ORL-päivät 2013

Helsinki 7. – 8.2.2013

 

 

 

 

 

Koulutuspäivien aiheena oli ”Plastiikkakirurgia ja korvalääkäri”. Odotukseni olivat jo etukäteen korkealla. Eikä tarvinnut pettyä! ORL-yhdistyksen hallitus oli koonnut upean paketin niin korvalääkäreille kuin plastiikkakirurgeillekin. Tämä on sellaista aluetta, johon jokainen korvalääkäri arkisessa työssään törmää. Erikoislääkärikoulutuksessa se on kuitenkin jäänyt jollakin tavoin syrjään keskiöstä. Korvalääkäriksi erikoistuva lääkäri ei paljoakaan joudu yliopistosairaalassa tekemisiin ihotuumoreiden kanssa. Maakunnassa korvalääkärit kuitenkin hoitavat suuren osan näistä ongelmista. Onko niin, että isoissa yliopistosairaaloissa erikoisalojen välillä pitäisi etsiä enemmän yhteistyötä erikoislääkärikoulutukseen kuin perinteisesti on tehty?

 

Koulutuspäivillä oli nyt ensimmäistä kertaa käytössä ”viestiseinä”. Luennoitsijoille osoitettuja kysymyksiä ja kommentteja saattoi lähettää kaikkien nähtäväksi sähköpostina tai tekstiviestinä. Nyt ujommallakin oli mahdollisuus esittää kysymys. Uusi tekniikka toimi hienosti!

 

Minulle itselleni oli suurenmoinen, liikuttava ja mielen nöyräksi tekevä hetki kun kuulin tulleeni valituksi vuoden korvalääkäriksi! Se tuli yllätyksenä. Sanat olivat juuttua kurkkuun kun tahdoin kiittää huomionosoituksesta ja kertoa siitä toveruudesta, jota tunnen jokaista korvalääkärikollegaani kohtaan. Tuntui hienolta aistia juhlasalin yleisön lämpö.

 

 

Koulutuspäivien avaussanoissa professori Reidar Grenman kertoi, että Duodecimseuran lääketieteen sukupuussa plastiikkakirurgia ja korvataudit haarautuvat samasta oksasta. UEMS:n lokikirjassa on toistaiseksi suhteellisen vähän plastiikakirurgiaa korvalääkäreille: www.orluems.com Subspesialiteettiohjelma on jo kuitenkin saatu aikaan.

Erikoissairaanhoito pyrkii toimimaan prosessikeskeisesti. Silloin potilas on keskipisteenä ja moniammatillisia tiimejä hyödynnetään hoitoprosessissa. Tekemisen työkalut ovat yhteiset mutta aikataulujen sovitus voi olla ongelma. Pään ja kaulan kirurgia on lähellä plastiikkakirurgiaa ja suurimmat yhteistyöalueet ovat syöpä, trauma ja mikrovaskulaarisiirteet. Joitakin yhteisiä keskittämisen alueita on. Tällaisesta voi olla esimerkkinä aplastisen korvalehden rekonstruktio.

 

 

 

 

 

Ei-melanoottisten ihosyöpien hoitosuositus

Harri Keski-Säntti, HYKS

 

Melanoomaan on olemassa Käypä hoito suositus ja se on päivitetty tammikuussa 2012. Nyt on tekeillä hoitosuositus myös ei-melanoottisen ihosyövän hoidoksi. Tekeillä olevassa hoitosuosituksessa käsitellään basaliooma, carcinoma squamocellulare, Mb Bowen ja aktiinikeratoosi. Aikaisemmin käytetyt termit okasolusyöpä ja spinosellulaaricarcinoma ovat väistymässä ja korvaantumissa termeillä levyepiteelisyöpä tai carcinoma squamocellulare.

 

Suomessa hoidetaan vuosittain 1382 ihon levyepiteelisyöpää ja 7538 tyvisolusyöpää. Riskitekijät ovat tutut:

·       UV-säteily

·       Ikääntyminen

·       Immunosupressio (Erityisesti elinsiirtopotilaat)

·       Arvet, krooniset haavaumat

Näitä ihotuumoreita hoitavat yleislääkärit ja yleiskirurgit, plastiikkakirurgit, korvalääkärit, ihotautilääkärit ja silmälääkärit. Alla olevissa taulukoissa ei siis esitellä lopullista, myöhemmin julkaistavaa hoitosuositusta, vaan ehdotus hoitosuositukseksi.

 

 

Basaliooma

Kliininen diagnoosi useimmiten riittää nodulaarisessa basalioomassa. Biopsia kannattaa luonnollisesti ottaa silloin kun asiassa on pientäkin epäselvyyttä. Kuvantamistutkimuksia tarvitaan harvoin. TT ja/tai MRI ovat aiheelliset kun epäillään infiltraatiota luuhun, orbitaan tai parotikseen.

 

 

Levyepiteelisyöpä

Biopsia on paikallaan ennen hoitoa. Jos tuumori on pieni ja helposti sijaitseva, se voidaan poistaa kokonaan näytteeksi. TT/MRI tutkitaan jos epäillään infiltraatiota. Jos on kliininen epäily metastaasista, tutkitaan kaulan UÄ ja ONB (tai CT/MRI). Kun kliinisiä viitteitä imusolmukemetastaaseista ei ole, korkean riskin kasvaimissa UÄ ja ONB on aiheellinen. Tällaisia korkean riskin tuumoreita ovat hiuspohjassa, korvassa ja huulissa sijaitsevat kasvaimet. Korkean riskin potilaita ovat myös immunosuprimoidut potilaat ja ne joiden ihotuumorin halkaisija on yli 20 mm ja/tai invaasiosyvyys yli 4mm ja matala erilaistumisaste.  Vartijaimusolmuketutkimuksen asema on vielä epäselvä mutta asiasta on valmistumassa tutkimus lähiaikoina.

