Otolaryngologiyhdistyksen

kevätkoulutus

Helsingissä 5. – 6. 2. 2009

 

 

Koulutus oli vanhan tavan mukaan kaksipäiväinen. Aikataulu kuitenkin erosi aikaisemmasta ja oli erinomainen. Osallistujina oli n. 160 korvalääkäriä. Koulutuspäivien aiheena oli dysfagia, kurkunpää ja Gi-kanava sekä ahdas ilmatie. Dysfagiapotilaan tutkimuksena nenän kautta tehtävä ruokatorven fiberoskopia ja endoskooppinen nielemisen evaluointi ovat syrjäyttämässä aikaisemmin käytettyjä radiologisia tutkimuksia. Refluksitaudilla oletetaan olevan yhteyttä moniin ylähengitysteiden sairauksiin ja erityisesti ääniongelmiin. Yhteys ei kuitenkaan välttämättä ole kiistaton. Kurkunpään oireiden taustalla voi olla muitakin tekijöitä kuin refluksi. Monessa esityksessä oli runsaasti havainnollista videomateriaalia ja se jää tässä kuvaamatta.

 

 

 

Vaikea niellä vaiko pala kurkussa? Dysfagiapotilaan anamneesi.

Leena-Maija Aaltonen, HYKS

Dysfagia on yllättävän yleinen oire. Suomalaisista 7 % eli 350 000 kärsii nielemisen ongelmista. Iän myötä vaiva yleistyy ja pitkäaikaispotilaista 30 – 40 %:lla esiintyy dysfagiaa. Dysfagia tarkoittaa vaikeutta niellä ruokaa, nestettä tai kumpaakin. Globus tai kivulias nieleminen ovat eri asia ja kyselemällä erotettavissa.

Dysfagiaa selviteltäessä kannattaa nielemisen vaikeus jakaa kolmeen vaiheeseen: oraaliseen, faryngeaaliseen ja esofageaaliseen. Joskus nämä menevät päällekkäin mutta usein jaottelu selkeyttää asian käsittelyä.

 

Dysfagiapotilaan yleinen terveydentila kannattaa selvittää. Esimerkiksi Parkinsonin tauti tai hypotyreoosi voivat vaikeuttaa nielemistä. Runsas alkoholin tai tupakan käyttö voi viedä ajatukset tuumorin mahdollisuuteen. Lääkitys saattaa kuivata suuta (antikolinergit) tai aiheuttaa limakalvovauriota (anti-inflammatorit, tetrasykliinit, kalium). Joskus neuroleptit aiheuttavat nielemistä hankaloittavia ekstrapyramidaalioireita.

Ongelman nopea alku voi olla merkki tuumorista, vierasesineestä tai lääkevaikutuksesta. Hidas alku viittaa usein neurologiseen etiologiaan. Nielemisen aloittamisen vaikeus johtuu usein neurologisesta tai psykologisesta syystä. Kiinteän ruoan takertuminen voi kertoa tuumorista. Infektio ja lääkekorroosio aiheuttavat kipua. Halitoosi ja ravinnon rekurgitaatio ovat tyypillisiä Zenkerin divertikkelille. Ruokatorven motiliteettihäiriöiden aiheuttamassa oireilussa on usein vaihtelua. Dysfagiapotilaan närästys saattaa olla vihje peptisestä striktuurasta. Aspiraatiota esiintyy neurologisissa sairauksissa ja obstruktiossa.

 

Anamneesi on tärkeä osa dysfagian selvittelyä. Kyselykaavake voisi asiaa selkeyttää. Moniammatillisesta tiimistä on hyötyä niin diagnostiikassa kuin kuntoutuksessakin.

 

 

 

 

Transnasal oesofagoscopy (TNE)

Ingo Herrmann, European Hospital, Rome

 

  

Miekka niellään suun kautta. Esofagoskopia voidaan tehdä myös nenän kautta.

 

Ingon esitys oli sävähdyttävä show. Luennoitsija aloitti viemällä 3,7 mm paksun fiberoskoopin sieraimen kautta mahalaukkuunsa. Edellisenä iltana nautitun aspiriinin aiheuttamat limakalvovauriot näkyivät skreeniltä hyvin. Ruokatorven toimintaa katseltiin alhaalta ylöspäin retrogradisesti. Ingon nielemiä kiivihedelmän kappaleita peristaltiikka kuljetti nopeasti ja leivänpaloja hitaasti. Videofluorografiassa ei erilaisten nieltävien aineiden kuljettamista tule tutkittua. Nenän suunnasta oli mielenkiintoista katsoa kuinka spagetin kappaleet kasaantuivat vallekulaan ennen putoamistaan fossa piriformiksiin ja sitten ruokatorveen.

