FESS

Nenän tähystyskirurgia

 

FESS eli funktionaalinen endoskooppinen sinus surgery sai alkunsa 1980-luvulla. Tähystyskirurgian kehittymisen mahdollistivat tehokkaiden endoskooppien kehitys ja tietokonetomografia. Kymmenessä vuodessa nenän tähystyskirurgia kehittyi keskeiseksi sivuontelokirurgian tekniikaksi.

 

 

 

Emil Zuckerkandl julkaisi yhden alan perusteoksista ”Anatomie der Nasenhöhle und ihrer pneumatischen Anhänge” vuonna 1882.

 

 

Gustav Killian tunnisti ethmoidiluun etuosan patogeneettisen merkityksen sivuontelotulehduksille. Hän kehitti pitkän spekulan, jonka avulla hän poisti keskikuorikon etupään ja processus uncinatiuksen hoitaakseen kroonista poskiontelotulehdusta. Hänet nimitettiin Nobelin palkinnon saajaksi mutta hän ehti kuolla ennen palkinnon vastaanottamista 1921.

 

 

Professori  Walter Messerklinger osoitti  1970-luvun alkupuolella, että nenän sivuonteloiden tulehdukset leviävät sivuonteloihin nenästä. Perusongelma ovat hänen käsityksensä mukaan nenän lateraaliseinämän kapeat väylät, osteomeataalisen yksikön alueet.  Ne ovat olennaisen tärkeät niin otsaonteloiden kuin poskionteloidenkin ilmastoitumiselle ja drenaasille. Monet rakenteelliset variaatiot voivat ahtauttaa näitä alueita ja luoda toistuvalle tai kroonistuvalle infektiolle otolliset olosuhteet. Messerklinger otti käyttöön endoskooppisesti tehtävät tutkimukset ja tietokonetomografian. Ne ovat osoittautuneet erinomaisiksi diagnostisiksi työvälineiksi. Diagnostiikan myötä alettiin kohdentaa kirurgiaa mahdollisimman tarkasti poikkeaviin rakenteisiin. Kohtalaisen pienikin oikein suuntautunut toimenpide voi korjata sivuontelon pitkälle ehtineen sairauden. Messerklinger tutki myös poskionteloiden limakalvon muodostaman liman kulkeutumista ontelon funduksesta ostiumiin.

 

 

 

 

 

Professori Heinz Stammberger on ollut 1980-1990 luvuilla keskeinen FESS tekniikan kehittäjä. Hän on opettanut ja levittänyt tietoa leikkaustekniikasta.

 

 

 

Aikaisemmin poskiontelokirurgian keskeisimpänä toimenpiteenä oli 1800-luvun lopulla kehitetty Caldwell-Luc leikkaus. Tässä poskiontelon radikaalileikkauksessa onteloon mennään fossa caninan kautta, poistetaan ontelon sairas limakalvo ja muodostetaan alakuorikon alle poskionteloa ilmastoiva vasta-aukko. Toimenpide on edelleenkin käytössä ja oikeassa tilanteessa erinomainen. Aiemmin otsaonteloa hoidettiin Beckin trepanaatiolla tai avoimella radikaalileikkauksella, jossa otsaontelon kansi nostettiin ylös, puhdistettiin limakalvo huolella, suljettiin yhteys nenään ja täytettiin ontelo esim rasvakudoksella. Nyt biolasi on vaihtoehtona rasvatäytölle. Nämäkään toimenpiteet eivät ole vaipuneet unholaan vaikka tähystyskirurgia onkin tuonut uusia mahdollisuuksia. Seulalokerostoa avattiin tavallisimmin endonasaalisesti mutta tarvittaessa myös poskiontelon kautta tai sisempään silmäkulmaan tehdyn viillon kautta externitietä käyttäen.

 

 

 

 

 

Poskiontelo ja FESS

 

Pari sanasta anatomiasta

Poskiontelon ostium ei aukene nenään suoraan aukkona vaan on pikemminkin käytävä, joka on nenän lateraaliseinämässä ja tulee nenään hiatus semilunariksessa processus uncinatiuksen takana piilossa skopistilta.Tätä aluetta kutsutaan infundibulumiksi. Nenän lateraalireunasta osa processus uncinatiuksen ympärillä on membranoottista. 10-15%:lla ihmisistä löytyy accessorinen ostium membranoottiselta alueelta.

