Otolaryngologiyhdistyksen

kevätkoulutus

Helsingissä 10. – 11. 2. 2011

Pään ja kaulan onkologia on ollut edellisen kerran koulutuksen aiheena kuusi vuotta sitten. Silloin puhuttiin suun syövästä. Nyt Otolaryngologiyhdistys ja erityisesti professori Antti Mäkitie olivat tehneet suuren työn täydennyskoulutuspäivien suunnittelussa. Koulutuspäivillä käytiin läpi nykyaikaisia hoitomenetelmiä, vakavan sairauden vaikutusta elämänlaatuun ja yliopistosairaaloiden onkologityöryhmän laatimia hoitosuosituksia. Hoidon keskittäminen tuo selvästi etua mutta aiheuttaa myös keskustelua.

Ensimmäistä kertaa kuulijoilla oli käytettävissään abstraktikirja. Sen sisältöä ei ole mielekästä toistaa tähän yhteenvetoon. Muutaman sanan kuitenkin tahdon Korvalääkärin kotisivuille tallentaa sellaisena kuin itse kuunnellessani asiat käsitin. Yhteenvedon loppuun varasin itselleni muutaman rivin filosofointiin.

Pään ja kaulan onkologityöryhmän toiminta

Reidar Grenman

Ensimmäisen kerran pään ja kaulan alueen työryhmä kokoontui vuonna 1992. Työryhmässä oli mukana edustaja kaikkien yliopistosairaaloiden KNK-klinikoista ja onkologisista klinikoista. Työryhmä teki selvitykset eri klinikoiden hoitokäytännöistä. Toistuvissa kokouksissa asiaa on selvitelty ja työryhmä on laajentunut niin, että mukana ovat edustajat myös plastiikkakirurgian sekä suu- ja leukakirurgian klinikoista. Vähitellen hoitosuositus on hioutunut ja yhtenäistynyt kolmen sivun mittaiseksi taulukoksi.

Nyt vihdoin tieto on saavuttamassa myös muun korvalääkärikunnan. Luentotiivistelmän mukana jaettiin syövän hoitosuositustaulukot. Siitä, kuinka ne julkistetaan laajemmin, ei minulla ole tietoa.

Pään ja kaulan syövän hoitoprotokolla ja hoidon keskittäminen

Petri Koivunen

Pään ja kaulan syövän hoidon keskittäminen kannattaa. Hoitavan yksikön n-luku kasvaa ja komplikaatioiden välttäminen helpottuu kokemuksen myötä. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut asetuksen erityistason sairaanhoidon järjestämisestä vuonna 2006. Näiden syöpien hoito kuuluu yliopistosairaaloihin. Muuallakin niitä on tietysti sallittua hoitaa mutta esimerkiksi hoitovahingoissa referenssinä on yliopistosairaalan taso.

Onkologityöryhmän hoitoprotokolla on viitteellinen. Sen tarkoituksena on yhtenäistää hoitoa. Päätöksiin vaikuttaa potilaasta johtuvat seikat (esim. muut sairaudet, yleiskunto, oma mielipide), kasvaimen luonne (TNM, tarkka lokalisaatio ja levinneisyys) ja hoitavan keskuksen oma kokemus.

Hoidoissa noudatetaan näyttöön perustuvaa protokollaa mutta hoito sovitetaan tilanteen mukaan yksilöllisesti.

Suomen hoitoprotokolla on selkeä ja ytimekäs. Yhdysvalloissa vastaava protokolla käsittää 140 sivua. Hoitopäätöksissä moniammatillisella ryhmällä on suuri merkitys. Vanha sanonta kuuluu: Good judgement comes from experience. Experience comes from bad judgement.

Keskittäminen tuo mukanaan myös ongelmia. Se saattaa heikentää keskussairaaloiden päivystysvalmiutta, diagnostiikan tasoa ja työmotivaatiota. Ammattitaidon ylläpito voi vaikeutua. Potilaiden jälkiseuranta olisi saatava yhtenäiseksi. Potilaalle hoidon keskittäminen tietää monesti pitkän matkan tuomaa harmia.

Kemosädehoito ja IMRT

Kauko Saarilahti

Pään ja kaulan syöpien sädehoito annetaan tavallisesti lineaarikiihdyttimellä 2 Gy päiväannoksina viitenä päivänä viikossa.  Levyepiteelisyövässä pyritään 60 – 70 Gy:n kokonaisannokseen ja hoidon kesto on tavallisesti 6 – 7 viikkoa.