 

Luennoitsija on tutkinut syljen käyttäytymistä ja merkitystä limakalvon suojaamiseen. Syljen volyymista 30 % on nestemäistä ja loppu vaahtoa. Nestesylki kulkeutuu kardiaan 45 sekunnissa ja vaahtosylki kahdessa minuutissa. Mahalaukussa osa syljestä omaksuu geelimäisen konsistenssin. Pyloruksessa esiintyy normaalistikin refluksia mahalaukkuun. Syljellä on mahalaukun limakalvoa suojaavaa vaikutusta.

 

Ruoansulatuskanavan limakalvo muodostaa kaasua ja seurauksena voi olla hapan kaasurefluksi. Ilmiö tuo mieleen respiratorisen limakalvon paremmin tunnetun kaasunmuodostuksen (välikorva, sivuontelot, keuhkot). Kaasurefluksin merkitystä ei toistaiseksi tunneta hyvin.

 

Ingo suositteli transnasaalisen esofagoskoopin ottamista korvalääkärin vastaanottohuoneen työkaluksi. Gastroenterologi tekee EGDS:n vain sellaiselle potilaalle, joka valittaa ylävatsavaivoja. TNE on potilasta säästävä ja nopeasti vastaanottohuoneessakin tehtävä turvallinen tutkimusmenetelmä. Tutkimuksen syynä voi olla krooninen sivuontelotulehdus, ääniongelma tai muu ekstraesofageaalinen oire. TNE korvaa radiologiset nielemisfunktion tutkimukset.

 

 

 

 

FEES (Fiberoptic Endoscopic Evalution of Swallowing)

Mari Markkanen-Leppänen, HYKS

Tutkimuksen tekevät lääkäri ja puheterapeutti yhdessä. Nenän puudutus ei häiritse tutkimusta. Tarkoitukseen sopii kokain-adrenaliini. Puudutusta eivät kaikki potilaat tarvitse.

Ennen nielemistä tarkastetaan pehmeän suulaen toiminta, äänihuulten adduktio ja abduktio ja hengityksen pidätys. Nieltävä bolus voi vaihdella sakeudeltaan vedestä keksisekoitukseen. Usein bolus värjätään karamellivärillä. Joskus boluksen koko voi vaikuttaa nielemistapahtumaan. Tutkimuksessa arvioidaan retentiota ennen nielaisua, mahdollista aspiraatiota, residuaalia ja kompensaatiotekniikoita. Tutkimus voi auttaa kuntoutusta. Sen luotettavuus on hyvä ja se on jopa tarkempi kuin videofluorografia. FEES on turvallinen tutkimus. Siihen voi joskus liittyä nenäverenvuoto, vasovagaalinen reaktio tai kurkunpään spasmi.

FEEST on lyhennelmä sanoille: Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing. Tuntoaistia testataan pienellä ilmapuhalluksella, joka annetaan tähystimen läpi esim. interaryseutuun.

Linkki FEES tutkimukseen,jossa näkyy myös videopätkää: http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo28.html 

 

 

 

 

Dysfagiapotilaan radiologinen kuvantaminen

Riste Saat, HYKS

Videofluorografian indikaationa on anatomian ja nielemisen toiminnan tutkiminen. Tutkimuksessa arvioidaan hengitysteiden suojaamisen pettämistä (aspiraatio) ja varjoaineboluksen kuljettamista. Tutkimuksessa on tavallisesti mukana puheterapeutti arvioimassa kuntoutusta helpottavaa tietoa. Tutkimusta ei ole mielekästä tehdä jos sen antama tieto ei vaikuta hoitoon.

Videofluorografiaa ei voi tehdä epästabiilille tai huonosti co-operoivalle potilaalle. Bariumallergia on erittäin harvinainen kontraindikaatio.

Röntgentutkimuksiin liittyy säderasitusta ja videofluorografiassa se vaihtelee tapauksesta toiseen. Tavallisesti se on samaa luokkaa kuin TT-kuvauksessa. Tutkimuksen rajoituksena on se, että varjoaine ei vastaa ruokaa tai juomaa vaikka boluksen kokoa voidaankin vaihdella. Vain muutama nielaisu on mahdollista kuvata. Tutkimus tehdään tavallisesti seisten mutta tarvittaessa istuen. Potilaan tulee kyetä tutkimusasentoon. Läpivalaisussa käytetään 15 pulssia sekunnissa ja tutkitaan niin AP- kuin lateraalisuunnassakin. Lausunto annetaan Suomessa sanallisesti mutta valmiin lausuntokaavakkeenkin käyttö on mahdollista.

Yleensä luonteva dysfagian selvittelyn järjestys on tehdä ensin FEES ja sitten tarvittaessa videofluorografia.

