Suomalaisten korvakirurgien

toimintatapa

2009

 

 

Maaliskuussa 2009 Suomen korvakirurgiyhdistyksen kokous pidettiin taas Pallaksella. Yhtenä kokouksen aiheena oli selvitys suomalaisten korvakirurgien hoitokäytännöistä. Selvittely perustui korvakirurgiyhdistyksen jäsenille lähettämääni kyselykaavakkeeseen. Kysymykset käsittelivät leikkaustekniikkaa mutta myös leikkauksen indikaatioiden asettelua esimerkkitapausten valossa. Olen erittäin kiitollinen kaikille kyselyyn vastanneille. Vastaukset auttavat selvittämään käytäntöjämme. On luonnollista, että se, mikä toimii toisella, ei oikein istu toisen käsiin. Hämmästyin todetessani kuinka erilaiset toimintatapamme ovat. Itse kuitenkin punnitsen omia tapojani ja harkitsen uusien käytäntöjen omaksumista kun minulla nyt on mahdollisuus tutustua kollegoiden käytäntöihin. Toivon, että korvakirurgiaa harrastavat lääkärit löytäisivät kirjoitelmasta mielenkiintoisia asioita! Vielä kerran lämmin kiitos vastanneille! Nimet jäävät lupauksen mukaan kertomatta mutta teistä jokaista tahdon tervehtiä kunnioittaen ja kiittäen. Kyselyyn vastasi 60 % viidestäkymmenestä korvanleikkaajasta.

 

Monta kysymystä jäi tekemättä. Olisi mukava tietää kuinka paljon myringoplastiassa käytetään on-lay tekniikkaa ja minkälaisen anestesiamuodon kirurgit toimenpiteisiinsä valitsevat. Kysely käydään tässä läpi kohta kohdalta. Vastaajille esitetty kysymys on väliotsakkeena ja sitten sen alla vastausten jakauma. Taulukoissa vastaajien lukumäärä on y-akselilla. Olen liittänyt mukaan myös pienet subjektiiviset pohdiskeluosuudet.  

 

 

 

 

 

Kuinka pitkän tauon määräät ASA-lääkitykseen ennen korvan radikaalileikkausta?

 

 

Kirurgisesti hoidettavien potilaiden keski-ikä on kasvanut. Ikää ei enää sellaisenaan pidetä esteenä leikkaushoidoille eikä se ole priorisoinninkaan peruste. Ikääntyneillä potilailla on kuitenkin usein lääkehoitoja kroonisiin sairauksiinsa. Monella lääkeaineella on vaikutuksia leikkaushoitoihin. Leikkauspotilaan muiden sairauksien ja lääkehoidon selvittely ennen toimenpiteitä on todella tärkeää. Se voi vaikuttaa niin kirurgian onnistumiseen kuin potilaan muuhunkin hyvinvointiin. Esimerkiksi uudet reumatoidiartriitin hoitoon tarkoitetut lääkkeet lisäävät tulehdusriskiä. Useiden sydän- ja verenkiertosairauksien peruslääkitykseen kuuluu myös tromboosia estävä asetosalisyylihappo (ASA). Suomessa ASA:aa käyttää arviolta puoli miljoonaa ihmistä ja Marevania 130 000.

 

ASA sitoutuu trombosyytteihin ja häiritsee niiden adheesiota. Sitoutuminen on irreversiibeli. Trombosyytin elinikä on kolme viikkoa. Verenkierrossa on luonnollisesti eri ikäisiä trombosyyttejä. Iäkkäämpien poistuessa luuydin muodostaa uusia. ASA hankaloittaa kiistatta korvalääkärinkin työtä erityisesti pehmytkudoksiin tai nenän sivuonteloihin kohdistuvissa leikkauksissa aiheuttamalla leikkauksen aikaista tihkuvuotoa. Suurin osa korvakirurgeista kokee kyselytutkimuksen perusteella ASA:n ongelmalliseksi myös isoissa korvaleikkauksissa. Tavallisesti arvioidaan viikon tauon ASA-lääkityksessä riittävän ongelman ratkaisuun.

Sepelvaltimotautia sairastavat ja sydämen keinoläppäpotilaat ovat erityisessä vaararyhmässä. Koronaarisuonten pallolaajennushoidon yhteydessä suoneen asetetaan useimmiten stentti. Osa potilaista saa ns. lääkestentin, jonka aktiivisten aineiden tarkoituksena on estää koronaarisuonen endoteelin liiallista kasvua ja suonen uutta ahtautumista. Potilaille aloitetaan toimenpiteen yhteydessä ASA ja klopidogreeli (Plavix®). Lääkestentti on koronaarisuonessa paljaana ainakin kuukauden mutta mahdollisesti vuodenkin ajan. Se suorastaan houkuttelee trombosyytteja muodostamaan verihyytymää. Lääkityksen tilapäinenkin tauotus voi olla potilaalle hengenvaarallista. Ensimmäisen kuukauden aikana tällaiselle potilaalle voi leikkaushoitoa harkita vain vitaali-indikaatioilla.

Erityisen vaikea on tilanne, jossa tromboosin estoon käytetään ASA:aa, Plavixia ja Marevania yhtaikaa. Pakolliset leikkaustoimenpiteet tehdään näille potilaille käyttäen siltahoitoa. Siltahoito perustuu Marevanin tauottamiseen ja korvaamiseen lyhytketjuisella hepariinivalmisteella. Hoito vaikuttaa hyytymisjärjestelmään niin syvästi, että sen hallinta on vaikeaa.

 

 

 


 

 

 

Mitä tuotetta käytät välikorvan täyttöön (esim. Gelfoam, Spongostan, Curaspon)?

 

 

Korvakirurgien valinta näyttäisi olevan MeroGel® ja Spongostan®.

MeroGel on hyaluronihappoa, jota esiintyy luonnostaan ekstrasellulaaritilassa. Aineen väitetään johtavan vähempään arpikiinnikkeiden muodostumiseen. Firman esitteen mukaan se muuttuu geelimäiseksi parissa vuorokaudessa ja häviää välikorvasta kuudessa viikossa. Sitä voidaan käyttää myös korvakäytävän tamponointiin. Sen ilmoitetaan häviävän korvakäytävästä kahdessa viikossa, kunhan kostuttamisesta huolehditaan.

 

Vielä viisitoista vuotta sitten vastaus kysymykseen olisi ollut yksioikoisesti: Gelfoam. Korvakirurgit näyttävät olevan kustannustietoisia kun huomattavaa siirtymistä edullisempiin valmisteisiin on tapahtunut. Gelfoam ja Curaspon ovat gelatiinivalmisteita. Niiden väitetään liukenevan viidessä vuorokaudessa. Käyttöohjeissa suositellaan, että niitä ei kostutettaisi antibioottiliuoksilla. Myös Spongostan on gelatiinivalmiste ja sen liukenemisajaksi ilmoitetaan 4 – 6 viikkoa. Valmiste on kaikille korvalääkäreille tuttu nenäverenvuodon hoidossa mutta se sopii myös välikorvan täyttöön.

 

 


 

 

 

 

Mitä materiaaleja käytät leikkauksen jälkeiseen korvakäytävän tamponointiin esim. paperikiekot, Merocel, harsosykeröt)?

 

 

Korvakäytävän tamponointiin käytetään erilaisia materiaaleja useimmiten yhdistellen. Vastanneista 22 / 30 sanoi käyttävänsä paperikiekkoja tärykalvoa vasten. Helpoimmin kiekot valmistuvat Rizzla® savukepaperista paperin rei’ittimen avulla. Usein kiekot kostutetaan erilaisilla lääkevalmisteilla. Paperikiekkojen lateraalipuolelle sijoittuvassa tamponaatiossa on sen sijaan eroja kirurgin mieltymysten mukaan.