Oheisessa coronaarileikekuvassa keskikuorikon lateraalipuolella näkyvät processus uncinatiukset joiden yläreunassa on poikkeuksellisesti pienet bullat. Ostiumit ovat avoimet ja limakalvo normaalin paksuinen.

Tavallisin syy poskiontelon tähystyskirurgiaan (DMB20) on krooninen sinuiitti tai toistuvat poskiontelotulehdukset. Poskionteloihin kohdistuvia leikkauksia tehtiin Stakesin tilaston mukaan  Suomessa 3179.  Aikaisempien vuosien tilaston perusteella näistä 1/6 oli  Caldwell-Luc leikkauksia ja loput tähystystoimenpiteitä.

 

 

Preoperatiivisiin tutkimuksiin kuuluvat:

Erityisesti preoperatiivisissa tutkimuksissa kannattaa kiinnittää huomiota limakalvojen yleiseen tilaan. Jos poskiontelotulehduksen syynä on paikallinen rakenteellinen muutos, on leikkauksesta saatava hyöty todennäköisesti hyvä. Jos todetaan yleinen limakalvosairaus (allergia, hypertrofia, polypoosi), leikkaus voi olla perusteltu ja helpottaa oireilua mutta harvoin kokonaan poistaa nenän oireilua.

 

Kroonisen tulehduksen muutoksia, eritettä vas. poskiontelossa.

 

Kirurgiset strategiat

FESS ajatusmalliin kuuluu se, että pyritään säilyttämään nenän rakenteet toiminnaltaan mahdollisimman normaaleina. Kuorikkojen osaresektioihin suhtaudutaan pidättyväisesti. Keskikuorikon murtumista vältetään, jotta kuorikko ei myöhemmin lateralisoituisi. Limakalvon vaurioittamista varotaan ja pyritään työskentelemään mahdollisimman atraumaattista tekniikkaa käyttäen. Hyvä kirurginen tekniikka vähentää arpikudoksen tuomia ongelmia. Poskiontelon tai muidenkaan onteloiden limakalvoa ei kuorita. Toimenpide kannattaa tehdä kirurgin istuessa ja  keskittyessä vähän samaan tapaan kuin korvaleikkauksissakin. Itse käytän niin diagnostisiin kuin kirurgisiinkin toimenpiteisiin vain 30° kulmassa olevaa 4mm optiikkaa ilman monitoria. Stammberger varoittaa työskentelemästä monitorin kautta (-97) mutta tämä on varmaankin tottumiskysymys.

Seuraavissa esityksissä keskikäytäväantrostomialla tarkoitan infundibulotomiaa, jossa poistetaan processus uncinatius ja lisäksi muodostetaan väljä yhteysaukko membranoottiseen nenän lateraaliseinäämään ostium laajentaen. Selkeää ohjekirjaa kirurgisista strategioista ei ole ja siksi esitän omia mielipiteitäni ilman tieteellistä näyttöä. Uskon monen nenälääkärin ajattelevan strategioista eri tavalla. Parempiakin strategioita voi olla.

 

1. Toistuvat poskiontelon tulehdukset ilman selvää löydöstä. Joskus ongelmana ovat selkeästi varmennetut (rtg tai mieluummin poskiontelopunktio) toistuvat sinuiitit, joissa sen enempää tähystystutkimus kuin tietokonetomografiakaan ei tuo selvitystä ongelman syihin. Lääkkeellistä hoitoa esim lyhyillä kortikosteroiditippakuurein kannattaa koittaa. Jos apua ei löydy niin tämä on mielestäni ainoa tilanne, jossa ns. mini-FESS voi olla perusteltu. Pelkkä processus uncinatiuksen poisto ilman varsinaiseen ostiumiin tai bulla ethmoidalikseen kajoamista saattaa helpottaa oireilua. Itse en ole juurikaan tällaista mini-toimenpidettä suosinut vaikka moni rhinologi pitääkin sitä erinomaisena toimenpiteenä. Processus uncinatiuksen poisto aloitetaan sen lateraalipuolelle sirppiveitsen avulla tehdyllä viillolla. Septumelevaattorilla processusta pääsee kääntämään mediaalisuuntaan ja sitten pienellä Weilin pihdillä irrottelemaan sen. Suurin osa tähystystoimenpiteistä alkaa Processus uncinatiuksen poistolla, se tarjoaa tien infundibulumiin ja nenän keskikäytävään.

 

2. Septumdeviatio. Joskus voimakas septumdeviatio painaa keskikuorikkoa lateraalisuuntaan ja aiheuttaa näin osteomeataalisen kompleksin toimintahäiriön. Hoitona on septoplastia ja väljä keskikäytäväantrostomia sairaalle puolelle endoskooppitekniikkaa käyttäen. Toimenpiteet voi hyvin tehdä samassa istunnossa. Septumdeviation aiheuttama krooninen sinuiitti on minun mielestäni harvinaisuus. Septumdeviaation merkitystä poskiontelotulehduksen syynä on yleensä yliarvioitu. Useimmiten ongelmana on limakalvon krooninen sairaus ja septumdeviatio vain sivulöydöksenä.

 

3. Concha media bullosa eli ilmatäytteinen keskikuorikko voi aiheuttaa nenän tukkoisuusoireita mutta myös ahtauttaa keskikäytävää. Tavallisin korjaus on poistaa endoskooppisesti onton keskikuorikon lateraaliseinämä. Toimenpide on teknisesti helppo. Parhaiten bullan aukaisee sirppiveitsellä alalaidastaan ja siroilla syväsaksilla leikaten saa lateraalisen osan poistettua.

 

 Kuvassa on tukkoinen nenä ja molemmin puolin concha media bullosa

 

4. Hallerin lokero saattaa haitata poskiontelon ostiumin toimintaa. Keskikäytäväantrostomia ja lokeron mekaaninen poisto riittävät.

 

5. Poskiontelon yksittäinen cysta ei mielestäni selitä sinuiittiongelmaa ellei cysta (tai polyyppi) sijaitse poskiontelon yläosassa lähellä ostiumin aluetta. Yli 80 % poskiontelocystista sijaitsee poskiontelon pohjalla ja harvoin oireilee mitenkään. Arvioisin aikuisista ihmisistä 2 – 5%:lla  olevan cystalöydös  poskiontelossa. Kaikkia näitä ei varmaankaan ole mielekästä exploroida. Cystaa voi sen sijaan mielestäni ajatella eräänlaisena limakalvon herkkyyden tai  sairauden ”indikaattorina”.  Jos cystalöydökseen liittyy oireita ( painon tunne, ”läikähdys” pään äkkiliikkeissä, kipu ) tai radiologisessa löydöksessä on tavallisuudesta poikkeavaa, kannattaa cysta poistaa pad-tutkimukseen fossa caninan kautta. Fossa caninasta poskiontelon exploration pääsee mukavasti tekemään troachaarilla kiertoliikkeellä ruuvaamalla. Saman troakaarin kautta 4mm optiikalla voidaan ontelo tarkastaa ja ottaa ”puolisokkona” biopsiat tai tehdä pienet toimenpiteet. Ompeleita ei tarvita. Muutaman vuorokauden niistämiskielto riittää jatkohoito-ohjeeksi.

 

6. Poikkeuksellisen kookas bulla ethmoidalis voi sekin haitata osteomeataalisen kompleksin toimintaa. Infundibulotomia ja bulla ethmoidaliksen väljä aukaisu periaatteessa riittänevät. Itse olen yhdistänyt toimenpiteeseen vielä keskikäytäväantrostomian.

 

7. Accessorinen ostium voi kirjallisuuden mukaan johtaa liman kieroon ostiumista ylimääräiseen aukkoon ja luoda otolliset olosuhteet sinuiitille. Itse en tällaista ilmiötä ole nähnyt. Hoitona on keskikäytäväantrostomia, jossa kumpikin ostium yhdistetään.

 

8. Diffuusi limakalvosairaus ja krooninen poskiontelotulehdus on yleinen yhdistelmä. Erittäin suuri osa korvalääkärin potilaista (yli 60%) on tutkimusnäytön perusteella allergisia. Kroonisen sinuiitin potilailla limakalvosairaus on vielä yleisempää (84%). Jotkut suosittelevat tällaisessa tilanteessa mini-FESS leikkausta. Heidän mielestään keskikäytävän antrostomiaa ei pitäisi tehdä, koska tämä mahdollistaa allergeenien pääsyn poskionteloon. Itse en tätä filosofiaa oikein ymmärrä enkä suosi. Väljä keskikäytäväantrostomia tukee poskiontelon ilmastoitumista vaikka allerginen limakalvon inflammaatio ostiumia pyrkisikin ahtauttamaan.

 

Markus Rautiainen on osoittanut eleganteilla tutkimuksilla, että vaikka FESS-leikkaus useimmiten helpottakin potilaan oireilua, se ei kuitenkaan paranna poskiontelon clearancea.

FESS-leikkauksen sanotaan helpottavan potilaan oireilua 78-85 %:ssa. Lopullisen ratkaisun saavien määrä lienee huomattavasti pienempi. Osa potilaista siis jatkaa oireilua FESS-leikkauksen jälkeen. Mikä olisi keino ratkaista heidän ongelmansa?  Joillekin saattaa Caldwell-Luc leikkaus edelleenkin olla toimiva ratkaisu.

Anatomisten rakenteiden poikkeavuus on houkuttelevan helppo selitys sinuiitille mutta todellisuudessa useimmiten syynä on limakalvon sairaus.

 

Kroonisen sinuiitin hoidon ei kuitenkaan aina tarvitse olla yksinomaan kirurgista. Poskiontelopunktiolla ja nenän keittosuolahuuhteluilla tehtävä eritteiden puhdistus on eduksi. Bakteerilääkitys herkkyysmäärityksen mukaan annettuna kannattaa. Keskeisintä on kuitenkin limakalvon inflammaation rauhoittaminen. Lyhyt peroraalinen steroidikuuri voi katkaista hetkessä hankalan tautikierteen. Erinomaiseksi on myös osoittautunut paikallisesti käytettävä fluticasoni-tippa. Potilaan peruslääkityksenä voi olla nenäkortikoidi spray ja oireilun pahentuessa potilas voi aloittaa 2 – 4 viikon tippahoitokuurin samaan tapaan kuin astmapotilaskin lisää infektion yhteydessä inhalaatiokortisoniaan. Pitkäaikasen makrolidilääkityksen on todettu vaikuttavan interleukiineihin ja tällaistakin kannattaa harkita. Todella ongelmallisissa tilanteissa voidaan joutua säännölliseen peroraaliseen kortikosteroidihoitoon.

Erillisessä artikkelissa käsitellään sivuonteloiden sienitauteja. Näidenkin hoidossa endoskooppikirurgialla on keskeinen osuus.

 

 

 

 

 

Otsaontelo ja FESS

Perinteisten otsaontelon tulehdussairausten kirurgisten hoitojen rinnalle on noussut myös endoskooppikirurgia. Usein otsaontelon ilmasoituminen saadaan aikaan tavallisella FESS-leikkauksella, jossa avataan infundibulum ja agger nasin alla olevat frontal recessin seulalokerostot.  Akuutin frontaalisinuiitin hoidossa toimenpide kannattaa yhdistää Beckin poraukseen ja rauhoittaa infektiota antibiootein ja limakalvon inflammaatiota paikallisin kortikosteroiditipoin.

 

Kroonistuneessa tilanteessa voidaan ductus frontalista väljentää kirurgisesti. Toimenpide on teknisesti haastava ja siinä voidaan käyttää apuna otsaonteloon minitrepanatiolla  vietyä valokuitua tai huuhtelua. Otsaontelon kroonisen tulehduksen endoskooppikirurgian tulokset ovat melko vaatimattomat. 19 % paranee ilman ongelmaa (Kristiina Wide 2004) eikä toimenpide ainakaan vielä näytä korvaavan osteoplastista radikaalileikkausta. V.2002 Suomessa tehtiin 223 otsaonteloon kohdistunutta leikkausta STAKESin tilaston mukaan. Yhdeksän kymmenestä oli otsaontelon trepanaatio am. Beck.

 

 

 

 

Kitaontelo ja FESS

 

Sfenoidaaliontelon erillinen tulehdus on harvinainen sairaus. Kitaontelo on endoskooppisesti tavoitettavissa ostiuminsa kautta keskikuorikon takapään mediaalipuolelta tai seulalokeroston kautta. Leikkauksen ideana on ilmastoida ontelo väljentämällä sen yhteys nenään päin. Toimenpiteessä tarvitaan erityistä sienen mallista stanssia. Huolellinen kuvantaminen ennen toimenpidettä on tärkeää sillä kitaontelon välittömässä läheisyydessä on näköhermo ja arteria carotis interna. Hankalassa polyyppitaudissa kitaontelo voidaan joutua avaamaan ethmoidectomian yhteydessä.

 

 

 

 

Seulalokerosto ja FESS

 

Nenän polyyppisairaudessa eli polypoottisessa rhinosinuiitissa seulalokerosto on  käytännöllisesti katsoen aina sairastunut ja keskeisessä osassa jo taudin syntyvaiheessa. Seulalokeroston tähystyskirurgian ajatuksena on poistaa luiset lokeroiden väliset väliseinämät. Tämä vähentää polyyppikudosta muodostavaa limakalvopintaa mutta vielä tärkeämpänä ilmastoi seulalokeroston aluetta. Väliseinämien poisto vähentää infektiota suosivia umpipusseja. Infektio saattaa lisätä limakalvon polypoosia. Joskus seulalokerostossa voi olla mucocele, joka on radiologisesti helppo tunnistaa luuta syrjäyttävän kasvutapansa vuoksi. Mucocelen väljä kanavoiminen seulalokerostoon ei yleensä tuota erityistä hankaluutta.

Polypoottisen seulalokeroston endoskooppinen raivaaminen saattaa sensijaan olla hankalaa. Verekäs kudos vuotaa aiheuttaen näkyvyysongelmaa.  Hyvän puudutusvaikutuksen saaminen on sekin ongelmallista. Mahdollinen ASA-lääkitys on syytä lopettaa pari viikkoa ennen leikkausta. ASA:n aiheuttama verihiutaleiden adheesion salpaus kestää verihiutaleen eliniän ajan.  Peroraalisella parin viikon mittaisella kortikosteroidikuurilla voidaan saattaa limakalvot mahdollisimman rauhallisiksi ja helpottaa kirurgista työtä. Toimenpide kannattaa tehdä yleisanestesiassa mutta adstringoida limakalvo ennen toimenpidettä cocain-adrenalin liuoksella.

Ethmoidectomian suurimpana vaarana on intracraniaalitilaan joutuminen. Preparoinnin turvallisuutta lisää TT-kuvien huolellinen tarkastelu ennen toimenpidettä ja työskentely edestä-taakse-ja-takaisin. Kun bulla ethmoidalis on raivattu, mennään keskikuorikon basal lamellan läpi taaempaan seulalokerostoon. Täällä kallonpohjan taso on turvallisesti löydettävissä ja lokeroston avaaminen takaa eteenpäin edeten käy mukavammin. Shaver-laite on kudoshöylä, joka on yhdistetty huuhteluun ja imulaitteeseen. Shaverista voi olla hyötyä polypoottisen seulalokeroston raivaamisessa vaikka itse olen tottunutkin käyttämään laitetta vain polypoosin uusiutuessa tehtäviin revisiotoimenpiteisiin.

Polyyppisairaus on limakalvon sairaus. Polypoosin uusiutuminen leikkauksen jälkeen on tavallista. Leikkaushoitoa kannattaa ajatella konservatiivisen hoidon tukena; ei parannuskeinona. V.2002 Suomessa tehtiin 1045 seulalokerostotoimenpidettä. Lähes kaikissa käytettiin tähystystekniikkaa.

 

 

 

Kuvan 30-vuotiaan potilaan ongelmana on nenän tukkoisuus. Kuorikoilla näkyy huomattava limakalvoturvotus mutta sivuonteloissa ei näy tulehdusmuutoksia eikä paksun limakalvon valleja. Seulalokerostossa on alaosassa vähäistä limakalvoturvotusta. Ensisijainen hoito on konservatiivinen. Polyyppitaudin kehittyminen 5-10 vuoden sisällä on todennäköinen.

 

 

  

Kallonpohja, liquorfisteli ja FESS

 

Spontaanit liquorfistelit nenään ovat harvinaisia, tavallisimmin syy on trauma tai leikkaus. Yleensä liquorin tunnistaminen ei tuota vaikeutta. Se on kirkasta nestettä, jonka glucoosipitoisuus on yli 30mg%. Tarvittaessa transferriinin määritys selkiyttää tilannetta. Fistelin paikantamisessa TT-tutkimus auttaa luisten rakenteiden selvittämisessä.  TT-cisternografia vesiliukoista varjoainetta käyttäen voi tuoda lisäinformaatiota. MRI-tutkimus ei tuo mainittavaa lisäarvoa.

 

Akuutin CSF-fistelin hoito on alkuun konservatiivinen parin vuorokauden ajan. Penisilliiniprofylaksia on aiheellinen. Muutoin konservatiiviseen hoitoon kuuluu niistämiskielto, vuodelepo sängynpää kohotettuna ja ummetuksen hoito.

Jos tilanne ei laukea konservatiivisin keinoin kannattaa koittaa CSF-paineen laskua  päivittäin tehtävillä lumbaalipunktioilla parin päivän ajan tai anestesialääkärin asentaman spinaalidreenin avulla. Spinaalidreenilla poistetaan 150-200 ml liquoria vuorokaudessa. Vaarana on liikadreneeraus, tensionpneumoencefalus, pohkeen laskimotukos ja meningiitti. Hoidon teho on kuitenkin hyvä. Traumaattisista fisteleistä 70-80% sulkeutuu viikossa. Spontaalifisteleiden paraneminen on huonompaa.

Traumaattisen fistelin kirurgiseen sulkuun lähdetään tavallisesti 10-14 vuorokauden odottamisen jälkeen. Spontaanifisteleissä leikkaushoitoon mennään nopeammin. Fistelin sulku voidaan tehdä tilanteen mukaan extraduraalisesti tai intraduraalisesti.

 

FESS tekniikkaa on sovellettu liquorfisteleiden extraduraaliseen sulkuun. Sitä on käytetty  etukuopan alueen liquorvuodoissa ja erityisesti sfenoidaaliontelon liquorvuoroon se tuntuu sopivan. Otsaontelon CSF-vuotoihin tekniikka ei sovellu. 0,2 – 0,5 ml intralumbaarisesti annosteltua 5 % natrium fluorescinia tuo leikkausoloissa sinisessä valossa liquorvuodon esiin. Kyseinen valmiste on erityispreparaatti. Fisteli suljetaan tavallisimmin endogeenisella fasciasiirteellä, joka fiksoidaan paikalleen kudosliimalla ja resorboituvalla tamponaatiolla. Tavallinen tamponi tukee rakennetta muutaman päivän ajan. Kookkaissa fisteleissä on käytetty esim. kuorikkorakenteista muodostettua kielekesiirrettä, joka sisältää myös luurakenteita.

 

CSF-fisteleiden sulku on käytännössä keskitetty harvoihin osaaviin käsiin yliopistosairaaloihin.  

 

 

 

 

Kyyneltiet ja FESS

 

Endonasaalinen dacryocystorhinostomia am. West esitettiin sata vuotta sitten. FESS  tekniikkakin perustuu tuolloin esitettyyn ideaan yhdistää nasolacrimaaliductus nenäkäytävään poraamalla sen mediaaliseinämä pois. Leikkaus tehdään usein yhteistyössä oftalmologin kanssa. Kyynelpisteen kautta kyynelpussiin viety valosäije auttaa oikean paikan löytämisessä (tässä vaiheessa valo pois endoskoopista). Shaverlaitteen poralla voidaan tehdä tarvittava luutyö. Oftalmologin harkinnan mukaan voidaan kyynelpisteiden kautta viedä silikoniletku varmistamaan yhteyden paraneminen ilman arpeutumista. Kaakkois-Suomen alueella tuntuu kyynelteiden leikkaustoiminta Etelä-Saimaan keskussairaalassa olevan erittäin hyvin järjestetty.

 

 

 

 

 

Orbitan decompressioleikkaus

 

Orbitan decompressioleikkaus tulee ensisijaisesti kyseeseen kilpirauhasen liikatoiminnataan liittyvän  orbitopatian hoidossa. Orbitan rasvakudokselle tarjotaan mahdollisuus työntyä ethmoidialueen leikkausonteloon ja tarvittaessa poskionteloon poistamalla silmäkuoppaa ja ontelostoa eristävä ohut luulamelli.  Parhaimmillaan exoftalmus voi vähentyä 5 – 6 mm ja näin parantaa esim. näköhermon toimintaa. Myös trauman yhteydessä voi syntyä näköhermon kompressiota, joka saattaa olla endoskooppisella leikkauksella vapautettavissa. Nämä leikkaukset on keskitetty Suomessa yliopistosairaaloihin.

 

Joskus orbitan decompressioleikkausta tarvitaan äkillisen sivuontelotulehduksen levittyä orbitaan. Tilanne uhkaa näköä ja vaatii välitöntä tilannearviota kuvantamisineen.  Sinuiitin komplikaationa kehittynyt subperiostealinen orbita-abscessi sopii endoskooppiseen hoitoon. Intraorbitaalinen abscessi on kuitenkin avattava ulkokautta. Näiden erottaminen vaatii kokemusta, jollaista harvassa yksikössä saadaan näin harvinaisesta sairaudesta. Ulkokautta tehtävä avaus sopii endoskooppileikkausta paremmin ensisijaiseksi leikkausmenetelmäksi.

 

 

 

 

Tuumorit ja FESS

 

Pahanlaatuisten kasvainten operatiiviseen hoitoon FESS-tekniikka ei tavallisesti sovi. Neurokirurgin kanssa yhteistyössä voidaan joissakin kasvaimissa tekniikkaa tiettävästi käyttää (esthesioneuroblastooma). Maailman huippuskopistit saattavat käyttää tekniikkaa myös juveliinin angiofibrooman tai hypofyysin kirurgiaan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 Kuvan benigniksi osoittautunut tuumori poistettiin aluesairaalassa tähystysleikkauksessa ilman ongelmia.

 

Invertti papillooma on benigni tuumori, johon liittyy malignisoitumisen riskiä. Usein tuumori on poistettavissa endoskooppista tekniikkaa käyttäen. Toisinaan tähystysleikkaukseen yhdistetään työskentelyväylä poskiontelon etuseinämän läpi fossa caninaan.

 

 

 

 

 

 

Poskiontelon mucocele on kiitollinen kohde FESS-leikkaukselle

 

 

 

 

 

FESS-leikkauksen jälkihoito

 

Leikkauksen aikana cocain-adrenalinissa kostutetut ja sormissa kuiviksi puristetut pumpulitamponit rauhoittavat vuodon. Joskus huuhtelu 3% vetyperoxidiliuoksella rauhoittaa diffuusin vuodon. Yleensä postoperatiivisesti ei esiinny vuoto-ongelmaa ja siksi tamponaatiota harvoin tarvitaan. Jos postoperatiivinen vuoto on tullakseen, se tulee tavallisimmin heti tai viimeistään pari tuntia leikkauksen jälkeen. Toimenpide voidaan siksi useimmiten tehdä turvallisesti päiväkirurgisena. Joskus rajoittuneelta alueelta esiintyy limakalvoreunan tihkuttelua toimenpiteen lopussa. Kevyt Spongostan-tamponatio riittää tavallisesti ratkaisemaan ongelman.

Laajoissa polypoottiseen nenään kohdistuvissa ethmoidectomioissa olemme tarvittaessa käyttäneet Merocele-tamponaatiota, joka saa olla paikallaan yön yli. Tällöinkin tamponaation purkuvaiheessa esiintyy yleensä vuotoa.

 

Leikkauksen jälkeen monessa keskuksessa tehdään leikkausontelon puhdistuksia ja lääkepenslauksia viikon välein. Omassa ruuhkaisessa klinikassani tähän ei ole mahdollisuutta. Jälkihoitona potilaat aloittavat ensimmäisestä postoperatiivisesta päivästä alkaen nenän huuhtelut fysiologista keittosuolaliuosta käyttäen. Huuhtelu onnistuu parhaiten ”käsikupista” lavuaarin päällä  liuos nenään ryystäen. Huuhtelu tuo tullessaan liman, verihyytymät ja eritekarstat. En ole havainnut, että ilman jälkikontrollia ja puhdistuksia esiintyisi sen enempää kiinnikkeisyyttä tai tulehduksia kuin perinteisellä tavalla potilaita hoidettaessa. Kiinnikkeiden esiintyminen on käänteisessä suhteessa atraumaattiseen kirurgiseen tekniikkaan.

 

Tavallisen ”poskiontelo-FESS:n” jälkeen emme enää sovi lainkaan jälkikontrolleja sairaalaamme. Jos ongelma on monimutkaisempi tai erityisesti jos potilaalle on tehty laaja ethmoidectomia polyyppitaudin vuoksi, on sensijaan jälkiseuranta mielestäni erittäin tärkeää. Tämä seuranta kestää vuosien ajan. Polypoosin uusiutuessa pyritään tehostamaan konservatiivista hoitoa ja tarvittaessa suunnitellaan revisiotoimenpiteet. Tuumoripotilaiden seuranta on myös itsestään selvä asia.

 

 

 

Kuusankoskella 11.5.2004 Hannu Tapiovaara

Takaisin