IMRT (intensiteettimoduloitu sädehoito) tähtää siihen, että hoidettavalle alueelle saataisiin annettua täysi sädeannos ja samalla kuitenkin minimoitua terveisiin kudoksiin kohdistuva annos. Erityisesti säästettäviä kudoksia pään ja kaulan alueella ovat sylkirauhaset, selkäydin, näköhermot, leukaluu ja nielun lihakset. Hoito suunnitellaan yksilöllisesti MRI-kuvien perusteella. Muutettavina parametreina ovat annosnopeus, annosintensiteetti ja sädehoitolaitteen kaaren nopeus.

Osteoradionekroosi esiintyy lähes aina mandibulassa (90 %). Sen ilmaantumiseen vaikuttaa mandibulaan kohdistunut sädeannos, säteilytetyn alueen tilavuus ja sädehoidon jälkeen tehdyt hammastoimenpiteet. Osteoradionekroosin ehkäisemiseksi hammassaneeraus ennen sädehoitoa on tarpeen. IMRT-tekniikka auttaa annosten säätämisessä. 60 Gy aiheuttaa mandibulaongelman. Tarvittaessa hammasklinikka voi tilatta annoskartat kun tarvitaan sädehoidon jälkeen hammastoimenpiteitä.

Dysfagia on usein yhteydessä kielen tyveen ja nielun lihaksiin kohdistuneeseen sädeannokseen. Riskiä lisää myös näihin alueisiin ennen sädehoitoa kohdistunut kirurgia.

Xerostomia on seurausta sylkirauhasiin kohdistuvasta sädehoidosta. Normaali vuorokautinen syljeneritys on 1000 – 1500 ml/vrk. Parotisrauhaset huolehtivat 90 %:sta stimuloitua syljeneritystä ja submandibulaarirauhaset 70 %:sta leposyljenerityksestä. Sylkirauhaseen kohdistuva 26 Gy sädeannos puolittaa syljenerityksen ja siksi IMRT:lla pyritään pitämään sylkirauhasiin kohdistuva annos pienempänä kuin 20 Gy. Suun kuivuus ja mukosiitti ilmaantuvat usein jo parin hoitoviikon jälkeen.

Kemosädehoitolla tarkoitetaan syöpälääkehoidon ja sädehoidon yhdistämistä. Paras näyttö on samanaikaisesti toteutetusta hoitokäytännöstä. Useimmiten pään ja kaulan syövässä käytetään sisplatiinia mutta nyt kovan tutkimuksen kohteena on EGFR-reseptorin salpaaja setuksimabi. Kemosädehoito voi olla ainoa hoito mutta se voidaan yhdistää myös kirurgiseen hoitoon.

Pään ja kaulan rekonstruktiot

Jyrki Vuola

HYKS:n plastiikkakirurgisessa klinikassa toimii kolmihenkinen rekonstruktiotiimi. Se tekee kerran viikossa pään alueen ison leikkauksen ja vuosittain viitisenkymmentä mikrovaskulaarisiirrettä. Paikallisten varrellisten kielekkeiden käyttö on kokenut uutta renessanssia. Tällaisia kielekkeitä ovat mm.

·       Pectoralis major kieleke

·       Deltopektoraalikieleke

·       FAMM = facial artery mucosal

·       Nasolabiaalikieleke, joka sopii vaikkapa kielen rekonstruktioon

·       Superficial temporal

·       Scapular flap, johon voidaan ottaa mukaan luuta

Potilaita on varsin vähän. Tiimi on tärkeä tekijä hoitoa suunniteltaessa. Yksin ei voi kaikkea keksiä. Usein pään ja kaulan alueen syöpäkirurgiassa syntyvät kudospuutokset ovat ongelmallisia koska joudutaan uhraamaan niin lihaksia kuin hermojakin. Hoitoratkaisut ovat usein kompromisseja.

Leukojen alueen luiset rekonstruktiot

Jyrki Törnwall

Tavoitteena on purentafunktion palauttaminen. Ala- ja keskikasvojen kudospuutoksen aiheuttaman virheasennon korotus ja kielen funktio ovat myös tavoitteena. Yleensä paras tulos on saavutettavissa mikrovaskulaarisiirteitä käyttämällä. Mikrovaskulaarisiirteet ovat nyt rutiinia ja niihin liittyy vain pieni morbiditeetti. Anteriorisissa defekteissä niille ei oikeastaan ole mielekkäitä vaihtoehtoja.

Potilaan ikä ei ole este. Leikkausten avulla elämän laatu paranee. Paremmaksi muuttuu syöminen, puhuminen, hengittäminen ja esteettinen ulkonäkö.

Preoperatiiviseen selvittelyyn liittyy diagnostiikan lisäksi myös purennan selvittely ja puheterapeutin konsultaatio. Hyvin paljon käytetään modernia mallinnustekniikkaa.

Vapaata luunsiirrettä saatetaan joskus käyttää pienen defektin korjaamiseen. Se ei kuitenkaan sovi tilanteisiin, joissa toimenpidettä seuraa sädehoito. Komposiittisiirteet, joissa on luuta, pehmytkudosta ja verisuonitusta sopivat alaleuan korjaamiseen.

Radial forearm vaskulaarikieleke toimii mukavasti pienten defektien korjaamisessa.

Fibulasta saadaan pitkä, vahva siirre, johon voidaan tehdä suljetut osteotomiat niin, että tavoitetaan leukaluun kaarevuus. Siirre on erityisen hyvä hampaattomaan leukaan. Hampaalliseen leukaan se on usein liian kapea. Hampaallisen leuan rekonstruktioon sopii paremmin lonkasta saatava DCIA-siirre, johon saadaan mukaan myös paljon pehmytkudosta tai scapulasiirre. Nämä komposiittisiirteet toimivat yleensä hyvin mutta joskus ilmaantuvat komplikaatiot ovat tuskallisen hankalia.

Yläleuan defektien korjaamisessa käytetään paljon kustomoituja mallinnustekniikalla yksilölliseksi tehtyjä titaanisiirteitä.

Endoskooppinen kirurgia

Petri Koivunen

Endoskopiatekniikat ovat periaatteessa korvalääkäreille tuttuja ja tekniikat on otettu käyttöön erityisesti nenän ja sivuonteloiden sekä kallonpohjan alueella tuumorikirurgiassakin. Apuna käytetään navigointijärjestelmää ja 3D-mallintamista. Endoskooppisesti hoidetaan inverttipapilloomat, hypofyysiadenoomat ja epidermoidikystat. Maligneissa sivuontelotuumoreissa saatetaan käyttää yhdistettyä lähestymistapaa. Silloin leikkaus tehdään osittain avoimesti mutta endoskooppiavusteisesti.  Estesioneuroblastooma ja adenoca on usein mahdollista hoitaa endoskooppisesti.

Alemmissa hengitysteissä trakeobronkkiaalistenttaus voi olla elämänlaatua parantava toimenpide vaikka ei elinaikaa parannakaan. Syynä toimenpiteeseen voi olla trakeomalasia, esofago-trakeaalinen fisteli, henkitorven striktuura tai hengitystietä ahtauttava maligni kasvain.

Robottiavusteinen kirurgiakin tekee tulemista alallemme. Tässä esityksessä asiaa ei vielä ehditty käsittelemään.

Yleisnäkymä elämänlaatuun pään ja kaulan alueen syövässä

Simon N. Rogers

Health-related quality of life l. HRQOL on moniulotteinen käsite. Sitä käytetään kroonisen sairauden vaikutusten mittaamiseen jotta ymmärrettäisiin paremmin kuinka sairaus ja hoito vaikuttavat jokapäiväiseen elämään. Sitä mitataan kyselytutkimuksilla. Siihen liittyy niin fyysinen, psykologinen kuin sosiaalinenkin hyvinvointi. Sitä selvitetään kyselytutkimusten avulla. Pään ja kaulan syövässä tutkittavia parametreja voi olla esim.

                      ravitsemustila

suun kunto, xerostomia

kipu

puheen laatu

nielemiskyky

potilaan työllistyminen

eläke

elämäntapa

taudin taloudelliset vaikutukset potilaan elämään

heikkous, kuihtuminen

masennusoireet

ahdistus

body image

pelko sairauden uusiutumisesta

yksinäisyys

vaikutus perhe-elämään jne…

Pään ja kaulan syövässä sitä voi käyttää myös päätöksenteon välineenä tehtäessä päätöstä kahden eri hoitovaihtoehdon välillä. Sillä on erittäin suuri merkitys kun kaksi erilaista hoitomuotoa on yhtä tehokkaat mutta niillä on erilainen vaikutus HRQOL:een. Sen merkitys on erittäin suuri myös silloin kun kummankaan hoitovaihtoehdon ei voi olettaa parantavan potilasta tai kun toiseen hoitovaihtoehtoon liittyy erittäin huono HRQOL. Merkityksetön päätöksenteon kannalta se on silloin kun selviäminen toisella hoitovaihtoehdolla on selvästi parempi kuin toisella ja myös silloin kun kahden eri hoitovaihtoehdon HRQOL on sama.

Suurin huoli pään ja kaulan alueen syöpäpotilailla on pelko syövän uusiutumisesta. Seuraavaksi suurimmat huolet liittyvät syömiseen ja hampaistoon. Merseysiden pään ja kaulan syövänhoidon keskuksen sivuilta löytyy hyvää tietoa: www.headandneckcancer.co.uk

HRQOL pään ja kaulan syöpäpotilailla

Antti Mäkitie

Tutkimuksessa käytettiin potilaiden seurantaan 15D HRQOL instrumenttia. Siinä kukin viidestätoista selviteltävästä parametrista on pisteytetty välillä 1 - 5. Seitsemänkymmentäyksi pään ja kaulan alueen syöpää sairastavaa potilasta täytti kaavakkeen tullessaan hoitoon ja sen jälkeen kolmen kuukauden välein vuoden ajan. Hoitoon tullessa HRQOL:n pisteet olivat melkein normaalipopulaation tasolla. Vuoden aikana muutokset olivat pienet. Suurin heikkeneminen tapahtui syömistä ja puhumista mittaavissa arvoissa sekä seksuaaliaktiviteeteissa. Ahdistus ja masennus vähenivät hoitojakson loppua kohti.

Tutkimus osoitti, että HRQOL pysyi melko vakiona näillä potilailla raskaista hoidoista huolimatta. Se osoitti myös, että vaikean sairauden aiheuttamaa ahdistusta voidaan lievittää.

Ensimmäisen koulutuspäivän ohjelman lopetti potilaan puheenvuoro. Laulaja Riki Sorsa kertoi avoimesti ja koskettavasti siitä, miten elämä muuttui syöpädiagnoosin myötä. Sairastuminen toi mukanaan huolen perheen pärjäämisestä. Siihen liittyi kuoleman pelkoa, tiedon puutetta ja tunne yksin jäämisestä. Pitkän hoitoprosessin myötä tapahtui henkistä kasvua. Kuolemanpelon tilalle tuli uteliaisuutta ja kiitollisuus siitä kaikesta, mitä elämältä on saanut. Syöpädiagnoosin myötä tuli tavallaan uusi syntymä ja uusi ura mahdollisuuksineen. Kiitollisuus selviämisestä toi myös halun antaa jotain hyvää takaisin. Riki tukee aktiivisesti potilasjärjestöjen työtä. Edelleenkin hän kertoo kuitenkin pohtivansa syitä sairastumiseensa.

Pään ja kaulan kirurgian lisäkoulutusohjelma

Reidar Grenman kertoi, että pään ja kaulan kirurgian lisäkoulutusohjelma toimii kiertävänä järjestelmänä kaikissa yliopistosairaaloissa niin, että kussakin yliopistollisessa korvaklinikassa on yksi virka käytettävänä lisäkoulutusohjelmaan. Vuoron perään tässä ’jökön’ virassa on audiologiaan, nenän sairauksiin, korvakirurgiaan tai pään ja kaulan kirurgiaan perehtyvä lisäkoulutettava. Suomessa viisi korvalääkäriä on käynyt läpi pään ja kaulan alueen lisäkoulutusohjelman. Lisää selvitystä järjestelmästä löytyy yhdistyksen kotisivuilta: http://www.terveysportti.fi/kotisivut/sivut.koti?p_sivusto=477

Suuressa osassa Euroopan maista ei ole käytössä erikoislääkäritenttiä. Erikoislääkärin oikeudet niissä myöntää yliopisto. Suomessa järjestelmä on selkeä ja käyttää UEMS:n lokikirjaa. Nyt myös pään ja kaulan kirurgiaan on olemassa UEMS:n lokikirja.

Lassi Raittinen, Ilpo Kinnunen ja Harri Keski-Säntti kertoivat omista kokemuksistaan lisäkoulutusohjelmassa. Lisäkoulutusohjelma vastaa Yhdysvaltojen Fellow-koulutusta. Se on tarkoitettu jo kokemusta saaneelle erikoislääkärille, joka osaa jo kauladissektion tai laryngektomian koulutukseen tullessaan. Tällaiselle erikoistujalle tulisi varata mahdollisuus valita omat työnsä niin, että ne tukisivat kouluttautumista. Yhteiset seminaarit, mahdollinen rotaatio muissa klinikoissa ja mahdolliset klinikkavierailut ulkomailla voisivat olla seuraavia järjestelmän kehittämisen kohteita. Lisäkoulutustarvetta arvioidaan viiden vuoden välein.

Syövän varhainen toteaminen – miksi?

Reidar Grenman

WHO:n tilastoista saa selvitystä mm. pään ja kaulan syövän esiintyvyydestä niin maailmalla kuin Suomessakin: http://globocan.iarc.fr/  Harvinaisia nämä sairaudet ovat verrattuna esim. rintasyöpään, eturauhassyöpään ja keuhkosyöpään.

Abstraktilehtisessä käytiin esityksen olennainen tieto läpi. Potilaan elinajan ennuste on suorassa suhteessa siihen kuinka nopeasti potilas ohjattiin perusterveydenhuollosta lisäselvityksiin. Mitä varhaisemmassa vaiheessa pään ja kaulan syöpä diagnostisoidaan, sen parempi on ennuste ja vähäisempi raskaan hoidon aiheuttama morbiditeetti.

Terveyskeskuslääkärit tarvitsevat lisää koulutusta. Pitäisikö korvalääkäreitä kouluttaa tekemään seulontatyötä?

Syöpäpotilaan seuranta

Jussi Laranne

30 – 40 % pään ja kaulan syöpäpotilaista saa residiivin, etäispesäkkeen tai ns. second primary – tuumorin.

60 – 90 % residiiveista ilmaantuu kahden vuoden sisään hoidon päättymisestä. Second primaryn riski on 2 – 5 % vuodessa.

Taudin uusiutuessa n. 30 % voi saada apua uusintahoidosta.

Miten tiuhaan kontrollit sitten pitäisi järjestää? Meillä tavallisesti seurataan potilaita noin kolmen kuukauden välein kahden ensimmäisen vuoden ajan. Seuraavien kolmen vuoden ajan kontrollikäyntien väli on puoli vuotta. Yhdysvalloissa ja Britanniassa kontrollivälit ovat lyhyemmät. Ne rasittavat niin potilaita kuin järjestelmääkin:

Norjalainen M.Boysen on tutkinut pään ja kaulan alueen levyepiteelisyövän kontrolleja ( European Journal on Cancer: Volume 28, Issues 2-3, February-March 1992, Pages 426-43). Vain 39 % taudin uusiutumista löydettiin kontrollikäyntien yhteydessä. Kontrollikäynneillä on hänen mielestään harvoin merkitystä kolmen ensimmäisen vuoden jälkeen. Potilaat pitäisi opettaa tunnistamaan uusiutumisen oireet ja merkit. Oireettomalta potilaalta löytyy harvoin residiivi mutta jos potilaalla on oireita, on residiivikin usein löydettävissä.

Miten tutkimukset pitäisi järjestää kontrollikäyntien yhteydessä? Tavallisesti ensimmäinen kliininen tutkimus tehdään 4 – 8 viikkoa hoidon päättymisen jälkeen.

Radiologiset tutkimukset painottuvat seurannan alkuvaiheeseen. Selkeää ohjeistusta ei ole. Tietokonetomografia ja/tai MRI tehdään tavallisesti 3 – 6 kuukautta hoidon päättymisen jälkeen. Näin saadaan peruskuvat, joihin voidaan tarvittaessa tehdä myöhemmin uusien kuvien vertailua. CT-PET ei ole vakiinnuttanut asemaansa. Se on sensitiivinen tutkimus ja sillä on hyvä negatiivinen ennustearvo. Tavallisimmin CT-PET tehdään 4 – 12 kk hoidon päättymisen jälkeen.

Erityishuomiota kannattaa kiinnittää kaulan alueelle sädehoitoa saaneiden potilaiden kilpirauhasen toiminnan seuraamiseen. Hypotyreoosin vaaran vuoksi kilpirauhasarvot kannattaa tarkastaa puolen vuoden välein.

Potilaan seurantaan kuuluu myös kuntoutus. Niin leikkaushoito kuin sädehoitokin vaikuttaa potilaan elämänlaatuun. Aktiivisella kuntoutuksella näitä haittoja voidaan vähentää.

Syöpäpotilaan seuranta – radiologia

Riste Saat

Radiologisia tutkimuksia käytetään syöpäpotilaan seurannassa:

·       Hoitovasteen arviointiin

·       Residiivien varhaiseen diagnostiikkaan

·       Second primaryn toteamiseen

·       Komplikaation toteamiseen

·       Biopsian apuna tai leikkauskohteen merkkaamiseen. Kuvaohjattu biopsia voidaan tehdä monileiketutkimuksen avustamana ( TT tai avo-MRI) hankalasti tavoitettaviin paikkoihin kuten esim. parotiksen syvään lohkoon tai prevertebraalitilaan.

Muista, että kuvantaminen ei anna PAD:ta. Kemosädehoidon tehon arvio kuvantamalla on vaikeaa.

Konventionaalinen röntgen sopii lähinnä matalan riskin potilaiden seurantaan ja komplikaation toteamiseen: Fisteli, osteoradionekroosi, dysfagia.

Ultraääni käy kilpirauhasen ja sylkirauhasten selvittelyyn sekä kaulan imusolmukkeiden ohjattuihin biopsioihin.

Tietokonetomografia näyttää luuaffisiot, osteoradionekroosin ja soveltuu koko vartalon kuvantamiseen.

Magneettikuvantaminen näyttää perineuraalisen levinneisyyden ja intrakraniaaliset komplikaatiot.

Stsintigrafiaa käytetään kilpirauhasen karsinooman, lisäkilpirauhasen ja neuroendokriinisten tuumorien selvittelyyn.

PET ja PET-TT sopivat hoitovasteen arvioon. Ne nostavat monileiketutkimuksen spesifisyyttä ja sensitiivisyyttä. Kannattaa kuitenkin muistaa, että kaikki malignit tuumorit eivät välttämättä ole metabolisesti aktiivisia. Tutkimuksessa on vaara vääriin positiivisiin löydöksiin mutta negatiivinen ennustearvo on hyvä.

Tuumoripotilaan rutiiniseurantaan suositellaan yleensä monileiketutkimusta (TT, MRT, PET-TT). Modaliteetin valintaan vaikuttaa:

·       Edeltävä hoito

·       Alkuperäisen tuumorin biologia

·       Tuumorin lokalisaatio ja levinneisyys

·       Potilaasta johtuvat tekijät (munuaisen toiminta – jodivarjoaine jne.)

·       Käytettävissä olevat resurssit

Kaulan kyhmyjen diagnosointi ja hoitoonohjaus eri hoitotasoilla

Ilpo Kinnunen

Kaikki yli kolme viikkoa kaulalla olleet resistenssit aiheuttavat selvittelytarpeen erikoissairaanhoidossa. Kaulalla tuntuvan resistenssin arviointi perustuu anatomian tuntemiseen ja erotusdiagnostiikan tuntemiseen. Kolme kysymystä kannattaa tällaisessa tilanteessa esittää:

·       Missä muutos sijaitsee

·       Mikä on potilaan ikä

·       Mistä on kysymys

Osa kyhmyistä voi esiintyä kaulalla mutta myös muualla. Silloin kyseessä voi olla lymfangiooma ( 75 % näistä on pään tai kaulan alueella), hemangiooma, lipooma tai imusolmuke. Vaskulaarituumorien selvittely on keskitetty yliopistosairaaloiden erityistyöryhmiin.

Suurentuneen imusolmukkeen taustalla voi olla tulehduksellinen prosessi. Tällaisia ovat:

bakteeri- tai virustauti

Tuberkuloosi ( diagnoosi perustuu avobiopsiaan, PCR-tutkimukseen, viljelyyn ja värjäykseen)

Mononukleoosi

Toksoplasma

Tularemia

HIV

Sytomegalo

Suurentuneen imusolmukkeen taustalla voi olla myös malignooma: Lymfooma, levyepiteelisyöpä tai kaukometastaasi.

Syvä kaulan tulehdus on useimmiten kliinisesti helppo tunnistaa. Sen perustutkimuksiin kuuluu ortopantomografia ja päivystysluonteinen TT tai MRI.

Suurentuneen imusolmukkeen diagnostiikka perustuu anamneesiin, statuksen selvittelyyn ja ultraäänitutkimukseen ohutneulabiopsioineen. Ultraäänessä normaali imusolmuke on usein soikea. Siinä on rasvanidus ja sen halkaisija on alle 8mm. Karotishangassa 12 mm imusolmuke voi olla normaali. Patologinen imusolmuke on usein kookkaampi. Muodoltaan se on pyöreä tai piparkakkumainen. Ohutneulanäyte kannattaa ottaa pienestäkin imusolmukkeesta. Sen diagnostinen tarkkuus on 85 – 95 %. Ultraääniohjauksessa ONB:n osuvuus on parempi kuin palpoiden. Ultraäänitutkimus on usein saatavissa jo perusterveydenhuollossa. Silloin se auttaa potilaan oikeaan paikkaan ohjaamisessa. Jatkoselvittelyt saattavat tapahtua korvaklinikoissa mutta myös kilpirauhaskirurgilla, keuhkoklinikassa, lastenklinikassa tai suu- ja hammassairauksien klinikassa.

Lymfooman diagnostiikkaan tarvitaan avobiopsiaa. Silloin viilto kannattaa suunnitella niin, että se ei haittaa mahdollisia myöhempiä kirurgisia toimia. Avobiopsian leikkausväylä kontaminoituu aina.

Jos UÄ ja ONB ovat herättäneet epäilyn levyepiteelisyövän metastaasista, tutkimukset jatkuvat varjoainetehosteisella TT:lla tai MRI:lla. Tarvittaessa tehdään panendoskopiat ja tonsillektomia. Kielen tyven ja kallonpohjan alueen tutkimuksissa MRI on parempi kuin TT. 1 – 3 %:ssa kaulametastaasin primaarituumori jää tuntemattomaksi. PET-TT on näissä tilanteissa erityisen käyttökelpoinen tutkimus mutta ei poista panendoskopian tarvetta.

Tapausselostus, kaulan kyhmy

Timo Atula

Timo kävi esityksessään läpi 57-vuotiaan miehen kaulakyhmyn selvittelyn. Parotistuumoriksi epäilty kasvain osoittautui levyepiteelisyövän metastaasiksi. Upeasti esitetty tapausselostus tuntui suorastaan jännityskertomukselta. Muutaman asian opettavaisesta tapauksesta laitoin muistiin:

·       ONB:n herkkyys malignin sylkirauhaskasvaimen osoittamisessa on 70 – 80 %. Levyepiteelisyövän metastaasin osoittamisessa se on erittäin luotettava. Warthinin tuumorin sytologiaan voi sylkirauhaskasvaimissa luottaa.

·       Kun sytologian perusteella epäillään kaulametastaasia ja orl-tutkimus ei paljasta primaarituumoria, tehdään kuvantamistutkimuksina MRI, TT tai PET-TT. Primaarituumorin löytämiseksi tehdään myös panendoskopiat ja tonsillektomia.

·       Avointa imusolmukebiopsiaa ei tehdä

·       Kystinen muutos kaulalla yli 40-vuotiaalla potilaalla on maligni kunnes toisin on osoitettu. Näistä 80 % on maligneja.

·       HPV (human papilloma virus) assosioituneen suunielun syövän ennuste on tavallista parempi

·       Jos primaarituumoria ei löydy, kaulan leikkauksessa varaudutaan jääleikkeisiin ja kauladissektioon.

Haavan paraneminen ja haavanhoitotuotteet

Mervi Närkiö-Mäkelä

Haavan paranemisen vaiheet ovat inflammaatiovaihe, granulaatiovaihe l- proliferaatiovaihe ja maturaatiovaihe. Kasvojen haavat pyritään sulkemaan suoraan. Haavan puhdistamisesta ja tarvittaessa reviisiosta huolehditaan. Tetanussuoja pitää tarkastaa. Puremahaavoissa antibioottiprofylaksia on tarpeen.

Suomessa on markkinoilla noin neljäsataa haavanhoitotuotetta. Osa näistä esiteltiin luennolla. Haavasidos suojaa ulkoiselta lialta ja muodostaa hyvän mikroilmaston haavan paranemiselle. Se tarjoaa haavalle tukea ja auttaa epitelisaatiossa. Haavasidoksen valintaan vaikuttaa haavan luonne, verenvuoto, eritteet ja potilaan tila. Passiiviset sidokset suojaavat ja imevät eritteitä. Interaktiiviset sidokset voivat vapauttaa kipulääkettä, antimikrobista ainetta, kollagenaasia, fibrinogeenia jne.

Jos haavassa on nekroosia, se tulee poistaa.

Haavainfektio estää normaalia paranemista. Haavainfektion hoitoon käytetään antisepteja, antibiootteja ja puhdistamista.

Tässä nopea esittely muutamasta käyttökelpoisesta tuotteesta:

Klooriheksidiini on tehokas ja hyvin tunnettu biguanidirakenteinen antiseptinen aine. Sen vaikutus tehostuu pitkässä käytössä ja se on erityisesti hammaslääketieteessä suosituin antisepti.  Se tehoaa hyvin grampositiivisiin bakteereihin ja useisiin gramnegatiivisiinkin. Se ei tehoa viruksiin.  Käyttöväkevyys vesiliuoksena 0n yleensä 4 % ja 70-prosenttisessa isopropanolissa 0,5 %.

Hunaja (Activon tube) toimii osmolaalisena aineena. Raaka-aineena on Uusi-Seelantilainen Manuka-hunaja. Tuote sopii hyvin karstaisiin, infektoituneisiin haavoihin, joihin hunaja levitetään suoraan. Nekroosiin mennyt ihonsiirre on hyvä esimerkki sopivasta käyttökohteesta.

Hopea on bakterisidinen ioni. Kaupallisia tuotteita on paljon:

Lapis eli hopeanitraatti AgNO3 on antisepti, jota on käytetty vastasyntyneiden silmiin Credèn gonorreaprofylaksiassa. Lapsipuikkoa on käytetty granulaatiokudoksen kauterisointiin

Flamazine® voidetta käytetään palovammojen tulehtumisen ehkäisemiseen. Vaikuttavana aineena on hopeasulfadiatsiini.

Aquacel Ag® sopii hyvin esimerkiksi asfaltti-ihottuman hoitoon. Tällaisen haavan huolellinen puhdistaminen on tärkeää. Tarkoitukseen sopii hyvin esim. Versajet™-laite. Haava peitetään Aquacel Ag- tyynyllä. Tarvittaessa kuiva haava voidaan kostuttaa keittosuolaliuoksella. Haavan peittämiseen sopii Opsite, Duoderm extra thin tai Micropore-sidos. Sidevaihto tehdään 3 – 5 vuorokauden välein.

Abskessionteloihin ja infektoituneisiin fistelikäytäviin sopii PolyMem Silver® tyynyt. Niiden vaihto tehdään tavallisesti 1 – 3 vuorokauden välein.

Trakeostomiahaavan peittämiseen dekanylaation jälkeen  sopii Mepilex®Ag.

Cavilon™ ihonsuojauskalvoa voi käyttää ennen ihon teippaamista suojaamaan ihoärsytykseltä.

Hypertrofisen arven ja keloidin hoitoon käytetään silikonituotteita, painesidoksia, triamsinolonia, sädehoitoa ja joskus kryo-/laserhoitoa. Keloidin hoitoon tarjotaan päivittäin voideltavia tuotteita Kelo-cote® ja Scarban®. Nämä ovat tarkoitettu käytettäviksi 3 – 12 kuukauden ajan. Keloidin estoon ja vanhojenkin hypertrofisten arpien hoitoon tarjotaan myös geelikalvoa Cica-Care®.

Lopuksi:

Koulutuspäivillä keskusteltiin monipuolisesti pään ja kaulan syövän hoidosta. Jäin kaipaamaan esitystä boori-neutronikaappaushoidosta (BNCT), joka on ottamassa vahvaa asemaa näiden kasvainten hoidossa etenkin silloin kun tauti uusiutuu hoidon jälkeen. Hoidon ideana on kuljettaa kasvainsoluihin booria boorifenyylialaniinin tai muun kantaja-aineen avulla. Sen jälkeen kohdistetaan kasvainalueelle neutronisäteily. Menetelmän avulla saadaan aikaan voimakas paikallinen sädevaikutus mutta normaalikudoksen sädeannos jää pieneksi. Helsingissä Otaniemessä toimiva Boneca Oy toimii yhteistyössä HYKS:n syöpätautien klinikan kanssa BNCT-hoidon toteuttamisessa http://www.boneca.fi/fi

Pään ja kaulan alueen syövät ovat harvinaisia ja niiden hoidon keskittäminen on varmasti hyödyllistä. Yliopistosairaaloihin tämä toiminta luonnollisesti kuuluu. Muutamassa isossa keskussairaalassakin on kokemusta ja hyvin toimivat hoitojärjestelmät.

Meille yliopistosairaaloiden ulkopuolella työskenteleville korvalääkäreille on suunniteltu osuutta syövän ennaltaehkäisyssä, varhaisessa toteamisessa, jälkiseurannassa ja kuntoutuksessa. Kykenemmekö tähän työhön kun vähitellen vieraannumme syöpäpotilaan tutkimuksista ja hoidosta tiukan keskittämisen myötä? Johtaako syövän hoidon keskittäminen keskussairaalakollegoiden kirurgisen kyvyn heikkenemiseen? Kuinka hoituvat pään ja kaulan alueen benignien muutosten leikkaukset tai vaikkapa kaulan infektioiden drenaasit kun työmaa muuttuu vähitellen vieraaksi? Kirurgin työ on luonteeltaan sellaista, että siinä on ajoittain laitettava itsensä koetukselle. Joskus on tehtävä sellaisia leikkauksia, jotka saavat kylmän ringin takapuolen ympärille. Taitavaksi leikkaajaksi tulee vain tarpeeksi leikkauksia tekemällä. Kannattaa muistaa, että erikoisalallamme on paineita leikkausten keskittämiseen myös muissa kuin syöpäleikkauksissa.

Keskittäminen aiheuttaa muitakin kysymyksiä. Kuinka pitkälle maalaislääkärin tulisi edetä diagnostisissa toimissaan ennen kuin hän lähettää potilaan yliopistosairaalaan? Onko keskussairaalassa mielekästä tehdä kuvantamistutkimuksia kun ne usein joudutaan yliopistosairaalassa kuitenkin uusimaan?

Joskus syövän hoidossa joudutaan kokemaan pettymyksiä. Tauti saattaa uusiutua raskaista hoitotoimista huolimatta. Milloin joudutaan luopumaan paranemisen toivosta ja turvautumaan oireita lievittävään hoitoon? Kuka tekee päätöksen pyyhkeen kehään heittämisestä? Nämä vaikeat päätökset on perinteisesti tehnyt hoitava lääkäri yhdessä potilaan kanssa. Keskittäminen saattaa tuoda mukanaan epäselvyyttä siitä, kuka on viimekädessä potilaan hoitava lääkäri.

Pitäisikö seuraavan pään ja kaulan alueen syöpää käsittelevän koulutuksen käsitellä aihetta uudesta näkökulmasta? Olisiko mielekkäämpää kouluttaa tavallisia korvalääkäreitä leikkaustekniikoiden sijaan tuntemaan kuntoutuksen mahdollisuuksia? Osaammeko täyttää B1-lausunnon tai sopeutumis- ja kuntoutumiskurssien hakemuksen? Tunnemmeko kipulääkkeet ja muut konservatiiviset hoitomuodot? Osaammeko arvostaa näitä tärkeitä potilaan hoitoon kuuluvia asioita?

Kuusankoskella 12.3.2011

Hannu Tapiovaara

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon