Korvakirurgit Pallaksella

22. – 24.3.2012

Pallaksen maisemat ovat tulleet Suomen korvakirurgeille tutuiksi ja rakkaiksi. Hiihtoladuilla tunturimaisema hivelee silmää. Laskettelurinteet suuntautuvat suojaisaan laaksoon. Hissijonoja ei ole. Matkailuhotellilla on perinteitä. Vaikka rakennuksessa näkyykin ikääntymisen merkit, loistava tunnelma, hyvä henkilökunta ja erinomainen keittiö saavat matkalaisen viihtymään. Hotelli ja luontokeskus pystyvät tarjoamaan erinomaiset olosuhteet onnistuneelle koulutustilaisuudelle. Nyt kokoonnuimme siellä neljättä kertaa. Korvatorven toiminnasta puhuttiin Pallaksella vuonna 2007 ja tälläkin kertaa aihe puhutti.

Korvakirurgit ovat myös nostamassa katsettaan omasta pienestä kuopastaan ja suuntaamassa sitä maailmalle. Timo Atula kertoi yhteistyön mahdollisuuksista Afrikassa. Vieraana oli edustaja niin Tarton yliopistosairaalasta kuin Tanskan Aalborgistakin. Tällä kertaa referoin vain muutamaa esityksistä vaikka jokainen esitys herätti ajatuksia ja keskustelua. Jussi Jero siirtyi syrjään puheenjohtajan tehtävistä. Yhdistyksen uudeksi puheenjohtajaksi valittiin Juha Silvola.

Come together-tilaisuuden ”kettuesitelmän” tarjoili tällä kertaa Markku Terävä. Lumipukuun pukeutunut mies oli valinnut aiheekseen pystykorvan.

Suomenpystykorva on ollut jo 1890-luvulta alkaen vakiintunut koirarotu ja se on julistettu kansalliskoiraksemme vuonna 1979. Rakenteeltaan se on keskikokoa pienempi, lähes neliömäinen ja hyväryhtinen koira. Sillä on voimakas riistavietti ja sitä käytetään pääasiassa metsäkanalintujen metsästyksessä vaikka se sopii muuhunkin metsästykseen.  Se liikkuu laajalla alueella ja löytää metsäkanalinnut tarkan haju- ja kuuloaistinsa avulla. Haukkunsa avulla se saa linnun pysymään puussa ja tarjoaa näin metsämiehelle mahdollisuuden saaliiseen. Suomenpystykorva on vilkas, tarmokas, rohkea ja peräänantamaton. Se on luonteeltaan reagointiherkkä, epäluuloinen vierasta kohtaan ja uskollinen isännälleen.

Pystykorvaksi kutsutaan myös jalkaväen kivääriä, jolla oli suuri merkitys viime sodissa. Pystykorva perustuu Venäjän tsaarinaikaiseen, vuonna 1891, suunniteltuun ”Kolmen linjan kivääriin” (Mosin-Nagant). Aseen kaliiperi on 7,62x54R. Se tarkoittaa sitä, että luodin halkaisija on 7,62 mm ja patruunan pituus 54 mm. Hylsy on laippakantainen eli ”Rimmed”.

Suomessa aseesta on kehitetty erilaisia versioita. M/24 sai lempinimen Lottakivääri. M/27 lempinimi oli Pystykorva. M/28 oli Suojeluskunnan pystykorva ja M/39 Ukko-Pekka. Armeijan palvelukäytössä nämä aseet korvattiin rynnäkkökiväärillä 1970-luvun alussa.

Pystykorvakiväärin pituus on 119 cm ja se painaa 4,3 kg. Talvisodan tunnettu tarkk’ampuja käytti aseenaan Pystykorvaa. Simo Häyhä ei käyttänyt kiikaritähtäintä koska se vaati pään nostamista vaarallisen ylös. Hän jäädytti lumen ampumapaikkansa edestä, jotta lumen pöllähdys ei paljastaisi laukaisupaikkaa ja hän saattoi kauhaista lunta suuhunsa estääkseen hengityksen höyryämistä. Hänen tiedetään ampuneen vihollisen tarkka-ampujan jopa 450 metrin etäisyydestä Pystykorvallaan. Simo Häyhä haavoittui talvisodan lopulla vaikeasti kasvoihinsa mutta eli kuitenkin 96-vuotiaaksi.

Pystykorva on saanut nimensä etutähtäimen mallista. Tähtäimen jyvää suojaavat ja varjostavat ovat kuin höröllään olevat korvat.

Juha Silvola

Pilot study results for balloon dilatation of the cartilaginous Eustachian tube

Esityksensä alussa Juha palautti mieleen tuban tutkimuksen historian merkkipaalut. ET on tärkein välikorvan ja mastoidialueen ongelmien lähde ja kulkureitti. Se on sijainniltaan hankala. Meidän keinomme tutkia ET:aa ovat rajoittuneet. Loppujen lopuksi – monikaan asia ei ole muuttunut Polizerin päivien jälkeen tässä asiassa.

ET huolehtii välikorvan ventilaatiosta ja kaasujenvaihdosta. Se estää autofonian. Se toimii lukkona nenänielun bakteereita ja refluksia vastaan. Se huolehtii liman ja debriksen drenaasista pois välikorvasta.

ET saa alkunsa ensimmäisestä faryngeaalisesta pouchista aivan samoin kuin välikorvanontelokin. M. levator veli palatini (LVP) ja M Salpingopharyngeus ovat Vaguksen hermottamia. Trigeminuksen mandibulaarinen haara hermottaa M. Tensor veli palatinia (TVP) ja M. Tensor tympani lihasta.

Rustoinen osa käsittää kaksi kolmannesta ET:sta ja luinen osa kolmanneksen. Aikuisen tuballa on pituutta 37 mm ja se on 45º:n kulmassa. Kolmen kuukauden ikäisen lapsen ET on pituudeltaan 21 mm ja 0 - 10º:n kulmassa. Lapsen tuba saavuttaa seitsemän vuoden iässä aikuisen rakenteen. Rustoinen tuba muistuttaa malliltaan ylösalaisin käännettyä J-kirjainta. Sen distaalinen osa on tiukasti kiinni Os sfenopalatinassa.

Tuban aukeaminen on kaksivaiheinen ja aktiivinen tapahtuma. LVP kohottaa posteriorista tyynykettä ja sitten TVP vetää sivulle anterolateraalista seinämää ja avaa tuban. Samanaikaisesti Salpingofaryngeuslihas kaventaa nenänielua.

Tuban sulkeutuminen on passiivinen tapahtuma joka tapahtuu kudospaineen seurauksena. Siihen vaikuttaa Ostmanin rasvapatja ja relaksoitunut TVP. Sulkeutuminen tapahtuu välikorvan suunnasta nenänieluun päin tapahtuvana liikkeenä.

Aikaisemmin tutkimuksen painopiste on ollut ET:n luisessa osassa. Nyt tutkimus viittaa siihen, että häiriö olisi rustoisen osan toiminnassa. Häiriöillä on geneettistä periytyvyyttä. Nenän ja nenänielun inflammaatio on keskeisessä osassa. Refluksilla saattaa olla osuutta. Merkitystä voi olla myös ET:n peristaltiikan häiriöllä ja tulehduksellisten kiinnikkeiden aiheuttamalla obstruktiolla. Endoskopia (4mm, 30º) ja TT ovat tärkeimmät tutkimusmenetelmät.

Perinteisesti näitä häiriöitä on hoidettu Valsalvan manööverilla, tuban katetroinneilla, Otovent puhalluksilla ja tympanostomiaputkilla.

Ensimmäisen ET:n pallolaajennuksen pilottityön potilasaineisto on kovin heterogeenista. Anamneesissa heillä on vaihtelevassa määrin korvaleikkauksia ja tympanostomioita. Välikorvan ilmastusongelma kuitenkin on ollut krooninen. Tutkimuspotilaiden ikä vaihtelee 15 – 83 vuoden välillä. Keskimäärin se on 53 vuotta. Tuban pallolaajennushoito on tehty 53 tutkimuspotilaalle.

Endoskooppi vietiin nenänieluun vastakkaisen puolen nenäkäytävän kautta ja apuna käytettiin endoskooppitelinettä. Pallolaajennukseen käytettiin 70º dilataattoria. Ballonki on kooltaan 7 x 16 mm ja se laajennettiin kahdesti minuutin ajaksi 12 atm paineeseen. Tutkimuspotilaisiin ylläpidettiin toimenpiteen jälkeen puhelinyhteyttä. Jos Valsalvan proseduuri ei onnistunut viikko toimenpiteen jälkeen, tehtiin Pollizerin puhallus. Lisäksi tutkimuspotilaille on tehty pallolaajennuksen jälkeen tympanostomia ja annosteltu Flixonase tippoja korvan kautta.

68 %:lla Valsalvan manööverin kyky toimi toimenpiteen jälkeen ja heillä tympanometria oli normaali ja tärykalvo intakti. ET:n toiminta ei parantunut lainkaan 9 %:lla potilaista. Heistä yhdellä anamneesissa oli temporaaliluun murtuma ja TT:ssa näkyi ET:n luisen osan ahtauma. Merkittäviä komplikaatioita ei todettu. Kahdella potilaalla esiintyi ohimenevää tuba apertaoiretta. Kuudesti pallolaajennus ei onnistunut lähinnä infektion ja verenvuodon aiheuttaman teknisen ongelman vuoksi.

Juha arvioi, että postoperatiivinen yhteistyö ja Valsalvan manööverin harjoitukset ovat tärkeät. Mahdollinen nenän patologia ja refluksi tulee hoitaa ennen ET:n pallolaajennusta. Uusintatoimenpiteet eivät näytä parantavan tulosta. Parhaat hoitotulokset liittyvät liimakorvatilanteeseen. Pallolaajennus saattaa tulla kyseeseen ennen korvan kirurgiaa. Hoito on vielä kokeellista. TE:n pallolaajennushoitoa on kokeiltu myös Helsingissä ja Tampereella.

Jussi Jero

Tuba aperta – diagnostiikka ja uudet hoitomahdollisuudet

Tuba apertasta kärsivä potilas valittaa korvaansa tukkoisen tuntuiseksi. Helposti syntyy ongelmaa siitä, onko oireen taustalla ET:n avoimmuus vai tukkoisuus.

Autofonia on toinen oire. Oma puhe kuulostaa korvassa siltä kuin puhuisi tynnyrissä. Potilaasta oma ääni kaikuu ja oma hengitysääni voi kuulua epänormaalin voimakkaana korvassa.

Oire voi ilmaantua spontaanisti mutta usein se aktivoituu puhuessa tai fyysisessä rasituksessa. Limakalvoja supistavat lääkkeet eivät oiretta helpota vaan pikemminkin pahentavat tilannetta. Istuvan potilaan hengitysliike saattaa näkyä tärykalvossa. Kun potilas menee makuulle tai painaa päänsä alas polvien väliin, oire häviää. Usein oireen taustalla on laihtuminen. Sitä voi aiheuttaa syömishäiriö, maratoonarin treenaus tai pahanlaatuiset sairaudet.

Tuba-aukon lateraalinen tyynyke on usein koveran näköinen tähystyksessä. Voi olla, että ylijännittyneellä TVP-lihaksella on osuutta patogeneesiin. Ostmanin rasvatyynyn pieneneminen laihtuvalla potilaalla heikentää sekin tuban sulkeutumista.

Miten sitten hoitaa?

• ET:ta on pyritty ahtauttamaan kultastentilla, joka viedään paikalleen välikorvan kautta. Hoitotulokset eivät ilmeisesti vakuuta koska hoitometodi ei ole vakiinnuttanut itselleen asemaa.

• Nielun kautta tehtävä hamuluksen ja TVP:n jänteen katkaisu on pieni ja teknisesti helppo toimenpide mutta siinäkin hoitotulokset ovat kovin vaatimattomat.

• ET:n suuaukon ahtauttaminen suturalla ei tunnu toimivan koska ompeleet leikkaavat ajan myötä kudoksesta läpi.

• ET:n suuaukon kautta voidaan työntää ahtauttava silikonistentti lumeniin. Tavallisesti stentti tulee ulos muutamassa päivässä. Hiukan suturakiinnitys tai itselukittuva stentin malli pysyvyyttä parantaa. Nyt markkinoille on tulossa ”self locking stent”.

• Tuban ympäristöön injisoitu rasva tai faskia- lihastäyttö ei ole toiminut.

• Rustosiirteet tuntuvat toimivan kohtalaisen hyvin. Ideana on tehdä tuban yläosaan laserilla viilto ja muodostaa sitten lumenin puolelle rustokalvon alle tunneli, joka täytetään esim. nenän septumista otetuilla runsailla rustosiirteillä. Lopuksi haava suljetaan suturalla. Teknisesti toimenpide on melkoisen hankala. Oulussa tästä tekniikasta on paljon hyvää kokemusta. Antti Raappana esitteli kokouksessa tuboplastian rustosiirteiden tekniikkaa upeilla videopätkillä. Neljätoista potilasta viidestätoista on saanut tällä tekniikalla avun ikävään oireeseensa.

• Uusimpana tekniikkana on nyt kokeiltu posteriorisen tyynykkeen katkaisemista niin, että se pääsee siirtymään eteenpäin ja on mahdollista kiinnittää ompeleella ilman liian kovaa kudosjännitystä. Tehoa pyritään parantamaan arpikudosta ja kiinnikkeisyyttä lisäävällä tuban suuaukon yläosan laserkäsittelyllä.

Tuban pallolaajennushoito antaa lupauksia. Nyt alustavissa kokeissa jopa 70 % potilaista on tullut hoidolla oireettomaksi! Tulos on huikea. Hieman ongelmalliseksi tulosten arvioinnin kuitenkin tekee hoitoon liitetty tympanostomia ja korvan kautta annosteltu paikallinen kortikosteroiditippa.  Emme vielä tiedä kuinka pitkäaikainen vaikutus hoidolla on emmekä osaa valikoida niitä erityisiä potilasryhmiä, jotka erityisesti hoidosta hyötyvät. ET:n toimintahäiriöllä on varmaankin paljon osuutta liimakorvataudin ja adhesiiviotiitin syntymisessä mutta voi olla, että perimmäiset syyt ovat mutkikkaammat kuin mekaaninen korvatorven toimintahäiriö. Onko sittenkin taustalla limakalvon sairaus?

Tuba aperta on kiusallinen sairaus. Huomattava osa potilaista tulee toimeen ongelman kanssa kun tietää vaivan vaarattomuuden. Monella oire jää pois kun alipaino korjaantuu. Nyt esitetyistä hoitomuodoista tällä hetkellä toimivammalta vaikuttaa tuboplastia rustosiirteitä käyttäen. Itsestään lukkiutuva stentti olisi tietysti teknisesti vaivaton tapa hoitaa avointa korvatorvea, kunhan stentti vain pysyisi paikallaan.

Korvakirurgiaa Virossa

 Tarton korvaklinikan professorina toimii Priit Kasenömm. Hän kertoi, että korvaklinikka on toiminut Tartossa vuodesta 1938 alkaen. Klinikka toimi 1990-luvulle asti ahtaissa tiloissa. Poliklinikalla ei ollut ajanvarausjärjestelmää. Potilaiden yksityisyyden suoja oli heikko. Leikkaussalissa ei tuolloin käytetty kertakäyttöhanskoja. Korvaleikkaukset tehtiin ilman mikroskooppia taltan ja vasaran avulla.

Temporaaliluun porauskurssit aloitettiin vuonna 1996 ja 2000-luvun alussa tehtiin suuret remontit toimitiloissa. Nyt klinikassa toimii kirurgian yksikössä yksitoista lääkäriä, kolme audiologia ja neljä erikoistuvaa lääkäriä. Klinikassa ei tehdä pään ja kaulan kirurgiaa. Se on keskitetty Tallinnaan. Korvakirurgi tienaa klinikassa noin 2000 euroa kuukaudessa. Hoitaja ansaitsee noin 1000 euroa kuukaudessa. Vuodepaikkoja on 28.

Tarton korvaklinikan leikkaustoiminta on tehokasta. Tässä esimerkin vuoksi joitain lukuja viime vuoden leikkaustoiminnasta:

Tonsillektomioita 1858 kpl

Adenotomioita 1244

Tympanostomioita 1226

Septoplastioita 761

UPP-leikkauksia 124

Korvaleikkauksia tehtiin 298

Myringoplastioita 34

Tympanoplastioita 72

Exsostoosileikkauksia 20

Canal-wall up mastoidectomia 38

Canal-wall down mastoidectomy 24

Stapedoplastia 76

Kokleaimplantti 14

Revisiomastoidectomia 20

Auriculoplastioita 74

Muita 8

Oli innostavaa nähdä Priitin esittämiä kuvia 1980-luvun lopulta ja vastaavista toimitiloista nyt. Muutos on valtava. Klinikka on ajanmukainen ja hyvin varustettu. Priit voi olla ylpeä klinikastaan. Mieleeni tuli ORL-yhdistyksen kevätretki Tallinnaan vuonna 1989. Kaivoin esiin muutaman ottamani valokuvan tuolta ajalta ja tuolta retkeltä.

Noita 80-luvun kuvia katsellessani ajattelen, että ORL-yhdistyksen retki Tallinnaan toi aikanaan uskoa ja intoa hankalissa oloissa työskennelleille kollegoillemme. Nyt samanlaisia kuvia voisi ehkä ottaa Venäjän Karjalassa Sortavalan tai Petroskoin korvaklinikoissa? Olisiko aika alkaa etsiä yhteistyötä myös itärajan toiselle puolelle? Onko suurvallan kollegoilla halua etsiä kontaktia meihin?

Korvakirurgiaa Tanskassa

Michael Gaihede Aalborgista kertoi Tanskan korvakirurgiyhdistyksen toiminnasta. Aktiivisia jäseniä on 52. Vähitellen jäsenistön ikääntyminen ja miesvaltaisuus ovat alkaneet tulla ongelmaksi.

Michaelin klinikassa tehdään vuosittain kolmisensataa korvakirurgista leikkausta mutta ei implantteja. Kolesteatooman insidenssi on 9 / 100 000 / vuosi. Merkittävää laskua tässä on tapahtunut kahdenkymmenen viimeksi kuluneen vuoden aikana.

Tanskassa tympanostomiahoidossa ollaan aktiivisempia kuin Suomessa. Michaelin mukaan Suomessa tehdään tympanostomioita 51 / 100 000 / vuosi mutta Tanskassa 375 / 100 000 / vuosi. Kolmanneksella lapsista on elämänsä aikana ilmastusputket tärykalvoissaan!

Michael kertoi klinikassaan tehtävästä välikorvan paineensäätelyyn keskittyneestä tutkimustyöstään. Hänen käsityksensä mukaan tärykalvon sensoriset komponentit, aivorunko ja ET muodostavat yhdessä neuraalisen feedbacksysteemin paineen säätelyyn. Tarkkoja ja nopeasti reagoivia painemittauksia on tehty parotisleikkauksissa olleille potilaille. Leikkauksen loppuvaiheessa mastoidin alakärkeen on porattu aukko ja kytketty siihen painemittausjärjestelmä. Nopeat ja isot painemuutokset näyttävät liittyvän ET:n toimintaan. Pienemmät ja hitaat paineenmuutokset liittyvät mastoidilokeroston limakalvon kaasunmuodostukseen ja ehkä myös limakalvon volyymimuutoksiin. Lokerosto tarjoaa laajan limakalvopinnan. Temporaaliluu on vahvasti verisuonitettu ja High resolution - TT tuo esiin verisuonten mikrokanavia luurakenteissa.

Mistä muusta puhuttiin?

Koulutuspäivillä pohdittiin omaa ja toisaalta verkossa toimivia tietokantoja korvakirurgian tukena. Tällaiset tietokannat tarjoavat mahdollisuuden verrata omia leikkaustuloksia muiden tuloksiin. Ne tarjoavat ajan myötä mahdollisuuden seurata oman työn tason muutosta ja oppimiskäyrää. Niistä voi olla tukea julkaisutoiminnalle ja ne tarjoavat tukevaa pohjaa vaikkapa potilasinformaatiolle. Pohdittavaksi jää, pitäisikö kehittää kansallinen rekisteri. Pohdittava on myös sen julkisuus ja tiedostojen avaamisen oikeudet. Itse ajattelen, että saattaisi kuitenkin olla parempi antaa yksittäisten kirurgien huolehtia itse seurannastaan. Tällaista seurantaa voisi ehkä erikoislääkäriyhdistys tukea tarjoamalla jäsenilleen seurantaa varten suunnitellun ja strukturoidun tietokoneohjelman.

Korvakirurgit tuntevat kiinnostusta kehitysyhteistyöhön ja kiinnostus kohdistuu Afrikkaan. Timo Atula kertoi Tansanian kokemuksistaan ja Juha Silvola Keniasta. Suomalaisia korvalääkäreitä on ollut jo 1980-luvulla mukana Kilimanjaron Christian Medical Centerin toiminnassa. Antti Aarnisalo kertoi Angolan pediatrisesta meningiittiaineistosta ja ABR-tutkimuksen ennustearvosta meningiitissa.

Topi Jutila esitteli video-okulografiaa ja kaarikäytävien liikevasteita. Hänen esityksensä liittyi tekeillä olevaan väitöskirjatyöhön.

Timo Hirvonen  oli mukana Ateenan Polizer Societyn kokouksessa 28.9. – 1.10.2011. Hän kertoi, että:

• Uusilla kartiokeila-TT laitteilla resoluutio on 0,2 mm:n luokkaa makuuasennossa kuvattaessa. Tämä parantaa dehiskenssin havaitsemista.

• MRI:tutkimusten kolesteatoomasekvensseja on parannettu.

• Temporaaliluun alueen malignoomissa radikaalit resektiot antavat paremmat pitkäaikaistulokset kuin säästävät leikkaukset.

• Maailmalla on raportoitu Viagran käyttöön liittyvästä kuulonmenetyksestä. Tällaisia tapauksia on raportoitu 47 ja niistä 88 %:ssa kuulonmenetys oli toispuoleista.

• Stapedoplastialeikkauksissa on vertailtu skeeterin ja laserin vaikutusta pieniin kuulonlaskuihin 4000 – 8000 Hz:n alueella. Skeetrin käyttöön liittyen niitä esiintyy 6,5 %:ssa ja laserin käyttöön liittyen 0,4 %:ssa.

• Kokleaimplantoiduilla potilailla tinnitus-VAS laskee tasolta 8,9 tasolle 2,7. Kyselylomakkeissa se laskee vaikeasta lievään. Saavutetut tulokset ovat vakaat ainakin neljän vuoden seurannan ajan.

Korvakirurgien tapaaminen Pallaksella 2012 jätti hyvän mielen. Toverillinen ilmapiiri innoittaa keskusteluun. En usko, että monessakaan erikoislääkärien yhdistyksessä voidaan yhtä avoimesti pohdiskella epäonnistumisia, uusia ideoita tai ongelmia, joihin työssä olemme törmänneet. Voimme olla eri mieltä asioista mutta silti kunnioittaa toistemme mielipidettä.

Kun pohdimme liimakorvatautia tai atelektaattista välikorvaa, ajatuksemme etsiytyvät herkästi korvatorveen. Se oli näidenkin koulutuspäivien ykkösaiheena. Korvatorven toimintahäiriö näiden sairauksien patogeneesiin varmaankin keskeisenä kuuluu mutta epäilen, että ongelma on lopulta monimutkaisempi. Minusta oli mukavaa kuulla kuinka Michael Gaihede puhui mastoidilokeroston mikrorakenteesta ja limakalvosta. Uskon, että keskustelussamme olemme kiinnittäneet liian vähän huomiota terveen limakalvon kykyyn tuottaa kaasua ja toisaalta kaasujen diffuusioon pois välikorvasta. Näiden ilmiöiden tulisi olla tasapainossa ja tasapainotilaan vaikuttaa limakalvon pinta-ala ja ominaisuudet. Näitä asioita Jacob Sadé on selvitellyt 1990-luvulla.

Kokouksen päätösilta oli järisyttävän hauska. Hiihdimme tunturien ylitse Jeriksen kylään. Siellä meitä odotti savusauna, avanto ja japanilaishenkinen lämminvesiallas. Illallinen loimulohineen oli herkullinen. Taivaalla näkyi Jupiter, Venus ja vihreät revontulet. Hannu Valtonen pisti itsensä upealla tavalla peliin. Hänen iltatilaisuudessa esittämänsä yksinlaulu kohotti tunnelmaa ja herätti hämmästynyttä ihastusta.

Kuusankoskella 22.4.2012

Hannu Tapiovaara

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon