Pulsoiva tinnitus

Pulsoiva tinnitus on melko harvinainen oire. Selkeää yhteenvetoa oireen syistä ja selvittelyistä ei ole eteeni koulutuspäivillä sattunut. Kreikkalainen KNK-professori Aristides Sismanis on kirjoittanut asiasta mukavan yhteenvedon Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2011, 19:348-357.  Yritän tässä kirjoitelmassa hahmotella käytännön korvalääkärin lähestymistapaa ongelmaan käyttäen tätä artikkelia lähteenä. Toivon kirjoitelmasta olevan apua myös korvalääkärikollegoille.

Objektiivisen tinnituksen voi tutkijakin kuulla mutta joskus oire on subjektiivinen, vain potilaan itsensä kuulema. Tavallisimmin se saa alkunsa pään tai kaulan alueen verisuonirakenteista. Se voi olla valtimo- ja laskimoperäisistä. Verivirran pyörrevirtaus voi syntyä suonen laajentuman tai tavallisemmin kaventuman seurauksena.

Joskus pulsoivan tinnituksen taustalla on suulaen tai välikorvan lihasten rytminen supistelu.

Valtimoperäiset syyt

Tavallisin syy pulsoivaan tinnitukseen on carotisvaltimoiden ateroskleroottinen sairaus. Potilas on yleensä yli 50-vuotias ja hänellä voi esiintyä riskitekijöinä verenpainetauti, sepelvaltimotauti, hyperkolesterolemia, diabetes ja/tai tupakointi. Kaulan alueen verisuonimuutokset tulevat näkyviin duplex ultraäänitutkimuksessa. Jos verisuonimuutos on kallon pohjan tason yläpuolella, MRI-angiografia osoittaa suonen seinämän plakit ja kaventumat.

Arteriovenoosit malformaatiot ja arteriovenoosit fistelit ovat harvinaisia valtimotyyppisen pulsoivan tinnituksen intrakraniaalisia syitä. Tavallisimmin ne sijaitsevat sinus transversumin, sinus sigmoideuksen tai sinus cavernosuksen alueella. AV-fistelin syynä on hyvin usein aikaisempi päähän kohdistunut trauma, kirurgia tai infektio. AV-fistelille on tyypillistä myös hyvin voimakas ja helposti auskultoitava suhahdus. AV-fisteliin liittyy 10 – 20 % mortaliteetti kallonsisäisen vuodon seurauksena.

Aneurysma tai kaulan isojen valtimoiden dissekaatio antaa vain harvoin oireeksi pulsoivaa tinnitusta. Dissekaatiolle tyypillisempää on kipu, neurologiset puutosoireet, Hornerin oireyhtymä ja SAV. Oiretta voi edeltää äkillinen rempaiseva pään kääntöliike. Valtimodissekaatiolle altistaa Marfanin oireyhtymä ja fibromuscular dysplasia.

Välikorvan ja foramen jugularen glomustuumori aiheuttaa subjektiivisen pulsoivan tinnituksen ja konduktiivisen kuulovian Diagnoosi perustuu otoskopian löydöksiin, kuulon tutkimuksiin ja radiologiseen löydökseen (MRI ja TT).

Fibromuscular dysplasia (FMD)on valtimoita ahtauttava sairaus, joka ei liity ateroskleroosiin tai verisuonitulehdukseen. Taudille on tyypillistä verisuonen seinämän paksuuntuminen ja 75 %:lla potilaista tauti esiintyy munuaisvaltimoissa. Tämä johtaa reniini-angiotensiinijärjestelmän aktivoitumiseen ja verenpainetautiin. Tavallisin potilas on 20 – 60-vuotias nainen. Sairaus koskee munuaisvaltimoiden lisäksi usein myös carotisvaltimoita. Carotis- ja vertebralis suoniin voi kehittyä dissekaatioita neurologisine oireineen. Sairaus periytyy autosomaalisesti dominantisti.

FMD:n tyypillinen angiografialöydös

Mutkitteleva carotis interna esiintyy ikääntyneillä ihmisillä. Ilmiö on harvinainen mutta saattaa näkyä esim. takanielussa pulsoivana pullistumana. Pari tällaista tapausta olen nähnyt jopa pienessä Kuusankosken aluesairaalassakin. Mutkittelevaan suoneen voi ilmaantua kapeikkoja, jotka aiheuttavat suhahduksen. Diagnoosi varmistuu TT-angiografialla tai MRI-angiografialla.