 

Tässä taulukko ihon levyepiteelisyövän esiasteen hoidosta:

Taulukko ihon levyepiteelisyövän hoidosta:

 

Metastasoituneen ihon levyepiteelisyövän hoidossa parotidektomia ja kaulan dissetiot tulevat harkintaan:

Nämä hoitotaulukot ovat nyt ehdolla Käypä hoito suositukseen. Lopulliset ohjeet saattava joiltain osin erota nyt esitetyistä.

 

 

 

 

 

 

 

Suvi Ilmonen, HYKS

Ihoplastiat

 

Kasvojen paikallisilla kielekkeillä on merkitystä niin tuumoreiden kuin traumankin hoitamisessa. Traumatilanteessa ei ole kiirettä. Kudosturvotuksen voi antaa laskea ennen isoja toimenpiteitä. Tuumoreita hoidettaessa pad on tärkeä. Mahdollinen infektio kannattaa hoitaa ennen leikkausta.

Haavan suoraan sulkuun on hyvä pyrkiä. Haavan reunojen mobilisointi auttaa. Potilaskohtaiset tekijät on syytä huomioida. Näitä ovat ihon ryppyisyys, potilaan ikä ja anestesiakelpoisuus.

Kasvojen verisuonitus pitäisi tuntea. Laskimot seurailevat yleensä valtimoita.

 

Randomkielekkeen voi nostaa mistä vaan mutta sen leveyden suhde pituuteen on rajallinen,  1:1 – 1:3. Aksiaalista kielekettä suonittaa tietty valtimo. Kasvohermon marginaalihaara ja otsahaara ovat riskipaikoissa.

 

Leikkaajan tulisi tuntea kasvojen esteettiset alueet. Kielekkeen ottokohdasta tulisi löytyä löysää ihoa. Kielekkeen kokoa kannattaa liioitella. Kielekeleikkauksen välittömänä komplikaationa saattaa olla valtimoverenkierron heikkeneminen, arteriainsuffisienssi. Sen voi aiheuttaa tensio, pedikkelin taittuminen tai väärä territorio.  Hematoomaa voi estää tarvittaessa dreeniä käyttämällä. Kielekettä voi komplisoida myös infektio.

Kasvojen eri alueiden erikoispiirteitä

Otsan alueella kahden liukukielekelapun yhdistäminen voi toimia hyvin. Joskus voi olla luonnikasta korvata koko esteettisen yksikön alue osaihosiirteellä. Otsalta nostettava a. supratrochlearikseen ja a. supraorbitalikseen nojaava midline forehead flap ulottuu nenän kärkialueelle asti.

 

Alaluomen alueelle kohdistuvissa toimenpiteissä on ektropium ongelmana. Sen estämiseen voi käyttää kiilaexcisiota, z-plastiaa, isoa advancementkielekettä posken alueelta, Tripierkielekettä yläluomesta tai vapaata ihonsiirrettä.

Nenän alueella bilobulaarikieleke, nasolabiaalikieleke ja Rintala flap tulevat harkittavaksi.

Huulen alueen ekskisioissa ensisijaisia menetelmiä ovat suora sulku ja Abbe-Estlander kieleke.

Kaulalla toimivat z-plastiat, rotaatiokielekkeet ja varrelliset kielekkeet.

 

 

 

Ilpo Kinnunen toimi puheenjohtajana ja Hilve Turunen moderaattorina paneelikeskustelussa, jonka aiheena oli Ei-melanoottinen ihosyöpäpotilas korvalääkärin vastaanotolla. Ilpo totesi, että moniammatillisuus on hauskaa! Siinä oppii muilta. Paikalla olleilla korvalääkäreillä oli hyvät mahdollisuudet plastiikkakirurgin konsultaatioon. Osalla oli mahdollisuus omassa toimipisteessään kryohoitoon tai PDT-hoitoon. Keskustelussa käsiteltiin muutama potilastapaus.

 

 

 

 

 

Jussi Jero, HYKS

Traumaattinen facialispareesi

 

Perifeerinen pareesi syntyy kun kasvohermon vaurio sijaitsee distaalisesti foramen stylomastoideuksesta. Intratemporaalisessa pareesissa vaurio sijaitsee meatuksen suulta foramen stylomastoideukseen sijaitsevalla välillä.

 

Anamneesin saaminen sekavalta vammapotilaalta voi olla vaikeaa.

Perinteinen tasodiagnostiikka Schirmerin kokeineen, stapediusreflekseineen ja kielen makutesteineen/gustometria ei ole kovinkaan luotettavaa.

Ensisijaisena kuvantamistutkimuksena on HRTT ja tarvittaessa sitten MRI. TT antaa hyvin kuvaa murtuman anatomiasta. Ganglion geniculatan alue on usein näissä mukana.

Audiometria kuuluu perustutkimuksiin.

Elektroneuronografia, EnoG kertoo hermon degeneraation asteesta verrattuna terveeseen puoleen. Yli 90 % puolieron kehittymistä pidetään kirurgisen hoidon rajana.

Elektromyografia, EMG kertoo jotain regeneraatiosta ja paranemisesta. EMG-tutkimuksen merkitys kasvohermohalvauksessa on vähäinen.

 

Temporaalialueen murtuma esiintyy 5 – 20 %:ssa kallonmurtumista. Näistä murtumista pitkittäisiä on 80 % ja poikittaisia 20 %. Elävässä elämässä sekamuotoja näkyy usein.

Pitkittäismurtumissa kasvohermon halvaus esiintyy 20 %:ssa. Usein näkyy Battle’s sign, hematooma tai veren aiheuttama ihon värjäytymä processus mastoideuksen alla. Korvakäytävän luupykälä ja tärykalvon perforaatio, konduktiivinen kuulovika ja korvan liquorvuoto liittyvät pitkittäisiin murtumiin.

