Kevätkoulutus 2001
Pään ja kaulan syöpä
Sylkirauhasmalignomat ovat harvinaisia. Niiden histologien luokittelu on hankalaa koskaa esiintyy ”histologic pattern overlapping”. Erilaisia tuumorityyppeja on iso joukko. Basaalisolut ovat usein neoplastisen muutoksen lähdesoluja.
Luokittelu
Acinic cell ca. Yleensä low grade tyyppinen ja useimmiten parotisrauhasessa. Toiseksi yleisin syöpätyyppi.
Mucoepidermoid ca. Jaotellaan low grade ja high grade alatyyppeihin. 53% esiintyy isoissa sylkirauhasissa. Soluproliferaatioantigeenin avulla voidaan määritellä metastasoitumistaipumusta.
Adenocystic ca. Suomessa ja euroopassa yleisin sylkirauhasmalignoma (Amerikassa yleisin on mucoepidermoid ca). Tunnettu perineuraalisesta kasvutavastaan ja myöhäismetastaaseistaan. Jaotellaan alaryhmiin.
Adenoca
Ca in pleomorfic adenoma
Polymorfous low grade ca kasvaa infiltratiivisesti ja esiintyy tyypillisimmillään suulaen pienissä sylkirauhasissa.
Salivary duct ca on tyypillisesti high grade carsinoma ja sen tyypillisin esiintymispaikka on parotisrauhanen (90%)
WHO -91 luokitteluun kuuluu 16 eri ryhmää ja tuumorit ovat patologille ongelmallisia. Pienten sylkirauhasten tuumoreissa patologit ovat samaa mieltä 54%:ssa ja 8%:ssa erimielisyyttä on tuumorin pahanlaatuisuudesta vs. hyvänlaatuisuudesta.
Sylkirauhasmalignoomien kirurginen hoito (Hyrynkangas)
Parotismalignooman perushoitona on totaaliparotidectomia. Pinnallinen parotidectomia ei riitä. Kasvohermo pyritään säästämään mutta hermon uhraamista harkitaan jos kyseessä on:
High grade tuumori
syvän lohkon tuumori
jos jo on kehittynyt pareesi
usein residiivia hoidettaessa
Hermorekonstruktio tehdään n. Suralis siirrettä käyttäen. Tämä kestää hyvin postoperatiivista sädehoitoa.
Hoitopäätöstä ei voi tehdä yksin ohutneulanäytteen perusteella. Tutkimuksen sensitiivisyys on 90% ja spesifisyys 75%. Mucoepidermoidi ca:ssa osuvuus on vain 35 -50%.
Koepalabiopsioita ei pidä ottaa ellei kyseesä ole inoperaabeli, huonokuntoinen potilas, ihon läpi kasvava tuumori tai erittäin vahva epäily lymfomasta.
Jääleike on sekin patologille vaikea. Tarkka diagnoosi saadaan 65%:ssa ja jääleikevastauksen varassa on vaikea tehdä isoja hoitoratkaisuja.
Imusolmukemetastaaseja esiintyy
33-67%:ssa kun tuumori on T3-luokka
70%:ssa kun on facialispareesi
40%:ssa kun kyseessä on levyepiteeli ca
16%:ssa kun kyseessä on mucoepidermoid ca
N+ kaulaan tehdään dissectio
Parotidectomian yhteydessä tarkastetaan bifurkaatioalue. N0 kaulassa säästävä dissektio riittää. Joskus pienet yksittäiset keuhkometastaasit kannattaa poistaa kirurgisesti.
Submandibulaarirauhasen tuumoreista 50% on maligneja. Maligniin tuumoriin pelkkä rauhasen poisto ei riitä vaan tarvitaan uusintaleikkaus ”ylä-neck”-tyyliin.
Pienten sylkirauhasten malignoomissa paikallinen poisto kannattaa tehdä radikaalimmin kuin levyepiteelica:ssa. Postoperatiivinen sädehoito parantaa ennustetta.
Temporaaliluun pahanlaatuiset kasvaimet (Juha-Pekka Vasama)
Harvinaisia kasvaimia, joiden insidenssi on 1/100 000 vuodessa. Keskimääräinen sairastumisikä on 60v. Levyepiteelica on tavallisin ja näitä on 82%. Adenoid cystic ca 6%, korvakäytävän basalioma 6% ja rhabdomyosarcoma ym. erittäin harvoin.
Oireena on märkävuoto korvasta, korvakipu.
Diagnoosi perustuu biopsioihin. TT näyttää luudestructiot ja MRI pehmytkudosinvaasion. Diagnoosiin pääsemiseen kuluu aikaa 6-12 kk.
Hoitona korvakäytävän pinnallisissa tuumoreissa voi ns. hiharesectio riittää.
Lateraalisessa resectiossa säästetään n. facialis ja sisäkorva.
Subtotaalisessa resectiossa tehdään keski- ja takakuopan avaus. Leikkauksen jälkeen korva on kuuro ja klasvohermo katkaistu.
Totaaliresectiossa poistetaan koko temporaaliluu ja suljetaan myös a. Carotis interna.
5-vuotisennuste on 50% jos tuumori rajoittuu korvakäytävään. Välikorvaan levinneen tuumorin 5-vuotisennuste on 25%.
Kauladissektion luokittelu (Leif Bäck)
Modifioidussa dissectiossa säästetään joku ei lymfaattinen rakenne esim: n. accessorius, m. sternocleidomastoideus tai v. jugularis.
Selektiivinen dissectio säästää jonkun imusolmukealueen esim anterioriset imusolmukkeet.
Laajennettu radikaali dissectio käsittää jonkun muun imusolmukealueen tai muun rakenteen esim. n. hypoglossuksen.
0-kaulan imusolmukkeiden tutkiminen ja hoito (Timo Atula)
Käytettävissä on palpaatio ja kuvantamistutkimukset. Kun head and neck ca:ssa kaulalle ei tehdä leikkausta kehittyy metastaasi 20-40%:ssa.
Vaihtoehdot:
elektiivinen kauladissektio
elektiivinen sädehoito – vertailukelpoinen edelliseen.
seuranta
N0-kaula hoidetaan jos riski metastaasiin arvioidaan olevan yli 20%. Turhiakin hoitoja siis tulee. Voitaisiinko pienet etäispesäkkeet löytää ja täsmentää hoitoa?
Imusolmukkeen koko antaa viitteitä mahdollisesta metastaasista:
|
imusolmukkeen koko |
sensitiivisyys |
spesifisyys |
|
4 mm |
89% |
33% |
|
6 mm |
81% |
59% |
|
10 mm |
15% |
97% |
Imusolmukkeen muoto voi myös antaa viitettä. Pyöreä muoto viittaa metastaasin mahdollisuuteen samoin kuin rakennepoikkeavuus, ryhmittyminen ja ekstranodaalinen leviäminen. ONB:sta ei oikein löydy asiaan selvitystä. TT ja MRI tutkimukset ovat jokseenkin yhtä hyvät mahdollisten metastaattisten imusolmukkeiden toteamisessa. Imusolmukkeet kuvataan samalla kuin kuvannetaan primaarituumoria.
Vartijaimusolmukkeella tarkoitetaan ensimmäisen metastaasin imusolmuketta. Mamma- ja melanoomakirurgiassa on otettu käyttöön merkkiaineen ionjisoiminen tuumorialueelle. Leikkauksessa sitten tutkitaan merkkiainetta keräävä vartijaimusolmuke jääleiketutkimuksella ja tehdään löydöksen mukaan ratkaisu esim. kainaloevakuaatiosta tai kauladissektiosta.
Kielisyöpä ja mikrovaskulaarisiirteet (Suomalainen)
Mikrovaskulaarisiirteellä tarkoitetaan siirrettä, jonka verisuonitus yhdistetään leikkausalueen verenkiertoon. Siirteessä voi olla ihoa, lihasta ja luuta. Kielisyövän hoidossa etuna on kudosmäärän, bulkin lisääminen, mahdollinen tuntokorjaus ja funktionaalinen korjaus. Ongelmana on pidempi leikkausaika, erityisosaamisen tarve, epäonnistumisen riski, tehohoidon tarve ja mahdollisesti seurannan vaikeutuminen.
Hemiglossektomian korjaukseen sopii parhaiten radial forearm siirre, joka on kooltaan 5 x 8-12cm. Siirre saa suonituksensa a. thyreoidea superiorista. Laskimoyhteys tehdään v. jugularis internaan ja hermotus n. auricularis magnaan. Kaikille vaskulaarisiirrepotilaille tehdään radikaali kauladissektio ja tarvittaessa myös mandibulan osteotomia.
Totaaliglossektomiassa voidaan käyttää gracilis-, latissimus dorsi-, rectus abdominis- tai tensor fasc. latae-siirrettä. Siirteen käyttö parantaa elämänlaatua leikkauksen jälkeen. 70% kykenee puhumaan, aspiraatioriski vähenee.
Kemoterapia pään ja kaulan syövässä
Ennuste Suomessa on samankaltainen kuin muuallakin - huono.
Kemoterapiassa käytettyjä aineita ovat:
platinat (cisplatin)
antimetaboliitit (5-fluorouracil)
mitomycin
muut
1965-1993 tehdyn meta-analyysin mukaan kemotrapian antama hyöty osoittautui kyseenalaiseksi. Pre- tai postoperatiivisesta sädehoidostakaan ei saatu osoitettua hyötyä. Sädehoitoon yhdistetty KOMBINAATIOkemoterapia on sensijaan vaikuttavaa. Kolmasosa kuolemista saadaan estettyä.
Kevätkoulutuspäivillä käsiteltiin myös muita aiheita:
Anne Pitkäranta kertoi RFTA-laitteesta (radio frequent thermal ablation). Hänen mukaansa nielurisan koko pienenee laitteela 60% polikliinisella toimenpiteellä. Kuulostaa hyvältä mutta tulevaisuus näyttää toimiiko laite todellakin noin hyvin.
Koivusen mukaan ultraääniveitsi tekee tonsillektomiasta verettömän ja ensimmäisestä leikkauksenjälkeisestä päivästä traditionaalista menetelmää vähäkipuisemman. Tämäkin asia vaatii lisäselvittelyjä. Saavutetut edut eivät ehkä ole niin suuret kuin ensivaikutelma antaa ymmärtää.
Toistuva tonsilliitti (Robert Lindroos)
Vuonna 1995 tehtiin tonsillectomioita:
|
Suomi |
38/100 000vuosi |
|
USA |
53/100 000 |
|
Englanti |
85/100 000 |
|
Hollanti |
131/100 000 |
Nielurisoja tutkittaessa kannattaa kiinnittää huomiota:
kryptiin
nielurisojen kokoon
kiinteyteen - muista palpaatio
lakikaaren punotukseen
kaulan rauhasiin
Tonsilloiden kryptoista löytyy usein Hemofilus Influenzae, Staf. aureus, usein betalaktamaaseja tuottavia anaerobeja ja nielun normaaliflooraa. Poikkeavan isojen risojen bakteerimäärä on isompi kuin terveiden.
Ongelmana voi olla:
toistuvat klassiset tonsilliitit
krooninen kurkkukipu, lievät oireet
tulppien (proppujen) muodostus
peritonsillaariabskessi
hyperplastiset, isot nielurisat ja niihin liittyvät unen aikaiset oireet.
Marjukka Mäkelä Stakesista kertoi näyttöön perustuvasta lääketieteestä. Tarkoituksena on vähentää terveysongelmia ja olla aiheuttamatta esim. hoidoilla muita ongelmia. Pyrkimys on päästä kohtuukustannuksiin.
Suomessa tehtiin 1997: adenotomioita 12 721 ja tonsillectomioita 7 441 kpl. Joka kymmenes aikuinen on käynyt läpi tonsillectomian.