LÄÄKÄRIPÄIVÄT 2000
Uniapnea
Unen häiriö aiheutaa väsymystä ja se johtaa elämänlaadun alenemiseen ja
lisää onnettomuusriskiä. Uniapnealla on myös fysiologisia vaikutuksia.
Apneatauti kuormittaa sydäntä ja veremkiertoelimistöä ja sillä on myös
vaikutuksia sentraaliseen hengityksen säätelyyn. Uniapnea on kansantauti.
Diagnostiikassa auttavat uudet mittausmenetelmät ja diagnostisoivat
hoitolaitteet. Telelääketiede mahdollistaa tutkimuksen teon lähellä
potilasta ja sen, että diagnostiikan taso säilyy korkeana (neurofysiologin
arvio).
Oireet
Kardinaalioireina ovat kuorsaus, todetut hengityskatkokset ja päiväväsymys.
Toiminnallisia oireita ovat muistihäiriöt, keskittymisvaikeudet,
aloitekyvyn, mielialan ja libidon aleneminen.
Yöoireita ovat levoton uni, yöhikoilu ja lisääntynyt yöllinen virtsaneritys.
Löydökset
* Nenän rakennepoikkeavuudet. Septumdeviaatio ja polyypit.
* Nielun pehmytkudokset ovat usein runsaat. Nielurisat voivat olla
isot. Uvula on turpea, punottava, usein ödemaattisen näköinen ja lakikaaret
tavallista alempana.
* Alaleuka saattaa olla tavallista pienempi ja ohjata näin kielen
kantaa taaksepäin. Pitkä alaleuka puolestaan aukaisee hengitystietä.
* Kaula on lyhyt, paksu. Kaularangan asento voi olla reumapotilaalla
leikkausten jälkeen poikkeava.
* Keskivartalolihavuus.
Obstruktiotason määrityksessä voidaan käyttää
* Kefalometriaa
* Nasolaryngofiberoskopiaa
* Thoraxin CT tutkimusta ja cine-CT tutkimusta
Lähetä potilas
lisätutkimuksiin oireiden ja löydösten perusteella
etenkin jos:
* Ongelmana on päiväväsymys
* Jos potilas on pienileukainen reumaatikko
* Kyseessä on lihava potilas ja hänellä:
-sydän- ja verenkiertoelimistön sairaus
-sairastettu aivoinfarkti
-suunnitellaan yleisanestesiatoimenpidettä
-potilas on ammattiautoilija
-potilas on postmenopausaalinen nainen
* Jos potilaan BMI >30, keuhkoyksikköön.
* Jos potilaan BMI <30, korvayksikköön.
* Poikkeavan pienileukaisen voi ohjata suoraan
leukakirurgiseen arvioon.
Apnea -hypopnea- indeksi
kertoo kuinka monta apneakohtausta esiintyy
tunnissa. Jos apneoita on enemmän kuin viisi / h, pidetään löydöstä
poikkeavana. Vaikea-asteisessa apneataudissa indeksi voi olla yli 40.
Kansantaudin rekisteröintiin tarvitaan tarkka, herkkä ja edullinen
menetelmä. Nenänpainemittaus+unipatja+oksimetri voisi olla tällainen hyvä
mittari.
Hoito
Laihduttamalla voidaan vaikuttaa lihavuuteen liittyviin sairauksiin
diabetekseen, verenpainetautiin ja koronaaritautiin.
Uniapnean esiintyminen korreloi suoraan viskeraalisen rasvan määrään
eli keskivartalolihavuuteen. CPAP-hoito ei tehosta lihavuuden hoitoa.
Laihdutustulos sensijaan on suorassa suhteessa ODI4 pudotukseen (ODI4 kertoo
kuinka monta kertaa happisaturaatio putoaa 4% tunnin aikana).
10% painonpudotuksella saadaan hyvin ylipainoisille ihmisille noin
50%:n paraneminen uniapneaan.
Nasal-CPAP (continuous pulmonary airway pressure) on ensisijainen
hoito. Se vähentää unen aikaisia hengityskatkoja ja lumehoitoon verrattuna
vähentää myös päiväaikaista väsymystä. Kuitenkaan ei ole olemassa
tieteellistä näyttöä siitä, että se vaikuttaisi potilaan ennusteeseen.
Suomessa CPAP-laitteen käyttäjiä oli vuonna 2000 150 / 100 000
CPAP hoitoon liittyy myös sivuvaikutuksia. Hoito lisää aivastelua ja
nenän tukkoisuusoireita. 68% potilaista jaksaa käyttää laitetta vielä viiden
vuoden kuluttua. Parhaiten pitkäaikaiskäyttöä ennustaa sairauden
vaikeusaste.
UPPP-leikkaus (uvulopalatopharyngoplastia). Toimenpide voidaan tehdä
laseravusteisesti mutta yhtäläillä myös tavanomaisia kirurgisia laitteita
käyttäen. Toimenpide vaatii operatööriltä hyvää "sormituntumaa", liiallinen
kudoksen poisto voi johtaa avohonotukseen tai nieltäessä nesteen
rekurgitoitumiseen nenään. UPPP tuo usein hyvän helpotuksen
kuorsausoireeseen mutta uniapneatauti ei aina helpotu leikkauksen myötä.
Uniapneahoidon jälkeen sopeutuminen CPAP-hoitoon on tavallista vaikeampaa.
BOX-leikkauksessa siirretään kielen anteriorista kiinnitysaluetta
eteenpäin. Näin voidaan saada kielen tyven alueelle 1,5cm lisää tilaa.
Leikkauksesta voi olla hyötyä lievässä uniapneataudissa. Leikkauksen
tuomasta pitkäaikaishyödystä ei ole vielä näyttöä. Komplikaationa saattaa
tulla esiin suun pohjan hengitystietä ahtauttava hematooma tai etummaisten
alahampaiden pulpanekroosi.
Lankaripustusleikkauksella kieltä pyritään saada anteriorisuuntaan
tekemällä edellistä vähemmän invasiivinen toimenpide. Lankaripustus on
mahdollista tehdä päiväkirurgisena toimenpiteenä. Sen tuomasta hyödystä ei
ole vielä vakuuttavaa näyttöä ja toistaiseksi Suomessa tehdyt
lankaripustukset ovat kokeiluluontoisia.
Osteotomioilla siirretään alaleukaa eteenpäin ja näin hankitaan
lisää tilavuutta nilun ja alanielun alueelle. Alaleuan osteotomia tehdään
tavallisesti sagittaalisesti. Joskus purennan muutoksen vuoksi
toimenpiteeseen liitetään myös yläleuan eteenpäin siirto osteotomioin. 95%
valikoidusta potilasainestosta saa helpotusta uniapneaansa. Kyse on
raskaasta ja paljon resursseja vaativasta leikkauksesta, joka ei voi
ratkaista uniapnean tapaisen kansansairauden ongelmaa.
Apneakisko valmistetaan akryylista. Se on yön aikana käytettävä
purentakisko, joka ohjaa alaleukaa eteenpäin. Ensivaikutelma kiskosta on se,
että sen teho vastaisi jopa UPPP-leikkausta. Tutkimustyö on kesken.
Päiväaikaisen väsymyksen takana voi olla muukin sairaus kuin
uniapnea. Unihäiriö ei ole sama asia kuin unen aikainen hengityskatkos.
Unettomuutta esiintyy 13%:lla ihmisistä. Masennus on tärkeä unettomuutta
aiheuttava tila, jolle on tyypillistä aamulla liian aikaisin herääminen.
Päiväaikaista väsymystä voi aiheutta
* unettomuus
* levottomat jalat, joka on yllättävän yleinen ilmiö. Vaivaan liittyy
tarve liikutella jalkoja, jalkateriä tai varpaita. Vaivan hoitoon sopii
tramadoli tai dopamiiniantagonistit.
* uni-valverytmin häiriöt saattavat sotkea esim. koululaisen elämän.
Päivä päivältä nukkumaanmenoaika siirtyy puolisen tuntia edellistä päivää
myöhemmäksi ja niin siirtyisi heräämisaikakin. Ympäristö vaatii heräämään
aamulla vakioituun aikaan ja ongelmia syntyy. Vaivaa voi hoitaa aamulla
annosteltavalla kirkasvalohoidolla ja illalla annosteltavalla
melatoniinilla.
* narkolepsia ja katalepsia. Narkolepsiapotilas saattaa nukahtaa
kesken aktiivisen toiminnan. Tauti on harvinainen ja Suomessa arvioidaan
olevan tuhatkunta potilasta.
