilizumabin  tehoa nenäpolyyppipotilaiden hoidossa. Koepopulaatio oli pieni, vain kahdeksan koehenkilöä mutta syntyi vaikutelma siitä, että koehenkilöt voitaisiin jakaa niihin, jolla lääkityksellä on vaikutusta ja niihin, joihin se ei tehoa (non-respoderit). Lääkitystä kokeiltiin kahdella erilaisella annoksella vertaillen plaseboon.

Lääkitys aiheutti seerumin eosinofiileissä ja ECP tasossa pudotuksen. Myös nenäeritteiden ECP ja IL-5 tasossa todettiin pudotus.

Nenäpolypoosin lääkehoito saattaa olla muuttumassa tai ainakin saamassa  uusia aseita. Interleukiiniantagonistit ovat nyt tutkimuksen alla mutta vielä ei ole leukotrieeniantagonistienkaan asema nenäpolypoosin hoidossa selvitetty.

Ranskalainen  Jean-Michel Klossek esitti kysymyksen onko allergista sienisinuiittia olemassa (allergic fungal rhinosinuitis). Esitys oli vuolas ja monisalainen mutta ajatus vaikeasti löydettävissä. Kysymys on sinällään hyvä mutta vastausta ei saatu. Käsittääkseni erityisesti amerikkalaiset vannovat allergisen sienisinuiitin nimeen kun täällä pohjolassa asiaan vielä toistaiseksi suhtaudutaan pienin varauksin. Potilas on usein nuori (20 - 25 vuotias), jolla todetaan vahva, molemminpuolinen nenäpolypoosi. TT-kuvauksessa löydöksenä on expansiivista samentumaa kaikkien sivuonteloiden alueella ja usein potilaille on tehty aikaisemminkin nenäkirurgiaa. Paksusta ja sitkeästä nenäeritteestä pitäisi löytyä eosinofiileja ja sienielementtejä.

Karl Baumgart Australiasta kertoi kertoi, että itrakonatsoli 100 mg x 2 kolmen kuukauden ajan antoi sinuiittiin konventionaaliselle hoidolle huonon vasteen antaneista potilaista 66 %:lle huomattavan oireilun helpotuksen. Konventionaalisena hoitona oli osteomeataalisen kompleksin toimintaa parantava kirurgia, antihistamiini- ja leukotrieeniantagonistihoito sekä esim. ASA-yliherkän potilaan dieettiohjeet.

Jos oli edellinen esitys epämääräinen niin vielä epäselvemmin vastasi italialainen G Walter Canonica itse asettamaansa kysymykseen; Onko allergista rhinosinuiittia olemassa? Hän kertoi, että edelleenkin on epävarmaa tapahtuuko sivuonteloissa puhdasta IgE reaktiota. Kuvantamismenetelmillä sellaista ei ole voitu osoittaa vaikkakin 22 %:lla siitepöly-yliherkistäsaadaan TT-kuvauksessa pieni limakalvovalli esiin. Siitepöly ei hakeudu sivuonteloihin!

Luennoitsijan mukaan 80 % bilateraalisesta rhinosinuiitista kärsivistä potilaista on allergisia. Anatomisten tekijöiden yhteys sinuiitteihin on huonosti osoitettu. Ehkäpä allergisten ihmisten lisääntynyt limantuotto, huonontunut ciliatoiminta ja limakalvoturvotus ovat yhteydessäsinuiitteihin? Allergia on joka tapauksessa suurin riskitekijä sinuiittiin vaikka vastausta kysymykseen ei saatukaan.

Louvren pyramidi

Claus Bachert  Belgiasta pohdiskeli Stafylococcus aureuksen enterotoksiinien superantigeenisia ominaisuuksia. Hän korosti esityksessään sitä, että nenäpolypoosi ja krooninen rhinosinuitis ovat eri sairauksia.

Nenäpolypoosille tyypillinen sytokiiniprofiili:

                      IL-5

                      IL-4, IL-3

                      g-IFN, IL-12

                      IgE

                      ECP

                      VCAM 1

                      MMP-9, MMP-7

                      Eotaxin

Krooniselle rhinosinuiitille tyypillinen sytokiiniprofiili

                      IL-1

                      IL-8, IL-3

                      TNFa, IL-6

                      ICAM-1

                      MPO

                      ECP

                      MMP-9, TGF-b1

Ventilaatiofunktion huonontuminen johtaa inflammaatioon. Atooppiset sairastuvat rhinosinuiittiin muita herkemmin ja allergista nuhaa sairastavilla lapsilla esiintyy muita enemmän sinuiittiin liittyviä orbitakomplikaatioita. Allerginen nuha siis näyttää pahentavan sinuiitteja.

Luennoitsija oli selvitellyt Stafylokokki enterotoksiinien esiintymistä kudoksissa. Hän ei halunnut väittää enterotoksiinien olevan nenäpolypoosin syy mutta jonkinlainen yhteys on olemassa:

Stafylokokkus enterotoksiinien esiintyminen seerumissa näyttää korreloivan asthman vaikeusasteeseen:

Staf. aureuksen enterotoksiinien määrä korreloi myös totaali IGE:n kanssa, onko kyse superantigeenista? Se saattaisi edustaa huonosti tunnettua linkkiä ylempien ja alempien hengitysteiden välillä. Se näyttäisi kiihdyttävän eosinofiilista tulehdusta.

SPACE tutkimuksessa selviteltiin vaikuttaako pölypunkin määrä varhaislapsuudessa asthmaan tai herkistymiseen. Tutkimus oli iso ja siinä oli mukana viisi maata.Lapset oli jaettu kolmeen kohorttiin; Vastasyntyneet, taaperot ja kouluikäiset. Jo aikaisemmin herkistyneet poissuljettiin tutkimuksesta. Interventiona oli opetus (siivousohjeet jne.) sekä pölypunkkia torjuvat patjasuojat.

Vastasyntyneiden ryhmässä ei interventiolla saatu aikaan eroa kahden vuoden ikään mennessä. Taaperoiden ja koululaisten ryhmiin interventio vaikutti. Heillä esiintyi asthmaa ja vinkumista vähemmän samoin kuin punkkiherkistymistäkin. Heinänuhan määrässä ei esiintynyt eroja.

Tutkimus herättää kysymyksiä. Kuinka merkityksellisiä ovat potilaille annetut saneerausohjeet? Pystyykö pölypunkkien allergiapaineelta suojautumaan sen enempää kuin siitepölyjen tai eläinepiteelienkään paineelta?

Espanialainen Joaquim Mullot-Miret kertoi glukokortikoidireseptoreista nenässä ja keuhkoissa.

Glukokortikoidit sitoutuvat reseptoriin ja kompleksilla on suora vaikutus geeneihin. Toisaalta kompleksi myös estää TNFa:n vaikutusta geeneihin.

Reseporia valmistava geeni puolestaan tuottaa alfa- ja beta-tyypin reseptoria. Alfatyypin reseptorissa on hormonia sitova domain. Betareseptori ei sido glukokortikoideja ja betareseptoreita on soluissa vain noin tuhannesosa alfareseptorien määrästä.

Alfareseptoreita löytyy lähes kaikista soluista. Glukokortikoidit pudottavat kummankin tyypin reseptoreiden määrää. Betareseptorit estävät alfareseptorien transkriptionaalista aktiviteettia. Inflammaatiossa betareseptorien suhteellinen osuus näyttää kasvaneen. Myös nenäpolypoosissa betareseptorien määrä lisääntyy kun alfareseptorien määrä säilyy normaalina. Onko siis inflammaatiossa osaongelmana myös glukokortikoidireseptorien vääristynyt suhde?

Ranskalainen Pascal Demoly piti innostuneen esityksen nuhapotilaan asthmadiagnoosista. Hän kertoi nuhan olevan asthman tärkein riskitekijä. Kahdenkymmenen vuoden seurannassa 10 % nuhapotilaista kehitti asthman mutta vain 3 % nuhattomista. Ympärivuotisen nuhan potilailla tulisi etsiä ja evaluoida asthmaa. Tämä on tärkeää potilaiden hyvinvoinnin vuoksi mutta myös airway remodellingin vuoksi. Asthma olisi saatava ajoissa hoitoon ennen kuin palautumattomia vaurioita syntyy.

Demoli esitti pienen pilottityönsä. Hän esitti 26:lle nuhapotilaalleen yksinkertaisen oirekyselykaavakkeen. Kyselyn avulla kolmasosalta potilaista löytyi asthma.

Oireet, joita ympärivuotisen nuhan potilaalta kannatta kysyä ovat: Vinkuna, yskä, hengästyminen ja puristava tunne rinnassa. Tarvittaessa lisäselvitykset tehdään sitten spirometriaa ja PEF:a tutkien.

Ruotsalainen Sabina Rak puhui allergisen nuhan hoidon vaikutuksesta alempiin hengitysteihin. Hän kertoi nuhan hoidon parantavan myös alempien hengitysteiden tilannetta. Parantava mekanismi voi olla osaltaan infektion rauhoittaminen, nenähengityksen tuomat suotuisat vaikutukset mutta myös nasopulminaalisen refleksin vaikutus.

Hänen työryhmänsä tutki nenästeroidin vs. spesifisen immunoterapian vaikutusta nuhapotilaiden ja nuha/asthmapotilaiden vointiin koivun siitepölykauden aikana. Tulkitsin esitystä niin, että nenästeroidi on tehokkaampi lievittämään rhinoconjunctiviittioireita kuin immunoterapia mutta immunoterapian vaikutus keuhko-oireisiin on siitepölyaikana parempi. Tulos ei ehkä ole kovin yllättävä.

Italialainen Paolo Matricardi pohdiskeli hygienian ja infektioiden ongelmaa. NHANES III tutkimus osoitti, että potilailla, joilla on hepatitis A vasta-aineita veressä esiintyy asthmaa ja erityisesti allergista nuhaa vain kolmannes verrokkiryhmään verrattuna. Ilmiö koskee kaikkia erityyppisiä allergeeneja (siitepölyt, eläinepiteelit, ruoka-aineet). Kyse ei tietystikään ole välttämättä siitä, että hepatiitti suojaisi allergialta. Onhan hepatiitti myös eräänlainen sosioekonomisen statuksen mittari. Elintason noustessa näyttää asthman, multippeliskleroosin ja diabeteksen (type 1) määrä lisääntyvän yhteisössä. Vastaavasti samaan aikaan vähenee hepatitis A:n, tuberkuloosin, rokkosairauksien ja parotiitin esiintyminen.

Ajallisesti populaation heinänuha alkoi yleistyä Yhdysvalloissa 1920-luvulla. Muutos tuli selkeästi esiin HAV-negatiivisilla. HepatitisA vasta-ainepositiivisilla allergian määrä ei sensijaan näytä lisääntyneen vuosikymmenten kuluessa.

Luennoitsijan tiesi kertoa, että pastoroimattoman maidon käyttö vähentää atooppisia sairauksia.

Ikkunateorian mukaan tietyssä iässä sairastettu infektio suojaisi koko eliniän allergialta. Tällainen infektio voisi olla HepatitisA, Herpesvirus-1 tai Toxoplasma? Väitetään myös, että sopiva infektio antaisi allergiasuojan esimerkiksi muutamaksi kymmeneksi vuodeksi. Tietoa siitä, missä iässä infektio pitäisi sairastaa ei ole. Ikkunateoriaa vastaan puhuu se, että aikuiset maahanmuuttajat saattavat sairastua allergiaan muutettuaan korkean elintason maahan.

Veli-Pekka Joki-Erkkilä ja kirjoittaja pohdiskelemassa

septumleikkauksen swing-door tekniikkaa asiallisessa

ympäristössä.

Maria Yazdanbakhsh Hollannista puhui immuunisäätelyn merkityksestä ja Th2 responssista ilman atopiaa. Luennoitsijan selvitys perustuu paljolti Gabonin lasten parasiittitautien ja allergisoitujen hiirten schistisomiaasin tutkimuksiin. Parasiittitaudeissa IL-4 tuotanto on korkea, potilailla on eosinofilia ja heidän IgE-tasonsa on erittäin korkea (noin kolme kertaa korkeampi kuin asthmapotilailla). Matoinfektoituneilla lapsilla todettiin muita lapsia vähemmän allergiaa pölypunkkia kohtaan. Kun matotauti hoidetaan, alkaa atopia lisääntyä. Suojaako matotautiin liittyvä vahva Th2 vaste atopian kehittymiseltä?

Pähkinöille herkistettyjen hiirten tutkimuksissa löydetään keuhkokudoksessa valtavasti eosinofiileja. Jos hiiret infektoidaan madoilla ei enää keuhkoeosinofiliaa kuitenkaan voida todeta. Schistosoma omaa huomattavan kyvyn tuottaa Th reg soluja kun dendriittiset solut ovat ensin esitelleet sen prokursorisoluille. Th reg-solut puolestaan tuottavat interleukiini-10:aa. Th reg solut ilmeisesti pysäyttävät allergisen inflammaation.

Aikaisemmin atopiaa ja infektion torjuntaa on kuvattu Th2 / Th1 keinulla. Pitäisikö ajatusmallia muuttaa Th reg solujen tunnistamisen myötä:

Luennot tarjosivat paljon kysymyksiä. Vastauksia ei vielä saatu.

Kuusankoskella 19.6.2003 Hannu Tapiovaara

Takaisin