 

 

 

 

 

Korvalääkäri ja dysfagia

Petra Pietarinen-Runtti, HYKS

luennoitsija oli kerännyt aineiston HYKS:n korvaklinikassa tutkituista 320 dysfagiapotilaasta. Heistä 30 %:lla oli närästystä, 49 %:lla ruoka jäi kiinni ja 45 %:lla esiintyi palan tunnetta alanielussa. 63 %:lla ei kliinisessä tutkimuksessa ollut löydöksiä.

Potilaat osoittautuivat heterogeeniseksi ryhmäksi ja niin osoittautuivat lääkäritkin sairauskertomusmerkinnöissään.

 

 

 

 

Dysfagia – gastroenterologin näkökulma

Perttu Arkkila, HYKS

Esityksessä tarkasteltiin ruokatorviperäistä dysfagiaa. Oire on harvinainen ja yleensä potilaat ovat oireilleet pitkään. Nielemisvaikeus ylävatsaoireisella potilaalla on indikaatio gastroskopialle, joka on ensisijainen tutkimus. Lisätutkimuksina voidaan tehdä ruokatorven manometria ja pH-tutkimus. Endoskooppinen UÄ auttaa syövän arvioinnissa.

Refluksipotilaista 11 %:lla esiintyy nielemisvaikeutta. Motorinen häiriö on todettavissa myös manometriatutkimuksissa mutta endoskooppinen löydös ei korreloi oireisiin. Esofagiitti ja refluksitauti ovat yleinen vaiva. 300 000 suomalaista käyttää päivittäin PPI-lääkitystä. Refluksiesofagiittiin voi liittyä striktuura. Eosinofiilinen esofagiitti ja hiiva/virusesofagiitti voivat myös aiheuttaa oireita.

 

Muut benignit ruokatorven sairaudet dysfagian taustalla ovat harvinaisia. Tällaisia ovat:

                      ruokatorven divertikkelit

                      korroosiotrauman jälkitilat

                      synnynnäiset rengasmuodostumat

                      motoriikan häiriöt (akalasia, diffuusi spasmi eli nut cracker esophagus)

Systeemisinä dysfagiaa aiheuttavina ruokatorven sairauksina kannattaa muistaa skleroderma ja CREST (Kalsinoosi, Raynaudin oire, ruokatorven hypoperistaltiikka, sklerodaktylia ja teleangiektasia).

 

Ruokatorven levyepiteelisyöpiä löytyy Suomessa vuosittain n. 200 ja kardian adenokarsinoomia 150. Levyepieelisyövän riskitekijöinä ovat tupakka ja alkoholi. Adenokarsinooman riskitekijänä on Barretin esofagus.

 

 

 

 

 

Dysfagia – neurologin näkökanta

Mika Saarela, HYKS

Nielemistapahtumassa on mukana erilaisia neuraalisia rakenteita. Aivokuoren hermoverkoille on luonteenomaista plastisuus. Vauriossa vastakkainen puoli saattaa ottaa tehtäviä hoitaakseen. Edustusalueet laajenevat tai pienenevät käytön mukaan. Tyvitumakkeet toimivat refleksikeskuksena ja aivohermot hoitavat spesifisiä ja täsmällisiä tehtäviä. N.trigeminus ja N.facialis ovat keskeiset boluksen muodostamisessa. N.vagus ja N.hypoglossus osallistuvat boluksen siirtoon. N.glossofaryngealis laukaisee nielemisrefleksin. Kurkunpään siirtymisestä eteen ja ylös vastaavat N.trigeminus, N.facialis ja CI-CII.

 

Nielemisongelma liittyy joihinkin neurodegeneratiivisiin sairauksiin. Alzheimerin taudissa ja Parkinsonin taudissa se on loppuvaiheessa esiintyvä oire. Kortikobasilaarisessa degeneraatiossa dysfagiaa voi esiintyä jo sairauden alkuvaiheessa.

Aivoverenkiertosairauksiin liittyy nielemisongelmaa. Taustalla voi olla aivorungon alueen infarkti tai myös aivokuoren laaja vaurio. Näille on usein tyypillistä nopea toipuminen mutta mahdolliset aikaisemmat vauriot saattavat toipumista heikentää.

Motoneuronitaudit ovat usein alkuvaiheessaan vaikeasti tunnistettavia ja niiden taudinkulussa on suuri vaihtelevuus. Bulbaarioireet tulevat esiin nopeasti mutta periferiapainotteiset hitaasti.

Myastenia graviksen kulku on hyvin yksilöllistä. Lääkitykseenkin liittyy ongelmia. Osa lihaksista voi olla ali ja osa ylilääkittyjä.

Aivorungon vauriot, tuumorit ja sairaudet affisioivat aivohermoja. Tämän alueen ongelman aiheuttama dysfagia voi olla haastava selviteltävä.

 

 

 

 

Nielemisen kuntoutus

Assi Aherto, HYKS

Dysfagia aiheuttaa sosiaalista haittaa mutta myös terveysongelmaa. Siihen liittyy lisääntyneet hengitystieinfektiot, kuivuminen, aliravitsemus, masentuneisuus ja äkillisen tukehtumisen riski. Kuntoutuksen tavoitteena on näiden haittojen ehkäiseminen. Tavallisemmin kuntoutuksessa pyritään vähentämään nielemisongelman aiheuttamaa haittaa erilaisten nielemismanöövereiden avulla. Näitä ovat esim. pään painaminen alas tai kierto ja kallistus terveelle puolelle päin nieltäessä. Kuntoutuksessa voidaan myös pyrkiä korjaamaan tai palauttamaan toimintoja esim. sähköhoitojen avulla.

 

Tässä keskeisiä ohjeita dysfagiapotilaan päivittäiseen ruokailuun:

ü      Syö usein, vähän kerrallaan

ü      Rauhoita syömistilanne

ü      Ruokaile hyvässä asennossa

ü      Ota pieni ruokapala kerrallaan

ü      Paina pää alas, leuka rintaan

ü      Nielaise keskittyneesti

ü      Yskäise ja nielaise vuorotellen tarvittaessa

ü      Pidä taukoja suupalojen välissä

ü      Ota neste pieninä kulauksina

ü      Sakeuta neste tarvittaessa

ü      Ole pystyasennossa ruokailun jälkeen puoli tuntia

 

 

 

 

Nielemisongelmien kirurginen hoito

Jaakko Pulkkinen, TYKS

Krikofaryngeuslihas on normaalisti kaiken aikaa supistuneena mutta vaguksen refleksikaari saa sen relaksoitumaan ja tie ruokatorveen aukeaa bolukselle. Lihas estää normaalitilanteessa ilman pääsyä ruokatorveen. Se estää myös refluksin pääsyä henkitorveen.

 

Zenkerin divertikkeli

Jos Zenkerin divertikkeli on kooltaan alle 3 cm kokoinen, sen hoitoon sopii hyvin endoskooppinen laserdiskiisio. Laserdiskision jälkeen potilas pidetään tavallisesti kolmen vuorokauden ajan ravinnotta ja hän saa iv. antibioottilääkityksen ja PPI-lääkityksen.

Hieman kookkaampi 3 – 5 cm:n divertikkeli hoituu mukavimmin endoskooppisella stapleridiskiisiolla. Stapleritoimenpide voidaan tehdä päiväkirurgisesti tai seurata potilasta yön yli sairaalassa. Aivan pieniin divertikkeleihin staplerin leukaa ei saa sovitettua.

Isot, yli viiden senttimetrin kokoiset divertikkelit on parasta hoitaa kaulan kautta tehdyllä myotomialla ja ja divertikulotomialla tai divertikkelin pexialla.

 

        

Zenkerin divertikkeli ennen toimenpidettä ja stapleridiskiision jälkeen.

 

Krikofaryngeuslihaksen dysfunktio

Tilan hoitoon sopii hyvin Botox® 50 yksikköä perkutaanisesti pistettynä. Botox-hoito voidaan uusia tarvittaessa. Kolmen kuukauden kuluttua on hyvä selvittää potilaan kanssa onko tarvetta uuteen käsittelyyn.

Dysfagiapotilaan krikofaryngeuslihas on hypertrofinen. Lihas on usein helposti nähtävissä hypofaryngoskopiassa. Myotomia voidaan tehdä laseravusteisesti endoskoopilla. Myotomia sopii hyvin niille potilaille, joiden oireilu toistuvasti uusiutuu Botox-hoidosta huolimatta.

 

Faryngoesofageaalinen striktuura

Striktuurat voivat vaihdella tiukkuudeltaan paljon. Joskus jäykällä tähystimellä tehtävä dilataatio poistaa oireilun mutta hankalammissa tarvitaan hydrostaattista tai pneumaattista pallolaajenninta. Endoskooppista laseravusteista kirurgiaa voidaan käyttää apuna mutta vaikeimmat hoidetaan edelleenkin ulkokautta tehtävillä leikkaustoimenpiteillä. Stentit harvoin antavat hyvää tulosta.

