XXXI Congress of

Nordic Association of Otolaryngology

Helsinki 18. – 20. 8. 2011

 

 

 

 

Pohjoismaiden korvalääkärien yhteistyö on jatkunut jo sadan vuoden ajan. Nyt kokouksen organisoinnista vastasivat suomalaiset. Järjestelytoimikunnan presidenttinä toiminut Anne Pitkäranta kertoi, että Pohjoismaiden korvalääkärien yhdistyksen tavoitteena on edistää erikoisalamme ammattitaitoa ja tieteellistä tutkimusta Pohjolassa. Pohjoismaiden välillä on vahvaa yhteistyötä korvatautienkin alalla. Kaikissa näissä maissa tieteen, koulutuksen ja etiikan periaatteet ovat samanlaiset. Samanlainen on myös korvalääkärien määrä verrattuna väestön määrään.

 

Kongressin järjestelyt menivät nappiin. Helsinki tarjosi ihania ja lämpimiä loppukesän päiviä. Tieteellisiä luentoja järjestettiin kolmessa salissa samanaikaisesti. Hetkittäin oli suorastaan hankalaa päättää minkä luentosarjan valitsisi kun kaikki vaikutti innostavalta. Jotkut valinnat onnistuivat mutta jotkut eivät. Tässä joitakin esityksiä yritän parhaani mukaan referoida. Iltamenot ja erityisesti Kalastajatorpan juhlat jättivät hauskan ja toverillisen tunteen. Kollegojen tapaaminen ja kokemusten vaihtaminen antaa ihmeesti intoa ja voimaa pimeneviin syksyisiin työpäiviin.

 

 

 

 

Tari Haahtela

Suomalainen allergiaohjelma 2008 – 2018. Aika toimia ja muuttaa suuntaa!

Tari on loistava tiedemies ja loistava luennoitsija. Hän herätti yleisön palauttamalla mieliimme, että olemme kaikki esi-isiemme DNA-replikaatteja. Allergisten sairauksien määrä on lisääntynyt Suomessa samaan tapaan kuin muissakin länsimaissa. Allergeenien välttämiseen perustunut ajattelumalli ei ole toiminut. Sillä tavalla ongelmaa ei ole saatu suitsittua.

 

Nuorten allergioita on selvitelty itärajamme molemmin puolin Karjalassa.  Vuosina 1997 – 1983 syntyneiden hengitystieallergioiden esiintyvyydessä on valtavat erot Suomen Joensuun ja Venäjän Pitkärannan nuorilla. Kun suomalaisista 27 % on allergisia koivun siitepölyä kohtaan, niin venäläisistä vain 5 % on allergisia. Timotein siitepölyallergiassa luvut ovat 25 vs. 3 %! Näillä kahdella paikkakunnalla on välimatkaa vain 150 km. Väestö on geneettisesti samanlaista ja vielä 1940 luvulla allergialuvutkin olivat samanlaiset. Mikä selittää eron?

 

Astma on geneettisesti heterogeeninen sairaus. Yksittäistä astma- tai allergiageeniä ei ole. Astma ja allerginen nuha ovat inflammatorisia sairauksia. Epigeneettiset tekijät vaikuttavat meidän 23 000 geeniimme, jotka ohjaavat kahta miljoonaa valkuaisainetta. Sama geeni voi olla riskitekijä mutta myös protektiivinen ympäristön vaikutuksesta.

 

Ympäristön kemikaaleissa on eroa Suomen ja Venäjän välillä. Venäjällä pitoisuudet ovat korkeammat kuin Suomessa. Atooppisilla nuorilla elimistön kemikaalipitoisuudet ovat muita korkeammat rajan molemmin puolin. Asia voi liittyä limakalvojen suojamuureihin.  Kemikaalipitoisuus ei kuitenkaan eroa allergioiden esiintyvyydessä selitä.

 

Venäjällä on enemmän perhosia kuin Suomen puolella. Ne kuvaavat biodiversiteettia ja allergia on harvinainen biodiversissä ympäristössä.

Samaan tahtiin kun elämän monimuotoisuutta kuvaava LPI eli Living Planet Index on tullut alaspäin neljänkymmenen viimeksi kuluneen vuoden aikana, on astman ja nuhan esiintyminen lisääntynyt. Puolet maailman ihmisistä asuu nyt kaupunkiympäristössä. Maailman suurkaupungit kasvavat. Esimerkiksi Kiinan Chendu on räjähdysmäisesti kasvava kaupunki, jossa asuu jo 11 miljoonaa ihmistä.

 

Venäläinen huonepöly tuntuu suojaavan allergialta. Mitä enemmän siinä esiintyy bakteereita, sitä vähemmän esiintyy allergioita.

Tutkimuksen fokus on siirtymässä mikrobiomeihin eli normaaliflooran selvittelyihin. Ihon, suoliston, suun, hengitysteiden ja vaginan mikrobiomit ovat olennainen immunosuojelun osa. Mikrobiomit alkavat kehittyä heti syntymämme myötä. Keisarinleikkauksella maailmaan syntyneillä allergia on tavallisempaa kuin vaginan ja suoliston bakteereille altistuneilla. Ihon mikrobiomi vaihtelee ihon eri alueilla. Kasvojen, kainaloiden tai käsien mikrobiomi on erilainen. Me olemme tavallaan mikrobien älytoimisia kuljetusalustoja.

Mikrobiomi vaikuttaa T-solujen tasapainoon:

 

Kaupunkiympäristö vähentää mikrobitarjontaa. Naive Th-solut saavat sen myötä vähemmän ärsykettä. Venäläiset juovat ”elävää vettä” ja syövät ”elävää ruokaa” toisin kuin me. Meidän korkealle viritetty hygieniasysteemimme on tehnyt ruoasta ”kuollutta”. Se ei sisällä mikrobeja samalla tavalla kuin venäläinen ravinto. Venäläisillä on vähemmän allergiaa ja eroa on muidenkin tulehduksellisten sairauksien esiintymisessä. Erityisen suuri ero on diabetes type I:n esiintymisessä. Paljon eroa on myös tulehduksellisissa suolistosairauksissa, non-Hodginin lymfoomissa ja suolistosyöpien esiintymisessä. Venäjällä miesten keski-ikä on noin 57 vuotta kun meillä se on 76 vuotta. Venäjällä miehet eivät kuole allergisiin sairauksiin vaan kuolleisuuden syyt liittyvät muihin yhteiskuntiemme eroihin.

 

Toleranssi on aktiiviprosessi. Bet v 1-antigeeni ei pääse terveen epiteelin läpi mutta allergisilla se kuljetetaan aina tyvikalvon alla oleville syöttösoluille asti.

 

Allergian torjumisesta tiedetään jotain. Eri väittämien näytön aste vaihtelee:

·       Tupakoinnin vähentäminen vähentää allergiaa

·       Imettäville äideille ei kannata aloittaa erikoisdieettejä ja poistaa ruoka-aineita varmuuden vuoksi.

·       Imettämistä kannattaa jatkaa 4 – 6 kuukautta

·       Maatilalla asuminen vähentää allergiaa

·       Probiooteista saattaa olla hyötyä

·       Välimerellinen (tuore) kasvispitoinen dieetti on eduksi

 

 

Makrodiversiteetti vaikuttaa mikrodiversiteettiin. Jatkuva mikrobialtistus vähentää allergiariskiä ja muita tulehduksellisia sairauksia.

Allergiaohjelman periaatteita ovat:

·       Vahvista terveyttä, ei allergioita

·       Vahvista toleranssia

·       Vältä allergeeneja vain silloin kun se on selkeästi välttämätöntä

·       Tunnista ja hoida pahat allergiat ajoissa

·       Paranna ilmanlaatua, tupakka pois!

 

 

Tässä kuvassa poika torjuu allergisten sairauksien ilmaantumista ihailtavan topakasti

 

 

 

 

 

Aino Ruohola

Akuutin välikorvantulehduksen optimihoito alttiusikäisillä lapsilla

Esityksen taustalla on N Engl J Med 2011; 364:116-126 January 13, 2011 julkaistu tutkimus. 1950-luvulta asti korvatulehduksen hoito on perustunut antibiootteihin. Antibioottien runsasta käyttöä on kritisoitu. Antibioottien runsaaseen käyttöön liittyy monia ongelmia. Meta-analyyseissa on arvioitu, että on hoidettava 7 – 17 lasta antibiootein jotta yksi saisi lievitystä oireisiinsa.  Kaikki eivät meta-analyyseihin usko ja siksi turkulainen tutkijaryhmä teki randomisoidun, kaksoissokkoutetun ja plasebokontrolloidun työn selvittääkseen antibioottihoidon merkityksen 6 – 36 kuukauden ikäisten lasten välikorvantulehduksen hoidossa. Samaan aikaan julkaistiin myös Pittsburghilaisen ryhmän tekemä tutkimus, jossa asetelma oli jokseenkin sama kuin suomalaistutkimuksessa. Siinä 469:n lapsen vanhemmat epäilivät lapsellaan olevan välikorvantulehdus. 237:llä oli otiitti ja 232:lla akuutti hengitystieinfektio mutta terve korva tai OME.

Äkilliseen välikorvantulehduksen diagnoosi perustuu akuutteihin oireisiin, välikorvaeritteeseen ja akuutteihin inflammaation löydöksiin. Oireet ovat epäspesifisiä. Kipuoireet, korvan harominen, kuume, ärtyisyys, alentunut ruokahalu, huono yöuni tai muutkaan oireet eivät tuoneet eroa ryhmien välille. Tutkimuksessa osa potilaista hoidettiin amoksisilliini-klavulaanilla ja osa plasebolla.

Vuoden seurannassa lapsista 32 % koki akuutin välikorvantulehduksen ja 24 % OME:n. Akuutin otiitin merkkinä pidettiin pullistavaa tärykalvoa tai vuotavaa tärykalvon spontaaniperforaatiota.

 

Kivunlievitys on alikäytetty lasten korvatulehduksien hoidossa. 80 % vanhemmista oli antanut lapsilleen jotain kipulääkettä mutta annokset olivat tyypillisesti liian pieniä. Lääkäreistä vain 10 % oli suositellut kipulääkettä. Kivun hoitoon sopii parasetamoli 15 – 20 mg/kg x4 tai NSAID-lääkkeet. Puudutusvaikutteisilla korvatipoilla (sinkokaiini) näyttää myös olevan vaikutusta.

 

Myringotomia tai parasenteesi ei auta välikorvantulehdusta paranemaan nopeammin tai tehokkaammin (Engelhard D, Cohen D, Strauss N ym. Randomised study of myringotomy, amoxycillin/clavulanate, or both for acute otitis media in infants. Lancet 1989;2:141-3). Sitä ei pidä tehdä kuin valikoiduissa tilanteissa koska toimenpiteeseen liittyy kipua. Komplisoituneen taudin hoitoon tai immunovajavuustilaan parasenteesi tai tympanostomia kuuluu.

 

Antimikrobilääkityksen vaikuttavuutta tutkimuksessa selvitettiin vertaamalla amoksisilliini-klavulaania ja plaseboa tiukoin perustein valituilla AOM lapsilla (pullistava tärykalvo). Kahdeksantena päivänä antibioottiryhmän lapsista hoito ei ollut tehonnut 18,6 %:lla ja plaseboryhmässä 44,9 %:ssa.

Antibioottiryhmässä oli luonnollisesti huomattavasti enemmän sivuvaikutuksia. Antibioottipotilaista 48 %:lla oli ripulia kun plaseboryhmässä ripulia oli 27 %:lla.

 

Loppupäätelmänä siis on, että pienet lapset paranevat nopeammin ja paremmin silloin, kun heidän äkillinen välikorvantulehduksensa hoidetaan antibiootein. Hyötyjä ja harmeja tulisi kuitenkin punnita. Päätöksenteko perustuu muuhunkin kuin tieteeseen. Olennaisin asia on hyvä ja tarkka diagnostiikka. Kivun lääkitykseen kannattaa kiinnittää huomiota. Vielä amoksisilliini on ensisijainen antibiootti Suomessa vaikka oman alueen resistenssitilanne pitäisikin tuntea.

 

Keskustelussa erityisesti ruotsalaiset kollegat kertoivat niin heillä kuin Hollannissakin pärjättävän hyvin vaikka antibioottilinja on pidättäytyvä. Mastoidiitin esiintymiseen antibioottihoidon aloittaminen ei tunnu vaikuttavan.

Kotkalaisen kriittisen korvakirurgin kanssa pohdiskelimme sitä, että olisi ollut kiinnostavaa tietää kuinka antibiootti vaikutti niiden vertailuryhmän lasten paranemiseen, joilla ei ollut akuuttia otiittia. Paranevatko hengitystieinfektiossa olevat lapset yleensäkin nopeammin antibioottilääkityksen tuella? Onko välikorvantulehdus vain pieni lisämauste yleisemmässä respiratorisessa infektiossa? Oikeuttaisiko sellainen löydös laajakirjoisten antibioottilääkitysten käytön lisäämiseen? Hmmmmm… mukavaa kun luento saa aikaan keskustelua ja pohdintaa…

 

 

 

 

 

 

 

Great Balls of Fire

Ensimmäinen luentokokonaisuus oli saanut nimensä musiikin maailmasta. Great Balls of Fire on Jerry Lee Lewisin hitti vuodelta 1957.

Pallot ovat tulleet myös otolaryngologiaan. Kappale kannattaa kuunnella ennen aiheeseen perehtymistä. Pääset hyvään tunnelmaan!

 

File:JLL Great Balls single cover.jpg

 

 

 

Juha Silvola

Pilottitutkimus – tuba auditivan pallolaajennushoito

Tuba Eustachii on ongelmien väylä. Se sijaitsee hankalasti ja on vaikeasti tutkittavissa. Polizerin päivien jälkeen sen tutkimustyö ei ole paljoakaan uutta tuottanut.

Tuban ajatellaan huolehtivan välikorvan ventilaatiosta ja huolehtivan kaasujenvaihdon tasapainosta. Sen normaali toiminta estää autofonian. Se on lukko bakteereille ja refluksille. Sen kautta hoituu välikorvan liman ja debriksen drenaasi.

 

Lapsen tuba on melkein vaakasuorassa 0 - 10º kulmassa. Aikuisella se on 45º kulmassa ja n. 37 mm pitkä. Niellessä M. levator veli palatini nostaa suulaen ja torus tubariuksen. M. tensor veli palatini vetää sitten tuban lateraalisesti auki. Tuban vieressä on Ostmannin rasvatyyny. Tuban limakalvossa toimivat niin siliat kuin surfaktantti. 

 

Aikaisemmin tuban toimintahäiriössä huomiota sen luiseen osaan. Nyt huomio kiinnittyy rustoisen osan toimintaan. Tuban obstruktiivisen toimintahäiriön hoitokeinot ovat olleet vähäiset.  Valsalvan proseduuri, Polizerpuhallukset, katetrisaatiot, tympanostomiat ja Otovent® ovat käytännössä olleet ainoat hoitokeinot ja niihin liittyy paljon rajoituksia ja heikkouksia.

Nyt Ilmari Pyykkö, Dennis Poe ja Juha ovat valinneet 27 aikuista OME / välikorvan atelektaasipotilasta pallolaajennushoitoon. Perustutkimuksina oli nenänielun ja tuban seudun videoendoskopia, Agr, tympanogrammi ja TT. Tulokset olivat hyvät. 70 %:ssa tympanometria korjaantui, 8 %:ssa saatiin aikaan paranemista ja 22 %:ssa tilanne säilyi muuttumattomana. Keskimäärin potilaita seurattiin 2v 10kk.

Käytännössä pallolaajennus tehtiin yleisanestesiassa. Nenän limakalvot supistettiin limakalvopuudutteella. Tähystimenä käytettiin 30º, 4 mm jäykkää nasoendoskooppia. Tuban laajentamiseen käytettiin tavallista sivuonteloiden laajentamiseen käytettyä ballonkia. Toimenpide tehtiin päiväkirurgisesti.

 

Pallolaajennushoito sopii aikuisille ja mahdollisesti yli seitsemänvuotiaille lapsille. Se vaatii hyvää postoperatiivista co-operaatiota. Jälkihoitoon on liitetty Valsalvan harjoitukset. Ennen toimenpidettä hoidetaan nenäpatologia ja reflux. Toimenpide on turvallinen. Jos ensimmäinen pallolaajennus ei auta, ei uusintatoimenpidekään todennäköisesti auta. Toimenpiteen käyttöaiheena voi olla OME tai välikorvan atelektaasi. Toimenpiteestä saattaisi olla hyötyä ennen mastoidikirurgiaa tai myringoplastiaa.

 

 

 

 

 

Sven-Erik Stangerup

Tuban toimintahäiriön hoitaminen Otovent-laitteella

 

Luennoitsija kehitti Otovent®-pallon vuonna 1989. Sen valmistus- ja myyntioikeudet ovat ruotsalaisella Abigo Medical AB:lla.

 

Miksi pallohoitoa sitten tarvitaan?

80 % lapsista kokee OME episodin. Näistä 15 %:lla nämä jaksot ovat lyhyitä 1-3 kuukauden mittaisia. 25 %:lla esiintyy toistuvasti lyhyitä OME jaksoja ja 15 %:lla OME jaksot ovat pitkiä ja toistuvia.

OME:a saattaa seurata tärykalvon atrofia ja retraktiot. Osalla esiintyy tympanoskleroosia etenkin tympanostomian jälkeen. OME jakson aikana kuulo on alentunut.

OME:n perushoitona on tympanostomia mutta siihenkin liittyy ongelmia. Putkien asentamiseen tarvitaan yleisanestesiaa. 30 %:ssa putki poistuu hyvin nopeasti. 15 %:ssa korva erittää. Puolet tympanostomiapotilaista saa myringoskleroosin.

 

Valsalvan puhalluksen voi saada helpommaksi taivuttamalla hiukan päätä ja ojentamalla kaula oikoryhtiin. Asento on sellainen kuin korvasta nostettaisiin pystyyn.

 

Otoventin rakenne on yksinkertainen. Nenäkappaleen päälle sujautetaan pallo. Nenäkappale viedään sierainaukkoon ja toinen sierain suljetaan. Pallo puhalletaan täyteen ja siihen tarvittava paine on 600 mmH2O. Sen jälkeen nielaistaan pari kertaa pallon ollessa paikallaan. Hoito toteutetaan 2-4 kertaa vuorokaudessa.

 

http://www.youtube.com/watch?v=MGjYciu4jCY&feature=related

 

 

Neljännekselle lapsista, joilla todetaan välikorvan negatiivinen ilmanpaine, ilmaantuu välikorvaerite korvaan kahdessa viikossa.

Eritteisistä korvista 85 %:ssa oli eritettä vielä kahden viikon kuluttua. Potilaan lyhyen seurannan perusteella tehty tympanostomia on ylihoitoa koska OME usein korjaantuu nopeasti itsestään.

Otovent pallohoito vähensi jo kahdessa viikossa AOM esiintymistä. Tympanostomioiden tarvetta se vähentää 50 %. Luennoitsijan hoitoskeema liimakorvatilanteessa on tällainen:

 

 

 

 

Markus Rautiainen

Sinusten pallolaajennushoito vs. FESS

Pallolaajennushoitoa on käytetty pitkään verisuonissa mutta vasta nyt se on vähitellen tekemässä tuloaan myös KNK-sairauksien hoitoon. Suomessa on myynnissä kahden valmistajan tuotteita:

Acclarent, USA, http://www.acclarent.com/

Fentex Lenio, Germany,  http://www.fentexmedical.com/eng/sites/lenioflex/index.htm

 

Ideana on säilyttää rakennetta ja limakalvoa mutta kuitenkin samalla parantaa sivuontelon ventilaatiota ja puhdistumaa.

 

Sivuonteloiden pallolaajennushoidosta on tehty useita tutkimuksia 2006 alkaen. Niiden mukaan hoito on turvallista. Tulokset kestävät yli kahden vuoden ajan ja parantuminen on todennettavissa myös radiologisesti 80 %:ssa. Hoito parantaa tutkimusten mukaan elämänlaatua. 21/24 ostiumia säilyi avoimena hoidon jälkeen. Cochranen mukaan kuitenkaan tiukat kriteerit täyttäviä tutkimuksia löytyy vain yksi julkaisematon otsaonteloon kohdistuvista leikkauksista. Yleisössä istuva David Kennedy muistutti, että osa tutkimuksista ei ole riippumattomien tutkijoiden tekemiä.

 

Tampereella asiaa selvitetään prospektiivisella randomoidulla tutkimuksella. Ensivaiheessa kolmen kuukauden seurannassa tähystyskirurgia ja pallolaajennushoito vaikuttavat yhtä tehokkailta. Pallolaajennuksen etuna on:

Maailmalla käytetään myös hybridileikkauksia. Ne ovat leikkauksia, jotka osittain tehdään perinteisellä tähystyskirurgian tekniikalla mutta osittain käytetään apuna pallolaajenninta. Näissä leikkauksissa tietystikin menetetään pallolaajennushoidon edellä mainitut edut. Kaiken kaikkiaan luennoitsija arvioi uuden välineen lupaavaksi apukeinoksi määritetyillä indikaatioilla.

 

Pallolaajennushoidon indikaatioina saattaisivat olla:

 

 

 

Jura Numminen

Sinusten pallolaajennushoidon komplikaatiot

 

Aikuisista 16 %:n on arvioitu kärsivän kroonisesta sinusiitista. Kirurgia on hoitovaihtoehto jos lääkehoidolla ei saada helpotusta. Sivuonteloiden pallolaajennushoito kehitettiin vuonna 2006. Se siirtää hellävaraisesti kudoksia ja aiheuttaa mikromurtumia lokerostoon. Tekniikka säästää limakalvoa. Nyt on maailmassa leikattu uudella tekniikalla arviolta 100 000 sivuonteloa.

 

FESS-kirurgiassa Major komplikaatioksi katsotaan orbitapenentraatio, CFS-vuoto ja runsas verenvuoto. Niitä tapahtuu 0,4 %ssa leikkauksista. Minor komplikaatioita (verenvuotoa, post.op. tulehdus jne.) tapahtuu 6,6 %:ssa.

Sivuonteloiden pallolaajennushoidon komplikaatiot ovat erittäin harvinaisia. Major komplikaatioita on raportoitu maailmalta kuusi kappaletta. Sellainen ilmaantuu 0,0035 %:ssa leikkauksia. Näistä kaksi oli lamina papyricean penentraatioita ja yksi oli verenvuoto A. Sfenopalatinasta kitaonteloon kohdistuneessa laajennuksessa. Kolme oli CSF-vuotoja, joista ainakin yksi saattoi liittyä hybriditekniikkaan. Minor komplikaatioista ei tilastoja ole. Perioperatiivista vuotoa, joka antaa aiheen tamponaatioon, esiintyy ehkä 0,001 %:ssa. Muita voisivat olla: postoperatiivinen infektio (17 %), stenoosi, adheesiot, kuorikon lateralisaatio, laiteongelmat ja säderasitus.

Hybridileikkauksissa on vaikeaa sanoa johtuuko komplikaatio pallosta vai kirurgiasta.

 

Frontaalirecessin kirurginen hankaluus johtaa siihen, että mielellään valitaan pallo-operaatio. 12 %:ssa se ei kuitenkaan onnistu ja tätäkin voi tavallaan pitää komplikaationa.

 

 

 

Sven-Erik Stangerup

Nenäverenvuodon hoito kuumavesihuuhtelulla

Nenäverenvuotoa kutsutaan posterioriseksi vuodoksi kun vuotopaikka ei näy. Vuoto on silloin peräisin etmoidaalivaltimoista tai A. sfenopalatinan haaroista. Tällaista vuotoa on hoidettu perinteisesti tamponaatiolla mutta tamponaatioon liittyy kipua niin asetuksessa kuin tamponihoidonkin aikana. Tamponaatio voi vaurioittaa nenän limakalvoja. Vuoto saattaa uusiutua tamponin poiston jälkeen. Nenässä esiintyy karstaisuutta pitkään tamponihoidon jälkeen.

 

 

Nenäverenvuodon hoito juontaa 1880-luvulle. Kätilöille neuvottiin vuonna 1890 kohdun kuumavesihuuhtelut synnytyksen jälkeisen verenvuodon hillintään. Guice ja Fayette toivat nenän kuumavesihuuhtelun nenäverenvuodon hoitoon vuonna 1879. Tuolloin käytettiin isoa ruiskua, jolla annosteltiin 50 °C lämmintä vettä viisi kertaa peräjälkeen vuotavaan nenäkäytävään. Toimenpide oli epämiellyttävä ja siihen liittyi aspiraation riski.

 

Luennoitsija kehitti vanhan idean paremmin toimivaksi. Kuumavesihuuhteluun (HWI) käytetään Epistat katetria, joka on Foleykatetrin sovellutus. Pallo sulkee nenänielun ja huuhtelu tulee nenäontelon puolelle pallon eteen. Alle 45° vesi ei vaikuta ja yli 52° vesi aiheuttaa kudoksen nekroosia. Tehokkain olisi viiden minuutin mittainen yhtäjaksoinen huuhtelu 50 °C vedellä. Käytännössä vesi lasketaan hanasta kuumana ja mitataan digitaalisella lämpömittarilla. Adrenaliinia ei saa käyttää ennen toimenpidettä! Katetrin kärkeen voi sipaista lidokaiinigeeliä ja katetrin ballonki täytetään kuumalla vedellä. Huuhteluun käytetään viisi ruiskullista kerrallaan ja huuhtelu voidaan tarvittaessa uusia. Potilasta seurataan 15 minuuttia huuhtelun jälkeen.

Hoidon kivuliaisuutta on mitattu Visual score mittarilla, jonka asteikko on 0 - 10:

 

HWI ja tamponihoidon uusintavuotojen määrä on yhtäläinen.

Endoskopialöydös on HWI-potilailla normaali 95 %:ssa. Tamponaatipotilailla se on normaali 53 %:ssa.

HWI-potilaiden sairaalahoito on lyhyempi 2 vs. 3 vrk.

Miksi huuhteluhoito toimii? Eläinkokeiden perusteella se aiheuttaa huomattavan limakalvoturvotuksen, joka ehkä osaltaan tukkii vuotoa. Limakalvon ja verisuonten dilataatio saattaa aiheuttaa myös intravaskulaarisen paineen putoamista.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125:686-690

 

 

 

 

 

 

 

 

Snap, crackle and pop - kasvovamma

Seuraava luentojen rypäs käsitteli kasvojen alueen murtumia ja vammoja. Snap, Crackle ja Pop ovat suomenkieliseltä nimeltään Riks, Raks ja Poks. Nämä kolme haltijahahmoa suunnitteli Vernon Grant 1930-luvulla Kellogsin riisimuropakkauksen tunnukseksi. Haltijoiden nimet ovat onomatopoeettisesti valittu kuvaamaan sitä, minkälainen ääni tulee kun kaadetaan maitoa murojen päälle. Suuri osa nyt töissä olevista korvalääkäreistä on kasvanut muropakkauksen kiehtovaa kuvaa katsellen. Kasvomurtuman syntyessä ääni taitaa olla hiukan tympeämpi ja mussahtavampi?

File:1 scp.jpg.jpg

 

 

Hanna Thoren

Lasten kasvomurtumat

Lasten kasvomurtumat ovat kaiken kaikkiaan hyvin harvinaisia. 0 – 5 vuotiaiden lasten kasvomurtumista 95 % on alaleuan murtumia. Iän myötä keskikasvomurtumien osuus kasvaa.

Lasten huono co-operaatio vaikeuttaa tutkimista ja siksi kuvantamismenetelmiä kannattaa käyttää. Mandibulan murtuman epäilyssä riittää ortopantomografia. Lapsilla keskikasvojen alueen murtumien (Maxilla, orbita, zygoma) diagnostiikassa jää löytymättä jopa 65 % murtumista kun verrataan TT-kuvauksen löydöksiin. Kliininen epäily on vahvistettava TT-kuvilla. Ne kertovat erityisesti hyvin orbitan tilanteesta. Alle 15-vuotiailla keskikasvomurtumat jakaantuvat:

·       Blow-out 6,3 %

·       Zygoma-orbita 44 %

·       Nenä 37 %

·       LeFort 12 %

 

Lapsen orbitamurtumassa enoftalmus kertoo orbitan volyyminmuutoksesta. Silmäkuopan pohja voi pudota alaspäin tai murtuma voi laajentaa silmäkuoppaa seulalokerostoon päin. Hoito on usein konservatiivista. Leikkaushoito tulee kyseeseen jos yli 50 % seinämästä on menetetty etenkin silloin kun murtuma on orbitan takaosassa. Volyymiasiassa ratkaisee kliininen kuva. Asian hoitamisella ei ole kiire. Voit hyvin odottaa 2 – 4 viikon ajan ja seurata mahdollisen enoftalmian ilmaantumista.

Orbitamurtumaan voi liittyä myös toiminnallinen ongelma. Lapsilla esiintyy ”trapdoor-murtuma”, jossa orbitan pohjaan ilmaantuu oven kaltainen aukko. Tämä ovi palaa normaaliasentoon ja sen väliin jää pehmytkudosta puristukseen. Aikuisilla ilmiö on harvinainen. Aina ei silmän ympärillä ole edes hematoomaa. Diagnoosi voi olla vaikea kun yhteistyö lapsen kanssa ei aina tahdo onnistua. Hakautunut alasuora silmälihas vapautetaan kirurgisesti mutta silti usein jää vammasta pysyvä haitta ja kaksoiskuvat ylös katsoessa.

 

Lapsen zygomamurtuman hoitoperiaatteet ovat samat kuin aikuisillakin. Pohdittavaksi jää, pitäisikö käyttää titaanilevyjä vai resorboituvaa materiaalia. Resorboituvia levyjä ei tietystikään tarvitse poistaa mutta voidaan kysyä ovatko ne riittävän stabiileja. Häiritsevätkö ne paranemista? Ne tuntuvat käytössä kömpelöiltä ja ruuvit saattavat murtua helposti. Luennoitsija suosii titaanilevyjä lapsipotilaiden hoidossa vaikka levyt joudutaankin toisessa toimenpiteessä poistamaan noin puolen vuoden kuluttua. Aikuisella levyt voidaan jättää. Lasten murtumia hoidettaessa on aina muistettava hampaita ja hammasaihioita!

 

Sinikka Suominen

Ei ainoastaan luut – pehmytkudosten hoito kasvovammassa

Ensivaiheessa on tärkeää hoitaa kipua ja tehdä haavan debridement. Puhdistuksessa voi käyttää apuna Emla-geeliä tai puudutesprayta. Infektiota vastaan kamppailu alkaa heti.

 

Pinnallisissa haavoissa riittää usein hoidoksi kudosliima tai teippaus. Haavan suturaatiossa pyritään palauttamaan alkuperäinen anatomia sulkemalla kukin kerros erikseen. Ihon vahvin kerros on dermis, jonka sulkemiseen kannattaa kiinnittää huomiota. Pintaompeleita epidermikseen ei edes aina tarvita. Haavan käsittelyssä pitää opetella käyttämään haavakoukkuja. Kunnioita ihoa, suturoi oikein. Pyri tensionvapaaseen sulkuun. Underminingia ja sopivia teippisiteitä voi käyttää apuna. Jos undermining ei riitä, kielekesiirteet tai ihonsiirteet voivat olla apuna.

Hemostaasi pitää tehdä huolella. Elävää kudosta kannattaa säästää kun se on mahdollista. Ihon jännitelinjat kannattaa huomioida.

Puremahaavat ovat ongelmallisia. Niihin on aina tehtävä debridement mutta ne voi jättää avoimeksi silloin kun syntyy epäily ongelmista. Antibioottihoidoksi käy amoksisilliini-klavulaani, kefalosporiini + penisilliini tai klindamysiini + fluorokinoloni.

 

Ruston käsittelyssä riittää appositio. Muutama ommel voi olla tarpeen. Rustossa ei tarvita tarkkaa surturointia.

Silmäluomen ompeleet voi poistaa 3. – 4. päivänä. Kasvojen alueen ompeleet poistetaan tavallisesti 5. – 6. päivänä.

Hypertrofista arpea tai keloidia vastaan voi kamppailla pitämällä haava teipattuna 3 – 6 viikon ajan. Tarkoitukseen soveltuvat hyvin myös silikonipeitteet, Kelo-cote® ja Cica-Care®. Keloidi voi olla melkoinen ongelma kaulan alueella tai korvan seudussa. Kirjoittaja ei kuitenkaan ole koskaan nähnyt keskikasvoalueen keloidia. En oikein usko muidenkaan nähneen?

 

Yliopistoklinikoissa on plastiikkakirurginen päivystys. Aina voi kysyä. Se on viisaampaa kuin arvaaminen. Telekonsultaatiolla voi antaa tarkan kuvan vammoista. Tarvittaessa haavan voi jättää auki ja hoidettavaksi isommassa keskuksessa seuraavana aamuna.

 

 

 

 

P-O Haraldsson

Pediatrinen nenätrauma

Nenämurtumat lajitellaan neljään alaluokkaan:

 

Tyypit III ja IV dominoivat pediatrisilla potilailla koska heillä nenäluut ovat niin pienet. Joskus voi olla vaikeaa arvioida tilanne ensimmäisessä potilaskontaktissa. Voit hyvin seurata vammaa joitakin päiviä ja tarkastaa tilanteen uudelleen. TT kuvaus voi selkeyttää tilannetta.

Lapsen nenämurtuman hoito ei kuulu aloittelijalle. Tarvittaessa voit oikaista ruston mutta älä resekoi sitä. IV-tyypin murtuman hoito voi vaatia avointa leikkausta.

Septumhematooman mahdollisuus kannattaa pitää mielessä. Se hoidetaan tyhjentämällä, tamponaatiolla ja antibiootilla. Jos on ehtinyt kehittyä abskessi, on syytä muistaa bakteeriviljelynäyte. Satulanenää ei aina kehity mutta sellaisen ilmaantuessa tulee kirurginen hoito aiheelliseksi.

 

 

 

 

 

Preben Homeo

Ylä- ja keskikasvomurtumien hoito Tanskassa

Kasvovammojen esiintymishuippu on 20 – 30 vuotiailla. 72 % on miehiä. Tavallisin syy vammaan on väkivalta.

Tanskassa toimii neljä traumakeskusta ja 11 KNK-osastoa. Niissä traumojen hoito riippuu klinikan historiasta ja lääkäreiden kiinnostuksesta asiaan. Usein tuumorikirurgit ovat kiinnostuneita myös traumakirurgiasta.

Preoperatiivisina tutkimuksina ovat usein TT ja silmä- / hammaslääkärin konsultaatiot.

 

Kasvovammojen hoidossa tarvitaan yhteistyötä, tutkimustyötä ja koulutusta. Sairaaloihin pitäisi saada traumavastaavia ja traumat pitäisi tilastoida tarkasti. Korvalääkäreiden ei pitäisi luovuttaa tätä potilasryhmää muille alalla toimiville klinikoille.

 

 

 

 

 

 

Barbara  Canlon

Stressiin liittyvän kuulonlaskun fysiologiset ja biologiset mekanismit. Glukokortikoidireseptorit

Stressi voi herkistää mutta myös heikentää kuulojärjestelmää. Akuutin ja kroonisen stressin vaikutukset ovat erilaiset.

 

Vuonna 1950 lisämunuaisen kuorikerroksen hormonin keksijät saivat Nobel-palkinnon.

Vuonna 1970 kortisoni tuli astman ja autoimmuunisairauksien hoitoon.

Vuonna 1984 kloonattiin glukokortikoidireseptori

Vuosina 1992 – 1995 löydettiin sisäkorvan glukokortikoidireseptorit.

Nyt on käynnissä glukokortikoidien molekulaarinen ja toiminnallinen selvittely kuulojärjestelmän osalta.

Glukokortikoideilla on negatiivisen feedbackin järjestelmä

Deksametasoni ei sitoudu kantajaproteiineihin ja siksi sillä on kaksikymmenkertainen kortisolin teho. Kortisolin eritys on huipussaan aamuisin.

 

Sisäkorvassa on Gk-reseptoreita karvasoluissa, spiraaligangliossa ja stria vasculariksen alueella. Gk suojaa sisäkorvaa jonkin verran akuutilta meluvammalta. Vastaavasti glukokortikoidireseptorin salpaaja herkistää meluvammalle.

Prenataalinen aivolisäke-lisämunuainen yhteyden manipulointi aiheuttaa aikuisuuteen pysyvän toiminnanhäiriön. Tämä voi mahdollisesti ilmetä kuulojärjestelmän herkkyydessä, ahdistuneisuutena, aivolisäke-lisämunuaisyhteyden toiminnanmuutoksena ja sukupuolten erilaisena reagointitapana.

Gk:n vaikutuksen teho riippuu sen annoksesta ja annostelun ajoituksesta.

Tukholman yliopistossa on tutkittu vapaaehtoisilla koehenkilöillä stressin vaikutusta melunsietoon. Internetissä voit käydä kokeilemassa stroop stressitestiä: http://studie.slosh.se/demo.aspx  Siinä joudut klikkaamaan ruudulla näkyvän tekstin värin ja sietämään kuulokkeista kuuluvaa ja tekstin tarjoamaa virhetietoa.

Tutkimus toi esiin eroja miehissä ja naisissa. Osalla stressi paransi melunsietoa mutta osalla miehistä se aiheutti muutoksen alaspäin. Miehillä tulosta heikensi emotionaalinen uupumus. Kyky aktivoida parasympaattinen ja elimistön anabolinen järjestelmä saattaa olla yhteydessä stressiin liittyvissä kuulo-ongelmissa.

 

 

 

 

David Kennedy

Endoskooppisen nenäkirurgian evoluutio

Vuonna 1978 Walter Messerklinger julkaisi teoksensa ”Endoscopy of the Nose”. Hän selvitti osteomeataalisen kompleksin merkityksen rinosinusiitissa. Sen merkitystä tuli ehkä hiukan liikaakin korostettua. Paljastaahan esimerkiksi keskikuorikon bullan aukaisu lisää limakalvoa allergeeneille.

Vähitellen on selvinnyt paljon lisää sairauden etiologiasta. Nyt tunnetaan mm. bakteereiden, virusten, sienten, bakteeriperäisten superantigeenien, tulehduksenvälittäjäaineiden merkitys. Luun merkitys on sekin ymmärretty. Se ilmenee neo-osteogeneesina ja myös siinä, että tulehdus voi kulkea luuta pitkin puolelta toiselle osteomyeliittina.

 

CRS on hankala ja laajaa oireistoa aiheuttava sairaus. Sen vaikutus potilaaseen on iso. Se on autettavissa lääkehoidoilla ja kirurgialla. Kirurgian kannalta ongelmallista on hoitamaton allergia ja tupakanpolton jatkaminen.

 

Joitakin kirurgisia käytännön vinkkejä luennoitsija tarjoili:

 

Tulevaisuus tuo ehkä mukanaan uusia keinoja. Markkinoilla on jo Sinexus, biohajoava stentti. Kortikosteroidia sisältävät ja hitaasti vapauttavat ballongit ja stentit tulevat varmaan käyttöön.

Postoperatiivisessa hoidossa kannattaa käyttää endoskopiaa apuna. Budenosidi 0,5mg/150 ml keittosuolaliuosta sopii postoperatiiviseen huuhteluun. Olisi tärkeää tunnistaa oireeton mutta persistoiva tauti.

Endoskopia on laajentunut rinosinusiitin hoidosta aivolisäkekirurgiaan ja tuumorikirurgiaan. Jo nyt voidaan tekniikkaa käyttäen hoitaa angiofibroomaa ja kraniofaryngeoomaa. Tulevaisuudessa apua tarjoaa interaktiivinen kuvantaminen ja robottikirurgia.

 

 

 

 

 

 

Verisuonianomaliat

 

 

Päivi Salminen

Moniammatillinen verisuonianomaliameetinki

Verisuonianomalioissa tarvitaan monen erikoisalan osaamista:

Ryhmätyö auttaa tarkkaan diagnoosiin ja räätälöityyn kuvantamiseen ja hoitoon. Ryhmästä on hyötyä tulosten monitoroinnissa ja kansainvälisten suhteiden ylläpitämisessä.

ISSVA 1996 – luokittelu on käytössä Suomessakin.

Helsingin ryhmä kokoontuu kaksi kertaa kuukaudessa ja antaa 400 – 500 konsultaatiota / vuosi. Suurin osa potilaista käy konsultaatiossa 1 – 2 kertaa. Tavallisimmat lähettävät erikoisalat ovat lastentaudit, plastiikkakirurgia ja KNK.

 

 

 

 

 

Agneta Troilius

Hemangioomat ja niiden hoito

Yli 30 % hemangioomista on näkyvissä jo syntymän aikana. Hemangioomalle on tyypillistä nopea postnataali kasvu. 60 % hemangioomista häviää itsestään kuuden vuoden ikään mennessä.

Jos olet muutoksen luonteesta epävarma, voit ottaa siitä koepalan. Juveliinille hemangioomalle on tyypillistä Glut1 immunohistokemiallinen markkeri.

 

Suuri osa infantiileista hemangioomista ei tarvitse aktiivista hoitoa. Aktiivista hoitoa tarvitaan kun:

 

Pinnallisiin hemangioomiin voidaan käyttää pulse-dye-laserhoitoa. Sen aallonpituus on 595 nm.

Lasten hemangioomien hoito on mullistunut vuoden 2008 jälkeen kun β-salpaajat otettiin käyttöön. Propranololi annetaan hemangiooman proliferatiivisessa vaiheessa ja johtaa jo 1 – 3 päivässä muutoksen vaalenemiseen ja pehmenemiseen. Joskus hoitoon voidaan yhdistää laserkäsittely. Propranololiannos on 1 – 3 mg/kg jaettuna kahteen annokseen vuorokaudessa. Verenpainetta ja pulssia monitoroidaan neljän – kuuden tunnin ajan hoidon aloittamisen jälkeen. Sitten lapsi voidaan kotiuttaa. Annoksen nosto tehdään hitaasti. Kahdessa kuukaudessa voidaan osoittaa selkeä hoidon teho. Hoitoa jatketaan tavallisesti useita kuukausia.

Subglottisessa hemangioomassa propranololi on firs line hoitoa.

Propranololihoitoon voi liittyä myös hankaluutta. Astma voi olla ongelma. Hoito voi johtaa hypoglykemiaan, pulssin ja verenpaineen laskuun, AV-johtumishäiriöön. Potilaat voivat valittaa kylmiä käsiä, unihäiriöitä jne. Hypoglykemiajaksoja voi ehkäistä tiuhalla ruokkimisella. CYP2C19 ennustaa propranololin sivuvaikutuksia.

Propranololi on parempi hoito kuin systeemisteroidi. Tulokset ovat niin hyvät, että randomoitua koetta ei enää voida järjestää.

Nyt tutkitaan acebutalolia. Timololigeeliä on testattu paikallishoitoaineena mutta systeeminen propranololi toimii paremmin.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc0708819

 

Kuva on NEJM:n artikkelista

 

 

 

Kimmo Lappalainen

Arteriovenoosit malformaatiot

Kimmo joutui lyhyellä varoitusajalla luennoimaan. Prevalenssi on 1 / 100 000.

Arteriovenoosit malformaatiot jaotellaan diffuuseihin mikronidusmalformaatioihin ja makronidusmalformaatioihin.

Ensisijainen hoito on endoteelin tuhoaminen etanolilla. Siihen käytetään pieniä annoksia, jotka ohjataan nidukseen mikrokatetrien avulla läpivalaisussa. Tunnin aikana voidaan antaa esim. 12 bolusta. Useimmiten malformaation tuhoamiseen riittää 1 – 2 hoitoistuntoa. Läpivalaisussa käytetty röntgensäteily pyritään minimoimaan. Potilasta on syytä seurata vuosia onnistuneeltakin vaikuttaneen hoidon jälkeen.

Partikkeleilla tehtävä malformaation embolisaatio on vain palliatiivista hoitoa. Sitä ei pitäisi käyttää. Joskus etanoli-injektioita joudutaan antamaan ihon läpi ja joskus ne joudutaan kombinoimaan kirurgiaan.

 

 

 

 

Ulf Zetterström

Lymfaattiset malformaatiot

Näistä malformaatioista on aikaisemmin käytetty myös niminä lymfangiooma ja kystinen hygrooma. Ne ovat seurausta lymfangiogeneesin häiriöstä.

Gaspare Aelli (1581 – 1626) kuvasi mesenteriumin lymfaattista järjestelmää. Pohjolassa Olof Rudbeck (1630 – 1702) ja Thomas Bartholin (1616 – 1680) ovat imusuonijärjestelmän tutkimuksen isiä. Florence Rena Sabin (1871 – 1953) kuvasi sikiön lymfaattisen systeemin ja sen kuinka jugular sac kehittää kaulan imusolmukkeet.

 

Lymfaattiset malformaatiot ovat suvussa kulkevia sairauksia ja niillä on suuri uusiutumisen taipumus. Hoitovaihtoehtoina ovat skleroterapia, kirurgia ja wait and see. Muutokset luokitellaan makrokystisiksi, mikrokystisiksi ja mixed-muotoisiksi.

 

Makrokystiset lymfaattiset malformaatiot ovat tavallisimpia. Ne ovat usein vaikeita poistaa kirurgisesti. Jos poisto jää vajaaksi, muutos uusiutuu. Usein näissä lymfakierto alkaa spontaanisti toimia ja muutokset voivat hävitä. Ne voivat kuitenkin uusiutua esim. trauman yhteydessä. Näitä malformaatioita hoidetaan usein skleroterapialla.

Mikrokystiset lymfaattiset malformaatiot voivat joskus tuottaa ongelman. Koepala kielen muutoksesta saattaa johtaa valtavaan turvotukseen ja jopa hengitysvaikeuteen. Mikrokystisiin lymfaattisiin malformaatioihin voi myös liittyä luuston muutoksia.  

 

Sklerosoiva terapia voi vastasyntyneellä lapsella johtaa pahoihin hankaluuksiin. Usean erikoisalan edustajasta muodostuva ryhmä on tarpeen hoitovaihtoehtoja punnittaessa. Jokainen potilastapaus on uniikki. Vain valikoidut hyötyvät kirurgiasta. Nuorimpien lasten hoitoa kannattaa välttää. Muutos voi joskus hävitä spontaanisti.

 

 

 

 

 

Vestibulaarischwannooma eilen, tänään, huomenna

 

 

Per Möller

Akustikusneurinooma, diagnoosi ja hoito

35 vuoden perspektiivi

Tyyppioireena on toispuoleinen kuulonalenema, jolle huono puheenerottelukyky on luonteenomaista. Kuulonlasku on ensioireena 63 %:lla ja tinnitus 37 %:lla. Diagnoosin antaa MRI:n T1 kuvat varjoaineella tai ilman. Diagnoosihetkellä keski-ikä on 55,4 vuotta.

Kannattaa muistaa, että MRI tuo esiin normaalipopulaatiollakin merkityksettömiä löydöksiä. Turha kuvaaminen saattaa tuoda huolta ja hämmennystä. 1,6 %:lla meistä löytyy meningeooma, joka ei kaipaa lisätoimia.

 

Luennoitsijan perspektiivi on huima. Hän on nähnyt huiman muutoksen. Akustikusneurinooman leikkausten kuolleisuus oli 20 – 50 % ennen mikrokirurgian kehittymistä. Kuvantamiseen käytettiin pneumo-enkefalografiaa, sitten TT:ta ja lopulta magneetikuvantamista. Nyt käytössä on Gamma-Knife® (ruotsalainen tuote!!) ja Cyberknife®.  Gamma-Knife on tarkka instrumentti akustikusneurinooman hoitoon. Kuulo säilyy 70 %:lla. Kasvohermon toiminta häiriintyy 4 – 8 %:ssa. Trigeminushermon häiriöt ovat harvinaista. Neurinooman uudiskasvua on hoidon jälkeen 4 – 5 %:ssa. Keskikäytävän kautta tehdyssä leikkaushoidossa kuulo säilyy 50 – 80 %:ssa mutta hintana on gammaveistä enemmän residuaalituumoreita ja kasvohermovaurioita. Luennoitsijan mielestä Gamma-Knife on leikkausta parempi vaihtoehto silloin kun tuumorin koko on alle 30 mm.

1970-luvulla jotkut potilaat kieltäytyivät leikkaushoidosta. Moni heistä on selvinnyt varsin hyvin ja siksi nyt pidetäänkin konservatiivista seurantaa yhtenä varteenotettavana vaihtoehtona. Nyt kiinnitetään huomiota Quality of Life – elämänlaatuun. Normaalipopulaatioon verrattuna seurantapotilaiden arvot jäävät heikommaksi. Näillä potilailla tasapainon häiriö on eniten elämänlaatua heikentävä tekijä.

 

Hoitovaihtoehtona ovat:

Seuranta toteutetaan niin, että diagnoosin jälkeen uusi kuvaus tehdään kuuden kuukauden kuluttua. Sen jälkeen kuvataan seuraavan kymmenen vuoden ajan kerran vuodessa. Asiaan puututaan jos tuumorissa on yli 2 mm:n kasvu / vuosi.

Gammaveitsi on hyvä vaihtoehto silloin kun tuumorin vuosikasvu on yli 2mm. Se sopii erityisen hyvin iäkkäiden potilaiden hoitoon ja 20 mm tuumoreihin.

Kirurgia kannattaa varata suuriin tuumoreihin ja potilaille, joilla huimaus on ongelmana.

 

Potilaat hyötyvät potilashotellissa järjestetyistä kahden vuorokauden kursseista, joihin myös sukulaiset osallistuvat. Tähän kannattaa panostaa. Huimaus on potilaita eniten kiusaava asia.

 

Mitä tuo tulevaisuus tullessaan? Tarjoaako navigaatiojärjestelmä apua leikkauksiin? Intraoperatiivista potilasmonitorointia pyritään parantamaan. Onko lääkityksellä tulevaisuudessa merkitystä neurinooman hoidossa (Beracizumab)? Meillä Suomessa olisi minun mielestäni aika saada gammaveitsi yhdeksi hoitovaihtoehdoksi.

 

 

 

Sven-Erik Stangerup

Vestibulaarischwannooma – epidemiologia ja luonnollinen taudinkulku

Esitys perustuu tanskalaistilastoihin vuosilta 1976 – 2009.

Diagnoosin tekohetkellä potilaan ikä on keskimäärin 55,4 vuotta. Miehillä ja naisilla sairautta on yhtälailla. Nyt Tanskassa diagnosoidaan 120 neurinoomaa vuodessa kun vuonna 1976 diagnooseja tehtiin 56 / vuosi.

Diagnoosin hetkellä tuumorin keskikoko on muuttunut kolmenkymmenen vuoden aikana 30 mm:sta 10 mm:iin. Diagnoosin keski-iässä ei ole tapahtunut muutosta. Isoimmat tuumorit löytyvät nuorilta. 50 %:lla on hyvä kuulo diagnoosinteon hetkellä.

 

Wait & scan seurannassa tuumorin kasvun merkkinä pidetään sitä, että intrameataalinen tuumori kasvaa ekstrameataaliseksi ja sitä, että ekstrameataalinen tuumori kasvaa enemmän kuin 2 mm. Mielenkiintoista on tietää, että intrameataalisista tuumoreista vain 20 %:ssa esiintyy kasvua ja 5 – 6 vuoden seurannan jälkeen niistä yhdessäkään ei esiinny kasvua. Niillä intrameataalisen tuumorin potilailla, joilla diagnoosihetkellä on hyvä kuulo ja erottelukyky, kuulo säilyy hyvänä ainakin kymmenen vuoden ajan.

 

 

 

 

 

Brahe Pedersen

Sata vuotta otolaryngologian yhteistyötä Pohjolassa

Alkusanat lausui Pekka Karma. Hän kertoi, että otologia irtaantui kirurgiasta ja ensimmäiset korvalääkärit olivat Jean Marie Gaspard Itard (17664 – 1838) Pariisista ja Sir William Wilde (1815 – 1876) Dublinista.

Laryngologia tuli sisätaudeista ja sitä seurasi rinologia. Sir Morell MacKenzie (1837 – 1892) perusti vuonna 1863 Lontooseen The Throat Hospitalin. Samoihin aikoihin Leopold Schrötter von Kristelli (1837 – 1908) johti maailman ensimmäistä laryngologista klinikkaa Wienissä. Adam Polizer (1835 – 1920) ja Joseph Gruber (1807 – 1900) yhdistivät Wienin klinikat ensimmäiseksi oto-, rhino-, laryngologiseksi klinikaksi.

 

Pohjoismaissa ensimmäiset erikoisalamme professorit olivat:

 

Tästä esityksestä kirjoitan tarkemman selvityksen toisaalle Korvalääkärin kotisivuille

 

 

 

 

Nielurisat puhuttavat aina vaan

 

 

 

Elisabeth Hultcrantz

Tonsillektomiasta tonsillotomiaan: Miksi heiluri on heilahtanut?

Nielurisoja on leikattu kolmen tuhannen vuoden ajan. Nämä leikkaukset olivat tonsillotomioita. Tekniikka kehittyi 1800-luvulla kun kivun hallintaan löytyi uusia keinoja ja Guillotine-instrumentti kehitettiin. Tonsillektomia tuli muotiin 1950-luvulla. Nyt 2000-luvulla heiluri on alkanut liikkua taas tonsillotomian suuntaan. Miksi heiluri heilahtaa:

Tonsillektomia aiheuttaa vahinkoa nielurisan kapselille. Se ei ole ainoastaan suojaava kuori vaan risan hermojen ja verisuonten peti. Kapselin dissektio aiheuttaa parasympaattisia heijastumia, kipua, pahoinvointia ja vakavan verenvuodon riskin. Tonsillotomiasta nämä jäävät puuttumaan.

 

Miten tonsillotomia sitten tehdään?

Toimenpide tehdään yleisanestesiassa. Peritonsillaarinen tila täytetään paikallispuudutusaineella. Suojaa toimenpiteessä uvulaa ja taaempia lakikaaria vaikkapa sideharsotaitoksella. Tartu tonsillaan pihdillä mutta älä vedä sitä! Älä pyri poistamaan liikaa kudosta. Käytä monopolaarisilmukkaa leikkaamaan nielurisan kudoksen läpi.

 

Tonsillotomialeikkausten ikähuiput ovat 4 vuotta ja 16 vuotta. Indikaationa on:

 

Ruotsissa vuodesta 2006 alkaen tonsillektomien (TE) määrä on alkanut pudota ja tonsillotomioiden (TT) määrä lisääntyä. Tässä hieman toimenpiteiden vertailua. Nielurisaleikkauksen jälkeen verenvuoto ilmaantuu joko primaarivuotona muutaman tunnin sisään leikkauksen jälkeen tai sekundaarivuotona tavallisesti runsas viikko toimenpiteen jälkeen. Tonsillektomian ja adenotonsillektomian jälkeen vuodot näyttävät olevan tavallisempia kuin tonsillotomiatoimenpiteiden jälkeen. Taulukosta näkyy myös tehtyjen toimenpiteiden määrä.

Nielurisaleikkaukseen liittyvä jälkiverenvuoto koskee vain osaa potilaista mutta postoperatiivisesta kivusta kärsivät kaikki. Tilastossa on määritelty postoperatiivisten kipupäivien määrä ja se, kuinka suuri osa potilaista joutui ottamaan yhteyttä hoitopaikkaan kivun vuoksi.

 

Onko sitten toimenpiteiden tehokkuudessa eroja? Auttoiko leikkaus potilaan oireisiin? Tilaston mukaan eroja ei näyttäisi olevan.

 

 

 

 

Olav Klausen

Verinen sotku – tonsillektomian jälkivuoto

Tonsillektomian jälkeen verenvuotoa esiintyy 1,1 %:lla potilaista. Miehet ovat selkeästi yliedustettuina jälkivuotopotilaissa. Sekundaarivuodon huippu on 7. – 12. postoperatiivisena päivänä. 10 %:lla potilaista esiintyy jonkinasteista jälkivuotoa vaikka se ei aiheuttaisikaan jatkotoimia. Yli 12-vuotiailla vuotoriski on suurempi kuin pienillä lapsilla.

Pitkäkään sairaalahoito ei estä jälkivuotoa. Kortikoidilääkkeillä, antibiooteilla tai NSAID- lääkkeillä ei ole vaikutusta vuotojen esiintymiseen. Potilaan tupakointi ei vaikuta tonsillektomian vuotoriskiin.

Uudet koblaatio- tai ultraäänitekniikat eivät vähennä merkittävästi vuotoriskiä perinteiseen tekniikkaan verrattuna. ”Kylmään rautaan” verraten kuitenkin kaikki lämpöä käyttävät tekniikat lisäävät vuotoriskiä. Tonsillotomioihin liittyy selkeästi vähemmän jälkivuotoja kuin tonsillektomioihin. Nielupaiseen vuoksi tehdyissä tonsillektomioissa ei ole sen enempää vuotoja kuin muissakaan.

Geeneillä on kiistaton vaikutuksensa jälkiverenvuotoihin.

Päivystyspoliklinikoiden legendat täysikuun vaikutuksesta, potilaan punaisista hiuksista tai perjantaista 13.-päivänä voidaan unohtaa. Tämä asia on virallisesti tutkittu L

 

 

 

Johanna Pietilä

Peritonsillaariabskessin hoitokeinot – vievätkö kaikki tiet Roomaan?

Peritonsillaariabskessin insidenssi on 37 / 100 000 / vuosi. 14 %:lla tauti uusiutuu. HYKS:n korvaklinikassa abskessit hoidetaan tavallisesti poliklinikalla tehtävällä inkisiolla ja penisilliini-metronidatsolilääkityksellä. Uutta inkisioaukon klaffausta ei sovita ja ainoastaan huonokuntoinen potilas otetaan osastohoitoon. Potilaista 13 %:lle tehdään tonsillektomia kuumassa vaiheessa. Kaiken kaikkiaan 25 %:lle potilaista tulee tonsillektomia eteen viiden vuoden kuluessa.

Miten asiat hoidetaan muissa pohjoismaissa? Asiaa on selvitelty keskussairaaloihin osoitetulla kyselyllä.

Pitääkö potilas ottaa sairaalahoitoon? Varmaankin potilaan ikä ja erityisesti yleistila ratkaisee. Asiaa selviteltiin kysymällä yli 16-vuotiaan peritonsillaarista abskessia sairastavan sairaalaanottotarpeita.  Britit ja suomalaiset ovat konservatiivisia ja varovaisia. Amerikkalaiset ja ruotsalaiset hoitavat potilaan polikliinisesti. Näihin päätöksiin voi vaikuttaa muutkin tekijät kuin lääketieteelliset. Talousasioilla ja vakuutusyhtiöiden linjauksilla saattaa olla merkitystä. Erot ovat joka tapauksessa isoja.

 

 Antibioottihoidon annostelu suun kautta tai intravenoosisti vaihtelee sekin.

Kyllä nielupaiseen hoito näyttää onnistuvan erilaisilla menetelmillä. Yhteistä näyttää olevan se, että abskessi tyhjennetään inkisiolla tai punktiolla. Aloitetaan antibiootti. Tonsillektomia tehdään kun sitä tarvitaan.

 

 

 

 

Snoring – c’mon feel the noise!

 

Leif Bäck avasi luentosarjan. Hän kertoi, että 30 – 35 vuotiaista miehistä habituaalisia kuorsaajia on 20 %. Saman ikäryhmän naisista kuorsaa 5 %. Yli 60-vuotiaista miehistä kuorsaa 50 % ja naisista 30 %.

Pitäisikö kuorsaamista hoitaa? Ja miksi? Huvin vuoksi se tuskin on perusteltua mutta entä rahan vuoksi?  Autetaanko hoidolla potilasta vai hänen kumppaniaan? Estetäänkö hoitotoimilla obstruktiivista uniapneaa?

 

 

Tuula Ingman

Oral appliance therapy - apnoekisko

Apnoekisko sopii kuorsaamisen ja lievän tai kohtalaisen uniapneataudin hoitoon. Jos ongelmana on unirekisteröintitutkimuksella osoitettu uniapneatauti, tulee potilaalle hoidosta kustannuksia 75 €. Loput maksaa yhteiskunta. Jos kyse on kuorsaamistasoisesta ongelmasta, sairausvakuutus ei hoitoa korvaa. Silloin hoidon kustannukset ovat 700 – 800 €. Hoidon ideana on maksillaarinen ja mandibulaarinen kisko, joka tuo alaleukaa eteenpäin ja avaa näin ilmatietä.

Hoitoon tarvitaan parhaassa tapauksessa ainakin kolme vastaanottokäyntiä. Ensimmäisessä tehdään kliininen tutkimus ja tarkastetaan ortopantomografia ja lateraalikuvan kefalometria. Toisella käynnillä tehdään valokset hampaistosta. Kolmannella käynnillä laite sovitetaan.

 

 

Laitteen teho kuorsaamiseen on hyvä. Oire saadaan hallintaan tai lievittymään. Lievästä uniapneasta kärsivistä miehistä 70 % ja naisista 50 % saa hyötyä laitteesta. Kohtalaisesta uniapneasta kärsivistä potilaista 40 % saa hyötyä.

 

Laitteiston käyttöön liittyy myös ongelmia.  Näitä on hampaiston, leukanivelen tai purentalihaksiston kipu. Osa kokee unihäiriöitä, suun limakalvon ärtyneisyyttä, kuivaa suuta, liikaa syljeneritystä tai pahoinvointia. Komplianssi on 50 – 60 %. Laite auttaa vain silloin kun se on käytössä.

 

Laitetta ei voi asentaa hampaattomaan vanhuksen suuhun tai huonokuntoisten hampaiden päälle. Tiedossa oleva temporomandibulaarinen dysfunktio voi ennakoida ongelmia laitteen käytössä. Internetin kautta myydään lämmössä muotoutuvia apnoekiskoja. Ne ovat halpoja ja nopeita asentaa. Luennoitsija ei niitä kuitenkaan suosittele. Niissä jää ammattilaisen kontrolli puuttumaan.

 

 

 

Harriet Akre

Pediatrinen kuorsaaminen

2 – 5-vuotias lapsi on nukkunut 50 % elinajastaan.

Kuorsaamisen aste vaihtelee vähäisestä ylähengitysteiden obstruktiosta  lisääntyneeseen ylähengitysteiden resistenssiin (UARS) ja täydellisten ylähengitystieobstruktioiden episodeihin (OSAS). OSAS heikentää lapsen kasvua, vaikuttaa kognitiiviseen kehitykseen ja lisää kardiovaskulaarista sairastuvuutta. OSAS-lasten ensimmäinen hoitotoimi on tonsillektomia (tai tonsillotomia) ja adenotomia.

Lasten tutkimisessa polysomnografia ja videonauhoitus on paras väline. Lapsilla on tyypillisesti enemmän REM-unta kuin aikuisilla ja osalla REM-uneen liittyy obstruktio.

AASM (American academy of sleep medicine) on määrittänyt vuonna 2007 lasten unenaikaisen hengityksen säännöt. Manuaali löytyy linkistä. Kaksi väliin jäänyttä hengenvetoa ja näihin liittyvä inspiriumin yritys on merkki obstruktiosta. Sentraalisessa apneassa tapahtuma kestää yli 20 sekuntia tai kaksi hengenvetoa ja siihen liittyy havahtuminen.

 

Aikuisilla OSAS prevalenssi on 2 – 4 % ja lapsilla 2 %. Aikuisilla miehet ovat yliedustettuna potilasaineistossa mutta lapsilla sukupuolieroja OSAS:ssa ei ole. Aikuisilla tavallisin syy on ylipaino mutta lapset voivat olla painoltaan normaaleja, ylipainoisia tai alipainoisiakin. Heillä tavallisin syy on adenotonsillaarinen hyperplasia. Tavallisin ongelma on 2 – 6 vuotiailla lapsilla. Lasten oireilussa päiväaikainen väsyneisyys on harvinaista. Heille on tyypillistä yliaktiivisuus, kehityksen viivästyminen ja heikko koulumenestys. Verisuonten endoteelin inflammatoriset muutokset ovat potentti OSAS:n komplikaatio.

Yllättävää on, että nielurisojen koko korreloi huonosti OSAS:n vaikeusasteeseen.

Joissain oireyhtymissä OSAS on tavallinen. Tällaisia ovat Treacher-Collins syndrooma ja Down oireyhtymä.

 

 

 

Marit Austeng

Down oireyhtymä ja OSAS

Down oireyhtymä ilmaantuu 1/700 syntymää. 10 % näistä elää 80-vuotiaaksi. Oireyhtymään kuuluu kraniofakiaalisia poikkeavuuksia:

Potilailla esiintyy monenlaisia erikoisalaamme sivuavia ongelmia

Kraniofakiaaliset anomaliat, adenotonsillaarinen hyperplasia ja hypotoniset lihakset suosivat Down-lapsilla OSAS:n esiintymistä. Metabolinen oireyhtymä ja taipumus painon nousuun lisää ongelmaa.

Luennoitsija on työryhmineen analysoinut vuonna 2002 Norjan kaakkoisosassa syntyneet 55 Down-lasta. Nämä edustavat puolta koko maan vuonna 2002 syntyneistä Down-lapsista. AHI arvot indikoivat, että jokaisella näistä lapsista on OSAS ja 74 %:lla se on joko kohtalainen tai vaikea! Down-lapset tarvitsevat erityishuomiotamme!

 

 

 

 

Monta mielenkiintoista luentosarjaa jäi kuulematta. Erityisesti olisin ollut kiinnostunut kuuntelemaan urheilulääketiedettä ja korvatauteja käsittelevän ”Citius, altius, fortius” luentosarjan. Kuulematta jäi myös korvalääkärien keksintöjä käsittelevä ”Heureka” luentosarja, kehitysmaiden KNK-ongelmia käsittelevä sarja ja myös KNK-alueen syöpää käsittelevät luennot.

Erityisen suuren vaikutuksen minuun teki esitys lasten hemangioomien propranololihoidosta. Jäin myös pohdiskelemaan tonsillektomian ja tonsillotomian suhdetta. Onko tosiaan niin, että heiluri on lähtenyt Suomessakin heilahtamaan? Nenäverenvuotojen hoito kuumavesihuuhtelulla kuulostaa hyvältä. Käytännössä hoitokeinoon liittyy vielä ongelmia. Tämä on asia, jota meidän kannattaa opetella.

Tahdon kiittää koko suomalaista ryhmää, joka on onnistuneiden järjestelyjen taustalla: Anne Pitkäranta, Antti Mäkitie, Karin Blomgren, Harri Keski-Säntti, Anu Laulajainen-Hongisto ja Petra Pietarinen. Iso projekti meni putkeen! Hip, Hip, Hurra!

 

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

 

 

Kuusankoskella 5.9.2011

Hannu Tapiovaara