Lääkäripäivät 2003

Pediatrista otolaryngologiaa

 

 

Petri Koivunen OYKS

Välikorvatulehduksen diagnostiikkaa

 

Välikorvantulehdus on yleisin lasten antibioottikuurin syy. Tauti aiheuttaa Suomessa 120 milj. € kustannukset vuosittain. Tarkkaan diagnoosiin on syytä pyrkiä. Tavoitteena on välttää oireiden pitkittymistä, uusintakäyntejä, kuulo-ongelmia, komplikaatioita, kustannuksia, turhia antibioottikuureja ja turhia toimenpiteitä.

Akuutin välikorvantulehduksen kriteereinä pidetään märkäistä eritettä välikorvassa akuutin hengitystieinfektion yhteydessä.

Diagnoosin tekemistä vaikeuttavat ajanpuute, välineistön puute, lapsen co-operaation puute  ja avustavan henkilökunnan puute.

 

 

Akuutin välikorvantulehduksen oireet:

 

oire

sensitiivisyys

spesifisyys

korvakipu

54

82

korvan harominen

42

87

nuha

75

43

ärtyneisyys

55

69

kuume

40

48

huono ruokahalu

36

66

kuulonalenema

2

100

 

Akuutti otiitti seuraa hengitystieinfektion alkua tavallisimmin 3-5 vrk:n kuluttua. Puolet otiiteista tulee vielä yli viikko hengitystieinfektion alusta.

 

Tärykalvostatus äkillisessä välikorvantulehduksessa:

 

Löydös

sensitiivisyys

spesifisyys

punottava

18-27%

84 %

samea

67-81%

90

pullottava

41-61%

97

sisäänvetäytynyt

7-20%

90

alentunut liike

94-98%

75

 

Diagnostiikan vaikeuden helpottamiseen tarvitaan apuvälineitä.

Pneumaattinen suppilo on perustyökalu, jonka sensitiivisyys on 79-94% ja spesifisyys 58-89% (Vaughan-Jones ym.).

Tympanometria parantaa diagnostiikkaa. Laitteen sensitiivisyys on 81% ja spesifisyys 93% pieniä lapsia tutkittaessa. Isommilla lapsilla luvut paranevat vielä tästä co-operaation parantuessa. Diagnostiikassa tympanometrialla ei pidä korvata otoskopiaa. Laite kuitenkin kouluttaa ja varmentaa diagnoosia. Laite sopii hyvin korvatulehduksen seurantaan ja jälkikontrolleihin.

Akustinen reflektometria onnistuu myös itkevän lapsen tutkimisessa. Laitteen osuvuus on hieman tympanometriaa huonompi. Laite ei ole toistaiseksi saanut Suomessa suosiota.

Ultraäänilaitteet välikorvan tutkimiseen ovat kokeiluvaiheessa.

Otomikroskopia soveltuu erikoislääkärin käyttöön.

 

 

 

 

 

 

Seija Uimonen KOKS

Näin hoidan puolitoistavuotiaan lapsen äkillistä välikorvantulehdusta

 

Välikorvantulehdus seuraa hengitystreiden virusinfektiota. Taudinaiheuttaja on Pneumokokki (20-45%), Hemofilus infl. (5-25%), Moraxella cath. (5-20%) tai virus (5%).

Korvatulehduksen hoidon tavoitteena on saada välikorvan erite pois. Tähän päästään käyttämällä mikrobilääkkeitä ja tarvittaessa toimenpiteitä ( parasenteesi, tympanostomia). Vuotavaa putkikorvaa kannattaa hoita jopa päivittäin.

Bakteerinäyte otetaan kun sellainen saadaan (vuotava korva).

Antibiootiksi valitaan amoxisilliini. Jos potilas on penisilliinille allerginen vaihtoehdoksi sopii  sufa-trimetopriimi, atsitromysiini tai klaritromysiini.

Korvatulehduksen tukihoitoon  sopii kipulääke. Antihistamiineista tai kekongestanteista ei ole hyötyä.

Mikäli korva ei ole kontrollikäynnillä kunnossa tehdään parasenteesi tai tympanostomia. Kontrolli tehdään  2 - 4 viikon kuluttua ja inspektiolöydös on tärkein. Inspektion tekee lääkäri.

Konjugaattirokotteen teho estohoitona on liian huono, jotta sen käyttö olisi perusteltua. Influenssarokotuksesta on hyötyä otiittien ehkäisyssä vain lyhyen epidemiakauden aikana. Myöskään antibiootiestohoito ei ole teholtaan hyvä ja saattaa huonontaa resistenssitilannetta.

Päivystyslähete on aiheellinen komplikaatiotapauksissa (esim. mastoidiitti).

Kiireellinen lähete korvan märkävuodon jatkuttua yli seitsemän vuorokautta tai silloin kun bakteerinäytteessä löytyy Pseudomonas. Tiuhaan toistuva korvatulehdus tai liimakorvatauti ovat kiireellisyysluokkaa III.

 

Esitys noudatteli suurelta osin Käypä hoito suositusta. Seija on halukas hoitamaan korvatulehduksen antibiootein ja ryhtymään toimenpiteisiin varsin lyhyen seurannan jälkeen.

 

 

 

 

Jussi Jero HYKS

Liimakorvatauti – apuako seulontatutkimuksista?

 

Liimakorvataudilla tarkoitetaan tilannetta, jossa rauhallisen tärykalvon takana on eritettä ja korvassa johtumistyyppinen kuulovika.  Nimitys ”sekretooriotiitti” l. SOM kuvaa eritteen aktiivista ilmaantumista välikorvaan. Angloamerikkalainen kirjallisuus käyttää  paljolti termiä ”Otitis media with effusion” l. OME kuvaamaan samaa tilannetta. Taudin etiopatogeneesi on edelleen epäselvä. Se ilmaantuu äkillisen välikorvantulehduksen jälkeen. Bakteeriviljelynäyte on negatiivinen. Taudin kehittymiselle on tubaobstruktio olennainen tekijä. Välikorvan limakalvolla todetaan metaplasiamuutoksia. Taudin riskitekijät ovat samat kuin äkillisen välikorvan tulehduksen riskitekijät.

 

5%:lla alle kaksivuotiaista on eritettä välikorvassa ja seitsemän vuoden ikään mennessä 10%:lla lapsista on ollut OME (otitis media with effusion). Suomalaisista lapsista 10%:lla on ollut elämässään jossain vaiheessa tympanostomiaputket. Suurin sairastumisen riski on 16 kk iässä. Taudin esiintymisessä on huomattavaa vaihtelua vuodenaikojen mukaan. Kesäaikaan se useimmiten paranee itsestään.

 

Äkillisen korvatulehduksen jälkeen kuukauden kuluttua 40%:lla on vielä eritettä välikorvassa. Kahden kuukauden kuluttua eritettä on 20%:lla ja kolmen kuuklauden kuluttua 10%:lla.

 

 

 

OME:n estoon sopii  akuutin välikorvantulehduksen riskitekijöihin puuttuminen (päivähoito, tupakointi, tutti jne). Nenäilmapallon käyttö sopii yli viisivuotiaille lapsille.

Taudin kehittymistä kannattaa seurata avoterveydenhuollon puolella 2 - 3 kuukautta ja jos tilanne ei tunnu korjaantuvan tehdä tämän jälkeen lähete. Ensisijaisena hoitona on tympanostomia. Leikki-ikäiset ja isommat saattavat hyötyä myös adenotomiasta. Hoitomenetelmät ovat  osin kiistanalaiset.

 

Tympanostomiapotilaan seuranta:

Putket pysyvät paikallaan tavallisesti 8 – 14 kk. Ensimmäinen putkikontrolli tehdään noin kuukauden kuluttua toimenpiteestä ja sen jälkeen 4 – 6 kuukauden välein. Putken poistuttua varmistutaan siitä, että ei ole tärykalvoperforaatiota ja että SOM ei uusiudu. Tärykalvon tympanoskleroosiplakeilla ei ole kliinistä merkitystä.

 

Lopuksi vastaus otsakkeen kysymykseen: Liimakorvataudin seulonnalla ei ole kliinistä merkitystä. Vaikka tauti koskettaa 10% lapsista, seulonta ei tuo uutta koska lapset ovat vaivansa vuoksi jo muutenkin hoidossa.

 

 

 

 

Juhani Nuutinen KYS

Vuotava putkikorva

 

Putkikorvan vuodon syynä on joko nuha ja siihen liittyvä äkillinen välikorvantulehdus tai sitten veden pääseminen korvaan.

Hoito:

Tarvittaessa antibioottihoitoa voidaan kohdentaa herkkyysmäärityksen mukaan ja selvitellä altistavia tekijöitä. Jos vuoto tuntuu jatkuvan 2-3 viikkoa, potilas ohjataan erikoislääkäriin.

Komplikaatio (mastoiditis, huimaus, kasvohermon halvaus) antaa aiheen päivystyslähetteeseen.

 

Esitelmöitsijä suhtautui kielteisesti peroraalisen kortisonihoidon tarjoamiin mahdollisuuksiin, jota esim TYKS:ssa on kokeiltu.

 

 

 

 

Jukka Sipilä TYKS

Vaikeutunut hengitys, stridor ja yskä

 

 

Lapsipotilaan ongelmaa lähestyttiin korvalääkärin  kulmasta katsoen. Asthman selvittely on pediatrin työtä. Korvalääkäri voi löytää yskän taustalta:

Esitelmän hienoin anti oli loistavassa kuvamateriaalissa ja endoskopiatallenteissa.

 

 

 

 

Aila Kristo OYS

Varjostunut sivuontelo – Sinuiitti?

 

Lapset sairastavat 6 – 8 ylähengitystieinfektiota vuosittain ja näistä 5-13%:a katsotaan komplisoivan bakteriellin sinuiitin. Luennoitsijan mielestä alle kolmevuotiailla ei voi puhua sinuiitista koska ontelot ovat vielä kovin pienet. Sinuiitin ja nuhan erottaminen on lapsilla usein käytännössä mahdotonta. Jos oireilu jatkuu yli 30 pv on kyseessä todennäköisesti sinuitis.

OYS:ssa tehtyjen selvitysten mukaan kliiniset löydökset eivät paljasta sinuiittia alle kymmenvuotiaalla. MRI kuvauksessa poikkeavia löydöksiä esiintyy sivuonteloissa runsaasti myös terveillä ja oireettomilla lapsilla.

Yhteenveto:

 

 

 

 

Anne Pitkäranta HYKS

Lapsen sinuiitin komplikaatiot

 

Ikä ei ratkaise, myös pienellä lapsella voi olla sinuiitti vaikka ontelot pienet ovatki (vrt. edellä). Sinuiitin voi määritellä akuutiksi jos sen kesto on ollut alle 30 vrk. Subakuutti sinuiitti jatkuu 30 – 90 vrk. Krooninen sinuiitti oireilee yli 90 vrk.

 

Sinuiitti on vaikea diagnostisoida kuten jo edelläkin ilmeni.  Lapsella on todennäköisesti sinuiitti jos ylähengitystieoireilu jatkuu yli 10-14 päivää ja tuntuu aina vaan pahenevan.

Alle 6 vuotiaalta ei kannata NSO-kuvia tutkia akuutin sinuiitin epäilyn vuoksi. Yli 6-vuotiaalla normaali NSO-rtg löydös poissulkee sinuiitin mutta poikkeva löydös ei varmista diagnoosia.

 

Miten sitten lapsen sinuiittia pitäisi hoitaa? Tarvitaanko mikrobilääkitystä? Mikä lääke? Mikä annos? Kuinka pitkään? Selkeää vastausta ei ole. American Academy of Pediarics suosittelee Amoxisilliinia 90mg/kg/vrk    ( suomalainen suositus 40mg/kg). Penisilliiniallergisille suositellaan kefalosporiaa ellei penisilliini ole aiheuttanut anafylaktista reaktiota. Silloin harkintaan tulee makrolidiantibiootit.

Jos hoito ei tehoa aloitetaan amoxisilliini-klavulaani yhdistelmähoito. Oireenmukaisen hoidon hyödyistä ei ole tietoa. Decongestantit tai NaCl huuhtelut saattavat auttaa paranemista.

 

Potilas ohjataan korvaklinikkaan jos on:

·         Epäily komplikaatiosta

·         Krooninen sinuiitti

·         Toistuvia sinuiitteja 4/vuosi tai 3/puoli vuotta.

Jatkohoitona tulee kyseeseen lähinnä adenotomia, punctiot, alakäytäväantrostomia, FESS.

 

Orbitan komplikaatiot ovat aina hätätilanne! Tutkimuksina tulee kyseeseen sivuonteloiden TT sagittaali- ja koronaarileikkein.

Kyse voi olla luomiturvotuksesta, silmäkuopan selluliitista, orbitan luukalvon alaisesta abscessista tai silmäkuopan sisäisestä märkäpesäkkeestä. Potilas kuulaa sairaalaan iv-lääkehoitoon ja tarvittaessa päivystysleikkaukseen. Silmähermo voi vaurioitua jo muutaman tunninn kompressiossa niin, että silmä sokeutuu.

 

Kallonsisäisten komplikaatioiden selvittely tehdään MRI-kuvauksen avulla. Kyse voi olla epiduraaliabscessista, aivoabscessista tai sinus cavernosuksen tromboosista.

 

 

 

 

Jukka Antila TYKS

Lasten risaleikkaukset

 

Esityksessä vertailtiin yhdysvaltalaista ja  ranskalaista hoitosuositusta sekä esitettiin suomalainen konsensus.

 

Lapsen tonsillectomian indikaatiot:

 

Lapsen adenotomian indikaatiot:

otiittikierteeseen adenotomia ei auta (tympanostomiasta on hyötyä)

 

Kotiin viemiseksi: Lasten uniapnea on vahvasti alidiagnostisoitu tauti.  95% paranee TEA:lla.

takaisin