 

Aspiraatio

Aspiraatio voi muodostua etenkin neurologisilla potilailla hankalaksi ongelmaksi. Useimmiten selvitään PEG-letkulla. Joskus tarvitaan trakeostomiaa ja kuffillista kanyylia. Luennoitsija kuvasi myös trakeostomian ja siihen liitetyn larynxin yhdistämisen ruokatorveen (ks. kuva). Ilmeisesti tämä toimenpide on kuitenkin erittäin harvoin käytetty.

 

 

Hannun vinkkinä linkki hyville äänihäiriöitä ja nielemisen ongelmia käsitteleville sivuille: http://www.voiceandswallowing.com/index.htm

 

 

 

 

 

Henki- ja ruokatorvi risteyksenä.

Heikki Rihkanen, HYKS

Tavallisessa hengityksessä äänihuulet eivät ole täysin avautuneet. Syvässä nenähengityksessä tai sniffauksessa abduktio on maksimaalinen. Uloshengityksessä kurkunpää muodostaa ilmavirralle jarrua ja johtaa alempien hengitysteiden pieneen ylipaineeseen.

Kun koiran N. laryngicus superioria ärsytetään 30 Hz frekvenssillä, seuraa nieleminen. Alle 20 Hz ärsytys johtaa yskään. Jos kaulalta puudutetaan kumpikin N. laryngicus superior, se johtaa nielemisen estymiseen kun krikofaryngeuslihas ei kykene relaksoitumaan.

 

Ruokatorvella on ravinnon kuljettamisen lisäksi myös viemäritoiminto: Sylki poistetaan mahalaukkuun. Syljellä on mahalaukun limakalvolle suojaavaa vaikutusta. Myös hengitysteiden erittämä lima päätyy ruokatorveen. Tarkkaa tietoa hengitysteiden muodostaman liman määrästä ei ole. Keuhkojen ja keuhkoputkien arvioidaan tuottavan 10 – 100 ml vuorokaudessa. Nenän limantuotto on suurempaa, ehkä 300 ml/vrk. Mukosiliaarinen clearance toimii parhaiten 37° C lämpötilassa ja 100 % suhteellisessa kosteudessa. Cochranetutkimusten mukaan kuitenkaan höyryhengityksestä ei ehkä ole hyötyä akuutissa hengitystieinfektiossa.

 

Hiljaista aspiraatiota tapahtuu unen aikana 10 – 100 %:lla ihmisistä. Hereillä ollessa se on patologista. Dysfagiapotilaista 15 – 40 %:lla ja akuutin stroken potilaista 20 – 25 %:lla esiintyy hiljaista aspiraatiota hereillä ollessa. Asiasta on yhteenveto löytyy täältä: Dysphagia 2005 Summer;20(3):218-25. Hiljaisen aspiraation riskiä lisää ikä, diabetes, sydäninfarkti, COPD ja trakeostomia. Hiljainen aspiraatio on jossain määrin siis fysiologista ja sen merkitystä pidetään melko vähäisenä. Suurin merkitys lienee stroke-potilaiden lisääntyneessä pneumoniariskissä.

 

 

 

 

 

Extraesofageaalinen refluksi (EER), totta vai tarua?

Riitta Ylitalo-Möller, Karolinska institutet, Tukholma

Tähän referaattiin olen yhdistänyt myös kiivaassa paneelikeskustelussa esiin tulleita Riitan mielipiteitä.

 

GERD:sta (gastro esophageal reflux disease) on annettu määritelmä Vakil et al. 2006 The Montreal Definition and Classification. Asiaa voisi kuvata kaaviolla:

 

GER on normaalia ruokailun jälkeen. Nämä ovat lyhyitä periodeja, jotka eivät vaurioita ruokatorven limakalvoa tai aiheuta oireita. Patologisessa refluksissa  pH on alle 4 kokonaisajasta 4 – 6 % ajan. Ruokatorvi antaa näillä potilailla oireena heartburnin, rekurgitaation, epigastrisen kivun, unihäiriöt tai rintakipuja. Hearburn oireen taustalla voi olla:

                      -hapan refluksi

                      -heikosti hapan refluksi

                      -duodenogastrinen refluksi (sappirefluksi)

                      -kaasurefluksi (joka on usein hapanta)

 

Laryngofaryngeaalista refluksia (LPR) esiintyy lyhytaikaisena (sekunteja) 17 – 46 %:lla terveistä ihmisistä. Se ei aiheuta oireita eikä vaurioita. Sitä ei esiinny terveellä yöaikaan. Patologisen LPR:n rajoja ei ole selkeästi määritelty mutta sen katsotaan aiheuttavan oireita tai komplikaatioita. LPR voi aiheuttaa mikroaspiraatiota. Se voi aiheuttaa myös neurogeenista epäsuoraa vaikutusta vagusärsytyksen kautta.

 

Kurkunpää kestää melko hyvin happoa. Posteriorisen laryngiitin potilaista 70 %:lla ja pseudosulkuspotilaista 70 %:lla voidaan osoittaa LPR. Vaikka kurkunpään haponsieto on hyvä, pepsiinin ja hapon yhdistelmä on sille myrkkyä. Saattaakin olla, että tutkimuksessa on takerruttu liikaa pelkkiin pH-mittauksiin. Nyt on tulossa markkinoille pepsiinin pikatesti.

 

 

Refluksin aiheuttaman laryngiittisyndrooman oireina pidetään kurkun kähimistä, käheyttä, palan tunnetta, kurkkukipua ja yskää. Kaikki nämä oireet voivat liittyä muihinkin syihin (esim. tupakka, infektio, allergia, äänenkäytön häiriöt). Näiden oireiden ja pH-mittausten välillä ei ole saatu näyttöä.

Refluksin mittaaminen ja tutkimustyö ovat ongelmallisia. Kansainvälisiä normeja ei ole määritetty. Diagnoosimenetelmät ovat epäluotettavia.. Nielun pH mittari saattaa yön aikana kuivua ja ruokailukin vaikuttaa mittaustuloksiin. Impedanssimittaus on uusi menetelmä refluksin mittaamiseen ja sen avulla voidaan mitata myös ventrikkelistä tuleva kaasu. Mittaustekniikka on kyllä herkkä mutta häiriöaltis ja impedanssimittausta ei voi tehdä samassa yhteydessä kuin pH-mittaus.

Tutkimusta hankaloittaa teknisten seikkojen lisäksi se, että joudutaan käsittelemään erilaisia potilasryhmiä, joilla on päällekkäisiä sairauksia. EER:n määritelmä puuttuu edelleen. Lastenlääkärit ovat piakkoin julkaisemassa oman konsensuslauselmansa refluksin ongelmasta mutta korvalääkärit ovat pysyneet hiljaa. Heidän olisi lähdettävä aktiivisesti mukaan yhteistyöhön ja myös Euroopassa olisi saatava aikaan yhteinen konsensus.

 

Paneelikeskustelussa pohdittiin miten pitäisi hoitaa potilasta, jonka ääni ei kestä rasitusta. Jos potilaalla on yskää, posteriorinen laryngiitti tai äänihuulten pseudosulkus kannattaa aloittaa PPI-lääke.

PPI-lääke on annettava ennen päivän ensimmäistä ateriaa aikaisin aamulla. Usein kannattaa lääkitys aloittaa kolmen päivän aikana aamuin ja illoin annettavalla annostuksella. Lääke saavuttaa maksimivaikutuksensa viidessä vuorokaudessa. Eri lääkkeiden ekvivalenteilla annoksilla tehossa ei ole eroa.

Jos PPI-lääkkeen teho ei tunnu riittävän lääkitykseen voidaan lisätä H2-salpaaja iltaisin annostellen. Jos edelleen tarvitaan lisää tehoa, siirrytään aamuin ja illoin annosteltavaan PPI-lääkkeeseen ja iltaisin annosteltavaan H2-salpaajaan. H2-salpaajien ongelmana on se, että toleranssi niihin kehittyy jo kahdessa viikossa. Ne soveltuvat siis käytettäväksi vain lyhyinä hoitojaksoina.

Kuinka pitkään sitten PPI-lääkitystä tulisi käyttää?  Jos oireissa ei ole selkeää paranemista kuukaudessa, oireilun takana ei ole happorefluksi. Tosin 5 % väestöstä on PPI-resistenttejä. Usein suositellaan kolmen kuukauden hoitoa. Hoidon voi aloittaa anamneesin perusteella. Kaikkia GERD-potilaita ei tarvitse tähystää.

 

 

 

 

Kurkunpään ärsytysoireisto

Erkki Vilkman, HYKS

Erkin esitys oli pohjustus paneelikeskustelulle. Keskustelussa oli kerrankin särmää. Asioita voi katsoa eri suunnista.

 

Nyt refluksilla pyritään selittämään kaikki kurkunpään oireilu. Muutama kymmenen vuotta sitten etsittiin selitystä psyykkisistä tekijöistä. Kun potilasta tuolloin pyöriteltiin ja tarpeeksi tutkittiin, niin psyykkisiä tekijöitä tuntuikin löytyvän! Nyt ratkaisuna ovat PPI-lääkkeet. Todellisuudessa ne ovat iso bisnes. Maailmassa PPI-lääkkeisiin käytetään joka vuosi 12 000 000 000 dollaria. Asiasta on kirjoittanut myös BMJ. KELA-tuen poisto näiltä lääkkeiltä voisi ohjata käytäntöjä terveempään suuntaan ja kohti oikeampia hoitokäytäntöjä.

