Korvatulehdus

Kirjoitelmani tarkoituksena on herättää keskustelua suomalaisesta korvatulehduksen hoitokäytännöstä. Lisääntyvä tutkimusnäyttö ja bakteerien resistenssitilanteen muutos antaa aihetta pohdiskella asiaa. Vaikka esitänkin oman näkemykseni asiasta niin täysin selvää on, että hoitava lääkäri tekee hoitopäätöksen yhdessä lapsen vanhempien kanssa.

Äkillisellä välikorvan tulehduksella tarkoitetaan lyhytkestoista bakteerin tai viruksen aiheuttamaa tulehdusta. Tulehtuneessa korvassa todetaan eritettä välikorvassa ja poikkeava tärykalvo (esim. punotus, lisääntynyt verisuonikuvioitus, sameus, levinnyt valoheijaste tms. Potilaalla esiintyy tulehdukseen viittaavaa oireilua kuten korvakipua, kuumetta, nuhaa, kuulonlaskua, yölevottomuutta tai yskää. Lyhyesti sanoen siis kyse on märkäisestä eritteestä välikorvassa äkillisen hengitystietulehduksen yhteydessä.

Erite välikorvassa, MEE l. middle ear effusion, ei sinällään tarkoita samaa asiaa vaikka onkin usein seurausta sairastetusta korvatulehduksesta.

Suomessa arvioidaan esiintyvän 500 000 korvatulehdusta vuosittain. Korvatulehdukset aiheuttavat yli miljoona lääkärikontaktia ja ainakin 120 miljoonan euron vuosikustannukset. Epäsuoria kustannuksia on vaikea arvioida ja kivulle tai hädälle ei voi rahallista hintaa laskea.

Korvatulehdus on tavallisin 6 kk – 2 vuoden ikäisillä lapsilla. Sairaus on niin yleinen, että 70% lapsista on sairastanut sen ainakin kertaalleen kahden vuoden ikään mennessä. Kolmevuotiaista lapsista 80 % on sairastanut korvatulehduksen.

Oire	sensitiivisyys %	spesifisyys %
korvakipu	54	82
korvan harominen	42	87
nuha	75	43
ärtyneisyys	55	69
kuume	40	48
huono ruokahalu	36	66
kuulonalenema	2	100

Taulukosta näkyy,että vain puolella korvatulehduspotilaista on oireena korvakipu. Toisaalta korvakipu tarkoittaa useimmiten korvatulehdusta mutta joskus korvan kivulle voi olla muukin syy ( esim. heijastekipu nielusta, poskisylkirauhasesta, kaulan imusolmukkeista tai leukanivelestä).

Perinteisesti yleislääkäri on käyttänyt Suomessa diagnostiikkaan otoskooppia, jonka avulla on pyritty arvioimaan tärykalvon poikkeavuutta. Tutkimista vaikeuttaa usein ahdas korvakäytävä, korvan vaha, tutkimusta vastusteleva lapsi ja itkun aiheuttamat muutokset tärykalvon värissä. 50 %:ssa välikorvantulehduksista todetaan tärykalvon tulehdukseen l. myringiittiin viittaavia muutoksia. Myringiitti ilman välikorvan tulehdusta on kuitenkin harvinaisuus (Kotikoski -03). Diagnostiikan kultaisena standardina on pidetty korvalääkärien käyttämää pneumaattista suppiloa, joka mahdollistaa myös tärykalvon liikkuvuuden ja välikorvan ilmanpaineen arvioinnin. Uusimmat diagnostiikan apuvälineet ovat tympanometri ja akustinen reflektometri. Edellinen on saatava asettumaan tiiviisti korvakäytävän suulle mutta on siitä huolimatta osoittautunut luotettavaksi apuvälineeksi. Akustisesta reflektometrista ei ole vielä laajaa kokemusta. Välikorvan tulehduksen diagnostiikassa on vertailtu pneumaattista suppiloa ja tympanometria:

Instrumentti	Sensitiivisyys	Spesifisyys
Pneumaattinen suppilo	79-94%	58-89%
Tympanometri	81%	93%

Pneumaattisen suppilon ”osuvuus” on riippuvainen tutkijan kokeneisuudesta. Tympanometrin sensitiivisyys ja spesifisyys ovat vertailukelpoiset. Tympanometrin käyttö vähensi otiittidiagnooseja 50% (Blomgren -03).

