Korvakirurgit Kolilla

 

 

Suomen korvakirurgiyhdistyksen ensimmäinen sääntömääräinen syyskokous ja koulutuspäivät pidettiin Joensuussa ja Kolilla 7.- 8.11.2003.  Tässä lyhyt yhteenveto luennoista.

Jussi J. paimenpoikana Pohjois-Karjalan aidanvieruksella

 

 

Uusia tuulia implantoinnista

Heikki Löppönen OYS

Sisäkorvaistutteen indikaatiot ovat maailmalla löystymässä ja sama suuntaus on tulossa Suomeenkin. Indikaatioina ovat:

Syntymäkuurojen implantointiin tulevien lasten tulee olla alle kuusivuotiaita. Poikkeuksena ovat sekä näkö- että kuuloviasta kärsivät lapset, esimerkiksi sokeutumassa oleva Usherin syndroomasta kärsivä lapsi. Implantoitavalta edellytetään bilateraalista sisäkorvavikaa, joka kojeilla vahvistettuna on 2 ja 4 kHz:n tasolla yli 50 dBHL.

Implantoinnin kontraindikaatioita ovat:

Revisioleikkaukset tulevat lisääntymään. Jos leikkaus tehdään pienelle lapselle on hyvin todennäköistä, että laite joudutaan jossain vaiheessa uusimaan. Laitteen ikä on rajallinen. Valmistajat lupaavat tavallisesti kymmenen vuoden takuun laitteilleen. 90-99% laitteista kestää tämän ajan. Tavallisin syy laitteen toimintakyvyn häviämiseen on vuoto.

 

Luutunut cochlea aiheuttaa implantointiin ongelmaa. Sen taustalla on usein otoskleroosi, meningiitti tai trauma. Luutuminen alkaa tavallisimmin basaalikierteen ja scala vestibuliin alueelta. Joskus luutumasta päästään poralla läpi ”drill through”-tekniikalla. Poraamiseen on tavallisesti varaa 8-10 mm ennen kuin a.carotis interna on vaarassa.

Jos scala tympanii on luutunut, voidaan elektrodi joissain tilanteissa viedä scala vestibuliin. Koettimella voidaan tutkia tilannetta leikkauksen aikana ja valita sopivaa elektrodia.

Ruotsissa kehitetty split electrode tekniikka saattaa joskus tarjota ratkaisun ongelmaan. Ideana on kahteen osaan jaettu elektrodi, joka viedään cochleaan modioluksen molemmin puolin.

Luutuneen cochlean lisäksi anomaliat voivat tehdä implantoinnin vaikeaksi tai mahdottomaksi. Harvinaisessa Michelin aplasiassa ei ole mahdollisuutta implantointiin. Mondinin anomalia on yleisin. Siinä cochleassa on puolitoista kierrettä. Välimuotojakin esiintyy.

Anomaliakorvan implantoinnissa saattaa olla poikkeava kasvohermon kulku tai ilmaantua gusher eli paineinen liquorvuoto cochleostomiasta. Anomaliakorvan leikkauksessa hermomonitoroinnista on hyötyä. Tarvittaessa perioperatiivinen kuvantaminenkin voi selventää tilannetta. Anomaliakorvassa meningiittiriski on lisääntynyt.

Joskus cochlea muodostuu vain pienestä onkalomaisesta ”common cavitysta”. Tällaisen ontelon implantointiin on suunniteltu erikoinen lenkkimäinen elektrodi.  www.medel.com on eräs implantointituotteita toimittavista yrityksistä.

 Heikki lupasi selvittää seuraavassa kokouksessa maailmalla nyt kovin aktuellia elektroakustista stimulointia ja molempien korvien implantointia.

 

 

 

 

 

Saccusdecompressio – tarvitaanko sitä?

Timo Hirvonen ja Hans Ramsay  HYKS

Menieren taudin taustalla katsotaan olevan endolymfan hydrops. Menieren taudin luontainen kulku on sellainen, että 70% rauhottuu itsestään kahdeksan vuoden aikana. 25%:lla tauti bilateraalistuu. Taudin loppuvaiheelle on tyypillistä 60 dB tasossa oleva affisioituneen korvan kuulo.

Yksi Menieren taudin kiistanalaisimmista hoitomenetelmistä on saccusdekompressioleikkaus. Leikkaus on outo sikäli, että ei tiedetä mitä oikeastaan ollaan leikkaamassa. Hans Ramsay tutki 80-luvulla sata leikkauspotilasta ja huimauskontrollin suhteen leikkaustulos vaikutti hyvältä. Tanskalainen Thomsen julkaisi 1981 plasebokontrolloidun tutkimuksensa saccusdekompressiosta. Tulokset olivat tyrmäävät. Plaseboleikkaus antoi yhtä hyvän tuloksen kuin dekompressioleikkauskin.

Niin Suomessa kuin USA:ssakin leikkausten määrät ovat vähentyneet kovasti. HYKS korvaklinikassa näitä tehdään enää vain satunnaisesti. Kumpikin esitelmöitsijä piti tärkeimpänä syynä dekompressioleikkausten vähenemiseen gentamyciinihoidon yleistymistä.

Intratympanaalisesti annosteltavalla gentamycinhoidolla saadaan 70-90 %:ssa aikaan huimauskontrolli. Hoitoon liittyvä kuulon huononemisen riski on alentunut alle 15 %:iin. Gentamycinhoidetun potilaan kuulo näyttää toimivan muutoin niin kuin taudin luonnollisessa kulussakin. Aikaisemmin hoito toteutettiin toistuvin lääkeannosteluin mutta nyt on kasvavaa evidenssiä siitä, että yksi hoitokäsittely riittää. Neljännes potilaista tarvitsee uuden hoitoannoksen 4 – 15 kuukauden kuluessa.Gentamyciinihoito aiheuttaa T1 ja T2 karvasolujen reduktiota. Hoidolla ei näyttäisi olevan vaikutusta dark cell solukkoon. Hoidon vaikutusta tasapainohermoon ei vielä tunneta mutta eläinkokeet viittaavat siihen, että hermovasteet ja sähkövasteet säilyisivät.

Saccusdekompressioleikkauksen aiheet tuntuvat vähentyneen. Hans Ramsay esitti, että leikkaus voisi tulla kyseeseen kun potilaalla on molemminpuolinen paha tauti, johon liittyy huono vestibulaaritoiminta tai silloin kun välikorvan anatomia haittaa intratympanaalisen hoidon toteuttamista.

Keskustelussa pohdittiin myös vaihtoehtoisia hoitotoimenpiteitä: tympanostomiaa, intratympanaalista kortisonia ja painepulssihoitoa. Dos. Hannu Valtonen toi esiin sen kuinka vähän lopultakaan toimenpiteitä tarvitaan silloin kun menieren tautia sairastava potilas pidetään muuten hyvässä hoidossa.

 

 

 

 

Tympanoplastiat titaaniproteeseilla

Juha Silvola  PäiKS

Tympanoplastian historia on lyhyt. 1952 Moritz, Zöllner ja Wullstein esittivät kuuloluurekonstruktion. Kuuloluita on korjattu omasta luusta muovatuilla proteeseilla, joiden käyttö voi olla työlästä. Luennoitsijan mielestä ne saattavat myös resorptoitua. Erilaiset muovit ja teräs tulivat materiaaleiksi 60- ja 70-luvulla. Pehmeiden muovien kudosyhteensopivuus todettiin huonoksi ja teräs aiheutti ongelmaa myöhemmin runsaaseen käyttöön tulleen MRI-tutkimuksen kanssa. Teflon ja keraamiset aineet tulivat 70- 80-luvuilla. Keraamisten materiaalien muokattavuus oli vaikeaa. 90-luku toi tullessaan kullan ja titaanin. Kulta on osoittautunut liian pehmeäksi materiaaliksi mutta titaani tuntuu hyvin toimivalta materiaalilta.

Tympanoplastialeikkauksissa Juhalla on ollut CO2-laser käytössä 1995 alkaen ja titaaniproteesit -99 alkaen. Hän pyrkii primaarirekonstruktioon leikkauksissa aina kun se on mahdollista. Tarvittaessa voidaan tehdä second look leikkaus vuoden sisällä ja jättää kuuloluurekonstruktio silloin tehtäväksi. Juha kertoo käyttävänsä primaarileikkauksessa lähes aina tympanostomiaputkea välikorvan ilmastoitumisen varmistamiseksi. Silasticlevyä hän käyttää erittäin usein kiinnikkeisyyden estämiseen.

 

Kurz ja Xomed tarjoavat samantyyppisiä TORP ja PORP-proteeseja. Leibingerilla on oma järjestelmänsä. Titaaniproteesi voi olla rakenteeltaan kiinteä, rakennettava (sallii esim. pituuden säätämisen) tai klipsityyppinen (kiinnittyy nipistimellä stapeksen nupille).

http://www.xomed.com/NewProducts/titaniumProstheses.asp

http://kurzmed.com/

www.leibinger.com

 

Juha kirjasi kokemuksiaan titaaniproteesien käytöstä:

 

 

 

 

 

Myringoplastiatekniikoista maailman turuilta – fasciaa, rustoa vai rasvaa

Jussi Jero  HYKS

Jussin esitys oli koottu ”How I do it” henkiseksi ja kuvitettu erinomaisella kuvituksella, josta osan olen saanut tähän esitykseen käyttööni.

Perusmyringoplastian Jussi tekee katkaisemalla korvakäytävän annulustason yläpuolelta ja nostamalla sitten Körnerin iholappu lateraalisesti ylös.Perforaation laidat verestetään, annulus nostetaan takaa ylös. Tarvittaessa muodostetaan ovilaput.

 

 

 

 

 Fascia paikallaan. 

Fascian etureunan putoaminen tuban suulle on usein myringoplastian epäonnistumisen syy. Korvakäytävän etureunaan ihoon on tehty poikittainen viilto ja fascian etureunan vetäminen annuluksen alta tähän viiltoon vahvistaa rakennetta ja korjaa ongelmaa.

Fascian voi antaa kuivua ennen korvaan viemistä. Tämä helpottaa sen käsittelyä.
 

 

 

Näkyväisyys perforation etureunaan on myringoplastiassa olennaisen tärkeää. Kaareva korvakäytävän etureuna voi estää näkyväisyyttä.

Jussi esitti ongelmaan yhdeksi vaihtoehtoiseksi ratkaisuksi retroaurikulaaritietä tehtävän spiraalimaisen viillon. Perinteinen tapa lienee tehdä viilto korvakäytävään anterosuperiorisesti ja porata etuosan luinen prominenssi tätä kautta pois.

 

 

 

Spiraaliviillolla irrotettu ihosuikale nostetaan eteen ja ylös.

 

 

 

 

 

Mediaalinen korvakäytävän iho irrotellaan aina annulustasoon asti ja näin saadaan luu paljaaksi poraamista varten.

 

 

 

Korvakäytävän etureunan poraamisen jälkeen näkyväisyys  tärykalvolle on hyvä.

 

 

 

 

 

 

 

Muodostetaan ovilaput

 

 

 

 Annulus nostetaan ylös myös edestä pieneltä alueelta. Tänne voi vetää fascian etureunan ja näin varmistaa sen paikallaan pysymisen.              

 

 

 

 

 Ovilaput nostettuna  syrjään.

 

 

 

 

Eteen kannattaa porata selkeä ”hylly” fascian etureunaa varten.

 

 

 

 

 

Fasciaan voi leikata kiilamaisen raon. Vasaran varren kärki voidaan jättää fascian päälle.

 

 

 

 

Rusto myringoplastiassa

 

Jos tärykalvo on laadultaan huono ja mahdollisesti kyse revisioleikkauksesta voidaan harkita myös ruston käyttämistä myringoplastiassa. Ruston saa meatoplastiassa conchakuopasta tai traguksesta. Rustolla vahvistetun tärykalvon voisi olettaa kestävän huonon tubatoiminnan aiheuttamaa tympanaalista alipaineisuutta paremmin kuin fascian. Ruston alle asettuu myös TORP tai PORP-proteesi.

 

Ruston käsittelyyn (ohentamiseen) on osoittautunut Kurzin rustoleikkuri erinomaiseksi. Se käyttää tavallista parrannajokoneen terää. Lisätietoa: www.kurzmed.com

 

 

Rustoisen myringoplastian voi tehdä myös käyttämällä ”rustolastuja”, jotka asetetaan gelfoampohjalle kerroksittain kukan terälehtien tapaan.

Edellä esitetyissä myringoplastioissa siirre asettuu tärykalvoon nähden mediaalisesti. Ns. lateraalipaikka ei ole saavuttanut Suomessa mainittavaa suosiota vaikka sitä maailmalla käytetäänkin. Lateraalipaikkaan liittyy häiriöitä epiteelimigraatiossa ja näin tarve jatkuvaan postoperatiiviseen seurantaan ja puhdistuksiin.

 

 

Rasva myringoplastiassa

Rasvan käyttäminen myringoplastiassa ei ole uusi keksintö mutta se näyttää nyt tehneen uuden tulemisen Suomessakin. Toimenpide soveltuu hyvin päiväkirurgiaan ja on nopea ja teknisesti helppo. Erityisen hyvin rasva sopii tympanostomiaputken jättämän pienen tärykalvoreijän hoitoon. 

Välikorvaan ei tarvita gelfoamia. Perforation laidat verestetään ja puhdistetaan mahdollinen levyepiteeli tärykalvon mediaalipinnalta. Rasvan voi ottaa lobuluksesta mutta erityisen hyvin tuntuu toimivan olkavarren mediaalipuolelta ihon alta otettu rasva. Erkki Hopsulla tuntui olevan hyvää kokemusta myös kookkaiden perforaatioiden hoidosta tällä menetelmällä.

 

 

 

Pienenä lisäyksenä innostavaan ja paljon keskustelua herättäneeseen esitykseen lisään vielä yhden markkinoille ilmaantuneen menetelmän.

Muovi ?

 

 

Pienet tärykalvoperforaatiot reagoivat joskus tympanostomiaputken aiheuttamaan ärsytykseen umpeutumalla vähitellen.

Nyt Xomed on tuonut markkinoille tähän ilmiöön perustuvan tuotteen: Kartush Tympanic Membrane Patcherin.

Tuote ei sovi kookkaiden perforaatioiden sulkemiseen ja kolesteatooma katsotaan kontraindikaatioksi. Tuotteesta ei liene kokemusta Suomessa. Odotettavissa kuitenkin on, että se ei kykene tarjoamaan ratkaisua tympanostomiaputken tärykalvon etu-yläosaan jättämän perforaation ongelmaan (rasvapaikka tuntuu toimivan hyvin).

 

 

 

 

 

 

 Hannu Tapiovaara

Kuusankoski 2003

 

 Takaisin