* krooninen väsymysoireyhtymä
* idiopaattinen hypersomnia
Päiväaikaista väsymystä liittyy tietysti moneen somaattiseen
sairauteen ja muihinkin tiloihin, joista alla lyhyt lista:
* anemia
* hypothyreoosi
* DM
* maksan ja munuaisen sairaudet
* sarkoidosis, COPD
* epilepsia
* kasvaimet ja tulehdussairaudet
* Masennus
* fibromyalgia
* vaihdevuosioireet
* lääkehoidon sivuvaikutus dementia
* myrkytykset
Lääkäripäivillä 2002 oli myös otolaryngologiyhdistyksen ja
audiologiyhdistyksen järjestämää koulutusta. Luentojen mielenkiintoisimmasta
annista vastasi englantilainen tinnitustutkija Jonathan Hazell. Myös muita
hyviä esityksiä kuulonhuollosta ja kuulon kuntoutuksesta kuultiin ja näistä
on seuraavana lyhyt yhteenveto.
Prof. Jukka Ylikosken aiheena oli "Tinnitus - teoriaa ja käytäntöä"
Tinnitus on ääni, joka ei tule todennettavasta lähteestä. Ajottain
lähes kaikilla on esiintynyt lyhytaikaista tinnitusta ja väestöstä 15%:lla
katsotaan sitä olevan jatkuvasti. 1-2% eli 100 000 suomalaista kokee
tinnituksen erityisen häiritseväksi.
Runsaalla puolella (53%) tinnituspotilaista voidaan todeta
kuulovaurio ja 44%:lla tinnituspotilaan tilannetta hankaloittaa hyperacusis.
Hyperacusis tarkoittaa yliherkkyyttä 70-80 dB äänille. Kyseessä ajatellaan
olevan sentraalisen kuuloistimusprosessin häiriön.
Tinnitusta on luokiteltu
eri tavoin.:
Objektiivisella tinnituksella tarkoitetaan tinnitusta, jonka voi
kuulla esim stetoskoopilla. Tällaisen tinnituksen voi aiheuttaa esimerkiksi
glomustuumori, angiostenoosi tai laskimohumina.
Subjektiivinen tinnitus jaetaan konduktiiviseen ( tuba aperta,
välikorvan lihasten myoklonus) ja sensorineuraaliseen tinnitukseen.
Jälkimmäistä on hieman teoreettisesti sitten jaoiteltu edelleen ulompien
karvasolujen motiliteettihäiriöihin., sisempien karvasolujen
stereociliahäiriöihin , stria vaskulariksen ionikanavahäiriöihin ja
kuulohermon välittäjäainehäiriöihin. Lisäksi ajatellaan olevan
sensorineuraalista tinnitusta.
Mielestäni nämä luokittelut ovat keinotekoisia ja elävälle elämälle
vieraita.
Tinnituksen haitan arviointiin voidaan käyttää:
* Psykoakustisia mittausmenetelmiä
* Tinnituskyselykaavakkeita
* Itsearviointia ja laadullista kuvailua
* Tinnituksen visualisointia piirtäen
* Psykologista tutkimusta
* Psykiatrista tutkimusta
* Kliinistä haastattelua
Tinnituksen hoitoon käytetään Ylikosken mukaan:
* Informaatiota, potilaalle vakuutetaan tutkimusten jälkeen, että kyse
ei ole vaarallisesta sairaudesta.
* Systeemilääkehoitoja, joiden tehosta ei ole hyvää näyttöä.
Lääkitykseen on käytetty verenkiertolääkkeitä, antioksidantteja,
glutamaattireseptoriantagonisteja ja rauhoittavia lääkkeitä.
* Intratympanaalisesti voidaan antaa kortikosteroideja, lidokaiinia,
antioksidantteja tai gentamysiiniä. Vakuuttavaa näyttöä ei ole saatu.
* Sähköhoidot
* Hyperbarinen happi tulee kyseeseen lähinnä äkilliseen akustiseen
traumaan liittyvässä tinnituksessa.
Hazelin esitelmä tinnituksesta oli sytyttävä. Hänen
lähestymistapansa asiaan lähtee tri Jastreboffin neurofysiologisesta
mallista. Perusteellisempaa tietoa on saatavilla webbisivuilla
www.tinnitus.org . Hazelin mukaan ääni-impulssin perseptio ei tapahdu
cochleassa vaan aivokuorella. Korvan ja aivokuoren välillä on tehokas
informaation suodatinmekanismi. Ns. sentraaliset kuuloradat eivät muodostu
niinkään tumakkeita yhdistävästä kaapelistosta kuin pikemminkin
verkkojärjestelmästä. Tämä neuroniverkko on tiedostamaton toiminnaltaan ja
siihen jää "jalanjälkiä" ääni-impulsseista. Verkosto voi vahvistaa joitakin
ääni-impulsseja esim. oman nimen tai vauvan itkun kuuleminen. Toisaalta
vielä tärkeämpää on se, että neuroniverkko vaimentaa joidenkin äänten
kuulemista suodattaen 95% cochleaan tulleesta informaatiosta. Vaikka
kuulemme esimerkiksi kadun äänet tai jääkaapin hurinan, emme niitä tiedosta
tämän vaimennusvaikutuksen vuoksi. Kaikille eläimille, neuroneille ja
hermojärjestelmille on tyypillistä habituoituminen signaaleihin ja ääniin.
Habituaatio estyy elintärkeille signaaleille.
Hiljaisuus on aina luonnossa vaaran merkki ja johtaa elimistön
hälytystilaan. Luolamies on tiennyt olla varuillaan kun linnut ovat
lopettaneet laulamisensa. 94% terveistä koehenkilöistä aistii viiden
minuutin äänieriössä oleskelun jälkeen tinnitusta. Tämä tinnitus häviää kun
koehenkilö jättää äänieriön. Hazelin mielestä vastaanotolle hakeutuvat ne
potilaat, jotka pelkäävät. Jos ihminen evaluoi tinnituksen vaaralliseksi se
johtaa neuroniverkon suodattimien virittämiseen ja uudelleen säätämiseen
niin, että tinnitus jatkuu. Tämä aktivoi tunnepuolen limbisen järjestelmän.
Vähitellen autonomisen hermoston aktivoituminen ruumiillisine reaktioineen
seuraa.
Tinnituspotilaan hoidossa kannattaakin muistaa, että negatiivinen
neuvo (esim: ei se siitä koskaan parane) tekee potilaan tilanteen
huonommaksi. Lyhyt lista hoitokaaviosta:
* Anamneesi
* Lääketieteellinen diagnoosi
* Jastreboffin teorian selitys
* Demystifikaatio, harjoitukset
* Harjoitteet - pelkoharjoitukset
* Ääniterapia: vältä hiljaisuutta! Stimuloi neuroneja, luonnonäänet
esim. CD-levyltä ovat parhaat. Neuroniverkon filtterit sulkeutuvat kun saat
limbisen järjestelmän rauhoittumaan.
Tinnitus on edelleen huonosti ymmärretty asia. Vuosi sitten
julkaistiin ll. Marja Estola-Partasen väitöskirja, jossa etsittiin
helpotusta tinnitukseen niskan lihasjännitysten korjaamisen kautta. Hazelin
malli ehkä helpottaa potilaan sopeutumista kiusalliseen vaivaansa.
HYKS:n kuuloaseman tri Jukka Karikoski kertoi lasten
kuulontutkimuksista.
Vastasyntyneellä - 7 kk ikäisellä lapsella ei ole
paikantamisvastetta. Hän ei osaa kääntää päätään äänilähteen suuntaa. Paino
on toimintakokeilla. Katsotaan lapsen reaktiota uikulle tai äänitorvelle.
Otoakustisien
emissioiden tutkimuksessa mitataan
ulompien
karvasolujen vastetta ääni-impulssille. Impulssina on useimmiten
laajakaistainen klik-ääni. Mitä pienemmälle lapselle tutkimus tehdään sen
todennäköisemmin se onnistuu. Tutkimus tehdään mieluiten nukkuvalle lapselle
ja tutkimuksen suoritus vaatii vain minuutin aikaa.. Tutkimus erottaa
hyväkuuloiset lapset lisätutkimuksia tarvitsevista. Jos kuulokynnykset ovat
paremmat kuin 20 dB saadaan emissiovaste kaikilta lapsilta ja kynnysten
ollessa huonommat kuin 40 dB ei saada emissioita lainkaan. Tutkimusta voi
häiritä välikorvan sairaus (esim. otiitti). Laitteisto on keskussairaalassa.
Sitä ei käytetä yleisenä kuuloseulana esim. vastasyntyneille.
Aivorunkoherätevasteiden mittaaminen on selvästi edellistä työläämpi
tutkimus. Tutkimus tehdään sedaatiossa tai yleisanestesiassa lapsille ja
siihen kuluu aikaa ½-1 tuntia. Stimuluksena on laajakaistainen klik-ääni,
jonka aiheuttamaa muutosta aivosähkökäyrässä analysoidaan. Tutkimus antaa
jonkinasteista viitettä kuulokynnysten tasosta ja paras vastaavuus
psykoakustisiin testeihin verrattuna on 2-4 kHz:n alueella. Puuttuvassa
vasteessa kynnykset ovat huonommat kuin 60 dB.
7kk - 4 vuotias lapsi
Tutkimukset tehdään äänikenttätutkimuksina tutkien korvien
yhteiskuuloa. Stimuluksena on uikkuääni tai kaistasuodatettu tehoste.
Observaatioaudiometriassa ongelmana on nopea habituaatio.
4 - 5 vuotias lapsi
Tässä iässä onnistuu leikkiaudiometria. Tutkimus tehdään kuulokkeita
käyttäen. Luujohtokuulon mittaaminen ei kuitenkaan pienillä lapsilla
onnistu. Siihen tarvitaan 7 -8 vuoden ikä. Lapsille voidaan tehdä myös
puheaudiometriatutkimuksia, joissa sanastolistat valitaan lapsen iän mukaan.
Kuulokojeista
Uusinta uutta alalla ovat itsesäätyvät kuulolaitteet. Nämä laitteet
saattavat toimia analogisesti tai digitaalisesti mutta ne säätävät
vahvistusvoimakkuuttaan automaattisesti ympäristön meluisuuden mukaan.
Kuulolaitteet säädetään nyt paljolti tietokoneavusteisesti ja äänen
vahvistusta pyritään säätelemään potilaan audiometrian mukaan
yksilöllisesti.
Joissakin uusissa laitteissa on suuntamikrofoni, joka on suunnattu
eteenpäin. Jotkut luxusmalliset kojeet jopa tunnistavat puhetta ja
vahvistavat sitä. On laitteita, jotka estävät äänen takaisinkierron ja
mahdollistavat avoimen korvakappaleen käytön. Näistä hyötyvät kroonisen
otiitin vuoksi leikatut potilaat mutta myös korvakäytävän iho-ongelmista
kärsivät potilaat.
Elohopeaparistoista on luovuttu ympäristösyistä. Nyt käytetään
ilmasinkkiparistoja. Paristojen erikoisominaisuus on se, että ne purkavat
varauksensa noin kuukaudessa käytettiinpä niitä tai ei. Ne ovat myös
erittäin vaarallisia nieltyinä ja saattavat johtaa ruoansulatuselimistön
perforatioon.
Kannattaa muistaa, että uusikaan tekniikka ei voi korvata puuttuvia
kuulosoluja.
Sisäkorvaimplanteista
80-luvun lopulla Suomessa tehtiin ensimmäinen
sisäkorvaimplanttisarja pienellä potilasjoukolla. -94 alkaen kaikki
yliopistolliset keskussairaalat ovat asentaneet sisäkorvaimplantteja.
Maailmassa sisäkorvaistutteen on saanut yli 50 000 ihmistä.
Indikaatiot sisäkorvaistutteen asentamiselle:
* Kuulolaitteesta ei saada riittävää hyötyä
* Aikuisten postlinguaaliset kuuroutumiset
* Lasten pre-, peri- ja postlinguaaliset kuuroutumiset
Sisäkorvaistutteen laittaminen on iso prosessi ja vaatii tuekseen
toistakymmentä asiantuntijaa käsittävän teamin. Kirurginen toimenpide ei
ehkä sittenkään ole tässä asiassa vaikein. Teamiin kuuluu mm: Audiologi,
foniatri, kirurgi, insinööri, kuulontutkija, puheterapeutti, psykologi,
aikaisemmin istutteen saanut potilas.. Kun istute on saatu operatiivisesti
paikalleen se kytketään käyttöön tavallisesti kuukautta myöhemmin. Sen
jälkeen laite ohjelmoidaan ja ohjelmointeja tarkastetaan vuosittain.
Laitteella saavutetaan 30dB kynnykset. Lauseiden tunnistus alkaa
tavallisesti onnistua kuukauden siään mutta sanojen ja äänteiden tunnistus
paranee vähitellen 1-2 vuoden aikana.
Suurimmat ongelmat ovat:
* Rahoitus
* Kuntoutuksen organisointi
* Koordinaatio
* Pienet aineistot
* Yleisen tietämyksen puute
*Kuurojen yhteisön vastustus