 

Kurkunpään oireilun takana ovat myös:

                      - mekaaniset tekijät (yskiminen, rykiminen, intubaatio, puherasitus ja laulurasitus)

                      - mikrobit

                      - ilmanlaatu (oksidatiivinen kuorma, kuivuus, pölyt, käryt)

- vieraat aineet (alkoholi, asetaldehydi, ruoka, juoma) Hiljainen aspiraatio lisääntyy iän myötä.

                      - korvan, nenän ja kurkun alueen vagaaliset heijasteet

                      - neurologiset poikkeavuudet (neuropatiat, tourette jne.)

                      - eri tekijöiden yhteisvaikutukset

                      - tuki- ja liikuntaelimistön häiriöt (rasitus, liikehäiriö, lihasjännitys)

                      - ehdollistuminen

 

Kun potilaan ääni ei kestä rasitusta, selvittely kannattaa aloittaa huolellisella anamneesilla. Ongelman hoidossa kannattaa käyttää puheterapeutin apua. PPI-lääke on oireen hoitoa. Lääke ei tunnu vaikuttavan statukseen sitä korjaten.

 

 

 

Toiminnallinen äänihuulisalpaus

Hanna Tervonen, Univ. Klinikum Graz

Vocal cord dysfunction (VCD) tarkoittaa äänihuulten paradoksaalista adduktiota. Yleisimmin oire esiintyy inspiriumissa. Se saattaa ilmaantua levossa, tai rasituksessa. Se on kuvattu jo vuonna 1842. Oire on tavallisempi naisilla kuin miehillä. Sitä esiintyy erityisesti terveydenhuollon ammattilaisilla ja nuorilla kilpaurheilijoilla. Potilaista 50 %:lla on astma. Usein oire tulkitaan epästabiiliksi astmaksi kun vaste lääkitykselle on huono. VCD on taustalla 15 %:lla hengenahdistuksesta kärsivien varusmiesten oireesta.

 

Tyyppioireena on äkillisesti alkava kohtauksittainen hengenahdistus, johon liittyy usein voimakasääninen hengityksen vinkuminen. Joskus esiintyy myös käheyttä ja nielemisongelmaa. Kohtauksen kesto on sekunneista minuutteihin. Teoriassa kohtaus laukeaa viimeistään silloin kun taju lähtee. Tapahtuukohan sellaista koskaan? Kohtaukseen liittyy pelkoa ja ahdistusta.

 

Etiologiaa ei tunneta. Kurkunpään hyperreaktiviteettia epäillään. Kohtaukset liittyvät fyysiseen rasitukseen ja ilman virtauksen lisääntymiseen. Hengitysteitä ärsyttävillä aineilla saattaa olla osuutta samoin kuin infektiolla tai refluksilla. VCD liitetään vahvasti dystoniaan ja psyykkisiin tekijöihin.

 

Diagnoosi on hankala kohtauksittaisen luonteen vuoksi. VCD-potilaan anatomiassa tai toiminnassa ei todeta poikkeavaa. Diagnoosin voi varmistaa näkemällä paradoksaalinen äänihuulien liike.  Nasofiberoskooppi tai rasitusvideofiberoskopia saattavat diagnoosin varmistaa. Spirometria on tavallisesti normaali mutta inspiratoorisessa käyrässä voi olla laakeutta.

 

Parantavaa hoitoa ei tunneta. Ennuste on kuitenkin hyvä. Sairaus lievittyy ja paranee ajan myötä. Kohtauksen aikana rauhoittelusta, joogahengityksestä (huulten välistä), happilisästä ja pään ekstensiosta voi olla apua. CPAP-maski, intubaatio ja trakeostomia saattavat olla liioiteltuja hoitotoimia. Hengitysvastusta vähentävää happiheliumkaasua on tuskin saatavissa käytännön elämässä.

Ylläpitohoidoksi suositellaan PPI-lääkitystä jos oirekuvaan liittyy refluksi. Haitallisia lääkkeitä on syytä välttää. Tämä tarkoittaa erityisesti ylenmääräistä kortisonilääkitystä. Hypnoosi, ääniterapia, psykoterapia ja botox-injektiot voivat tulla harkittaviksi. Yleensä tieto rauhoittaa ja riittää hoidoksi.

 

 

 

Rakenteellisesti ahdas kurkunpää lapsella 

Anne Pitkäranta, HYKS

Lapsen rakenteellisesti ahtaan kurkunpään taustalla voi olla:

Diagnostiikassa nasofiiberi toimii hyvin pienilläkin lapsilla. Se saattaa säästää yleisanestesiatoimenpiteeltä. Yleisanestesiassa tehtävän suoran laryngoskopian yhtreydessä tehdään tavallisesti myös bronkoskopia ja gastroskopia. Anestesia on vaativa ja siihen tarvitaan kokemusta. Tarvittaessa on oltava tehohoitovalmius saatavilla.

Pienen lapsen laryngiitti on harvinainen ja siksi se toistuessaan antaa aiheen fiberoskopiatarkastukseen. 

Pallolaajennushoito, johon liitetään tarvittaessa Mitomysin paikallishoito on lisääntyvä terapiamuoto. Osa lapsista joutuu trakeostomiaan ja tämä on aina tappio. Suomessa vaikeiden kurkunpään stenoosien hoito pienillä lapsilla tulisi keskittää yhteen sairaalaan tai jopa harkita kansainvälistä keskittämistä.

 

 

 

Trakeostoomakanyylin valinta

Jussi Laranne, TAYS

Kanyylin valintaan vaikuttavat seikat perustuvat paljolti kokemukseen, eivät niinkään tutkimustietoon. Luennoitsijan lähestymistapa ongelmaan oli hyvä. Erilaisissa sairaanhoidon vaiheissa potilaan tarpeet ovat erilaiset.

 

Leikkaussalissa trakeostomian tärkeimpänä funktiona on hengitysväylästä huolehtiminen. Tarkoitukseen sopii kuffillinen kanyyli, jossa ei ole fenestraatioaukkoja. Tavallisimmin käytetään 7 – 9 mm kanyylia. Jos potilas on obeesi tai kaulalla on traumaan tai infektioon liittyvää turvotusta, voidaan tarvita säädettäväpituista PVC/spiraalikanyylia.

 

Teho-osastolla trakeostomiaa tarvitaan edelleen ventilaatioväylänä mutta tavoitteena on kanyylista vieroittaminen. Ylipainehengitystä käytettäessä valitaan tavallisesti kuffillinen kanyyli ilman fenestraatioaukkoja. Myös aspiraatio-ongelma antaa aiheen kuffillisen kanyylin käyttöön. Kuffipaineen tarkka seuraaminen kahdeksan tunnin välein on aiheellista mahdollisten painevaurioiden välttämiseksi. Sisäkanyyliton kanyyli olisi vaihdettava 1 – 2 viikon välein. Sisäkanyylilla varustetun kanyylin tavalliseksi vaihtoväliksi suositellaan 28 vuorokautta. Kanyylista vieroitettaessa kuffiton, fenestroitu kanyyli sopii tilapäiskäyttöön. Se tarjoaa puheen tuottamisen mahdollisuuden, väylän hengitysteiden imupuhdistukseen ja pienentää hengitysteiden kuollutta ilmatilaa.

Tavallisesti leikkaussalissa asennettu kanyyli voidaan vaihtaa 1 - 2 vuorokauden kuluttua mutta perkutaanitekniikalla asennetun kanyylin vaihto on viisaampaa tehdä myöhemmin (5 – 7 vrk kuluttua). Ensimmäisen vaihdon tekee lääkäri. Joskus esilääkityksestä on apua. Toimenpiteeseen varataan hyvän valaistuksen antava otsalamppu, vaihtokanyyli ja varalle numeroa pienempi, nenäspekula, imulaite, tarvittaessa ohjainkatetri ja liukaste.

 

Osastohoidossa ja pitkäaikaishoidossa potilas tavallisesti hengittää spontaanisti. Kanyylin tulee mahdollistaa äänentuotto. Tarkoitukseen sopii kuffiton fenestroitu kanyyli. Puheläpällä varustettu (hopea)kanyyli voi olla hyvä vaihtoehto. Fenestraatioaukoilla on taipumus lisätä granulaatiokudoksen muodostumista. Joskus kanyylin fenestraatioaukkojen sijainti ei sovi potilaan yksilölliseen anatomiaan ja silloin aukot on mahdollista tehdä ’custom made’. Stanssibiopsiassa käytetty laite leikkaa siistit aukot PVC-kanyyliin tahdottuun kohtaan.

Lasten kanyylihoidossa on erityispiirteitä. Kanyylin materiaalina on tavallisesti PVC tai silikoni. Kuffillista kanyylia käytetään vain poikkeustapauksissa. Fenestraatio parantaa puheen kehitystä. Lapsen kanyylin tavallinen vaihtoväli on viikko. Kanyyleja kierrätetään ja kanyylin kestää tavallisesti 3 – 4 kuukautta.

Lisää käytännönläheistä tietoa löytyy esim: http://www.rtcorner.net/index.php?option=com_content&view=category&id=6:airways&Itemid=2&layout=default

 

 

 

 

 

 

Hannu Tapiovaara

Kuusankoski 20.2.2009

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon