Otolaryngologiyhdistyksen

kevätkoulutus 2008

 

Helsinki 7.-8. 2. 2008

 

 

Kaksipäiväisen koulutuksen aiheena oli kuorsaus ja obstruktiivinen uniapneatauti. 1950-luvulla kuvattiin Pickwick oireyhtymä ja 1970-luvulla tehtiin ensimmäiset unipolygrafiatutkimukset. Kuorsaus ja uniapnea tuntuvat muodostavan iän myötä etenevän jatkumon, jolla on laajoja terveysvaikutuksia ihmiseen. Koulutuspäivillä ongelmaa lähestyttiin korvalääkärin näkökulmasta.  Kirurgisen hoidon tulokset ovat olleet vaatimattomia uniapnean hoidossa. Uniapnean ensisijaisena hoitona on yön aikana käytettävä jatkuva ylipainehengitys (CPAP). Tähänkin hoitomuotoon liittyy ongelmana huono komplianssi ja se, että hoitomuoto ei sairautta paranna vaikka oireita lievittääkin. Korvalääkärit ovat joutuneet hieman sivuraiteelle tämän yleisen sairauden tutkimuksessa ja hoidossa. Lasten uniapnea muodostaa oman erityisen ongelmakenttänsä. Kokous selkeytti korvalääkärin osaa hoitoketjussa ja antoi päivityksen tiedoille. Yhteenvetoja luennoista lukiessa kannattaa kiinnittää huomiota siihen, puhutaanko kuorsaamisesta vaiko uniapneasta. Ihan jokaista esitystä ei referoida vaikka jokainen sen olisi ansainnutkin.

 

 

 

 

Kuorsauksen määritelmä ja konservatiiviset hoitokeinot

Tommi Liukko

 

Kuorsaaminen johtuu hengitysilman aiheuttamasta nielun kudosten värähtelystä. Osittainen ahtauma johtaa turbulenssiin ja kuorsaamiseen.

Mitä ahtaampi nielu on, sitä enemmän kuorsaamista esiintyy. Nielun alueen ahtaus aiheuttaa äänekästä kuorsausta mutta kielen tyven alueelta syntyvä kuorsaamisääni on vaimeampaa. Kuorsaaminen on yleisempää lihavilla. Heillä kuorsaamisääni syntyy usein kielen tyven alueella. Selällä nukkuminen tuntuu lisäävän kuorsaamista.

Normaalin äänekkään kuorsaamisen voimakkuus on n. 60 dB. Guinnesin ennätyskirjan mukaan maailman äänekkäin kuorsaaja on ruotsalainen Kåre Walkort, jolta on mitattu 93 dB:n kuorsausääni.

Kaikki kuorsaavat joskus. Naisilla kuorsaaminen yleistyy menopaussin jälkeen. Habituelleja kuorsaajia on Suomessa noin miljoona. Puolet suomalaisista on tekemisissä kuorsaamisongelman kanssa. Oiretta pahentaa tupakka, alkoholi ja keskushermostoa lamaava lääkitys.

 

Konservatiiviset hoitokeinot

Kuorsaamisongelman hoitamisen pitäisi alkaa konservatiivisin keinoin ja nämä tulisi myös kirjata sairauskertomukseen. Oikein hyvin esityksessä ei selvinnyt näiden konservatiivisten hoitokeinojen tehokkuus.

 

 

 

 

 

 

Minimally invasive surgery for snoring – current concepts and Mannheim perspectives

Boris Stuck, Mannheim

 

Yksinkertainen kuorsaaminen ei ole sairaus. Ongelmaa on syytä lähestyä konservatiivisia hoitokeinoja suosien. Painonpudotus ja unen aikana suussa käytettävä kuorsauskisko ovat hyviä vaihtoehtoja leikkaukselle. Tee mahdollisimman vähän vahinkoa leikatessasi ja käytä vain minimaalisesti invasiivista kirurgiaa. Kaikki aggressiivinen kirurgia aiheuttaa morbiditeettia ja on kontraindisoitu.

Minimaalisesti invasiivinen kirurgia pitää voida toteuttaa paikallispuudutuksessa polikliinisesti. Siihen liittyvän komplikaatioriskin on oltava erittäin vähäinen.

 

 

RFA

Suulakeen kohdistettuun radiofrekvenssilämpöhoitoon liittyy vähemmän ongelmia kuin leikkauksiin. Toimenpiteen jälkeen kipu on vähäistä. Komplikaatioita esiintyy n. 5 %:ssa mutta nämä eivät ole vakavia. Tavallisesti tarvitaan kaksi tai kolme istuntoa. RFA on selvästi parempi kuin plasebohoito. Sen teho on kuitenkin rajallinen ja toimenpiteen jälkeenkin jonkin verran kuorsaamista tavallisesti esiintyy. Potilaat eivät useinkaan ole tyytyväisiä. Hoitomuoto on kallis tehoonsa nähden. Pitkäaikaistehosta ei ole tietoa.

 

RFA-UPP (Kombinaatiohoito)

Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa ilman sedaatiota. Antibioottiprofylaksiaa tai kortikosteroideja ei tarvita. Usein tarvitaan kaksi istuntoa, joissa RFA-hoito annetaan viiteen pisteeseen pehmeään suulakeen. Takalakikaaren limakalvoon tehdään pienet kolmiomaiset limakalvoexkisiot ja uvulan kärkiosan limakalvo poistetaan. Lihaskerrokseen ei kajota vaan exkisiot koskettavat vain limakalvoa. Toimenpiteeseen liittyy paljon postoperatiivista kipua.

 

Pehmeän suulaen implantit

Pillar palatal implant system® hoito on toteutettavissa hyvin vastaanotolla paikallispuudutusta käyttäen. Pehmeään suulakeen viedään pituussuuntaisesti kolme dacronmateriaalista valmistettua implanttia. Niiden väliin jää 2 mm:n rako. Pillar procedure

    

Komplikaationa voi olla implantin tuleminen pois kudoksesta mutta tämä tapahtuu vain 2 %:ssa.

Hoidon kuorsausta vähentävä teho paranee arpeutumisen myötä kolmen kuukauden aikana. Tutkimuksissa kuorsaus vähenee 50 % ja kumppanin tyytyväisyys 70 – 100 %:ssa.

 

 Lähikuva implantin dacronmateriaalista

 

Suulaen injektiohoidot

Ideana on injisoida suulaen pehmytkudoksiin laskimoiden hoitoon tarkoitettuja sklerosoivia aineita ja saada arpeutumisen myötä lievitystä oireiluun. Suulaen hoitoon lääkkeillä ei ole virallisia indikaatioita. Hoito on sinällään halpaa. USA:n armeijassa se tiettävästi on eritystilanteissa käytössä.

 

Kielen tyveen kohdistuva RFA-hoito ei toimi ainoana hoitona. Se voidaan kuitenkin yhdistää suulaen ja nielurisojen RFA-hoitoon. Kielen tyven RFA voidaan myös yhdistää suulaen implanttihoitoon tai kuorsausta vähentävän suukojeen käyttöön.

 

Missä tilanteissa sitten näitä kirurgisia kuorsaamisen hoitoon tarkoitettuja keinoja tulisi käyttää?

Kirurgiaa kannattaa käyttää jos potilaalla on lievä uniapnea, johon ei liity päiväväsymystä vaan tärkeimpänä oireena on kuorsaaminen. Potilaalle ei pidä luvata liikaa. Tarjolla on kuitenkin helpotusta oireiluun. Koska kuorsaaminen ei yleensä ole parannettavissa, ei potilasta pidä satuttaa.

Näillä hoitokeinoilla ei pidä hoitaa potilasta, jolla on päiväväsymystä. Silloin ei ole enää kysymys kuorsausongelmasta.

Stuckin lähestymistapa kuorsaamisen kirurgiseen hoitoon on selkeästi konservatiivinen ja hän perustelee lähestymistapansa hyvin. Vastapainoksi olisi ollut mielenkiintoista kuulla toisella tavoin kirurgiseen hoitoon suhtautuvaa asiantuntijaa.

 

 

 

 

 

RFA tekniikan perusteet ja laitteiden vertailu

Leif Bäck

 

Sähkökirurgiassa johdetaan sähkövirta kudokseen. Seurauksena on lämpöreaktio. Lämpöreaktiona on kudoksen koagulaationekroosi, jota seuraa arpikudoksen muodostuminen ja sen mukanaan tuoma kudoksen jäykistyminen ja vetäytyminen.

Radiotaajuudella tarkoitetaan korkeaa taajuutta, joka laitteissa vaihtelee 100 – 4000 kHz:n välillä.

Laitteiden teho on säädeltävissä. Ne aiheuttavat elliptisen kudosvaurion mutta säästävät ympäröivää kudosta ja esimerkiksi limakalvoa. Periaatteessa mittareita tai rajoittimia ei tarvittaisi koska 100 °C katkaisee sähkövirran automaattisesti.

Suulakeen RFA-hoitoa on annettu ensimmäisen kerran Suomessa 1999.

 

Suomessa käytettävistä laitteista osassa käytetään kertakäyttöisiä ja osassa monikäyttöisiä aplikaattoreita. Kapea bipolaarikärki on tietysti helppokäyttöisin. Hieman epäselväksi minulle jäi esitystä kuunnellessani, onko laitteiden välillä muuta olennaista eroa. Suurimpana ongelmana kuitenkin on valita oikeat indikaatiot ja potilaat RFA-hoidolle. Liian usein valinta tehdään kun muutakaan ei keksitä.

Jos potilaan BMI on yli 30, suulaen RFA ei ole oikea hoitokeino. Kuorsausoiretta voi hoitaa anamneesin ja statuksen perusteella ilman unirekisteröintiäkin.

Celon 

Coblator II

 

 

 

 

Obstruktiivisten unihäiriöiden epidemiologia, vaikeusaste ja terveydelliset haitat

Henri Tuomilehto

 

Obstruktiivinen uniapnea (OSA)

Esiintyy 2-4 %:lla väestöstä. Tämä tarkoittaa Suomessa 150 000 potilasta. Näistä jopa 90 %:n arvioidaan olevan diagnostisoimatta. OSA:n kuolleisuusriski on 0,0076 ja se tarkoittaa sitä, että 1000 ihmistä kuolee vuosittain maassamme uniapneaan.

 

Apnea-hypopneaindeksillä (AHI) kuvaa happisaturaation yli 4 % laskujen määrää tuntia kohti. Diagnostiikkaan käytettään sairaalassa tehtävää polysomnografiaa tai kotona/sairaalassa tehtävää suppeaa unirekisteröintiä.  Suppean unirekisteröinnin automaattinen tulkinta on herkkä mutta spesifisyys heikko. Manuaalinen tulkinta on tarkka. Pulssioksimetrialla mitattavan oxygen desaturation indexin perusteella 31 % uniapneapotilaista tulkitaan virheellisesti terveiksi. Uniapnean selvittelyssä tähystystukimusten merkityksestä ei ole näyttöä.

Kun AHI on alle 5, uniapneaa ei ole.

AHI 5 – 15 tarkoittaa lievää uniapneaa.

AHI 15 – 30 tarkoittaa kohtalaista tai keskivaikeaa uniapneaa.

AHI >30 tarkoittaa vaikeaa uniapneaa.

 

OSA kohdistuu työssä käyvään väestöön. Lieväkin OSA on terveysriski ja saattaa edetä ajan myötä vaikeaksi. OSA:lla on yhteys:

 

Uniapneataudin tärkein riskitekijä on ylipaino. OSA-potilaista 2/3 on ylipainoisia. Muina riskitekijöinä ovat nielurisojen liikakasvu ja kasvojen ja leukojen rakennepoikkeamat. Yhdysvalloissa 32 %:lla väestöstä BMI on >32. Suomalaiset eivät voi lihavuustilastoissa ylpeillä. Joka viidennellä suomalaisella BMI on > 30.

OSAssa on kyse muustakin kuin nielun alueen ahtaudesta. Uniapnealla on monimutkainen yhteys glukoosiaineenvaihduntaan ja verisuonen seinämän inflammaatioon.

 

OSAn hoito on yksilöllisesti harkittava. Hoitokeinoina tulee kyseeseen CPAP, kirurgia, asentohoito, MAD (oral device, apnoekisko), unitapoihin vaikuttaminen ja painonpudotus.

Painonpudotuksen merkityksestä lievän uniapnean hoitoon ei ole aikaisemmin selvää näyttöä. Kuopion työryhmä on tehnyt yhden vuoden interventiotutkimuksen, jossa puututtiin lievää uniapneaa sairastavien koehenkilöiden elämäntapaan ja ravitsemukseen. Seurannan kestoksi on suunniteltu viittä vuotta. Potilaat kokevat lievänkin OSA:n haittaavan terveyttään. Anamneesin esiin tuomat hengityskatkokset korreloivat hyvin siihen, onko kyseessä kuorsaamisongelma vai OSA. Epworth sleepiness scale (ESS) arvot >10 kuvaavat päiväaikaista väsymystä. Lieväänkin OSAaan liittyy elämänlaadun aleneminen ja lisääntynyt liikenneonnettomuuden riski. Hoitamaton lievä OSA on etenevä sairaus. Se kehittyy puolella potilaista kolmessa vuodessa keskivaikeaksi tai vaikeaksi. Kannattaa muistaa, että CPAP ei paranna potilaita vaikka hoitaakin oiretta tehokkaasti niillä potilailla, jotka hoitoon sopeutuvat. Kirurgia saattaa parantaa lievän OSAn.

Kuopion tutkimusryhmällä saatiin aikaan kolmessa kuukaudessa keskimäärin 16 kg:n painonpudotus koeryhmällä. Heidän happisaturaationsa parani ja pulssi, RR, verensokeri ja insuliiniresistenssi vähenivät. Nämä positiiviset muutokset ovat säilyneet nyt ensimmäisen seurantavuoden ajan. ”No pain, no gain!”

 

Uniapnea on lisääntyvä kansanterveydellinen ongelma. Lieväkin OSA on terveysriski ja varhainen interventio tärkeää. Tarvitaan pitkäaikaisseurantaa ja hoitomuotojen kustannusten hyötysuhteiden selvitystä. Uniapnean tutkiminen ja hoito on ryhmätyötä. Siinä korvalääkärillä on tärkeä osa ja tämä osa ei rajoitu pelkkään kirurgin rooliin.

 

 

 

 

Ostruktiivisen uniapnean CPAP-hoito

Adel Bachour

 

CPAP hoidon indikaationa on keskivaikea tai vaikea uniapneatauti sekä lievä uniapneatauti, johon liittyy oireilua. OSAn hoito aloitetaan CPAP:lla. Jos tämä ei onnistu, voidaan yrittää apnoekiskoa ja senkin mahdollisesti epäonnistuessa kirurgiaa.

 

Hoidon tavoitteena on pitää ylähengitystie avoimena unen aikana, hengityshäiriön korjaaminen, normaali SpO2, oireeton potilas ja hyvä unenlaatu. CPAP-hoito korjaa elimistön inflammaation.

Kun lähetät potilaan CPAP-hoidon aloittamiseen tarvitaan:

CPAP hoito voidaan aloittaa kotona tai sairaalassa.

Tutkimukseen käytetään suppeaa tai laajaa unirekisteröintiä.

CPAP-laite voi olla automaattisesti paineen säätävä tai manuallisesti säädettävä.

 

Nykyään valitaan varsin usein CPAP laitteeksi automaattisesti painetasonsa säätävä laite (APAP). Se on mutkaton ottaa käyttöön ja sovittaa itsensä mahdollisesti muuttuviin olosuhteisiin. APAP ei kuitenkaan sovellu potilaille, joilla on sydänsairaus, COPD tai sentraalinen apnea.

Manuaalisesti painesäädettävä laite on suotava sekamuotoisessa ja sentraalisessa apneassa, nieluun kohdistuneiden leikkausten jälkeen, syvän hypoksemian potilaille ja silloin kun APAP ei jostain syystä onnistu.

 

Uniapnean selvittelyissä laaja polygrafia EEG-rekisteröinteineen on hyödyllinen kun apnea on lievä ja potilaalla unettomuutta tai jos potilas työskentelee riskiammatissa ja työkykyä arvioidaan. Laajasta polygrafiasta on hyötyä myös REM uneen liittyvien hengityshäiriöiden selvittelyssä ja silloin kun kotona tehtävä suppea rekisteröinti ei onnistu.

 

CPAP hoitoon liittyy myös sivuvaikutuksia.

Sivuvaikutukset voivat liittyä hengitysmaskiin esim. ihon ärsytyksenä. Ne voivat liittyä myös itse laitteeseen. Ilman karkaaminen suusta huonontaa unen laatua. Se voi hoitua kokokasvomaskilla. Suun sulkeva leukaremmi tuntuu usein ahtauttavan hengitystietä entisestään. Nenäoireisiin auttaa usein kostutin. Ennen CPAP hoidon aloittamista neän toiminta tulisi saada kuntoon lääkkein tai kirurgian avulla.

 

CPAP-laitetta tulisi käyttää vähintään viitenä päivänä viikossa ja neljä tuntia vuorokaudessa jotta kardiovaskulaariseen riskiin voitaisiin vaikuttaa. Pyrkimyksenä on oltava sataprosenttinen käyttö.

 

 

 

 

 

Obstruktiivisen uniapnean hoito suukojeella

Sirpa Arte

 

Suukojeiden käyttöä uniapnean hoidossa on tutkittu 1995 alkaen. Uniapneapotilailla on usein pieni ja auki kiertynyt alaleuka. Suukojeen avulla alaleukaa pyritään tuomaan ulos ja lievästi auki. Se soveltuu lievän ja keskivaikean OSAn hoitoon sekä sosiaalisesti häiritsevän kuorsaamisen hoitoon.

Laitteita on saatavina tehdasvalmisteisina ja yksilöllisinä. Ne voivat vaikuttaa:

Alaleuan asentoon vaikuttava laite voi olla yksiosainen tai kaksiosainen. Kaksiosaisessa laitteessa kiskot on yhdistetty toisiinsa varsiosalla. Yleisimmin käytetään Herbst-modifikaatiota. Tehdasvalmisteinen laite lämmitetään ja asetetaan suuhun työntäen alaleuka eteenpäin. Nämä laitteet ovat tavallisesti yksiosaisia. Hampaattomaan suuhun voidaan suukoje suunnitella mutta käytännössä se ei toimi koska limakalvoärsytys ja painumat estävät laitteen käytön. Huono hampaisto, leukanivelten sairaudet ja vaikeat kasvojen luustosuhteet voivat nekin olla esteenä suukojehoidolle.

 

Anti-Snoring Device        

Kaksiosainen suukoje, jonka säätäminen on mahdollista ja kaksi yksiosaista, lämpömuotoiltavaa kojetta

 

Ennen hoitoa tehdään hampaiston, purennan ja purentafysiologian tarkastus Lateraalikallo-rtg ja ortopantomografia riittävät tavallisesti kuvantamistutkimuksiksi mutta tarvittaessa voidaan tehdä TT tai MRI. Lateraalikallokuvasta on mahdollista tehdä kefalometriset tutkimukset digitaalisesti.

 

Pyrkimyksenä on siirtää alaleukaa eteenpäin 70 – 75 % maksimistaan ja aiheuttaa 3 – 5 mm:n avaus leukoihin. Sovitettu suukoje tarkastetaan tavallisesti kuukauden ja puolen vuoden jälkeen. Sen jälkeen vuosittaiset tarkastukset riittävät.

 

Hoito on helppoa toteuttaa. Se on edullinen hoitomuoto. Kojeen laboratoriohinta on noin 300 €. Kojeen käyttö voi tulla kyseeseen silloin kun CPAP-hoito ei onnistu mutta se sopii myös CPAP-hoidon rinnalla käytettäväksi.

Hoito aiheuttaa usein lisääntynyttä syljeneritystä ja hampaiden arkuutta. Potilaat valittavat usein aamuisin esiintyvää purennan muutoksen tunnetta. Temporomandibulaarinivelen oireilu helpottaa usein ajan myötä.

 

Puolet miehistä ja 70 % naisista hyötyi hoidosta. Hoitotulosta pidetään tyydyttävänä mikäli AHI paranee alle 10 tasolle tai 50 % alkuperäisestä. 24 % potilaista keskeyttää hoidon vuoden aikana. Toisaalta vielä viiden vuoden kuluttua kojetta käyttää 56 %. Kojeen tehon vähenemiseen ajan myötä näyttää olevan tendenssi. Pitkäaikaisvaikutuksena on odotettavissa purennan muutoksia. CPAP hoito on OSAn oireilun vähentämisessä tehokkaampi hoitomuoto. Suukoje ei ole vielä kovin yleinen hoitomuoto. Vuonna 2003 otettiin Suomessa käyttöön 517 kojetta.

 

 

 

 

 

Surgical treatment of obstructive sleep apnea – current concepts and Mannheim perspectives

Boris Stuck

 

Uniapnean leikkaushoidon indikaationa on epäonnistunut konservatiivinen hoito. Indikaationa voi olla myös se, että potilas ei hyväksy konservatiivista hoitoa. Kirurgia ei ole koskaan ensimmäinen hoitokeino. Kaikille pitää yrittää ensin konservatiivisia hoitokeinoja.

 

Uniapnean kirurgisen hoidon kontraindikaatiot:

 

Hoitomuodon valinnan ratkaisee taudin vaikeus ja potilaan yksilöllinen anatomia. Ennen unitutkimusta kirurgiaan ei tule ryhtyä. Potilaan kliininen tutkiminen antaa parasta informaatiota. Kefalometria kannattaa tehdä. TT-kuvaus ja MRI voidaan tehdä tarvittaessa. Painemittaukset tai sedaatiossa tehtävät endoskooppitutkimukset eivät ole rutiinia.

 

Minkälaisia optioita sitten kirurgilla on käytettävänään?

 

Nenäkirurgia voi kohdistua kuorikkoihin, septumiin tai polyyppisairauteen Nenäkirurgiasta on suurta hyötyä CPAP-hoidon avustamisessa mutta apnean kirurgiseksi hoidoksi siitä ei ole. Kuorsausoireita nenäkirurgia jonkin verran voi lievittää.

Pehmeän suulaen ja nielun hoitoon on useita vaihtoehtoja.

Tonsillektomia on tehokas ja hyvä hoito kun potilaalla on nielurisojen hypertrofia.

LAUP (laseravusteinen palatopharyngoplastia) on kontraindisoitu uniapnean hoitona. Siihen liittyy kohtuuttoman paljon arpistriktuuroita, joita on tuskastuttavan hankala hoitaa.

UPPP (uvulopalatopharyngoplastia) voi sekin johtaa nielun alueen striktuuroihin. Jos käytät tätä leikkausmenetelmää voit modifioida sitä: Säästä suulaen lihas, poista tonsillat ja lyhennä uvula. Modifioidusta leikkauksesta hyötyy 50 % potilaista.

Suulaen RFA-hoidosta ja implantesista on hyötyä vain lievässä uniapneassa silloin kun tärkeimpänä oireena on kuorsaus.

Kieleen kohdistuvissa toimenpiteissäkin on valinnan varaa.

Kielirisa voi olla kookas ja sen poistaminen laseravusteisesti tarpeen. Toimenpiteessä ei ole syytä kajota lihaskudokseen. Toimenpiteeseen liittyy paljon kipua ja usein trakeostomian tarve.

RFA-hoitoa voidaan antaa myös kielen tyveen. Tavallisesti hoito annetaan vallekulanystyjen taakse 3 – 4 pisteeseen. Hoitokertoja tarvitaan usein kaksi. Kielen tyven RFA-hoitoon liittyy kipua. Kipu on viiden vuorokauden ajan yhtä paha kuin tonsillektomiakipu. Kielen tyven RFA-hoidon komplikaatio esiintyy 2 %:ssa. Seurauksena voi olla ulseraatio, abskessi tai nielemisvaiva. Toimenpiteeseen kannattaakin liittää antibioottiprofylaksia. 50 % potilaista katsotaan hyötyvän toimenpiteestä ja kielen tyven hoito kannattaa yhdistää muihin hoitomuotoihin (suulaki, suukoje jne.).

Kieliluun suspensiossa kilpirusto ja kieliluu kiristetään teräslangalla niin, että kieliluu siirtyy eteenpäin. Kieliluun kiristys yhdistetään usein muihin toimenpiteisiin multilevel kirurgiassa.

Hyoid suspension

 

Genioglossus advancement-leikkauksessa kieltä pyritään saamaan eteenpäin alaleuan etuosaan tehdyn luukun ulosvetämisen avulla (kuva).

 

Genioglossus advancement

 

Kielen tyveä on aikaisemmin vedetty eteenpäin teräslankalenkillä, joka kiristetään alaleuan sisäpintaan kiinnitettyyn ruuviin. Uusin tekniikka kielen tyven eteenpäin siirtämiseksi kiinnittää alaleuan sisäpintaan ruuvi. Saman pienen haavan kautta kielen lihaksistoon laukaistaan ankkurimainen lankaripustin, joka kiinnittyy ruuviin helposti säädeltävän kiristinjärjestelmän avulla (kuva).

   

Tongue advancement ankkurin ja kiristyslankojen avulla

 

Maxillo- ja mandibulofaciaalinen leukoihin kohdistuva kirurgia on laajaa, yksilöllisesti suunniteltavaa kirurgiaa. Hoitomuoto on raskas ja paljon työtä vaativa mutta hoito on tehokasta.

Uniapneapotilaista puolet hyötyy aggressiivisesta kirurgiasta. Mitä isompi BMI on, sen huonommat hoitotulokset.

 

 

 

 

 

 

Kuorsaus ja obstruktiiviset unihäiriöt - FINOHTA

Paula Maasilta

Luennon sisältö löytyy internetistä seuraavista ositteista:

http://finohta.stakes.fi/NR/rdonlyres/74261907-0E65-48E5-9744-75C1A261576F/0/arviointiseloste_2007_01.pdf

http://lib.stakes.fi/ohtanen/tarkastele.aspx?id=420

Suurin osa avoterveydenhuollon lääkäreistä lähettää 1-4 OSA-epäilyn potilasta vuosittain lisäselvityksiin. Pohjoismaissa hoitotavat eroavat toisistaan. Suomessa eroja näkyy sairaanhoitopiirien välillä. Saattaisi olla tarkoituksenmukaista löytää yhteiset pohjoismaiset käypä hoito ohjeet myös OSAa varten. Esityksen olennaisena sisältönä oli myös muistuttaa, että leikkauksiin liittyy kuolleisuutta.

 

 

 

 

 

 

 

 

Sleep disorders and treatment in children

Harriet Akre, Oslo

 

Tavallisesti lasten leikkaushoito toteutetaan ennen unilaboratoriotutkimuksia. Unilaboratorion palvelut ovat vaikeasti tavoitettavissa ja siksi hoito perustuu anamneesiin ja statukseen. Unitutkimus on kuitenkin aiheellinen jos ongelma jatkuu leikkaushoidon jälkeen.

 

2 – 5 vuotias lapsi nukkuu puolet ajastaan. Lapsista 10 %:lla on kroonista kuorsaamista ja 1- 3 %:lla lapsista on OSA. Tavallisin OSA on kuuden vuoden ikäisillä lapsilla. Oireena on:

·        Kuorsaaminen

·        Raskas hengitys

·        Paradoksaalinen hengitys

·        Apneat

·        Levotton uni

·        Hikoilu unen aikana

·        Poikkeava nukkumisasento, niska ekstensiossa

·        Päiväaikainen hyperaktiivisuus

·        Aggressio – sosiaaliset ongelmat

·        Aamuinen päänsärky

·        Vaikeus herätä aamulla

Statuksessa todetaan suuhengitys ja siihen liittyvä kasvojen muoto. Suuhengitys on usein yhteydessä kita- ja nielurisojen liikakasvuun tai toistuviin infektioihin.

OSAn syynä on epänormaali hengitysteiden rakenne, epänormaali neuromuskulaarinen säätely ja hormonaaliset sekä geneettiset tekijät. Taustalla olevat tekijät ovat huonosti ymmärretty.

OSA liittyy usein syndroomiin esim: Down, Crouzon, Apert, Treacher Collins, Pierre Robin. Down lapsista 54,6 %:lla on OSA.

 

OSA aiheuttaa lapselle:

 

Polysomnografia on loppujen lopuksi lapsenkin uniapnean Golden Standard. Sen arvio pitää sovittaa lapsen ikään. Kun aikuisella katsotaan poikkeavaksi yli viiden olevat AHI arvot, lapsella poikkeavaa on AHI >1. Aikuisen apnea kestää kymmenen sekuntia mutta lapsella apneaksi tulkitaan kaksi väliin jäänyttä hengenvetoa. Aikuisilla OSA on miehillä tavallisempi kuin naisilla mutta lapsilla sukupuolieroa ei ole.

Tonsillojen koko ei korreloi AHI:iin. Alle kolmevuotiaiden TEA:aan liittyy enemmän komplikaatioita kuin 3-5 vuotiaiden leikkauksiin. Siksi alle kolmevuotiaita kannattaa seurata vuorokausi sairaalassa.

 

CPAP-hoito onnistuu lapsilla 82 %:ssa. Sivuvaikutukset ovat vähäisiä. Ne ovat lähinnä limakalvoärsytystä. APAP-laitteet ovat lapsille käyttökelpoisia. Ne sopeutuvat esim. infektion muuttamaan hengitystietilanteeseen. Harvoin lapsilla tarvittava kokokasvomaski voi olla ongelma lapsipotilailla. Lapsen oksentaessa se saattaa johtaa tukehtumiseen. Ruotsissa keskustellaankin pitäisikö yhteiskunnan järjestää näille potilaille hoitohenkilö seuraamaan yön aikaista hengitystä.

Lihavan lapsen painonhallinta on tärkeää. Nenästeroidit ja sympatomimeettitipat  voivat olla hyödyllisiä.

 

Leikkaustoimenpiteinä tulee kyseeseen adenotomia, adenotonsillektomia, trakeostomia ja maxillofacialishoidot. UPPP-leikkausta ei suositella lapsipotilaille.

10 %:lle TEA ei ole riittävä hoito. Lapsi kannattaa kontrolloida kuuden viikon kuluttua ja oireilun jatkuessa järjestää lisätutkimukset CPAP-hoidon tarpeen arvioimiseksi.

 

 

 

 

Neuropediatrin näkökulma lapsen unihäiriöihin

Outi Saarenpää-Heikkilä

 

Lapsen OSA on yleinen (10 %) ja jää usein huomiotta ja tutkimatta. Osittain ongelmana on se, miten tauti tulisi diagnostisoida ja miten polysomnografiaa pitäisi tulkita.

OSA esiintyy usein yhdessä muiden sairauksien kanssa:

 

OSAn aiheuttamat päiväaikaiset oireet lapsilla:

 

Diagnostiikka on ongelma. Nyt käytämme anamneesia ja statusta mutta osuvuus on melko heikko. Polysomnografia puolestaan on työläs ja sen saatavuus huono. Pelkkä pulssioksimetriatutkimus ei riitä. Tarvittaisiin metodi, joka olisi helposti toteutettavissa kotona ja joka kykenisi erottelemaan eriasteiset obstruktiiviset unihäiriöt. Polysomnografian tulkintakin on vaikeaa ja vaatii erityisperehtyneisyyttä. Diagnostiset kriteeritkin ovat vielä osittain määrittämättä. Tarvitaan suomalaista tutkimusta ja yhteistyötä.

 

Taudin syntyyn tuntuu vaikuttavan nielun kudosten inflammaatio. Immunologisilla hoidoilla saattaa olla merkitystä. Nyt tutkitaan steroidien ja leukotrieeniantagonistien merkitystä. Voiko niillä olla merkitystä leikkauksen jälkeen jääneen lievän jäännöstaudin hoidossa?

 

 

 

 

 

Kuorsauksen ja unihäiriöiden psyykkinen kuormitus lapsille

Eeva Aronen

 

Kuorsauksen ja lasten psyykkisten ongelmien esiintymisluvut muistuttavat toisiaan. Emme tiedä onko luvuilla syy tai seuraussuhdetta. Kuorsaamisen hoito tuntuu parantavan psyykkisiäkin ongelmia.

ADHD lapsista 30 % kuorsaa kun verrokeista kuorsaa vain 10 %.

Kuorsaamisen ja masennuksenkin välillä on yhteys. 3-6 vuotiaan kuorsaajan riski masennukseen on kahdeksankertainen ei-kuorsaaviin verrokkeihin nähden.

Kuorsaus on yhteydessä heikompaan koulumenestykseen.

 

 

Mitä kuorsaajalta kannattaa kysyä

Petteri Nieminen

 

Vaasan keskussairaalassa on kehitetty selkeää järjestelmää kuorsaus- ja uniapneapotilaiden selvittelyyn ja hoitoon. Näiden potilaiden määrä kasvaa lähitulevaisuudessa pommiksi asti.

Unikartoituksen tarjonta on rajallinen. Siksi oikeat potilaat tarvitaan oikeaan aikaan oikeaan paikkaan. Keskussairaalassa on otettu käyttöön kyselylomake, joka lisää anamneesin luotettavuutta.

Lomake on saatavissa luennoitsijalta. Lomakkeessa käydään läpi mm. seuraavia kysymyksiä:

 

 

 

 

 

Kuusankoski 23.2.2008

Hannu Tapiovaara

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

 

 

 

 

Pari linkkiä kiinnostuneille tutkittavaksi:

 

CPAP.fi etusivu Täältä löytyy ESS ja BMI laskurit

Snoreguard Tehdasvalmisteinen suukoje

Somnofit Sveitsiläinen tehdasvalmisteinen suukoje

AAFP Amerikan perhelääkäreiden apneasivut

NIH - National Center on Sleep Disorders Research

Sleep Apnea  Paljon tietoa, lisää linkkejä