Korvatulehdus seuraa useimmiten ylähengitysteiden virusinfektiota. 75%:lla korvatulehduspotilaista on samanaikainen virusinfektio ja puolella potilaista voidaan osoittaa virus välikorvassa. RS-virus ja influensavirus ovat tärkeimmät välikorvan tulehdukseen liittyvät virukset.

Pneumokokki (Streptococcus pneumoniae on osoitettavissa 40%:ssa viljelypositiivisista välikorvaeritteistä. Se on tavallisin otiittibakteeri ja tavallisimmin myös komplikaation aiheuttaja (mastoidiitti ja otogeeninen meningiitti). Pneumokokin spontaanieliminaatio välikorvasta allle viikon aikana on matala (20%). Tavallisesti pneumokokki on herkkä penisilliinille mutta lisääntynyttä resistenssia on havaittavissa Suomessa 8%:ssa kannoista. Tällaiset bakteerikannat ovat yleensä hoidettavissa amoksisilliinilla.

Hemofilus influenzae esiintyy kapselillisena ja kapselittomana muotona. Edellämainittu vakavien sairauksien aiheuttaja on käytännössä eliminoitu rokoteohjelmalla. Kapseliton hemofilus on tavallinen korvatulehduksen aiheuttaja ja sen spontaanieliminaatio välikorvasta viikossa on 50%. Viidennes bakteerikannoista muodostaa betalaktamaasia.

Moraxella catarrhalis aiheuttaa pääasiassa pikkulasten korvatulehduksia. Spontaanieliminaatio välikorvasta viikossa tapahtuu 80%:ssa. Betalaktamaasituotannon vuoksi 90% kannoista on resistentteja penisilliinille ja ampisilliinille.

Streptococcus pyogenes A on ollut viime vuosisadan alkupuolella nykyistä tavallisempi taudinaiheuttaja ja aiheuttaa vieläkin vaikeita korvatulehduksia. Streptokokki aiheuttaa alle 5% korvatulehduksista ja on aina herkkä penisilliinille.

Bakteeri	Ampisilliini	Amoksisilliini+klavulaani	Sulfatrimetopr	azitromysiini
Pneumokokki 40% viljely- positiivisista	8%	0%	40%	30%
Hemofilus infl. 25%	17%	1%	15%	1%
Moraxella Catarr. 15%	89%	0%	3%	0%

Olemme niin tottuneita hoitamaan korvatulehduksia antibiootein, että taudin luonnollinen kulku pyrkii unohtumaan. Vanhusten korvia tarkastellessa saattaa tärykalvoissa vielä nähdä muistoja lapsuudessa ennen antibioottiaikaa sairastetuista mutta hyvin parantuneista välikorvan tulehduksista. Nämä tärykalvon jäljet ovat vähäisempiä kuin tympanostomiaputkien aiheuttamat myringoskleroosiplakit. Spontaaniparanemisen taipumus on suuri. Kyse on yleensä hyvänlaatuisesta sairaudesta.

Meta-analyysien mukaan antibiootein on hoidettava 8 -17 lasta, jotta heistä yksi saisi helpotusta korvakipuun sairauden 2.-7. päivänä. Antibiootilla ei ole vaikutusta ensimmäisen vuorokauden kipuun mutta ei myöskään taudin paranemiseen. Antibiootit eivät nopeuta eritteen poistumista korvasta. Antibiootteihin liitty runsaasti sivuvaikutuksia.

Mastoidiitti on yleisin vakavista otiitin komplikaatioista ja sellaisen arvioidaan esiintyvän harvemmin kuin kerran 10 000:ssa todetussa korvatulehduksessa. Antibioottihoito ei suojaa mastoidiitilta, joka on tavallisin alle kaksivuotiailla lapsilla. Vakavat komplikaatiot ovat muuttuneet harvinaisemmiksi kuin 1900-luvun alkupuolella. Tähän vaikuttanee muutokset bakteerien virulensissa ja yleinen elintason kohoaminen. Intrakraniellien otiitin komplikaatioiden määrä maassamme on 0,7 / 1 000 000 / vuosi.

Aikaisemmin käyvän hoidon metodit perustuivat yksittäisten asiantuntijoiden kokemuksiin. Näin jälkikäteen tarkastellen hoidot voivat vaikuttaa oudoilta mutta olen vakuuttunut, että menneen ajan ihmiset eivät olleet sen typerämpiä kuin mekään. Heillä ei vain ollut käytettävissään samaa tietoa ja tieteellisiä menetelmiä kuin meillä. Vanhojen hoitokäytäntöjen tunteminen auttaa meitä ymmärtämään kuinka tärkeää tieteellisen tutkimuksen tuloksen soveltaminen käytännön työhön on.

Keskiajalla korvakipuiselle etsittiin helpotusta pyytämällä apua Pyhältä Polykarpokselta (n. 69 – 155 jKr). Hän oli toiminut Smyrnan piispana ja sanonut ennemmin tukkivansa korvansa kuin kuuntelevansa vääriä oppeja ja väittelevänsä niitä vastaan.

Verenpoistohoidot olivat aikanaan suosittuja. Korvatulehdusta helpotettiin tekemällä suonenisku mahdollisimman kaukana korvasta. Suonenisku tehtiin isoonvarpaaseen ja pahan veren toivottiin siirtyvän korvan alueelta verenpoiston paikkaan. Kuppaus puolestaan tehtiin mahdollisimman lähellä kipeää paikkaa. Joskus lasten hoidossa saatettiin asettaa korvan taakse verijuotikkaita.

Taudin aiheuttaneiden pahojen nesteiden poistumista pyrittiin auttamaan keinotekoisen tulehduksen avulla. Korvan taakse tai niskaan saatettiin laittaa ihon rakkuloitumista aiheuttavia niittyleinikin lehtiä tai espanjankärpäsestä valmistettua rakkolaastaria.

Sontahoidot ovat aikanaan nekin olleet kovin suosittuja. Omassa maassamme on tästä hoitomenetelmästä monipuolista kokemusta.

Jäniksen virtsa oli korkealle arvostettu paikallishoitoaine (Pielavesi). Asiaan varmaan vaikutti jäniksen kookkaat korvalehdet ja tuotteen vaikea saatavuus. Usein jouduttiin tyytymään jäniksen makuupaikoilta sulatettuun lumeen.

Lämmintä kanan tai kukon (potilaan sukupuolen mukaan) ulostetta laitettiin sairaaseen korvaan (Kokemäki). Hevosen sonnasta puristettua nestettä käytettiin myös korvatippana (Parkano). Nytkin lannan luovuttaneen hevosen sukupuolen oli oltava sama kuin potilaan.

Vuorokauden ajan inkuboitu oman virtsan ja suolojen seos (Saarijärvi) tai äidinmaito olivat nekin käypiä paikallishoitoaineita.

Vielä viime sotienkin jälkeen lukemattomat suomalaislasten korvatulehdukset hoidettiin puhaltamalla korvaan tupakansavua tai laittamalla korvakäytävään lampaanvillaa.

Käypä hoito työryhmä on antanut selvityksensä syyskuussa 1999. Ohje löytyy Internetistä: http://www.duodecim.fi/kh/ .

Suomessa hoitosuositus on otettu hyvin vastaan ja antibiootin valintaa lukuunottamatta ohjeen periaatteita tunnutaan noudattavan. Tässä lyhyt yhteenveto:

Ohjeen mukaan korvakipuista lasta ei tarvitse viedä yöllä lääkäriin. Ensihoidoksi riittää kipulääke (esim. parasetamoli) ja korvaa puuduttavat tipat. Lääkäriin hakeutumista suositellaan kuitenkin seuraavana päivänä. Antibioottihoidon aloittaminen katsotaan harkinnanvaraiseksi. Jos antibioottihoitoa ei aloiteta suositellaan kontrollikäyntiä 1-2 vuorokauden kuluttua. Antibioottihoito aloitetaankin Suomessa 93%:ssa välikorvan tulehduksista.

Ohje suosittelee 5 vrk:n antibioottihoitoa penisilliinia tai amoksisilliinia (40mg/kg jaettuna kahteen annokseen) käyttäen. Antihistamiineista tai nenän limakalvoja supistavista lisälääkityksistä ei ole osoitettu olevan hyötyä.

Tärykalvopistoa ei katsota yleensä tarvittavan. Jälkikontrolli suositetaan tehtäväksi neljän viikon kuluttua. Potilas ohjataan erikoislääkäriin jos erite ei häviä välikorvasta kolmessa kuukaudessa. Lähettämisen aiheuttaa myös märkävuodon jatkuminen yli 7 vrk tai epäily korvatulehduksen komplikaatiosta (mastoiditis, kasvohermonhalvaus jne.)

Vaikka kaikkialla on sama tutkimustieto käytettävissä, voivat siitä vedetyt johtopäätelmät erota toisistaan huomattavasti. Varmaankin vielä on paljon kysymyksiä, joihin ei ole saatu yksiselitteistä vastausta mutta konsensuspäätöksiin vaikuttavat myös kuin tiukan tieteelliset tekijät. Erilaisilla eturyhmillä voi olla intressejä, joita on vaikea sovittaa yhteen. Yhteiskunnalliset tekijät ja lääketieteelliset alueelliset perinteet vaikuttavat tietysti nekin lopputulokseen.

Yhdysvalloissa käytännöt vaihtelevat paljonkin eri yliopistojen vaikutuspiireissä. Periaatteena on ollut hoitaa lapsen korvatulehdus aina antibiootein. Ensisijaislääkkeeksi on suositeltu amoksisilliinia suomalaiseen hoitokäytäntöön verrattuna kaksinkertaisella annoksellla (60-90 mg/kg jaettuna kahteen annokseen). Laajakirjoisemmat amoksisilliini-klavulaani ja intramuskulaarisesti annosteltava keftriaksoni ovat olleet vaihtoehtona. Jälkikontrolleja on tehty usein. Nyt kuitenkin on selvä muutos havaittavissa. Tavallisimmista taudinaiheuttajista , pneumokokeista, 50% on resistentteja penisilliinille. Huononeva resistenssitilanne on pakottanut ottamaan oppia Euroopasta. Antibioottien käyttö on selvästi vähentynyt viimeksi kuluneen vuoden aikana. The American Academy of Pediatrics ja the American Academy of Family Physicians on antanut uudet hoitolinjaukset äkilliseen korvatulehdukseen maaliskuussa 2004: http://www.aap.org/otitismedia/www/ Hoitolinjauksessa muistutetaan, että suurin osa lapsista paranee ilman antibiootteja. Ensihoitoon soveltuvat kipulääkkeet ja antibiootti on tarpeen vasta jos lapsen tila ei ole helpottanut 2-3 vuorokauden kuluessa. Kovin sairaille ja alle kaksivuotiaille antibiootti kannattaa aloittaa herkemmin.

Konservatiivista hoitosuositusta edustaa Princeton: http://www.princetoncme.com/public/2001-11/report47.html Hieman uudempaa näkemystä edustaa Michiganin yliopisto, joka muistuttaa tukihoidoista (rokotteet ja xylitoli) residivoivassa otiitissa: http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/om.pdf Kannattaa huomioida, että adenotomiaa ei edes mainita residivoivan otiitin ehkäisyssä. Huononeva resistenssitilanne on tuonut parasenteesin suosituksiin tarvittaessa käytettäväksi.

Ruotsalaisen konsensuslausuman mukaan diagnoosi tehdään samaan tapaan kuin meilläkin. Alle kaksivuotiaan lapsen otiitin hoidoksi suositellaan V-penisilliinia viiden vuorokauden ajan. Yli kaksivuotias hoidetaan ensisijaisesti ilman antibiootteja mutta lapsen tila kontrolloidaan kaksi vuorokautta diagnoosin jälkeen (puhelinsoittokin riittää). Jos lapsen tila ei ole kontrollissa parempi, hänet hoidetaan pensilliinillä. Jos yli kaksivuotiaalla on tärykalvoperforaatio ja siihen liittyvä korvan märkävuoto tai yleissairauden merkkejä aloitetaan antibiootti heti. Parasenteesi ei kuulu hoitosuositukseen. Tarvittaessa se tehdään yleisanestesiatoimenpiteenä. Korvatulehduksen jälkikontrolli tehdään kolmen kuukauden kuluttua ja mikäli korvassa on tuolloin edelleen eritettä, ohjataan potilas erikoislääkäriin. Ruotsin antibioottipolitiikka on meitä tiukempi. Resistenssitilanne on meitä parempi.

Alankomaissa on selkeästi muista poikkeava systeemi. 6kk – 2 vuoden ikäisen lapsen ensihoitona on kipulääke. Kontrolli sovitaan vuorokauden päähän ja oireilun jatkuessa hankalana voidaan tällöin aloittaa amoksisilliinilääkitys. Yli kaksivuotiaille lapsille ei antibioottihoitoa aloiteta lainkaan ellei ole epäily komplikaatiosta tai korvassa esiintynyt märkävuotoa yli kaksi viikkoa. Hollannissa jälkikontrolleja ei pidetä tarpeellisina.

Antibioottien käyttöön siis suhtaudutaan nihilisteisesti. Seurauksena on maailman paras resistenssitilanne. Toisaalta otiittien komplikaatioita esiintyy enemmän kuin esim. Yhdysvalloissa. Alankomaissa mastoidiitin insidenssi on 2 / 100 000 kun se Yhdysvalloissa on 1 / 100 000. Kannattaa muistaa, että antibiootti ei sinällään tarkoita suojaa komplikaatiolta. Alankomaissa tympanostomioita tehdään kolme kertaa enemmän kuin Yhdysvalloissa.

Infektiot kuuluvat elämään. Lapsilla on 5-8 hengitystietulehdusta vuosittain. Antibiootit kuuluvat maailman tärkeimpien keksintöjen joukkoon ja ne mahdollistavat niin tehohoidon kuin modernin kirurgiankin. Maailmalta saatu kokemus osoittaa selvästi kuinka perusluonteeltaan hyvänlaatuisen korvatulehduksen ja ylähengitystieinfektioiden hoito laajakirjoisin antibiootein huonontaa yleistä bakteerien resistenssitilannetta ja näin vaarantaa elämää uhkaavien sairauksien hoitoa.

Korvatulehdukset jälkikontrolleineen sitovat paljon terveydenhuollon voimavaroja. Kannattaa harkita mikä työ antaa parhaan tuloksen. Jälkikontrolleja voi mielestäni siirtää hoitajille. Kyse on arkielämän priorisoinnista.

Vain puolella otiittipotilaista on oireena korvakipu ja 60% on kivuttomia 24 tunnissa. Antibiootilla ei ole vaikutusta varhaisoireeseen. Antibiootilla on hoidettava 8 – 17 lasta, jotta yksi saisi helpotusta korvakipuun sairauden 2. – 7. päivän aikana. Antibiootti ei nopeuta eikä tehosta eritteen häviämistä välikorvasta.

Yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan kotiin varalle annettu päivätty antibioottiresepti vähensi aloitettuja antibioottihoitoja 70%.

Mielestäni Suomessa kannattaisi luopua kokonaan adenotomian "suoralähetteistä".

Alle 3 kk:n ikäisen lapsen korvatulehdukseen on suhtauduttava isoja lapsia aktiivisemmin. Parasenteesi mikrobinäytteineen on usein tarpeellinen.

Riskitekijöihin kannattaa puuttua (lista edellä). Ehdottomasti tärkein on päivähoito. Tarhahoito saattaa olla perheelle ainoa mahdollisuus ja siksi Oulussa (prof.Uhari) tehty päiväkotien infektio-ohjelma on keskeisessä asemassa. Infektio-ohjelmaan kuuluu muutama periaate:

Näillä yksinkertaisilla ohjeilla tarhalasten korvatulehdusten määrä väheni 27% samoin kuin antibioottipäivätkin. Myös yskä, korvakipu ja nuha vähenivät.

Antibioottisuojalääkityksellä on ilmeisesti korvatulehdukselta suojaavaa vaikutusta. Bakteerien resistenssitilanteen huononeminen on kuitenkin liian suuri hinta saavutettavissa olevasta minimaalisesta hyödystä. Tavallisimmin maailmalla käytetty suojalääkitysantibiootti on amoksisilliini.

Ksylitolista siirappina tai isommilla lapsilla purukumina on saatu myönteistä näyttöä otiittiprofylaksiassa. Purukumin laajamittainen käyttö saattaa lapsipopulaatiossa johtaa hengitysteiden vierasesineeseen.

Pneumokokkirokotus (konjugaattirokote) vähensi hyvin tehokkaasti rokoteserotyyppien aiheuttamia korvatulehduksia (57%). Kokonaisvaikutus korvatulehdusten esiintymiseen oli kuitenkin vain 6 %:n vähennys. Rokote ei ratkaise suurten joukkojen ongelmaa mutta toistuvista korvatulehduksista kärsivälle lapselle se voi olla perusteltu.

Influensarokotus vähentää yli 30% influensaan liittyviä välikorvatulehduksia. Toistuvista otiiteista kärsivälle se saattaa olla perusteltu.

Kitarisan poistolla l. adenotomialla ei ole vaikutusta toistuviin korvatulehduksiin. V. 1997 Suomessa poistettiin 12 721 kitarisaa eli toimenpide tehtiin kolmannekselle ikäluokasta. Jälkikäteen arvioiden joukossa on lukemattomia turhia toimenpiteitä. (Paradise -99, Koivunen 2004)

Tympanostomialla voi olla merkitystä uusiutuvan korvatulehduksen ongelmassa. Ilmastusputket tekevät oireilun vähäisemmäksi.

Äkillisen välikorvantulehduksen jälkeen 40%:lla on eritettä välikorvassa kuukauden jälkeen ja 10%:lla vielä kolmen kuukauden jälkeen. Kun erite on pysynyt korvassa kolmesta neljään kuukauteen , puhutaan liimakorvataudista eli sekretoorisestä välikorvan tulehduksesta (SOM) eli otitis media with effusion (OME). Tympanometri on tehokas välikorvaeritteen osoittaja. Pneumaattisen suppilon käyttövarmuus on kokemuksesta riippuvainen.

Välikorvan erite huonontaa kuuloa. Siihen ei liity kipua. Selkeää näyttöä vaikutuksesta kieleen tai kehitykseen ei ole vaikka kotimainen tutkimus tähän suuntaan viitteitä onkin antanut. Taudilla on taipumus parantua ajan myötä itsestään korvatoimen toiminnan korjaantuessa lapsen kasvun myötä. 80-90%:lla lapsista arvioidaan olleen ensimmäisen ikävuoden aikana lyhytkestoinen OME-jakso. OME:n hoidolla ei kyetä estämään kolesteatooman syntymistä.

OME:n hoito tympanostomialla parantaa alentuneen kuulon. Hoidon komplikaatiot ovat vähäiset. Tympanostomiaa ei kannata tehdä keväällä, koska tilanne korjaantuu useimmiten kesän aikana. Syksyllä tai alkutalvesta todettu OME kannattaa hoitaa aktiivisesti. Nestepinnat tai ilmakuplat tärykalvon takana olevassa eritteessä kertovat usein siitä, että tauti on itsestään paranemassa. Leikki-ikäiset ( yli neljävuotiaat) OME potilaat saattavat myös hyötyä adenotomiasta. Nuoremmille riittää tavallisesti pelkkä tympanostomia. Erityishuomiota kannattaa kiinnittää suulakihalkiolapsiin ja Downin oireyhtymä-lapsiin.

Lähdeaineistona on käytetty kirjoitelmassa ilmeneviä internetsivuja, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen koulutustilisuuksien luentoja ja suomalaisia aiheeseen liittyviä väitöskirjoja.

P.S. Äkillisen välikorvantulehduksen Käypä hoito suositus on uudistettu elokuussa 2004. Uudessa suosituksessa todetaan välikorvaeritteen häviävän suurimmalla osalla lapsista ilman antibioottia. Antibiootin merkitys todetaan pieneksi ja lyhytaikaiseksi. Koska osa lapsista todennäköisesti hyötyy lääkityksestä, suositellaan penisilliiniä tai amoksisilliinia ensisijaislääkkeeksi. Suosituksen mukaan voidaan myös ilman antibioottia jäädä seuraamaan taudin spontaania paranemista. Hoitosuosituksessa todetaan myös, että kitarisaleikkauksella ei ole merkittävää tehoa toistuvien välikorvantulehdusten estossa. Käypä hoito suositus ei ole ohjesääntö. Se on tuki potilaan ja lääkärin yhteiselle hoitopäätökselle. Toistaiseksi en näe tarvetta muutta viime keväänä kirjoittamaani artikkelia.

P.S. no2 Suomen lääkärilehdessä 43/2005 oli Johanna Haapakylän ja työtovereiden kirjoitus tympanometrista hoitajien käytössä. Sairaanhoitajat eivät saavuttaneet kertakoulutuksella tympanometrilla riittävää diagnostista tarkkuutta. Tulos on mielestäni yllättävä. Tympanometri on helppokäyttöinen laite ja epäilen, että lääkärin sormissa ei ole mitään ihmeellistä "taikaotetta" joka saisi laitteen toimimaan oikein. Lääkärien ja sairaanhoitajien työnjaon uudistaminen on kannatettavaa. Tarvitaan perusteellisempaa koulutusta mutta ajatuksesta ei tarvitse luopua. Tympanometri sopii hyvin korvatulehduksen jälkikontrolliin.