Perinteikäs täyttö on antibioottivoiteessa pyöritetyt muurahaisen munan kokoiset harsosykeröt ja D-tamponin pätkät. Harsotamponit tuntuvat olevan enemmistön valinta. Vähitellen markkinoille on ilmaantunut vähemmän työtä vaativia materiaaleja. Merocel® on selluloosapohjainen imukykyinen sieni. Se laajenee laadusta riippuen rengasmaiseksi tai tulppamaiseksi korvakäytävän täytteeksi. Myös pieniä tamponista leikattuja kappaleita voi käyttää. Siitä ei irtoa kudokseen kuituja niin kuin harsotamponista. Merocel ei liukene vaan se on poistettava. Myös itsestään liukenevia materiaaleja käytetään mutta luulen, että tavallisesti nekin poistetaan korvakäytävästä esim. viikko leikkaustoimenpiteen jälkeen. Yksi vastaaja kertoi käyttävänsä MeroGelia ja yksi Gelfoamia, joka kostutetaan antibioottitipoilla.

 

 

 


 

 

 Mitä tekniikkaa käytät sentraalisen tärykalvoperforaation hoitoon (prosenttiosuus)

·        Faskiapaikka

·        Rustopaikka

·        Rasvapaikka

·        Muu

 

Tärykalvon paikkaamiseen on Suomessa käytetty 70-luvulta lähtien pääsääntöisesti temporaalilihaksen päältä irrotettua faskiakappaletta. Tavallisimmin faskiapaikka viedään tärykalvon alle. Suomessa vain harva korvakirurgi käyttää ns. välipaikkaa, joka sijoitetaan tärykalvon levyepiteelin ja kimmosäiekerroksen väliin.

Viimeksi kuluneen kymmenen vuoden aikana on otettu käyttöön muitakin vaihtoehtoja. Ruston ja rusto-rustokalvosiirteen käyttöä on aikaisemmin rajoittanut vaikea muokattavuus. Kymmenkunta vuotta sitten markkinoille tullut rustoleikkuri toi korvalehden traguksesta tai konkkakuopasta otetun ruston korvakirurgien käyttöön. Rustoa pidetään hyvänä paikkausmateriaalina koska sillä on kyky säilyttää jäntevyytensä. Se ei muodosta yhtä helposti alipaineessa retrahoituvaa kuoppaa kuin faskiapaikka. Rustopaikka on paljon käytetty reunanmyötäisissä perforaatioissa, joihin liittyy retraktioita. Rustopaikan ongelmana on sen läpinäkymättömyys, joka vaikeuttaa esim. kolesteatoomahelmen varhaista havaitsemista.

Tärykalvon rasvapaikka on kuvattu 40 vuotta sitten mutta se tuntuu nyt tehneen vahvan uudestitulemisen. Rasvapaikkauksen suosiota on lisännyt tekniikan nopeus, helppous ja hyvät hoitotulokset.

 

 

 

 

 

 

 

 

Mitä vastaukset kertoivat? Minusta näyttää, että kymmenkunta vastaajaa pitäytyy lähes yksinomaan vanhassa, tutuksi käyneessä ja hyvin toimivaksi kokemassaan faskiapaikan käytössä. Muutama korvakirurgi tuntuu hylänneen sen lähes kokonaan.

Rustopaikkaa ei kukaan käytä kovinkaan usein sentraalisessa perforaatiossa. Kokonaan vieraaksi sen käyttö on jäänyt vain muutamalle. Olettaisin, että kirurgit turvautuvat rustopaikkaan revisiomyringoplastioissa ja silloin kun tärykalvo on aikaisempien tulehdusten jäljiltä laajalti atrofinen.

Rasvapaikka herättää samanlaista ääriajattelua kuin faskiapaikkakin. Yllättävän iso joukko ei käytä sitä juuri koskaan. Toisaalta muutama rasvapaikkaan mieltynyt kirurgi hoitaa sen avulla lähes kaikki perforaatiot. Tavallisimmin vastaajat kertoivat käyttävänsä rasvapaikkaa pienten perforaatioiden sulkemiseen.

Pari vastausta toi myös muita tekniikoita esiin. Joskus käytetään pelkkää rustokalvoa ja joskus perforaation laitojen verestystä.

 

 

 


 

 

 

Kuinka usein teet lateraalisen meatoplastian korvan canal wall down - radikaalileikkauksen yhteydessä (prosenttiosuus)?

 

 

Osa korvakirurgeista ei tee kolesteatooman vuoksi perinteistä canal down radikaalileikkausta mutta hekin joutuvat ajoittain tekemään ”ontelokorviin” reviisioleikkauksia. Canal down leikkaus voidaan tehdä myös endauraalisesti. Endauraalitekniikkaan ei liity yhtä voimakasta taipumusta korvakäytävän suuaukon ahtautumiseen mutta perinteisesti korvan takaa tehtyyn leikkaukseen se liittyy etenkin silloin kun ontelon täyttöön käytetään lihakielekettä.

Lateraalisen korvakäytävän meatoplastialla voidaan korvan hoitoisuutta parantaa. Suurin osa korvakirurgeista tekee sen radikaalileikkauksen yhteydessä vaikka se lisääkin leikkauksen kestoa ja työläyttä.

 

 

 


 

 

 

Kuinka pian stapedoplastian (piston) jälkeen potilas voi matkustaa lentokoneella?

 

 

Korvakirurgit vaikuttavat tässä asiassa yksimielisiltä.

 

 

 


 

 

 

 

Kuinka usein käytät autograftia (omaa luuta) kun joudut tekemään kuuloluiden rekonstruktion kroonisen otiitin jälkitilan tai kolesteatooman vuoksi tehdyssä leikkauksessa (prosenttiosuus)?

 

 

 

Kuuloluurekonstruktioihin on kehitetty lukemattomia erilaisia proteettisia ratkaisuja. Kuuloluurekonstruktiota ei tarvita kovinkaan usein. Pienille yksiköille on ongelmallista varastoida monenlaatuisia proteeseja, joilla sitten on taipumus vanhentua pakkauksiinsa. Pienessä sairaalassa tottuminen erilaisten tehdasvalmisteisten proteesien käyttöön jää sekin huonoksi. Suurin osa suomalaisista korvakirurgeista tuntuu käyttävän autograftia aina kun se on mahdollista. Tavallisimmin autograftisiirre valmistetaan muotoilemalla se vasaran nupista tai inkuksen korpusosasta poran avulla. Periaatteessa siirteen voi valmistaa myös kortikaaliluusta mutta tämä on teknisesti hankalampaa ja siirteen laatu huonompi kuin kuuloluusta valmistettu. Osa vastaajista kertoikin käyttävänsä kuuloluuta silloin kun se on mahdollista mutta välttävänsä kortikaaliluusiirrettä. Luulen, että autograftisiirre valitaan osittain em. varastointiongelman vuoksi ja osittain myös siksi, että vieraan materiaalin jättämistä välikorvan onteloon vierastetaan.

Muutama korvakirurgi suhtautuu asiaan toisin. He valitsevat keinoaineesta valmistetun proteesin lähes aina kun kuuloluurekonstruktiota tarvitaan.

Toistaiseksi ei ole saatu näyttöä siitä, että jompikumpi rekonstruktiomenetelmä antaisi paremman tuloksen postoperatiiviseen kuuloon.

 

 

 

 


 

 

 

 

 

Kuinka usein laitat tympanostomiaputken korvaan kroonisen otiitin tai kolesteatooman vuoksi tehdyssä leikkauksessa (prosenttiosuus)?

 

 

Suurin osa ei tee tympanostomiaa näissä leikkauksissa käytännössä koskaan. Heidän näkemyksensä mukaan näiden leikkausten ensisijaisena tavoitteena on saavuttaa turvallinen, vesitiivis korva, jossa ei ole infektiota. Jos korvalla on taipumus vetäytyä adhesiiviseksi, se tekee sen ennemmin tai myöhemmin tympanostomiasta huolimatta. Ongelmana on se, että taustalla olevaa limakalvon sairautta tai korvatorven toiminnanhäiriötä ei kyetä korjaamaan.

Pari korvakirurgia suhtautuu asiaan toisella tavalla. Heidän näkemyksensä mukaan leikatun korvan ilmastoinnista on huolehdittava etenkin postoperatiivisessa vaiheessa hyvin, jotta saavutettaisiin toimiva välikorva ja hyvä kuulotulos. Tympanostomiaputkesta mahdollisesti muistoksi jäävä perforaatio on suljettavissa myöhemmin esim. rasvapaikkamyringoplastialla.

Tympanostomian merkitystä postoperatiivisissa pitkän seurannan kuulotuloksissa ei tietääkseni ole tutkittu.

 

 


 

 

 

Kuinka suuren osan perinteisestä myringoplastiasta teet endauraalisesti (prosenttiosuus)?

 

 

Endauraaliseen myringoplastiaan liittyy ilmeisesti vähemmän morbiditeettia kuin korvan takaa tehtyyn. Suomalaisten korvakirurgien enemmistö tekee toimenpiteen mieluiten endauraalitietä käyttäen. Vastaus oli minulle yllätys! Olen pitänyt korvan taakse tehtävää viiltoa vaivattomana. Se tarjoaa hyvän pääsyn faskiaan ja konkkarustoon sekä ennen kaikkea hyvän näkyväisyyden ja työtilan tärykalvolle. Korvan takaa tehtyihin leikkauksiin en ole havainnut liittyvän myöskään samanlaisia haavan granulointipulmia kuin joskus endauraalihaavassa. Odotan mielenkiinnolla perusteluja ja vasta-argumentteja.

 

 

 


 

 

 

 

Päikinä vai Lyhkinä vai muuta ? (aikuispotilas)

    a. stapedoplastia

    b. myringoplastia

    c. tympanomast./radikaali

 

 

 

 

Pitkien välimatkojen Pohjois-Suomessa potilasta usein seurataan yön yli osastolla. Tavallisesti korvaleikkauspotilaat eivät ole kovinkaan kivuliaita. Joskus saattaa esiintyä pahoinvointia tai huimausoireita. Leikkauksiin ei liity henkeä uhkaavia postoperatiivisia riskejä. Leikkausta seuraavan yön aikana päivystysluonteiseen leikkaukseen ei jouduta juuri koskaan. Leikkausta seuraavana päivänäkin tarvitaan harvoin toimenpiteitä. Luulen, että ajan myötä päiväkirurgian osuus tulee Ruuhka-Suomen alueella kasvamaan kaikissa kolmessa leikkaustyypissä. Tämä edellyttää potilaan hyvää preoperatiivista valmistelua ja selkeiden kotihoito-ohjeiden laatimista. Potilaan kotiutuksesta pitäisi huolehtia näissä päiväkirurgisissa leikkauksissa lääkärin.

 

 

 

 


 

 

 

 

Miten pitkän sairausloman annat (aikuispotilas)

    a. myringoplastian 

    b. stapedoplastian

    c. tympanomastoidektomian

    d. radikaalileikkauksen

    e. exostoosikirurgian jälkeen

 

 

 

Kysymys oli huonosti muotoiltu.  Siinä ei eritelty millä tavoin tehtyä myringoplastiaa tarkoitetaan. Olettaisin rasvapaikkamyringoplastian sairausloman lyhyemmäksi kuin perinteisen leikkaustoimenpiteenä tehdyn. Korvakäytävätamponaatio aiheuttaa potilaalle epämukavuutta. Leikkaushaava voi vaatia pieniä hoitotoimia. Voimakkaaseen ponnistamiseen liittyy riski jälkiverenvuotoon. Valsalvan manööveriin tai niistämiseen saattaa liittyä välikorvan ilmanpaineen nousu ja uhka tärykalvon paikan irtoamiseen ensivaiheessa. Kuulon korjaantuminen voi kestää viikkoja. Kahden viikon sairauslomaa suositti yhdeksän vastaajaa, 2 – 3 viikon sairauslomaa kahdeksan ja kolmen viikon sairauslomaa kuusi vastaajaa.

 

 

 

Stapedoplastian jälkeen suurimpana huolena ensivaiheessa on voimakkaaseen ponnistamiseen mahdollisesti liittyvä sisäkorvafisteli. Melko usein ensipäivinä rajoitusta aiheuttaa myös huimaus. Potilaan työ luonne vaikuttaa sairausloman pituuteen ja tämä ilmaistiinkin useassa vastauksessa. Tavallisin lienee noin kolmen viikon sairausloma.

 

 

 

 

Tympanomastoidektomian ja radikaalileikkauksen sairauslomat on yhdistetty tässä samaan taulukkoon. Ensin mainittu on merkitty keltaisella ja jälkimmäinen sinisellä. Taulukosta syntyy vaikutelma, että radikaalileikkauksesta toipuja tarvitsee viikkoa pitemmän toipumisajan. Tavallisin tympanomastoidektomian sairausloman pituus on kolmisen viikkoa ja radikaalileikkauksen sairausloma kolmen - neljän viikon mittainen.

 

 

 


 

 

 

Korvakirurgeille tehdyn kyselyn ensimmäinen osa käsitti leikkaus- ja potilaskäytäntöihin liittyviä asioita. Tahdon vielä kerran korostaa, että oikeita tai vääriä vastauksia näihin kysymyksiin ei ole. Sama tosiasia koskee myös kyselyn toista osaa. Siihenkään ei ole oikeita tai vääriä vastauksia. Sen tarkoituksena oli selvitellä kuinka herkästi korvakirurgi tarttuu puukkoon ja poraan. Poliklinikoilla tehtävät hoitopäätökset saattavat olla tärkeämpiä kuin erilaiset nyanssit leikkaustekniikoissa. Asiaa pyrittiin selvittelemään esittämällä muutama pelkistetty potilastapaus ja kysymällä miten potilasta tulisi hoitaa.

 

 

 

 

Kaksivuotiaalla lapsella on ollut talven aikana viisi välikorvantulehdusta, jotka ovat parantuneet ilman ongelmia. Nyt huhtikuussa korvat ovat terveet. Miten hoidat?

27 vastaajaa kolmestakymmenestä valitsee konservatiivisen tilannetta seurailevan linjan. Suuri osa heistä tarkastaa tilanteen syksyn tullessa ja ryhtyy toimenpiteisiin jos siihen silloin on tarvetta. Kaksi näistä vastaajista tarkastaisi tilannetta jo kesän aikana.

Yksi vastaaja tekisi tympanostomiat ja adenotomian ja toinenkin tympanostomiaa vakavasti harkitsisi.

Yksi vastaaja aloittaisi lapselle pneumokokkirokotusohjelman.

Täytyy myöntää, että tällaista vastausta jo etukäteen odottelinkin. Tympanostomia vähentää tilastollisesti yhden akuutin korvatulehduksen vuodessa. Kesäkauden aikana äkillinen välikorvantulehdus on harvinainen sairaus. Sikäli vastaus on mainio, että siinä kertaheitolla kyseenalaistetaan kansallisen hoitosuosituksen ohjeet. Korvakirurgit osaavat ajatella omilla aivoillaan ja kykenevät huomioimaan vuodenajan vaikutuksen välikorvantulehdusten esiintymiseen.

 

Ajatus pneumokokkirokotteesta voi olla hyvä! Monivalenttista konjugaattirokotetta markkinoitiin aikanaan äkillisten korvatulehdusten estoon. Väestötasolla se vähensi korvatulehduksia 6 – 8 prosenttia. Sitä ei otettu kansalliseen rokoteohjelmaan toisin kuin Yhdysvalloissa. Siellä lasten pneumokokkirokote on johtanut laumaimmuniteetin syntymiseen ja vähentänyt dramaattisesti henkeä uhkaavia invasiivisia pneumokokkitauteja niin lapsilla kuin vanhuksillakin. Voi olla, että yksittäinen lapsi, jonka ongelmana ovat toistuvat välikorvantulehdukset, saattaisi rokotteesta hyötyä.

Korvalääkärit voisivat myös pohtia hyötyisikö lapsi allergia-asioiden tai IgG alaluokkien selvittelystä.

 

 

 


 

 

 

 

Neljävuotiaalla lapsella on ollut oireeton OME toisessa korvassa kolmen kuukauden ajan. Miten hoidat?

 

 

Kuusi vastaajaa tekisi adenotomian ja laittaisi sairaaseen korvaan tympanostomiaputken.

Yhdeksän vastaajaa ohjaisi lapsen tympanostomiaan. Kaksi heistä harkitsisi kummankin korvan putkitusta. Kolmen kuukauden eritteisyys välikorvassa on syy tympanostomiaan tai mahdollisiin lisätoimiin siis viidentoista korvalääkärin mielestä. Se on enemmistö vastaajista.

Neljä vastaajaa tekisi parasenteesin ja kontrolloisi tilanteen.

Yksitoista jäisi seuraamaan 1 – 3 kuukauden ajaksi tekemättä sen kummempia toimenpiteitä. Jatkohoitona olisi sitten sairaan korvan tympanostomia tarvittaessa.

 

 


 

 

 

60-vuotiaalla potilaalla on otoskleroosi. Luujohtokuulo on symmetrisesti 40 dB tasossa ja ilmajohto 80 dB tasossa. Miten hoidat?

 

Kymmenen vastaajaa suosittaisi kuulokojetta ja neljä heistä suunnittelisi leikkaushoitoa jos kuulokojeen käyttö osoittautuu ongelmalliseksi.

Kuusitoista vastaajaa valitsisi leikkaushoidon ensimmäiseksi hoitolinjakseen ja heistä seitsemän suunnittelisi kuntoutusta jatkettavan sitten leikkauksen jälkeen kuulokojeilla.

Yksi vastaaja etsisi kompromissia tekemällä toiseen korvaan stapedoplastian ja sovittamalla toiseen korvaan kuulokojeen.

Kaksi ehdotti BAHA-kokeilua.

Vastauksia oli vaikea analysoida. Selvästikin potilaalla on ongelmallinen tilanne. Kuulo on niin huono, että kuntoutusta kiistatta tarvitaan. Ongelmana on huono luujohtokuulo. Onko stapedoplastialla saavutettavissa sellainen kuulo, että potilas selviäisi ilman kuulokojetta?  Joutuisiko hän kärsimään leikkauksen vaivat ja riskit mutta edelleenkin tarvitsisi kuulokojetta? Helpottaisiko leikkaus kuulokojekuntoutusta kun kojeen vahvistustasoa päästäisiin laskemaan? Onko viisaampaa aloittaa kuntoutus konservatiivisesti kojeen avulla ja harkita leikkausta vasta silloin jos kojekuntoutus ei onnistu? Vai onko viisaampaa leikata ensin?

Hieman hämmästyin kun vaivaton BAHA kuulokoje ei tämän enempää suosiota saanut. Laitteen sopivuutta kuntoutukseen on helppo kokeilla testipannan avulla ja toimenpiteenä sen asentaminen on lähes riskitön ja vaivaton.

 

 


 

 

 

Potilas on 75-vuotias mies. Hän on saanut sädehoidon nenänielun lymfoepitelioomaan. Nyt vasen korva on tuntunut tukkoiselta neljän kuukauden ajan ja toteat seroosiotiitin. Miten hoidat?

 

Kysymyksessä oli voinut tuoda selkeästi esiin sen, että kyse ei ole tuumorin uusiutumisesta vaan sädehoidon aiheuttamasta seroosiotiitista. Monessa vastauksessa pohdittiin kuinka residiivituumori olisi poissuljettavissa. Tarkoitukseen tarjottiin lähinnä endoskooppitutkimuksia koepaloineen ja kuvantamistutkimuksia.

No kuinka hoitaa sädehoidon aiheuttamaa välikorvaongelmaa. Sen taustalla on varmaankin kudosturvotus ja toiminnanhäiriö tuba Eustachiissa mutta mahdollisesti myös sädehoitoon liittyvä välikorvan limakalvon toiminnan muutos. Kaksi vastaajaa kolmestakymmenestä jäisi seuraamaan tilannetta ilman toimenpiteitä. Yksi tekisi parasenteesin ja arvioisi sen perusteella jatkotoimia. 27 vastaajaa tekisi tympanostomian. Korvaan tai lokerostoon kohdistuvia kirurgisia toimenpiteitä ei tarjottu.

Asia on mielestäni monimutkaisempi kuin ensi näkemältä arvaisi. Tukkoinen korva, jonka kuulo on alentunut voi tuntua kiusalliselta. Usein tympanostomia ratkaisee tilanteen mutta ei aina. Joskus seurauksena on entistäkin kiusallisempi korva, joka erittää jatkuvasti tympanostomiaputken kautta. Hyvää ratkaisua ei ehkä ole olemassakaan.

 

 

 


 

 

 

 

45-vuotiaan potilaan perussairautena on astma ja nenän polyyppisairaus. Oikean korvan liimakorvatautia hoidettiin viiden vuoden ajan toistuvin tympanostomioin. Lopulta tärykalvoon jäi tympanostomiaputken jäljiltä sentraalinen perforaatio, joka on pysynyt entisenään kaksi vuotta. Märkävuotoa perforaation kautta ei ole esiintynyt. Miten hoidat?

 

Kaksikymmentä vastaajaa ei ryhtyisi enempiin toimiin. Heidän mielestään tympanostomiaputken avulla on viiden vuoden ajan pyritty ylläpitämään välikorvan ilmastointia ja nyt tilanne jatkuu entisenään perforaatioaukon kautta ilman putkea. Moni vastaaja ilmaisi tyytyväisyytensä tilanteeseen. Yksi varmistaisi tilannetta torusbiopsialla.

Neljä vastaajaa ehdotti myringoplastiaa. Kuusi suunnitteli myringoplastiaa jos potilaalla on ongelmia vesisuojauksen tai kuulon kanssa. Myringoplastiaan katsottiin vaivattoman rasvapaikan sopivan hyvin. Hieman jäin miettimään mitä tapahtuu tärykalvon korjaamisen jälkeen. Alkaako toistuvien tympanostomioiden kierre uudelleen?

 

 


 

 

 

40-vuotias potilas hakeutuu vastaanotolle alentuneen kuulon vuoksi. Oikeassa korvassa on 35 dB konduktiivinen kuulovika. Toteat tärykalvon etuosan skleroottiseksi. Tärykalvon takaosa on atrofinen ja kiinnittynyt inkudostapediaaliniveleen. Takana ylhäällä on retraktiotasku, jossa ei ole kolesteatoomaan viittaavaa. Välikorva on ilmapitoinen. Vasen korva on terve. Miten hoidat?

 

 

Puolet vastaajista valitsi konservatiivisen tien ja puolet kirurgian. Yhdessä vastauksessa harkittiin tubakirurgiaa. Se ei kuitenkaan todennäköisesti korjaa vaurioitunutta tärykalvoa tai adheesioita.

Viimeisen kysymyksen potilas ei ole mitenkään erityisen harvinainen. Kiusallisen vaikeaa kysymykseen on vastata näin yksioikoisesti paperilla. Kyllähän elävässä elämässä tällaisia päätöksiä tietysti pohditaan yhdessä potilaan kanssa. Lopulta kuitenkin korvakirurgin mielipide taitaa painaa vaa’assa paljon. Kovin varmaa kuulon paranemista on vaikeaa potilaalle luvata vaikka mahdollisuuksia onkin. Voiko edes varmuudella luvata, että rustopaikka korjaa retraktion ja poistaa seurannan tarpeen? Pitäisikö toimenpiteeseen yhdistää Prussakin tilan kalvojen avaaminen? Leikkauksen riskit ovat pienet mutta vaivaa se aiheuttaa niin potilaalle kuin lääkärillekin. Kyllästyykö konservatiivisen seurantalinjan valitseva kollega tai potilas muutamassa vuodessa toistuviin ja tyhjänpäiväisiltä tuntuviin kontrollikäynteihin? Tuoko kyllästyminen mukanaan lopulta leikkauspäätöksen, jonka olisi voinut tehdä heti? Kannattaako odottaa siihen asti, että korvassa on kolesteatooma?

 

 

On ollut hauskaa tutustua erilaisiin ajattelun ja toiminnan tapoihin. Olen todella kiitollinen rohkeista mielipiteistä ja vaivannäöstänne.  Korvakirurgia on osaltaan loistavaa käsityötä mutta myös filosofiaa. Korvan leikkaamiseen kykeneviä kollegoita ei ole maassamme monia. On upeaa kuulua joukkoon, jossa voimme tasapäisinä ja kokemuksiamme jakaen pohtia työtämme.

 

 

 

Kuusankoski 4.3.2009

Hannu Tapiovaara

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon