Kasvomurtumat
Kuva prof. Pekka Peltokallion kirjasta Tyypilliset
urheiluvammat (2003)
Epidemiologiaa
Craniomaxillofaciaalisen murtuman insidenssiksi arvioidaan 80 / 100 000. Luku vaikuttaa suurelta. Lindqvistin tutkimuksen mukaan (1990) kasvoluiden murtumia todetaan maassamme vuosittain n. 3000 henkilöllä.
Alkoholi on vahvasti mukana kasvovammoissa olivatpa ne väkivaltaan tai liikenneonnettomuuksiin liittyviä. Oikarisen ja Lindqvistin työssä 1975 tutkittiin liikenneonnettomuuden uhreja, joista 11%:lla oli kasvomurtuma. Kasvomurtumat jakaantuivat alaleukaan (61%), maxillaan (46%), poskipäänluuhun (27%) ja nenäluuhun (19%). Britanniassa -94 tehdyssä tutkimuksessa keskikasvoalueen murtumat ovat lisääntyneet verrattuna alaleuan murtumiin. Tämä muutos johtuu väkivaltaan liittyvien poskipään murtumien lisääntymisestä.
Suomessa kasvomurtumista lähes puolet syntyy pahoinpitelyissä ja tyypillisin vammautumisen aika on puolenyön kieppeissä viikonloppuna. Urheiluvammoja on 11%, liikennevammoja 22% ja työtapaturmia 6%. Turvavöiden tullessa pakollisiksi tapahtui maassamme selkeä pudotus kasvomurtumien määrässä.
Kasvojen luuston kirurgista anatomiaa
Ylin kolmannes
Ylin kolmannes kasvojen luustosta muodostuu lähes yksinomaan otsaluun alueesta. Kallon pohja on otsaan nähden n 45 asteen kulmassa alaspäin. Otsaluussa tai sfenoidin siivissä on harvoin murtumaa koska niitä suojaa hennompien keskikasvojen luiden tyynyvaikutus. Kun kasvomurtuma on on otsaluuna alueella:
Keskikasvoalue
Kuva esittää alaleuan ja kallonpohjan suhdetta
toisiinsa. Keskikasvojen luurakenteet ovat
heikoimmat. Ne on poistettu kuvasta.
Keskikasvomurtumassa kasvojen luut saattavat siirtyä
taaksepäin ja aiheuttaa avopurennan takimmaisten
poskihampaiden vastatessa toisiinsa
Keskikasvomurtumista suuri osa on pahoinpitelyn seurausta, apuna on voitu käyttää nyrkkirautaa tai potkuja.
Turvotus vaikeuttaa vammojen kliinistä tutkimusta mutta kevyesti painaen saa sormituntuman luuhun. Silmäkuopan alamargot on helppo tuntea samoin kuin poskiontelon lateraaliseinä huulen alta palpoiden. Pykälä alamargossa kertoo murtuman aiheuttamasta virheasennosta. Usein Frontozygomaticus suturassa todetaan usein palpaatioarkuus. N. Infraorbitaliksen tuntopuutos kertoo hermon kompressiosta tai vaurioitumisesta suoran iskun seurauksena. Poskikaaret ovat myös hyvin palpoitavissa. Purennan muutoksen potilas kertoo usein itse, yläleuan stabiliteetti tarkastetaan kaksin käsin leukaa liikutellen. Kaksoiskuvien, silmän liikkeiden ja enoftalmuksen arviointia vaikeuttaa ensipäivinä kudosturvotus.
60 – 70% keskikasvoalueen murtumista on zygomaticusblokin murtumia.
Keskikasvoalue rajautuu ylhäällä frontomaxillaarisuturoiden ja frontonasaalisuturoiden alapuolelle. Alhaalla se rajautuu ylähampaiden purentatasoon. Murtumat rajoittuvat harvoin vain yhteen luuhun. Keskikasvojen luusto kestää suurta purennan suuntaista alhaalta ylöspäin suuntautuvaa voimaa mutta murtuu helposti muun suuntaisesta voimasta. Murtuman tapahtuessa kasvoluut murskaantuvat tai siirtyvät kallonpohjaa seuraillen taakse-alas. Jälkimmäisessä tapauksessakaan virheasento ei ole suuri. Takimmaiset hampaat vastaavat alaleuanluun poskihampaisiin ja aiheuttavat avopurennan. Kasvot vaikuttavat pidentyneiltä ja pehmeä suulaki saattaa työntyä taaksepäin aiheuttaen varsinkin tajuttomalle potilaalle tukehtumisvaaran.
Keskikasvojen murtumiin on käytetty LeFort (1901) luokitusta. Usein elävässä elämässä vammat ovat erilaisia luokituksen yhdistelmiä.
LeFort I murtuma
LeFort II murtuma
LeFort III murtuma, jossa kasvojen luusto irtoaa kallonpohjasta
Keskikasvomurtumiin voi liittyä aivokalvojen tai aivohermojen vaurioita: LeFort II ja III tyypin murtumiin saattaa liittyä durarepeämä cribriformlevyn seudussa liquorvuotoineen nenään. Harvemmin sfenoidin poikki kulkeva murtuma johtaa runsaaseen nenän liquorvuotoon sfenoidiontelon katon kautta. LeFort II murtumaan liittyy usein infraorbitaalihermon parestesia, joka johtaa posken ja ylähuulen alueen tuntohäiriöön. Tuntohäiriöstä toipuminen voi kestää parikin vuotta. Infraorbitaalihermon alveolaarihaarojen vaurioon liittyy ylähampaiden tuntohäiriö. LeFort II ja III tyypin murtumiin voi liittyä myös orbitan hermojen vaurioitumista. Tavallisin orbitan alueen hermovaurio koskee n. Abducensia. Superiorisen orbitafissuuran alueen vaurio johtaa oftalmoplegiaan ja harvinainen orbitan apexin murtuma voi johtaa näköhermon vaurioon.
Keskikasvomurtumiin liittyy usein tapahtumia silmäkuopassa. Silmämuna ja näköhermo ovat varsin hyvin suojassa ja harvoin vaurioituvat. Silmämunan tasoa vertikaalisuunnassa ylläpitää Lockwoodin ligamentti joka kulkee mediaalisesta kiinnityskohdastaan lacrimaaliluusta orbitan lateraalilaidassa frontozygomatikussuturan alapuolella sijaitsevaan kiinnityskohtaansa. Zygomaticusmurtumissa ja LeFort III murtumissa silmämuna näyttää usein putoavan inferiorisesti. Silmäkuopan pohjan pudotessa bow-out murtumassa poskionteloon päin tai orbitan rasvan hernioituessa lamina papyricean läpi mediaalisuuntaan seulalokerostoon syntyy enoftalmus ja joskus silmän liikkeiden rajoitus erityisesti alasuoran lihaksen hakautuessa murtumaan. Nasolakrimaalinen ductus voi vioittua Le Fort II ja III murtumissa sekä vaikeissa nenämurtumissa. Vaurioituminen ei tule esiin tuoreessa vammassa vaan vasta myöhemmin. Traumaattinen telecantus saattaa olla seurauksena mediaalisen vanthuksen irtoamisesta vaikeiden nasoetmoidaalivammojen yhteydessä. Verenvuotoa orbitaan tapahtuu usein mutta onneksi vain harvoin retrobulbaarihematooma johtaa näön menetykseen.
Purennan häiriö seuraa usein keskikasvomurtumaa. Kun keskikasvoalueen luusto työntyy taakse-alas poskihampaat vastaavat toisiinsa ja syntyy avopurenta. Kova suulaki saattaa haljeta ja johtaa maxillojen puolikkaiden erkanemiseen. Tämä tapahtuu tavallisimmin alhaalta ylöspäin suuntautuvan ja mandibulan hampaiden kautta välittyvän iskun seurauksena. Alveolaarisia murtumia esiintyy erikseen tai yhdessä muiden murtumien kanssa maxillankin alueella. Poskipäänmurtumassa tai poskikaaren sisäänpainumassa alaleuan processus coronoideus voi vastata murtumaan.
Poskiontelot kärsivät niin zygomaticusmurtumissa kuin LeFort murtumissakin. Verenvuoto tai rasvan hernioituminen onteloon ei anna aihetta erityistoimiin tavallisen reduktion lisäksi. Radiologinen löydös normaalistuu puolessatoista kuukaudessa itsestään. Endoskooppisesti tosin on todettu osalla potilaista vamman jälkeen poskionteloiden limakalvomuutoksia mutta nämäkin ovat olleet oireettomia. Sivuonteloiden kautta voi pehmytkudoksiin päästä ilmaa ja aiheuttaa tyypillisen krepitaation. Ilmaemfyseemaan liittyy lisääntyny infektion riski. Ilman pääseminen aivoston puolelle sivuonteloiden kautta on myös mahdollista.
Verisuonituksen kannalta LeFort murtumiin liittyy maxillaarivaltimon repeämisen vaara, joka voi johtaa henkeä uhkaavaan vuotoon nenänieluun. Tällainen vuoto vaatii rauhoittuakseen ensivaiheessa takatamponation, joka lisää infektion vaaraa. Reduktio usein korjaa vuoto-ongelman.
Alaleuka
Kun keskikasvoalueen hauras rakenne absorboi iskun voimaa, vahvarakenteinen alaleuka siirtää voiman suoraan kallonpohjaan. Alaleuanmurtumiin liittyy usein aivoston vamma. Tämä taas voi alkuvaiheessa tajuttomuuden kanssa johtaa hengitystien ongelmaan erityisesti vuodon aiheuttaessa turvotusta suunpohjaan tai kielen tyveen.
Miesten alaleuanmurtumissa alkoholi on tavalla tai toisella mukana 70%:ssa ja murtumat syntyvät useimmiten kodin ulkopuolella. Naisten murtumat syntyvät usein omassa kodissa ja syyksi saatetaan ilmoittaa kaatuminen. Aitasalon selvityksen mukaan alaleuanmurtuman syynä on väkivalta 51%:ssa.
Hampaistolla on suuri merkitys murtuman sijaintiin. Kulmahampaiden ja osittain puhjenneen viisaudenhampaan seutu on altis murtumalle. Hammasalueen kautta kulkevaa murtumaa on pidettävä avomurtumana, johon liittyy infektion riski. Leukaluilla on poikkeava infektioresistenssi verrattuna esim. alaraajojen luustoon, jossa vastaava bakteerikylvö johtaisi murtuman jälkeen varmaan osteomyeliittiin. Väkivaltaan liittyvä melko pienienerginen vamma tuntuu tuottavan murtumia corpusalueelle kun taas suurienergisemmät liikennevammat johtavat condyylimurtumiin. Hampaaton, atrofinen alaleuka voi olla lyijykynän paksuinen ja murtuu pienelläkin voimalla ja usein bilateraalisesti.
Alaleuan murtumissa 49%:ssa on yksi murtuma, 39,9%:ssa kaksi murtumaa, 9,4%:ssa kolme murtumaa ja lopuissa useampi murtuma.
Alaleuanmurtumien sijainti:
A: Kondyylimurtuma
B: Proc. Coronoideus
C: Ramus
D: Angulus
E: Corpus
F: Parasymfysis
G: Symfysis
H: Dentoalveolaarinen
Alaleuan periosteum on vahva ja jos se säilyy ehjänä, se suojaa isolta virheasennolta. Leukakulman murtumiin vaikuttavat purentalihasten voimat. Murtumat voi jaoitella vertikaalisesti ja horisontaalisesti suotuisiin ja epäsuotuisiin. Vertikaalisisesti tarkastellen mediaalinen pterycoideuslihas vetää posteriorista fragmenttia mediaalisuuntaan. Horisontaalisesti epäsuotuisissa murtumissa masseterlihas taas vetää posteriorista fragmenttia ylöspäin. Symfysisalueella lihaskiinnitykset ovat myös tärkeät. Keskiviivan murtuma säilyttää hyvän asennon mutta paramediaanisissa murtumissa mylohyoideus ja genioglossus ohjaavat murtumaa dislokoitumaan. Bilateraalisissa paramediaanisissa murtumissa genioglossus vetää murtumablokkia taaksepäin. Leukanivel on luonteelta liuku-sarana-nivel. Kondyylimurtumassa syntyy usein virheasentoa mediaalisuuntaa ja eteen lateraalisen pterygoideuslihaksen vaikutuksesta. Processus coronoideuksen harvinaisessa murtumassa temporaalilihas vetää murtumafragmenttia ylöspäin.
Kuva: Vertikaalisesti suotuisa ja epäsuotuisa murtuma. M. pterycoideusmedialis aiheuttaa epäsuotuisassa virheasennon vetämällä posteriorista fragmenttia mediaalisuuntaan.
Kuva: Horisontaalisesti suotuisa ja epäsuotuisa murtuma. Epäsuotuisassa M. masseter vetää posteriorista fragmenttia ylöspäin aiheuttaen dislokaation.
Alaleuan endosteaalinen verenkierto tulee A.dentalis inferiorin kautta. Erityisesti nuorilla tällä suonituksella on merkitystä. Joskus murtuma voi aiheuttaa valtimon repeämän. Tavallisesti suonen spasmi rauhoittaa vuodon mutta joskus vuoto voi olla runsasta ja hankalasti hallittavaa. Tällaisessa tilanteessa päivystysluontoinen karkea ensiapureduktio esim. hampaiden teräslankaligatuuroilla voi rauhoittaa tilanteen. Tärkeämpi alaleuan verisuonitus on peräisin periostista ja iän myötä sen merkitys kasvaa. Nervus dentalis inf. vaurioituu usein leukakulman ja corpuksen murtumissa.
Leukaniveleen voi ilmaantua akuutti traumaattinen arthriitti ilman kondyylimurtumaakin epäsuoran voiman kautta. Nivel voi olla erittäin kivulias ja alaleuan liikkeet rajoittuneet. Intracapsulaarinen kondyylimurtuma johtaa hemarthroosiin, josta etenkin lapsilla voi olla seurauksena ankyloosi ja kasvuhäiriöt. Leukanivelen meniscin mahdolliset vauriot ja niiden merkitys ovat huonosti tunnettu vaikka tällä rakenteella onkin tärkeä osuus leukanivelen toiminnassa. Kapselin sisäinen nivelpään murtuma rikkoo joskus korvakäytävän seinämän ja korvasta voi esiintyä verenvuotoa ilman, että tärykalvo vaurioituu. Tilanne on syytä erottaa välikorvan kautta kallonpohjanmurtumassa tulevasta vuodosta.
Ensiapu ja kasvovamman
varhaisvaiheen hoito
Kuva: Kuusankosken aluesair.
Maailmanlaajuisesti noin viisi prosenttia kuolemista on trauman aiheuttamia. Trauman jälkeen kuolleisuudessa on kolme huippukohtaa. Ensimmäinen huippu on välittömästi tai sekuntien kuluessa pahan trauman jälkeen aivovamman tai ison kardiovaskulaarisen vaurion seurauksena. Seuraava huippu on muutamasta minuutista noin tuntiin vamman jälkeen. Tämän ”kultaisen tunnin” aikana nykyaikainen resuskitaatiohoito on onnistunut pienentämään kuolleisuutta. Osaava ensihoito on saatava paikalle mahdollisimman nopeasti. Ensihoitoryhmän on hallittava hengitystien turvaaminen, kaularangan suojaaminen ja intravenoosinestehoidon aloitus. Kolmas huippu tulee päivistä viikkoihin ja johtuu multiorgan syndromesta.
Triagella tarkoitetaan potilaiden luokittelua heidän lääketieteellisten tarpeittensa mukaisesti. Triagen päätökset ovat yksittäisen potilaan kannalta ratkaisevat ja siksi tämä tehtävä kuuluu parhaalle lääketieteellisen asiantuntijuuden osaajalle.
Liikenneonnettomuuteen joutuneella tajuttomalla potilaalla on 10%:ssa kaularangan vaurio. Kaularanka on tuettava puolijäykällä niskatuella neutraaliasentoon kunnes mahdollinen vaurio on poissuljettu. Potilaan varhainen vaste yksinkertaiseen kysymykseen ”oletko kunnossa” kertoo tajunnan asteesta mutta myös tyydyttävästä ilmatiestä.
Avoin hengitystie ei yksin takaa riittävää hengitysfunktiota.Thoraxin vammaan saattaa liittyä hemothorax, pneumothorax, kylkiluiden sarjamurtuma ja lerppurinta tai pallean ruptuura. Monivammaan liittyvä mahalaukun dilataatio vaikutta sekin hengitystoimintaan.
Verenkierron ongelma johtaa alentuneeseen verenpaineeseen, kiihtyneeseen pulsiin, perifeeristen suonten supistumiseen ja alentuneeseen virtsaneritykseen. Vammapotilaan hypotension kannattaa olettaa johtuvan hypovolemiasta. Vapaaseen vatsaonteloon, retroperitoneumiin tai lantioon voi vuotaa huomattava verivolyymi ilman selkeää kliinistälöydöstä. 20%:lla akuutin vatsaontelon vuodon potilaista ei esiinny peritonismin merkkejä. Vatsan ympärysmitan seuraamista ei pidetä hyvänä mittarina vaan parempi vuodon osoittaja on dignostinen vatsaontelon lavaatio.
Tajunnan tason ensimääritykseen käy potilaan responssin määrittäminen karkeasti (AVPU):
Vaste adekvaatti, tajuissaan.(aware)
Vastaa puhutteluun (verbal)
Vaste kipuun (pain)
Ei vastetta,tajuton. (unconcious)
Pupillojen responssi ja tila rekisteröidään jo alkuarvion yhteydessä. Tarkemmin tajunnan taso määritetään Glasgowin coma mittarilla, jossa on viisi eri astetta kuvaamassa motorista ja verbaalista responssia sekä neljä astetta kuvaamassa silmien aukaisua.
Vammapotilas pitää riisua kokonaan, jotta status päästään kunnolla tarkastamaan.
Suurin osa kasvomurtumista on yksinkertaisia ja esiintyy ilman muita vakavia ruumiinvammoja. Ensivaiheessa kasvomurtumat eivät anna aihetta välittömiin hoitotoimiin ellei ilmatie tai verenvuoto sitä vaadi. Ilmatien hallinna tärkein tekijä on potilaan tajunnan taso. Täysin tajuissaan oleva potilas hallitsee ilmatiensä huolimatta vaikeastakin kasvomurtumassa. Tajuton tai tajunnan tasoltaan alentunut potilas sensijaan on vaarassa koska hän ei kykene yskimään ja valitsemaan hengitryksen kannalta suotuisaa asentoa. Verihyytymät ja lima on poistettava väljällä metallisella nieluimulla. Imukatetri ei tässä toimi. Nenätamponaatio on joskus tarpeen Le Fort II ja III murtumaan liittyvän verenvuodon hallitsemiseksi vaikka henkeä uhkaava vuoto harvinainen onkin. Ampumavammoissa ilmeisten vuotopaikkojen ligeeraminen (esim a. facialis) ja keittosuolakompressit sopivat ensihoidoksi. Potilas asetetaan kylkiasentoon niin, että veri pääsee valumaan suusta ulos. Täysin orientoituneelle potilaalle etunojainen istuma-asento on usein paras. Nasofaryngeaalisella putkella voi ensivaiheessa helpottaa hengitystietä. Potilasta on ensivaiheessa seurattava tarkasti. Huulet pitää rasvata vaseliinilla. Tämä estää verihyytymiä liimaamasta huulet yhteen ja näin auttaa omalta osaltaan hengitysväylän ylläpitoa.
Intubaatio on tehokas tapa säilyttää hengitystie tajuttomalla potilaalla vaikean kasvovamman (esim ampumavamma) yhteydessä. Intubaatio sopii ensivaiheen hoitoon tracheostomiaa tai cricothyroidectomiaa paremmin.
Tracheostomia tulee kasvovamman yhteydessä kyseeseen jos:
Ensihoidon jälkeen kannattaa vielä etsiä toistamiseen mahdollisia muita vammoja. Leukamurtumaan voi liittyä kallonsisäinen vuoto. Kasvomurtuman kirurgiseen hoitoon ei pidä ryhtyä ennen kuin muut mahdollisesti vakavammat vammat on poissuljettu. Kiirettä ei ole! Kannattaa selvittää liittyykö vammaan amnesiaa. Se voi viitata aivoston vaurioon. Mahdollisuuksien mukaan muut sairaudet ja lääkitys (ASA, kortikosteroidit, insuliini) selvitetään. Anestesian kannalta tieto viimeisestä ruokailusta tai alkoholista on tärkeä.
Kasvojen alueen haavat ja laseraatiot pitäisi suturoida kahdeksan tunnin sisällä vammautumisesta. Viivytys yli vuorokauden huonontaa tulosta. Yksinkertaisemmat haavat suturoidaan paikallispuudutuksessa mutta isot vammat voivat vaatia yleisanestesiaa. Murtumien tilapäinen stabilointi on vain harvoin tarpeen (paha vuoto mandibula fraktuurassa). Yleensä kannatta fiksaatio tehdä lopullisessa hoitopaikassa. Kasvohaavojenhoidossa erityisosaamista tarvitaan jos:
Kasvojen tutkiminen helpottuu huomattavasti kun veren pesee hellävaraisesti pois lämpimällä vedellä Joskus vetyperoksidiin kostutetut tupot tai vanupuikot auttavat hyytymien poistamisessa. Ulkoisessa tarkastelussa huomiota kiinnitetään turvotukseen, hematoomiin, iholeesioihin, vuotoihin, luuston virheasentoihin ja mahdolliseen liquorvuotoon. Silmien näkökyky ja pupillareaktiot tutkitaan. Intraoraalisen tutkimuksen onnistumisen kannalta suun puhdistaminen hyytymistä on olennainen samoin kuin hyvä valaistus (otsalamppu). Suussa kiinnitetään huomiota hematoomiin ja purentaan. Mikäli hampaita tai niiden osia tai proteesin osia puuttuu, on thorax-rtg aiheellinen mahdollisen bronchukseen joutuneen vierasesineen toteamiseksi. Mahdollinen maxillan liikkuvuus tutkitaan bimanuellisti palpoimalla nenän tyvestä ja painamalla suulaesta.
Kasvomurtumissa kipu on harvoin kovin voimakasta. Tulehduskipulääkkeet soveltuvat hyvin kivun hoitoon. Opiaatit saattavat heikentää hengitystä ja yskänrefleksiä. Ne myös supistavat pupillaa ja näin peittää kohonneen kallonsisäisen paineen ensimerkkiä. Alentunut tajunnan taso voi saada kasvovammapotilaan kovin levottomaksi. Tällaisessa tilanteessa intubatio, hengitystuki ja anestesia rauhoittaa tilanteen ja mahdollistaa esim radiologisten tutkimusten teon.
Hampaallisen alaleuan murtumat ovat avomurtumia. Keskikasvomurtumissa on yhteys suuhun, nenään tai sivuonteloihin ja osassa myös liquorvuoto. Tällaisissa tilanteissa antibioottiprofylaksiaksi sopii amoxisilliini + metronidatsoli. Lääkityksen voi antaa intravenoosisti tai peroraalisesti. Vahvaa näyttöä antibioottiprofylaksian tehosta meningiitin estossa ei ole.
Liquorfistelin mahdollisuus on syytä pitää mielessä erityisesti LeFort II ja III murtumissa. Useimmiten vuoto loppuu muutamassa päivässä erityisesti reduktion jälkeen. Liquorvuotoon liittyy meningiitin riski alkuvaiheessa mutta myös vuosia myöhemmin. Frontaaliontelon takaseinämän murtumaan liittyvät liquorvuodot pyritään korjaamaan operatiivisesti odottelematta vuodon loppumista itsestään.
Liquorvuoto voi olla vaikea erottaa veren seasta. Liquor ei hyydy niin kuin veri ja siksi se saa kasvoille vuotaneeseen vereen aikaisekseen mosaiikkimaisen kuvion. Tyynyllä syntyy halo-efekti. Liquorvuodon varmistus tehdään TT- ja MRI kuvauksella sekä tarvittaessa intatecaalisin merkkiainein.
Kasvomurtumien hoidosta
Alaleuan murtumat
Kondyylimurtuma on tavallisin alaleuan murtuma (35%). Kondyylimurtuma jää myös helpoiten toteamatta kliinisessä tutkimuksessa. Kondyylimurtuma voi esiintyä toispuoleisena tai molemminpuolisena. Se voi olla nivelensisäinen tai nivelkapselin ulkopuolella kondyylin kaulassa. Tavallisin dislokaatio on antero-mediaalinen m. pterygoideus lateraliksen vetovaikutuksen vuoksi. Kondyylimurtumaan liittyy rajoittuneet alaleuan liikkeet ja niiden kivuliaisuus. Joskus korvasta voi esiintyä verenvuotoa, joka johtuu korvakäytävän etuseinämän vauriosta. Tämä on syytä erottaa kallonpohjanmurtumaan liittyvästä välikorvan kautta tulevasta korvaverenvuodosta. Murtuman merkkinä voi myös olla hematooma korvan takana yläkaulalla. Toispuoleisessa murtumassa alaleuka devioi suuta aukaistaessa murtuman puolelle ja molemminpuoliseen kondyylimurtumaan voi liittyä avopurenta.
Leukakulman ja corpuksen murtumassa on usein trismusta. Suun pohjasta voi löytä hematooma ja murtumaan voi liittyä tuntopuutos. Hampaallisessa suussa purennan muutos tulee esiin.
Hampaattoman leuan murtumat ovat usein corpusalueella. Hampaallisen alueen leukamurtuma on avomurtuma ja ientaskun kautta infektioportti on avoin. Alaleuasta kannatta etsiä useampaakin kuin yhtä murtumaa. Alaleuan murtuma löytyy usein kahden käden palpaatiossa.
Kuvantamistutkimuksina voi käyttää ortopantomografiaa, kerroskuvausta ja TT-kuvausta. Hoidon kannalta on tärkeää tietää hampaiden suhde murtumaan. Asiaa voidaan selvittää periapikaalisilla ja occlusaalisilla intraoraalisilla hammaskuvilla. MRI-kuvauksella on mahdollista selvitellä leukanivelen meniskin tilannetta.
Maassamme alaleuan murtumat hoidetaan leukakirurgian tai suu- ja hammassairauksien klinikoissa. Nivelpään murtumissa on vaikeaa saavuttaa anatomista reduktiota ja fiksaatiota. Ne hoidetaankin tavallisesti konservatiivisestija yleensä näin savutetaan hyvä hoitotulos. Tavallisesti toispuoleisessa intrakapsulaarisessa murtumassa mandibulaa ei tarvitse fiksoida. Jos purennan muutos todetaan voidaan asettaa 2-3 viikon intermaxillaarifiksaatio. Kondyylin kaulan murtuma hoidetaan 3-4 viikon intermaxillaarifiksaatiolla mutta vaihtoehtona voi tulla avoin reduktiokin harkittavaksi. Bilateraalisissa kondyylimurtumissa intermaxillarisen fiksaation ajat ovat pitemmät.
Vanhusten hampaattoman leuan murtumien hoito on erittäin haasteellista. Reduktio aiheuttaa periosteaalisen verenkierron häiriötä ja siksi siinä joudutaan käyttämään erikoistekniikoita ja joskus jopa autogeenisia luusiirteitä.
Suurin osa alaleuan corpusmurtumista pyrkii dislokoitumaan ja ne hoidetaan useimmiten operatiivisesti. Hampaallisessa leuassa konservatiivinen muutaman viikon fiksaatio antaa hyvän hoitotuloksen mutta hoito on potilaalle epämukavampi kuin levytys. Fiksaatio voidaan tehdä käyttäen AO-järjestelmän kompressiolevyjä, ei-komprimoivilla minilevyillä, vetoruuveilla tai resorboituvilla levyillä ja ruuveilla. Erityistilanteissa voi externifiksaatio tulla kyseeseen. Lasten alaleuanmurtumat hoidetaan yleensä konservatiivisesti sillä leikkaus saattaa aiheuttaa hammasaihioiden vaurioitumista.
Keskikasvoalueen murtumat
Murtumien hoidossa tarvitaan usein moniammatillista osaamista. Hoitoon osallistuvat leukakirurgian, hammas- ja suusairauksien, korvatautien, silmätautien ja plastiikkakirurgian osaajat. Suurin osa keskikasvoalueen murtumista hoidetaan leukakirurgisissa- tai suu- ja hammassairauksien klinikoissa. Poskipään murtumien hoito korvaklinikoissa on tavallista.
Poskipäänluu liittyy maxillaan, frontaaliluuhun ja temporaaliluuhun. Useimmiten zygoma säilyy ehjänä blokkina ja murtumat ovat sutura-alueella mutta kova voima saa aikaan pirstaleisen poskipään murtuman. Tavallisimmin poskipää siirtyy alas ja sisäänpäin. Virheasento voi myös olla kovin vähäinen tai sisään ja taaksepäin. Mediaalinen keskikasvomurtuma voi harvoin siirtää poskipään luuta myös ulos lateraalisuuntaan. Poskikaari voi murtua myös erikseen siihen suoraan kohdistuvan vamman seurauksena.
Tyypillisin poskipäänluun virheasento
alas- ja sisäänpäin
Kliinisessä tutkimuksessa tavallisin löydös on aristus frontozygomatikussuturassa ja pykälä orbitan alamargossa. Poskipään sisäänpainuminen näkyy usein silmin mutta virheasento tulee usein paremmin esiin poskipäitä yhtaikaa sormin palpoiden ja ylhäältäpäin tarkastellen. Pehmytkudosten turvotuksen määrä vaihtelee vammasta toiseen. Silmän ympärillä on tavallisesti hematooma. Harvoin voi esiintyä retrobulbaarinrn hematooma ja tällöin ilmaantuu silmään kipu, pupillan dilataatio, oftalmoplegia ja näön huononeminen. Seurauksena voi olla silmän sokeutuminen ellei dekompressiota tehdä. Suurimpaan osaan poskipään murtumista liittyy infraorbitaalihermon vaurioituminen ja tuntohäiriö posken, nenänvarren ja ylähuulen alueella. Tuntohäiriö korjaantuu tavallisesti 6-9kk aikana. Sisäänpainunut poskipää voi estää mandibulan processus coronoideuksen liikettä ja johtaa suun aukaisemisen vaikeuteen. Osalla potilaista esiintyy extraokulaariseen lihasturvotukseen liittyvää diplopiaa, joka korjaantuu viikon aikana. Pitempään kestävät kaksoiskuvat voivat vaikuttaa hoitopäätöksiin. Usein esiin tulee myös enoftalmus, joka johtuu orbitan tilavuuden kasvusta mutta myös orbitarasvan hernioitumisesta mediaaliseinämän tai silmäkuopan pohjan kautta. Superioristen dentaalihermojen vaurio voi aiheuttaa yläleuan hampaiden ja ikenien tuntopuutoksen.
Kasvojen luiden natiivitutkimus paljastaa yleensä murtumat hyvin, kannattaa seurata kuvan luuääriviivoja ja kiinnittää myös huomiota esim poskionteloon kertyneen veren aiheuttamaan nestepintaan. Tarkemman kuvan murtumista saa TT-kuvauksella. Erityisesti koronaarileikkeet ovat käyttökelpoiset. Joskus 3-dimensionaaliset rekonstruktiokuvat voivat tuoda lisäinformaatiota.
3-D kuva oik. zygomatikusmurtumasta
Kuusankosken aluesair.
Zygomaticusmurtumat pyritään korjaamaan parin viikon sisällä. Vajaa neljännes murtumista ei anna aihetta kirurgisiin toimenpiteisiin. Reduktion indikaationa on palauttaa kasvojen normaali hahmo kosmeettisesti hyväksyttäväksi, korjata diplopia tai korjata suun aukaisemiseen liittyvä ongelma. Pyrkimyksenä on myös vähentää infraorbitaalihermoon mahdollisesti kohdistuvaa painetta. Tavallinen zygoman blokkimurtuma reponoituu useimmiten hyvin koukulla nostaen ja sisään painunut poskikaari nousee Gilliesin laitteella. Jos murtuma on pirstaleinen tai stabiilia repositioasentoa ei saavuteta joudutaan usein tekemään reduktio avoimesti ja fiksoimaan murtumat levyin. Ennen minilevyjen aikaa saatiin murtuma useimmiten tuettua fossa caninan kautta poskionteloon viedyllä jodoform-tamponatiolla. Tamponatio jätettiin onteloon noin kolmeksi viikoksi ja poistettiin samaa tietä kuin se oli laitettukin. Teräslankafiksatio on jäänyt historiaan.
Tavallisimmin instabiili poskipään murtuma fiksoidaan minilevyillä. Tarvittaessa voidaan käyttää myös vielä sirompia mikrolevyjärjestelmiä tai itsestään resorboituvia D-laktaattivalmisteita. Tavallisesti levytetään frontozygomatikusmurtuma ja sen lisäksi joko orbitan rim tai buttress plate (poskiontelon lateraalinen murtuma). Poskikaaren erillinen murtuma reponoituu yleensä hyvin Gilliesin menetelmällä. Fiksaatiota levyjä käyttäen tarvitaan erittäin harvoin.
Orbitan pohjan murtuma l. blow-out murtuma syntyy kun silmän seudun iskun seurauksena paine orbitassa kasvaa ja heikko silmäkuopan pohja tai mediaaliseinämä murtuu. Murtumaan hernioituu orbitan rasvaa. Seurauksena on enoftalmia ja joskus alasuoran lihaksen toimintahäiriö kaksoiskuvineen. Silmän liike ylöspäin saattaa olla rajoittunut ja lihaksen häiriö saadaan esiin myös lihasinsertiosta ylöspäin vetämällä terveeseen puoleen verraten. Yksinään esiintyvä blow-out murtuma tulee parhaiten esiin TT-kuvauksen koronaarileikkeissä.
Silmäkuopan pohjan murtuman kirurginen hoito jakaa mielipiteitä. Enoftalmus tai kaksoiskuvat antavat aiheen exploroida tilannetta. Jos merkkiä isosta luudefektistä ei ole, kannattaa tilanne tarkastaa poskiontelon kautta ja tarvittaessa varovaisesti reponoida ja tukea tamponoimalla. Toimenpiteen jälkeen silmän toimintaa kannattaa tarkata huolella ensituntien ajan. Jos herniaatio vaikuttaa TT-kuvissa merkittävältä tehdään exploratio suoraan orbitan pohjan kautta. Joskus kudosten vapauttaminen voi olla hankalaa. Ison orbitan pohjan defektin korjaamiseen on käytetty luusiirteitä, titaniumlevyjä ja muita keinoaineita. Toimenpiteeseen liittyy komplikaatioita (intraorbitaalinen vuoto, alaluomen ectropium, pysyvä enoftalmus, kaksoiskuvat ylöskatsoessa, implantin exstrusio, infektio fisteleineen jne.)
Le Fort murtumat ovat harvoin tarkalleen nimensä mukaisia vaan pikemminkin niiden yhdistelmiä. Tyypillistä (LeFort II ja III) on huomattava kasvojen alueen turvotus alkuvaiheessa ja hematoomat silmien ympärillä ja conjunctivan alla. Kaksoiskuvat ja enoftalmus liittyvät orbitan vaurioitumiseen. Vammoihin liittyy nenän virheasento, verenvuoto ja joskus liquorvuoto. Kasvot voivat vaikuttaa pidentyneiltä. Yläleuka on mobiili bimanuellissa palpaatiossa. LeFort II murtumissa orbitan alamargossa on palpoitavissa pykälä ja posken alueella on tuntohäiriö.
Nykyään käytetään pääsääntöisesti avointa reduktiota minilevyineen paljastaen väljästi murtuma-alueet. Rekonstruktio aloitetaan tavallisesti kiinnittämällä zygomablokki frontozygomamurtumassa ja korjaamalla poskikaari. Orbitan reuna ja zygomatikuksen lateraaliseutu korjataan seuraavaksi. Hampaisto voi vaatia tilapäistä intermaxillaarifiksaatiota. Viimeisenä korjataan nenän alue. Aikaisemmin käytettiin yleisesti tekniikoita, joissa tehtiin intermaxillaarifiksaatio ja ripustettiin kiristyslangoin sitten maxillan murtuma ylös stabiilille alueelle (poskikaareen tai frontaaliluun processus zygomaticukseen). Myös exsterifiksaatiomenetelmiä on käytetty. Näiden monimutkaisten murtumien hoito vaatii erityisperehtyneisyyttä.
Murtumien korjaaminen aloitetaan
lateraalisuunnasta
Tilapäisen intermaxillaarifiksaation avulla
ohjataan purenta kohdalleen ennen LeFort I mur-
tuman fiksointia minilevyin.
Nenän murtumat
Nenämurtuma on tavallisin kasvojen luunmurtuma.
Nenämurtumaan liittyy useimmiten nenäverenvuotoa mutta tästä on harvoin ongelmaa. Vuoto rauhoittuu yleensä nopeasti itsestään. Nenämurtuma on yleensä todettavissa palpaatiossa nenän virheasentona tai krepitaationa. Turvotus voi vaikeuttaa palpaatiota. Nenäspekulan avulla tehdyssä rhinoskopia anteriorissa voi todeta mahdollisen septumhematooman. Usein löytyy limakalvolesio alakuorikon etureunan seudusta.
Röntgentutkimus ei ole diagnoosin kannalta kovinkaan informatiivinen. Röntgenkuvista jää kuitenkin kiistaton dokumentti esim. myöhempiä oikeudenkäyntejä varten.
Tavallinen nenän pyramidiksen murtuma reponoidaan yleensä paikallispuudutuksessa. Nenämurtuma voidaan reponoida heti vamman jälkeen mutta kiirettä ei ole. Repositio pitäisi pyrkiä tekemään runsaan viikon sisällä vammautumisesta. Myöhemmin murtuma pyrkii fiksoitumaan ja repositio voi käydä vaikeaksi. Nenäkäytävien limakalvot puudutetaan esim. kokain-adrenalinissa kostutetuin vanunkuljettimin ja nenän varteen injisoidaan 0,5 % lidocain-adrenalin. Yleisanestesia voi olla perusteltu nuoren tai pelokkaan potilaan hoidossa. Reponointi tehdään käyttäen elevaattoreita tai Walshamin pihtiä. Toinen käsi palpoi ja tukee ulkoapäin nenänselkää reposition aikana. Useimmiten ei tarvita sen enempää tamponatiota kuin ulkoistakaan tukea nenää fiksoimaan. Nenän tamponointiin sopivat tarvittaessa esim. garamycin salvatamponit. Tamponatio kannattaa tehdä tarpeeksi kevyeksi jottei nenä leviäisi. Tamponatio puretaan jo parin vuorokauden kuluttua. Jos ulkoista suojaa kaivataan, se syntyy mukavimmin ns. lasikuitukipsimateriaalista ja jätetään paikalleen runsaaksi viikoksi. Läpipistolangoin nenää tukemaan tarkoitettuja levyjä tai nappeja tarvitaan äärimmäisen harvoin.
Jos nenän tyvi on painunut sisään, voidaan tarvita avointa reponointitekniikkaa.
Nasoethmoidaalikompleksin murtuma on yleensä pirstaleinen. Se käsittää nenäluut, maxillan processus frontalikset, os lacrimalet ja ethmoidien lamina papyriceat. Hoito on haasteellista ja yleensä käytetään avointa reduktiota.
Hannu Tapiovaara 16.5.2003
Lähteet:
Peter Banks, Andrew Brown: Fractures of the Facial Skeleton (2001)
Antti Pihakarin artikkeli Kunnallislääkärilehdessä 4/2003
Christian Lindqvist: Suomen Lääkärilehti 1993; 48(24):2203
Kalle Aitasalo et al: Suomen Lääkärilehti 1996;51(7):669
Antti Pihakari ja Juha Paatsama: Yleislääkärin käsikirja, kasvovammat
Ronkainen et al: Traumatologia (1975)