Poikittaismurtumissa kasvohermonhalvaus esiintyy 50 %:ssa. Korvakäytävä on näissä ehjä. Sensorineuraalinen kuulovika on tavallinen. Jos liquorvuotoa esiintyy, se tulee nenästä.

Kasvohermon vamman aste voi vaihdella ödeemista intraneuraaliseen vuotoon, luukompressioon ja totaalikatkokseen asti.

 

Jos pareesi ilmaantuu vähitellen vamman jälkeen, se paranee yleensä hyvin kortisonilääkkeillä. Myös osittainen pareesi hoidetaan kortikosteroideilla.

Milloin sitten pitäisi valita kirurginen hoito ja miten se tulisi ajoittaa? Leikkaushoito tehdään usein 3 pv – 3 viikkoa vamman jälkeen. Fisch suosittelee kirurgiaa silloin kun EnoG:ssa on yli 90 % degeneraatioon sopiva löydös. Puolieron kehittyminen kestää yleensä runsaan viikon. Arviolta puolet näistäkin toipuu ilman leikkaushoitoa ja siksi jotkut suosittelevat pitempäänkin seurantaa. Adegbite suosittaa jopa 12 – 18 kuukauden seurantaa ennen kirurgiaa. Pikaiseen kirurgiaan kannattaa ryhtyä kun potilaalla on välittömästi vamman yhteydessä ilmaantunut totaalipareesi ja TT:ssa näkyvä dislokaatio.

Leikkaustoimenpiteenä tulee sitten harkittavaksi hermon dekompressio, luunsirun poisto, hermosiirre ja hermon re-routing. Hermosiirteeseen sopii n. Auricularis magnasta otettu siirre silloin kun ei tarvita yli 7 cm siirrettä. Nervus suraliksesta on mahdollista saada jopa 30 cm pituinen siirre. Hermosiirre kiinnitetään epineuraalisin tai perineuraalisin suturoin. Intratemporaalialueella suturointi ei ole mahdollista. Kallonpohjassa hermosiirre kiinnitetään käyttäen kudosliimaa ja faskiasta tehtyä suojaavaa tuppea. Laskimosta tehty suojaputkikin voi tässä toimia.

Leikkaus voidaan tehdä translabyrinttisesti jos korva on kuuro. Muutoin hermo tavoitetaan transmastoideaalisesti ja mediaaliosastaan joko keskikuoppa-avauksella tai supralabyrinttisesti. Leikkausta suunniteltaessa huomioidaan liitännäisvammat: liquorvuoto, kuulonlasku, tasapaino-ongelmat. Tavallisesti yläluomeen laitetaan samassa yhteydessä kultapaino.

 

 

 

Mervi Kanerva, HYKS

Botoxin mahdollisuudet kasvohermohalvauksessa

 

Mervin esitys oli erinomainen ja ennakkoluuloton. On hienoa, että perinteistä luentokoulutusta pystytään kehittämään. Ensimmäisen kerran korvalääkärien koulutustilaisuudessa potilasdemonstraatio tehtiin suoraan luentosalissa ison yleisön silmien alla. Se on varmasti haastavampaa kuin leikkaussalista tuleva videodemonstraatio. Mervi selvisi urakastaan upeasti. Hänellä on hyvä hoitosuhde potilaisiinsa joista kolme esiintyi lavalla esimerkkitapauksina. Nyt hän näytti kuinka pistoshoito toteutetaan käytännössä.

 

Botuliinitoksiini A estää asetyylikoliinin vapautumisen hermopäätteistä ja lamaa lihaksen. Aineen vaikutus on huipussaan pari viikkoa injektion jälkeen ja hiipuu sitten kahden –  kolmen kuukauden aikana vähitellen. Toistetut injektiot johtavat lihaksen atrofioitumiseen ja sen myötä harvempiin injektiokertoihin.

Botox® 100 U laimennetaan lisäämällä 2 ml NaCl-liuosta ennen pistoshoitoa. Yhteen millilitraan tulee 50 yksikköä toksiinia. Liuoksen sanotaan säilyvän avattuna jääkaapissa 5 vuorokautta mutta asiaa on tutkittu. Se säilyy kuusi viikkoa etenkin kun käytetään 0,9 %:sta säilytysaineellista (bentsyylialkoholi) keittosuolaa. Pistoksiin käytetään 30 G neulaa ja millilitran ruiskua. Pistosta ei tarvitse tehdä suoraan lihakseen. Ihon alle tai jopa intradermaalisti annettu injektio toimii.

Injektioilla voidaan vähentää pareesin jälkitilaan joskus liittyviä tahattomia liikkeitä. Niiden avulla voidaan myös parantaa symmetrian vaikutelmaa heikentämällä terveen puolen toimintaa. Dyskinesiaa hoidettaessa injisoitavat annokset ovat pieniä, 5 – 15 U.

 

 

 

 

 

 

Outi Kaarela OYS

Kasvohermohalvauksen staattiset korjausmahdollisuudet

 

Totaalihalvauksesta huolimatta yksittäisissä potilaissa on isoja eroja. Niihin vaikuttaa ikä ja kudosten ominaisuudet. Silmän sulkeutumattomuus on tärkein ongelma. Se voi johtaa nopeasti sarveiskalvon haavaumiin ja pysyviin vaurioihin. Suojaa silmä!

Luokitukseen käytetään perinteistä House-Brackmann asteikkoa tai paremmin toimintaa kuvaavaa Sunnybrook-taulukkoa. Valokuvia tai videoklippejä voi käyttää tilan verifioimiseen.

 

Staattisiin korjausleikkauksiin ei pidä ryhtyä jos on mahdollisuus paranemiseen. Hermokorjauksia tehdään vain erityisharkinnan jälkeen yli 55-vuotiaille. Staattisten leikkaushoitojen tavoitteena on luoda levossa normaali ja symmetrinen tilanne. Huomiota kiinnitetään sfinkterialueiden (silmä ja suu) toimintaan. Konservatiivisena hoitona on silmän suojaaminen keinokyynelein, teippaamalla tai luomiraon suturoimisella.

Leikkaushoidon harkinta tehdään yksilöllisesti. Vuosien ja ikääntymisen myötä kasvohalvaus saattaa aiheuttaa potilaalle lisääntyvää ongelmaa.

 

Silmäluomen hoitona kulta- tai platinapaino on vakiintunut. Se sijoitetaan orbitalislihaksen taakse, tarsuslevyn päälle. Lateraalinen tarsorafia on kultapainon yleistymisen myötä vähenemässä. Morel Fation 1960-luvulla kehittämä luomi-jousijärjestelmä on harvoin käytetty ja siihen liittyy käytännön ongelmia.

Alaluomen ectropium on usein iän myötä hankala ongelma. Sen hoidoksi sopii lateraalinen tai mediaalinen kantoplastia, lateraalinen tarsal strip plastia tai horisontaalinen luomen lyhennys.

Kulmakaarella on myös taipumus tulla ajan myötä alaspäin. Suora korjaaminen kulmakaaren päälle ihopoimuun tehdystä veneviillosta toimii hyvin mutta vaatii ylikorjaamista. Koronaariviilto tai tähystysavusteinen ripustusleikkaus ovat vaihtoehtona.

Suupieleen voidaan käyttää erilaisia ripustusleikkauksia. Alahuulen hoitona kiilaexcisio tai kiristystoimenpiteet ovat vaihtoehtoina.

Facelift, mid-facelift ja luomiplastiat saattavat olla tarpeen.

 

 

 

 

Sinikka Suominen, HYKS

Re-animaatiokirurgian mahdollisuudet

 

Kasvohalvaus syntyy usein leikkauksen komplikaationa. Leikkauksen tehnyt lääkäri kykenee antamaan monesti arviota hermovaurion laadusta. Kannattaa pysähtyä pohtimaan, onko paranemista odotettavissa. Potilaan kanssa on hyvä yhdessä pohtia haluaako hän odottaa spontaania paranemista mieluummin kuin valita korjaavan kirurgian. Leikkauspäätöksiin vaikuttavat kulttuuriset tekijät. Maailmalla kirurgisiin korjaustoimiin turvaudutaan herkemmin kuin Suomessa. Suomalaisten potilaiden pinna on ehkä pidempi?

Viime vuosina neurokirurgiassa on omaksuttu uusi toimintamalli. Nyt voidaan jättää tuumorikudosta poistettavaksi toisessa leikkauksessa mieluummin kuin vaarannetaan kasvohermon toiminta.

 

Kun potilaalla on varmuudella pysyvä kasvohalvaus, voidaan valita erilaisia hermon korjaamisvaihtoehtoja:

·       Suora cross-over leikkaus, facialis-facialis. Tulokset eivät ole hyviä. Paranemista haittaa mahdollisesti arpikudos ja hermon hidas kasvaminen.

·       Intraoraalitietä ohjattu facialiksen bukkaalihaara-buccaalihaara anastamoosi toimii paremmin ja on toipumisajaltaan lyhyempi.

·       Hypoglossus transpositio. Hypoglossuksesta transponoitu osa korvataan ansa hypoglossin haaralla. Näihin jää pieni kielen toiminnan häiriö.

·       Trigeminushermon masseterhaara löytyy masseterlihaksen lateraalireunasta. Hermo on pieni mutta siinä on paljon aksoneita.

·       ”Baby sitter” tarkoittaa nopeasti tehtyä pientä hermonsiirtoa, jonka tarkoituksena on pitää lihas kunnossa.

Neuronimikrovaskulaarikieleke sopii vain alle 60-vuotiaalle. Se vaatii kolmen vuoden postoperatiivisen toipumisen. Sairaudessa mukana oleva muu aivovamma voi vielä tilannetta mutkistaa.

 

Paikallinen lihaskieleke voi olla vaihtoehto:

·       Masseterlihaksesta suupieleen tehdyn lihaskielekkeen vetosuunta on huono ja siksi tätä käytetään nyt vähemmän.

·       Temporalislihaksesta osa voidaan kääntää zygomakaaren ylitse. Tämä tekee alueen turpean näköiseksi ja lisää asymmetriaa. Siksi nyt suositaan temporalislihaksen advancement-siirrettä zygomakaaren alta. Mandibulasta irrotettu alue kiinnitetään nasolabioaalipoimuun. Temppu on teknisesti haastava ja usein tuloksena on staattinen ripustus ilman dynamiikkaa.

·       Dynaamisia faskiaslingoja voidaan käyttää mini-invasiivisena systeeminä. Siinä slinga kiinnitetään toimivaan lihakseen.

 

Vapaassa mikrovaskulaarisessa siirteessä ei tarvitse uhrata paikallisia lihaksia. Siirteen moottorina voi toimia m. Gracilis-, Pectoralis minor- tai Latissimus dorsi-siirre. Leikkaus voidaan tehdä yhdessä vaiheessa tai perinteisempään tapaan kahdessa vaiheessa. Silloin ensimmäisessä leikkauksessa tehdään parin bukkaalihaaran cross-over leikkaus ja sitten toisessa vaiheessa kiinnitetään lihassiirre pitolangoilla. Usein tarvitaan vielä korjausleikkauksia kolmisen vuotta leikkaushoidon aloittamisen jälkeen.

 

 

 

 

 

Leena-Maija Aaltonen, HYKS

KNK-potilasvahingot, mitä voimme oppia?

 

Potilasturvallisuus on tärkeä ja nouseva teema. Se oli kuluvan vuoden lääkäripäivienkin teemana.  KNK-alalla ilmeisesti on vain vähän vakavia potilasvahinkoja. Vahingot liittyvät pääosin toimenpiteisiin.

Etelä-Suomen aluehallintovirastoon tehtiin viimeksi kuluneen viiden vuoden aikana 2000 hoitovirhekantelua. Näistä vain 22 koski KNK-tauteja.

Vuosina 2004 – 2008 tehtiin alaltamme 422 potilasvahinkoilmoitusta ja niistä 26 % korvattiin.

 

Useimmiten ongelmat liittyivät tonsillektomiaan, septumleikkauksiin tai sivuontelokirurgiaan. Vuosittain tehtävistä 5893 tonsillektomiasta korvattiin kaksi eli korvattava vahinko kävi 0,03 %:ssa toimenpiteistä. Septumleikkauksissa korvataan potilasvahinko 0,07 %:ssa. Iatrogeenisista hermovaurioista 72 % oli erikoislääkäreiden aiheuttamia. Vahinkoja ei syntynyt paljoakaan yöllä tai yksityissektorin toimenpiteissä.

HYKS:n tilanne on vakiintunut. Korvaklinikan toiminnasta tehdään parikymmentä valitusta vuodessa. HUS:n potilasturvallisuussuunnitelma löytyy netistä.

 

 

 

 

 

 

Jura Numminen, TaYS

Dislokoitunut columella ja vaikea septoplastia

 

Nenäkirurgian tekniikoiden verbaalinen kuvaaminen on hankalaa. Terminologia ei tee asiaa helopommaksi. Yhteenvetoni jää hiukan puutteelliseksi mutta alku on komea:

Nenän väliseinämää ja nenää tarkastellessa Maurice H. Cottle on sanonut: ”As the septum goes, so goes the nose.”

Septumin virheasentoa on luokiteltu neljään eri vaikeusasteeseen. Lievemmissä ryhmissä vinous on septumruston ja vomerin alueella. Hankalammissa on mukana kaudan subluksaatio spinasta ja vääntynyt dorsaalinen strut. Dislokoitunut kolumella voi esiintyä erikseen mutta usein mukana on muutakin nenän patologiaa. Oireena on toispuoleinen tai molemminpuolinen nenän tukkoisuus. Tip alueen deformiteetti aiheuttaa myös esteettistä ongelmaa.

 

Leikkaushoito voidaan toteuttaa internillä tekniikalla nenän kautta tai avoimella rinoplastiatekniikalla. Internissä tekniikassa käytetään hemitransfixioviiltoa. Parempi termi olisi CSI (caudaalinen septumincisio).

Leikkauksen voi tehdä monella tavoin. Usein leikkaus onnistuu CSI:n kautta paljastamalla kaudaalinen septum ja premaxillaharjanne. Pieni alaosan resektio voi auttaa heilurioven kääntämistä oikeaan asentoon. Oikea asento varmistetaan spinaompeleella joka kulkee kahdeksikkona spinan läpi tai alta. Jos kolumella rakennetaan rustoisesta pystypalkista, sille valmistellaan terävillä pienillä saksilla tasku mediaalikrusien väliin. Rustopalkin ohjaamista oikeaan paikkaan helpottaa läpipistona tehty septokolumellaommel. Ompeleen voi poistaa kun kolumellan asento on varmistettu.

Joskus subluksoitunut kauda hoituu muodostamalla septumin kummallekin puolelle tunneli ja napsauttamalla sitten toiselle puolelle.

 

 

 

 

Tapio Pirilä, Lapin keskussairaala

Traumanenän korjaamisen erityispiirteet

 

Tavallisessa nenärepositiossa tamponaatiolla ei ole merkitystä saavutetun repositioasennon säilyttämisessä. Eksterni tuki, joka tarttuu adhesiiviteipin avulla, on kyllä hyödyllinen. Joskus nenämurtuman primaarikorjauksessa voi tarvita rinoplastiatekniikoita. Silloin polylaktaattilevyistä saattaa olla hyötyä. Niitä voi käyttää spreadergraftin tapaan. Murtumissa primaarikorjaus on tärkeää. Primaarikorjauksen voi tehdä vielä kolmekin viikkoa trauman jälkeen.

 

Kokenut nenäkirurgi esitteli upean kuvakavalkadin traumanenistä ja niiden korjaamisesta. Joitakin hajahuomioita tähän olen esityksestä kerännyt:

Traumanenän sekundaarikorjauksen keskeinen työkalu on 2 mm mikro-osteotomi. Se kulkee hyvin luussa, säästää pehmytkudoksia ja sallii tarvittaessa työskentelyn ihoon tehdyn pienen viillon kautta. Taltta pidetään terävänä leikkauskoriin kuuluvan hiomakiven avulla. Pienet terävät Josephin sakset kuuluvat myös instrumentaatioon. Korjauksissa saatetaan tarvita erilaisia osteotomioita:

§       paramediaalinen

§       lateraalinen

§       väliosteotomia

§       transversaalinen, joka tehdään transkutaanisesti

§       korkea septaalinen, jossa spina frontalis ja sen alapuolella oleva luinen septum leikataan transkutaanisti 2 mm osteotomilla

 

Keskiholvin alueella kannattaa varoa liiallista graftien käyttöä. Se saattaa johtaa liian isolta näyttävään nenään.

Kolumella-strut on traumanenissä usein tarpeen.

Nenänpään pidennys on vaikeaa. Ylipitkät spreadergraftit ja tip-graftit auttavat tässä.

Nenän selkään koveralle puolelle kannattaa usein siirtää rustospreader.

 

 

 

Maija Hytönen

Valvulaarialueen kirurgia, kenelle ja miten?

 

Valvulaarialue on usein mukana nenän tukkoisuudessa. Se on nenän ahtain alue. Internal valven toimintaan vaikuttavat synnynnäiset, rakenteelliset tekijät. Ikääntyessä kudokset pehmenevät ja ahtauttavat. Traumat ja nenään kohdistunut kirurgia saattavat myös ahtauttaa valvulaarialuetta. Kirurgin kapeaksija ”kauniiksi” tekemä nenä voi olla toiminnaltaan huono.

External valveen tai nenän siipeen vaikuttaa usein aikaisempi nenäkirurgia.

 

Valvulainsufficienssin diagnostiikka

Cottlen testissä nenä aukeaa kun posken ihoa vedetään sivusuuntaan sormella. Modifioitu testi voisi olla nenän aukeaminen kun ylälateraaliruston reunaa nostaa nenäkäytävän kautta puikkoa käyttäen.

Rinomanometriassa valvaulainsufficienssi tuottaa ”viuhkakäyrän” inspiriumissa. HYKS:ssa rinomanometrioita tehdään noin 300 kuukaudessa. Nenäntukkoisuuspotilaat tutkitaan rinomanometrialla ja usein voidaan välttyä septoplastialta.

Akustinen rinometria on mittausmenetelmä, joka antaa objektiivista tietoa nenän poikkipinta-alasta. Se mahdollistaa rinoskopiaa tarkemman diagnostiikan. Käyrän ensimmäinen aalto tulee sieraimen suulta, seuraava (I-aalto) valvulasta ja sitten seuraava (C-aalto) alakuorikosta.

 

Konservatiivinen hoito

Breathe Right® - nenäteippi

Nozovent® - nenäkäytävien levittäjä

Airmax® - on edellistä paremmin paikallaan pysyvä nenäkäytävän levitin. Tuote ei ole monellekaan tuttu. Siksi kuva on paikallaan.

 

 

Valvulainsufficienssia voi hoitaa myös jumppaamalla! Nenän liikkeistä vastaa viisi lihasparia ja niiden treenaaminen vähentää oireita. Liikkeinä on nenän lyhentäminen, pidentäminen, sierainten laajentaminen ja lepotuokio normaaliasennossa.

 

Kirurginen hoito

Kirurgisen hoidon vaihtoehtoina on vahvistaa internal valven lateraaliseinämää ja/tai laajentaa kulmaa.

Näitä keinoja voidaan tavoitella monella tavoin. Tekniikoita tuntuu olevan loputtomasti. Itselle kannattaa yrittää löytää niistä sopivin.  Septoplastiassa tärkein korjattava alue löytyy valvulatasosta ylhäältä. Spreadergraftilla voidaan holvia levittää. Butterfly-graft otetaan korvalehdestä ja viedään ylälateraalirustojen päälle vahvikkeeksi vähän samaan tapaan kuin hyvin toimiva Wengen-implantti.

Alaarirustoja on pyritty vahvistamaan sub-alaarisilla batten-grafteilla tai nenän siiven nostolla. Z-kieleke sierainaukon laidasta nenän pohjaan voi parantaa externivalven alueen toimintaa. Arpikudoksen aiheuttama ahtautuminen on näissä ongelma ja sitä on pyritty lievittämään akryylitulpalla, jota käytetään puolisen vuotta. Vaihtoehtona on käyttää sitä 6 viikkoa jatkuvasti ja sen jälkeen vielä 6 viikkoa öisin.

 

 

Nenäkirurgien terminologia voi olla hankalaa. Silmiini osui mainio blogisivusto: Nose Revision Surgery and Surgeons. Sivuston kirjoittaja ei ole lääkäri vaan potilas. Moneen asiaan hän on kuitenkin ehtinyt tutustua. Kaikesta ei tarvitse olla samaa mieltä. Sivustolla kannattaa käväistä! Sieltä löytyy mielenkiintoisia linkkejä ja kuvat erilaisista struteista ja grafteista ;)

 

 

 

 

 

Patrik Lassus, HYKS

Kaarlo Ståhlberg, Klinikka 22, Helsinki

Nenärekonstruktioista – plastiikkakirurgin näkökanta

 

Esitys oli mukavasti koottu. Se, että luennoitsijoita oli kaksi, loi mukavaa dialogin tuntua ja dynamiikkaa esitykseen. Idea on hyvä! Sitä voisi kokeilla jatkossakin. Pieni kollegiaalinen särmä luennoitsijoiden välillä tempaa kuuntelijan mukaan. Kun tuntee seuraavansa keskustelua innostuu.

 

Nenän alueella kannattaa muistaa esteettiset yksiköt, joista jo edellä on ollut puhetta. Yritä pysyä yksikön alueella. Joskus voi olla fiksua poistaa koko yksikkö.

Nenän alueella käytetään paikallisia kielekkeitä paljon. Patrik suosii mielellään kulmikkaita kielekkeitä silloin kuin se suinkin on mahdollista. Tällainen kulmikas kieleke on esimerkiksi glabellaarikieleke ja rhomboid flap. Frontaalikielekkeeseen kannattaa jättää rasvaa venakierron turvaksi.

 

Ihonsiirre voi olla varsin hyvä vaihtoehto kielekkeelle joissain tilanteissa. Solisalueelta tai korvan takaa otettu ja ohennettu kokoihosiirre toimii hyvin erityisesti silloin kun se peittää kokonaisen esteettisen yksikön.

 

Erityisesti nenän tipin alueella kudosta on vähän. Traumanenässä tipin tai sierainaukon seudun haavoja ei pidä revidoida.

Nenän siiven korjaamiseen voit kokeilla komposiittisiirrettä korvalehdestä. Vaara sen menettämiseen nekroosin vuoksi on kohtalainen. Nasolabiaalikielekkeellä nenänsiipeä korjattaessa taskuun voi laittaa pienen rustokappaleen. Nämä vaativat usein myöhemmin tehtävää ohentamista ja korjaamista.

Laajojen defektien korjaamisessa mikrovaskulaarisiirteet eivät välttämättä anna kosmeettisesti hyvää tulosta. Otsalta voi kääntää ison kielekkeen ja suun sisältä vedetty FAMM-kielekkeellä hoitaa limakalvoalue (FAMM = Facial artery musculomucosal flap).

 

Nenän korjaamisessa tarvittava rustosiirre on mahdollista usein ottaa septumista. Konkkakuoppa on toinen paikka, josta rustosiirre on mukavasti saatavissa. Siirteen voi tehdä konkkakuopan reunaan tehdystä viillosta etukautta tai sitten vaihtoehtoisesti korvan takaa.

Nenän selän kohottamiseen ja täyttöön ei kannata käyttää rustosuikaletta. Se ei välttämättä pysy hyvin paikallaan ja on jäykkä. Paremmin toimii makkaran tapaan fascian sisään tiukasti kääritty rustosilppu. Rustomakkara ei pienene ajan myötä. Älä siis tee ylikorjausta! Muutaman viikon aikana sitä voi muotoilla sormin.

 

Maailmalla on tehty kasvojen siirtoleikkauksia. Suomessakin tähän alkaa olla valmius.

 

 

 

 

 

 

Paneeliryhmä pysähtyi pohtimaan Juha Sepän johdolla:

Minkälainen nenä pitää korjata julkisin varoin.

 

Kiireettömän hoidon perusteissa (2010) mukaan yhteiskunnan varoin korjataan nenän hankinnainen tai synnynnäinen epämuotoisuus. Silloin edellytetään merkittävää kasvojen ulkonäköhaittaa johon liittyy toiminnallista haittaa. Taustalla oleva syy voi olla synnynnäinen (esim. halkiolapsi), trauma tai tulehduksen jälkitila (esim. Wegener). Ongelmaan liittyvän toiminnallisen haitan selvittelyyn suositellaan akustista rinometriaa ja/tai rinomanometriaa. Tukkoisen nenän leikkaushoidosta (septum, kuorikoiden liikakasvu) on erillinen ohje.

Joskus voi olla vaikeaa ratkaista, onko haitta niin iso, että se edellyttää julkisella puolella tehtyä toimenpidettä. On helppo ymmärtää, että tällaista asiaa ei voi paneelikeskustelussa ratkaista. Paneelikeskustelu sai kuitenkin kuuntelijat pohtimaan omia käytäntöjään ja mielipiteitään.

 

 

 

Nenän ulkonäkö on herkkä asia. Vuosikymmenten aikana konservatiivisiakin korjaamiskeinoja on etsitty.

 

 

 

Sinikka Suominen, HYKS

Face lift – rasvasiirteet ja muut täytemateriaalit

 

Ikääntymismuutosten korjaaminen on iso, kehittyvä ja laajeneva ala. Ikääntymisen myötä kasvot muuttuvat neliön muotoisiksi. Tähän vaikuttavat muutokset pehmytkudosten elastisiteetissa mutta myös rasvakudoksen katoaminen. Painovoima vaikuttaa vuosien varrella kudoksiin. Ylenmääräinen aurinkorasitus vanhentaa ihoa.

Facelift leikkauksia on tehty 1900-luvun alkupuolelta lähtien. Rhytidektomia tarkoittaa ryppyjen poistamista ja vastaa facelift termiä. Alkuun se oli ylimääräisen ihon poistoa. 1970-luvulla alettiin nostaa SMAS-tasoa (superficial musculoaponeurotic system). Platysma saa alkunsa SMAS-tasosta. SMAS ympäröi myös kasvojen miimisiä lihaksia.

Faceliftin komplikaatioita ovat hypertrofinen arpi, turvotus, hematooma, ihon tuntohäiriöt, infektio ja häiriö hiusten kasvussa ohimoalueella. Kasvohermon toimintahäiriö on erittäin harvinainen komplikaatio.

Kulmakaaren kohotukseen käytetään usein ripustuslankoja. Niiden vaikutus on sikäli vaatimaton, että se kestää vain pari vuotta.

 

 

Ikämuutosten hoitoon käytetään myös täyteaineita:

Hyaluronihappo (Restylane®, Juvederm® jne) injisoidaan subdermikseen tai syvälle dermikseen. Injektio voi olla kivulias. Ylikorjaamiseen ei pyritä. Ihon ryppyjä tasoittava vaikutus kestää kolmesta kuukaudesta vuoteen. Injektiohoitoa ei valvo kukaan. Sitä antavat nyt jo kosmetologit ja innokkaat harrastelijat iltatilaisuuksissa. Hoitoihin saattaa liittyä riskejä ja siksi niiden pitäisi pysyä terveydenhuollon ammattilaisten käsissä. Suurin ongelma on silmän ympäristössä työskenneltäessä. Injektio saattaa aiheuttaa valtimotukoksia ja pahimmillaan silmän sokeutumisen. Suomessa tällaista ei ole raportoitu mutta läheltä piti tilanteita on ollut.

Kalsiumhydroksiapatiitti, polymetyyliakrylaatti, poly-L-laktaattihappo (Sculptra®) ja silikonit ovat muita täyteaineita. Nuorentavia vaikutuksia etsittäessä täyteaineinjektiohoitoihin saatetaan yhdistää myös lihasta lamaavia Botox-hoitoja.

Rasvansiirtoa käytetään korjaamaan ikääntymisen tuomia muutoksia. Se sopii myös skleroderman, kauladissektion, parotidektomian tai silmän poiston jättämän kudospuutoksen korjaamiseen. Rasvatäyttö parantaa arven laatua mahdollisesti kantasolujen aktiivisuuden kautta. Se sopii hemifacial atrofian korjaamiseen. Arpikudoksen aiheuttamaa trismusta voidaan hoitaa katkaisemalla arpikudos ja täyttämällä vapautunut väli rasvasiirteellä. Zygomamurtuman jättämän puolieron tasapainottamisessa rasvansiirto on nyt ensimmäinen vaihtoehto.

Rasvansiirron tekniikka ei ole vakiintunut. Jotkut sentrifugoivat lipoaspiraatin ja toiset käyttävät ”märkää” tekniikkaa.

 

Potilaat ovat hyvin tietoisia näistä esteettisistä injektiohoidoista ja heidän vaatimustasonsa on korkea. Kannattaa pidättäytyä itselle tuttuihin menetelmiin ja pitää oma pää kylmänä ja säilyttää harkinta.

 

 

 

Tiina Leivo, HYKS

Silmäluomien ja keskikasvon korjaukset

 

Silmäluomien korjausleikkauksissa esteettiset asiat ovat tärkeät. Luomiraon tulisi olla yhtä korkea. Olemme erittäin tarkkoja havaitsemaan pienenkin puolieron.

Toiminnallisuuden kannalta luomen on oltava hyvässä kontaktissa silmämunaan. Ripset eivät kuitenkaan saa hangata silmämunaa. Luomen tulee sulkeutua. Räpytystoiminta ja toimiva kyyneleritys ovat tärkeät.

 

Silmäluomien ja keskikasvojen virheasennon aiheuttajat ovat:

·       synnynnäiset

·       vammat

·       kasvaimet

·       iatrogeeniset

·       arpeuttavat sairaudet – Stevens Johnson

·       facialis pareesi

·       Meretojan tauti

·       vanheneminen

 

Roikkuvien yläluomien taustalla voi olla

1.     Dermatochalasis. Tämä hoidetaan blepharoplastialeikkauksella.

2.     Ptosis. Hoitona on anteriorinen levattorresektio ja ripustus käyttäen faskiasuikaletta tai silikonia.

3.     Brow ptosis joka tarkoittaa kulmakaaren laskeutumista. Brow pexia voidaan tehdä yläluomiviillosta. Brow lift tehdään kulmakaaren yläpuolelle tehdyn venemäisen viillon avulla. Otsan kohotus tehdään koronaariviillosta tai endoskooppisesti.

Yläluomen retraktion taustalla on thyroid eye disease (TED) ja luomikorjauksessa käytetään apuna Mülleri lihaksen katkaisemista.

 

Alaluomen rekonstruktiossa vaikkapa tuumorileikkauksen yhteydessä pitää korjata niin anteriorinen kuin posteriorinenkin osa luomesta. Tee tarpeeksi iso kieleke! Erityisesti alaspäin suuntautuvaa kudoksen vetoa täytyy välttää. Kantaaliligamenttien varmistamiseen ja kyynelpisteen asentoon pitää kiinnittää huomiota.

 

 

 

 

 

Timo Pakkanen, Sairaala Siluetti

Patrik Lassus, HYKS

Arpikorjausvaihtoehdot

 

Traumaperäisen haavan välittömään hoitoon kuuluu vierasesineiden poisto ja haavan peseminen ja hellävarainen harjaaminen. Jos tatuaatiota jää, arven mekaaniseen hiontaan kannattaa ryhtyä varhaisessa vaiheessa. Primaarisuturaatiossa kuollut kudos poistetaan mutta pyritään kaikkien rakenteiden anatomiseen korjaamiseen. Haavan hoidossa kolmen kuukauden Micropore-teippaus tai silikoniteippi vähentää hypertrofista arpea.

 

Arven kypsymiseen kuluu aikaa noin vuosi. Vuoden aikana se vaalenee ja pehmenee. Vierasesineet, infektio ja kiristys voivat haitata arven kypsymistä. Joskus ongelmana on hypertrofinen arpia tai keloidi. Arpikiristymien katkaisemista erikoisella leikkaavalla neulalla kutsutaan rigottomiaksi.

Usein hyvä tapa hoitaa arpi on sen suunnan muuttaminen. Tarvittaessa arpialueelle voi tehdä rasvatäyttöä, käyttää hyaluronihappofillereitä ja lopuksi korjata värivirheitä kestopigmentoinnilla.

 

Hypertrofoituneen tai tatuoituneen arven hionta tehdään kevyesti pyörivää teräsharjaa käyttäen. Se jättää epiteelisaarekkeita, joista re-epitelisoituminen tapahtuu nopeasti. Tarvittaessa syvempiin arpialueisiin voidaan puuttua veitsellä. W-plastia sopii melkein kaikkiin arpiin. Ideana on häivyttää selkeää suoraa arpea rikkomalla sen ääriviiva sahakuviolla. Z-plastia on vaikeampi. Siinä tulisi huomioida ihon tensiolinjat.

Laser sopii ihon kiinteyttämiseen, pintaryppyjen silottamiseen ja aknearpien tai muiden ihon epätasaisuuksien poistamiseen. Laserilla voidaan poistaa ihokarvoja ja ihon pigmenttimuutoksia. Sitä käytetään hiussuonilaajentumiin ja rosacean hoitoon. KTP-laser soveltuu ihon tatuointien poistoon, YAG-laser karvojen poistoon ja CO2-laser ihon kuorintaan. Trauma-arpien hoidossa laser ei ole hyvä.

 

 

 

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

Kuusankoskella 2.3.2013

Hannu Tapiovaara