Ektooppisesti mutkitteleva carotis interna

Joskus yleissairauksiin voi liittyä subjektiivinen pulsoiva tinnitus. Tällaisia sairauksia on mm. tyreotoksikoosi ja anemia.

Laskimoperäiset syyt

Idiopaattinen intrakraniaalinen hypertensio (IIH)on yksi tavallisimmista laskimoperäisen pulsoivan tinnituksen syistä. Tauti on harvinainen ja sen prevalenssi on vain 1 / 100 000. Usein tinnitus voi olla oireyhtymän ainoa oire. Muina yleisinä oireina on päänsärky (yli 90 %:ssa), pahoinvointi ja oksennukset. Intrakraniaalista painetta nostavat toimet, kuten niistäminen ja yskiminen, voivat pahentaa päänsärkyä. Hoitamattomana tila voi johtaa silmän papillödeemaan ja näkökyvyn vaurioitumiseen. Aivohermo-oireita saattaa esiintyä. Oireyhtymä voi esiintyä missä iässä tahansa mutta tavallisin se on obeeseilla naisilla.

Diagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, papillödeeman toteamiseen ja TT tai MRI-tutkimukseen. Tyypillisiä löydöksiä ovat tyhjä sella, pienet ventrikkelit ja aivopoimujen tasoittuminen okkipitaalialueella. MRI-venografia poissulkee sinustromboosin.  Lumbaaripunktiolla osoitetaan kohonnut CSF-paine ja liquorin normaali kompositio. Audiogrammissa näkyvä bassopään sensorineuraalinen kuulonlasku saattaa olla seurausta pulsoivan tinnituksen maskeerausvaikutuksesta. Tinnitus lakkaa kun kevyesti komprimoidaan ipsilateraalisen puolen sisempää jugulaarilaskimoa. Samalla myös kuulo tilapäisesti korjaantuu. Kuulonlaskua voi esiintyä myös kahdeksanteen aivohermoon kohdistuvan venytyksen seurauksena.

Hoitoon käytetään asetazolamidia ja tarvittaessa kallonsisäistä painetta korjaavaa shunttikirurgiaa. Painon pudotus on olennainen osa hoitoa.

Venous hum on tavallinen ja hyvänlaatuinen ilmiö hyperkineettisen metabolian lapsilla. Uskon, että jokainen korvalääkäri on palpoinut ja kuullut stetoskoopilla tämän värinän kuumeisen lapsen kaulalla.

Laskimoperäinen pulssintahtinen humina voi liittyä myös jugular bulbin anomaliaan (korkealla sijaitseva, dehiskenssi luuseinämässä), Arnold-Chiarin oireyhtymään tai sinus transversumin tai sinus sigmoideumin stenoosiin.

Muut kuin verisuoniperäiset syyt

Korkeafrekventtinen tinnitus liittyy usein sisäkorvadegeneraatioon sisäkorvaperäiseen kuulonlaskuun. Joskus siinä voi olla mukana pulsoivaa komponenttia. Pulsoivaa tinnitusta voi liittyä

Myoklooniset supistukset suulaen lihaksissa voivat johtaa objektiivisesti kuultaviin rytmisiin ääniin. Polizer kuvasi ilmiön jo vuonna 1878. Taustalla on tensor tai levator veli palatini – lihasten supistukset, jotka saavat tuban napsahtamaan. Ilmiö on nähtävissä fiberoskoopilla tähystäen ja tyypillisesti suun avaaminen ammolleen, saa myokloniset supistukset pysähtymään. Oire on bilateraalinen ja siihen ei liity muutoksia kuulossa. Supistusten frekvenssi vaihtelee 10 – 240 / min. Kontraktiot voivat esiintyä lyhyinä sarjoina. Ilmiö esiintyy usein nuorilla aikuisilla. Joskus taustalla saattaa olla MS, vamma tai aivorungon häiriö. Näiden poissulkemiseksi MRI on perusteltu. Hoidoksi on ehdotettu sedatiivisia neuroleptisia lääkkeitä, antikovultantteja, tinnitusmaskeria, tuba Eustachiin tukkimista ja levator veli palatinin jänteen katkaisua sekä samaan toimenpiteeseen liitettyä hamuluksen poistamista. Tämä toimenpide on pieni ja tehtävissä nielun kautta. Uusin ja todennäköisesti parhaiten toimiva hoitovaihtoehto on botuliinitoksiini, joka injisoidaan maxillan tuberositan postero-mediaaliselle puolelle.

Stapedius- ja tensor tympanii-lihas saattavat myös tuottaa pulsoivaa tinnitusta. Nämä ovat usein yhteydessä hemifaciaalispasmiin tai silmäluomen tic-oireeseen. Kumpaankin voi liittyä lievää tasapainohäiriötä ja tyypillisesti oire on unilateraalinen. Otomikroskopiassa saattaa tärykalvon tooninen supistelu tulla esiin. Lääkehoito tai orbicularis oculin alueen botuliinihoito voivat tuoda helpotusta erityisesti jos blefarospasmi on mukana oirekuvassa. Stapediuslihaksen ja tensor tympanii-lihaksen jänteen katkaisu tympanotomian kautta on kirjallisuuden mukaan tehokas, yksinkertainen ja suoraviivainen hoito.

Miten tutkia pulsoivan tinnituksen potilasta?

Huimauspoitilaan ja tinnituspotilaan tutkimiseen kannattaa varata aikaa. Keskustelu ja huolellinen anamneesi auttaa pitkälle. Verenpainetauti, DM tai dyslipidemia vievät ajatukset karotissuonten ahtaumiin. Ylipainoisella naisella, joka kärsii päänsärystä saattaa pulsoivan tinnituksen taustalla olla IIH-oireyhtymä.

Otoskopia tuo esiin paljaana olevan jugular bulbuksen tai tärykalvon takana näkyvän glomustuumorin. Tärykalvon rytmiset liikkeet viittaavat tensor tympaniin tai stapediuslihaksen myokloonisiin supistuksiin. Puhdasääniaudiometria kannatta tehdä. Se voi kertoa välikorvan mutta myös kuuloradan patologiasta.

Huolellinen auskultaatio tuo esiin objektiivisen oireen ja kertoo sen suhteesta sydämen rytmiin. Kevyt jugulaarisuonten kompressio saa venaperäisen tinnituksen loppumaan. Fiberoskopia kertoo suulaen myoklonuksesta ja huolellinen kliininen tutkimus voi tuoda esiin poikkeavan karotissuonen kulkureitin. Neurologinen perustarkastus voi paljastaa taustalla olevan keskushermoston sairauden.

Laboratoriokokeista PVK, kilpirauhaskokeet ja veren rasva-arvot kannattaa tarkastaa. Kun on vahva epäily kaulasuonten ateroskleroosista ja siihen liittyvästä paikallisesta suhahduksesta, voi UÄ ensimmäisenä selvityksenä tulla harkittavaksi. Miten sitten muu kuvantaminen?

Jos potilaalla on laskimoperäiseen pulsoivaan tinnitukseen viittaava löydös, kannattaa tutkia MRI ja MRI-venografia. Se osoittaa IIH-oireyhtymän, sinusten ja jugular bulbuksen poikkeavuudet ja Arnold-Chiarin oireyhtymän.

Valtimoperäinen pulsoiva tinnitus antaa aiheen TT-angiografiaan, johon kannattaa sisältää kaulan alueen kuvantaminen. Tutkimus tuo esiin kaulan ja intrakraniaalialueen vaskulaariset tuumorit, AV-fistelit ja malformaatiot, mutkittelevan karotissuonen ja FMD:n.  TT-angiografia osoittaa myös temporaaliluun alueen poikkeavuudet kuten glomus jugularen tuumorin. Perinteinen angiografia tulee kyseeseen vasta AV-malformaation kirurgista hoitoa suunniteltaessa.

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

Kuusankoskella 4.1.2012

Hannu Tapiovaara

Edvard Munchin maalaus ”Huuto” voisi myös kuvata tinnitusta