Rhinoplastia 2004 kurssi pidettiin Helsingissä 10. – 11. 2. 2004. Kurssilla oli viitisenkymmentä osanottajaa, joista yli puolet oli palstiikkakirurgeja. Kurssilla kuultiin muutama esitelmä ja seurattiin leikkauksia. Uskoisin nenälääkäreiden tuoneen mukavasti omaa näkemystään plastiikkakirurgienkin tiedoksi. Itselleni suurin anti oli suorat leikkausdemonstraatiot. Audiovisuaalinen tekniikka toimi hienosti. Avoimen rhinoplastian periaatteet ja leikkauksen keskeiset asiat tulivat esiin niin selkeästi, että  pienessä Kuusankosken aluesairaalassakin on jo ehditty siirtyä tähän leikkausmenetelmään, joka on selkeämpi kuin nenäkäytävien kautta tehtävä suljettu tekniikka.

 

 

Henrik Malmberg : Septorhinoplastiapotilaan tutkiminen

 

Septorhinoplastian indikaatiot. Milloin siis pelkkä septumleikkaus ei riitä:

Tukkoinen nenä ja muuttunut nenän toiminta ovat leikkauksen pääindikaationa. Lisäksi arvioidaan muita tekijöitä:

 

Ennen leikkausta nenää kannattaa tarkkailla eri kulmissa ja eri ilmeiden yhteydessä. Tutki nenää myös hengityksen aikana. Kannattaa tarkastaa normaali mutta myös forseerattu hengitys ja todeta mahdollinen alaari-isufficienssi. Rhinoskopiassa täytyy tehdä myös limakalvojen dekongestio.  Nasoendoskopia voi paljastaa nenäkäytävän takaosan poikkeavuudet, keskikytävän polypoosin ja choanaalialueen atresiat. Usein on viisasta valokuvata preoperatiivinen tilanne.

 

Yläkuvassa suora nenä.

Alla erilaiset vinon nenän tyypit.

 

 

      

 

 

Palpaatio voi tuoda esiin deformiteetit ja kulmat, jotka eivät näy. Myös columella-alue on helposti palpoitavissa samoin kuin rakenteiden stabiliteetti.

Rhinomanometrialla tutkitaan nenän resistenssia ja limakalvojen supistamisen vaikutusta siihen. Akustinen rhinometria kertoo nenän volyymista ja mahdollistaa ”on-line” rekisteröinnin esim valvula-alueen toiminnan seuraamiseksi. Olfactometria voi käyttää hajuaistin selvittelyyn vaikka tutkimus onkin vähän käytetty.

 

Leikkauksissa tarvitaan usein lisäkudosta. Tavallisimmin käytetään septumin rustosta ja luusta otettuja kappaleita. Joskus korvalehden rustosta otetut kappaleet ovat käyttökelpoisia. Harvemmin käytetään kylkiluun rustoa tai suoliluun harjanteen luuta. Kudospankkimateriaalien käyttö on jäänyt pois virus- ja prionisairauksien pelossa. Keinomateriaalien pysyminen kudoksessa on huonoa vaikkakin biolasi on antanut lupaavia tuloksia.

 

 

 

 

 

Maija Hytönen: Septoplastia

 

Septoplastian indikaationa on nenän rustoisen tai luisen väliseinämän vinous, joka aiheuttaa nenän tukkoisuutta. Joskus septumdeviaatio voi ahtauttaa keskikäytäväaluetta ja johtaa toistuviin sinuiitteihin. Nenän väliseinämän terävä harjanne voi myös vastata lateraaliseinämään ja aiheuttaa kipuoiretta. Valvula-alue on nenän ahtain kohta ja tähän on kiinnitettävä erityishuomiota. Nenää kannatta tarkastella myös ilman spekulaa, joka voi peittää valvula-alueen ongelman. Rhinomanometria saattaa selkeyttää tilannetta.

 

Leikkauksen yksityiskohdat eivät varmaankaan kuulu tähän referaattiin. Leikkauksen voi tehdä oikein usealla eri tavalla. Tärkeää on kuitenkin tuntea nenän anatomia ja fysiologiset perusasiat.  Leikkauksessa on säästettävä nenän tukirakenne jättämällä ylös 5-7 mm:n  ja eteen 7-10mm:n tuki. Jos kolumella joudutaan poistamaan, tehdään septocolumellaplastia. Työskentely oikeassa kerroksessa ruston pinnassa on olennaisen tärkeää.

Toimenpide tehdään tavallisimmin paikallispuudutuksessa. Puuduttamiseen sopii cocainhydrocloridi 200mg + 1ml adrenalin 1mg/ml. HYKS:n korvaklinikassa ei käytetä septoplastiassa antibiootteja. (Kaygusuzin tutkimuksessa todettiin positiivinen veriviljely noin 16%:lla postoperatiivisesti.) Jos tehdään columellaplastia potilas saa viikon kefaleksiinikuurin. Tamponaatiota pidetään leikkauksen jälkeen vuorokauden ajan. Tukilevyjä käytetään columellaplastiapotilaalla viikon ajan.

 

 

 

Tapio Pirilä:  Rhinoplastia – luinen holvi ja keskiholvi

Matti Pakkanen: Avoin rhinoplastia

 

Tapion esityksessä viitattiin muutamaan rhinoplastian perusteokseen ja tekniikkaan:

Keskeisiä tekniikoiden kehittäjiä ovat:

Septoplastialla ei saada juurikaan muutosta nenän kokonaisvirtaukselle tai valvula-alueen kokonaistilavuudelle.

 

Rhinoplastia on yksi tavallisimmista esteettisen kirurgian leikkauksista. Rhinoplastia voidaan tehdä erilaisia tekniikoita käyttäen. Avoin, puoliavoin ja suljettu tekniikka ovat mahdollisia. Avoin rhinoplastia kannattaa tehdä  jos nenän holvi on vino.

Avoimeen tekniikkaan columellaviilloksi sopii ”QRS-viilto” tai perinteisempi porrasviilto. Ihon irrottelu alaariruston pinnasta onnistuu terävillä, pienillä saksilla tai veitsellä. Septumin mucoperichonriumilehtien alle pääsee yläkautta helposti. Preparointiin voi käyttää saksia tai septumelevaattoria. Rubinin osteotomi sopii hyvin humpin poistoon. Mediaalinen osteotomia tehdään talttaa käyttäen. Lateraalisen osteotomian voi tehdä 2mm:n taltalla perkutaanisti nenän sivustasta tai nenän kautta alakuorikon etupään seudusta (viilto täälläkin ihoalueelle).  Rekonstruktiovaiheessa asetettava Spreader strut avaa holvia. L-strut on septumruston selän ja columellaosan muodostama tukirakennepalkki. Avoin rhinoplastia johtaa aina nenän kärjen putoamiseen ja siksi tarvitaan columellar strut (tuki tai palkki) toimenpiteen lopulla antamaan nenän kärjelle ryhtiä. Muutosta tapahtuu jopa parin vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Rustopaloista voi koota sopivia kappaleita 6/0 resorboitumattomalla langalla palkeiksi tai täytteiksi. Rusto on paras rekonstruktiomateriaali, luu pyrkii resorboitumaan. Domen alueella alaarirustojen takareunojen osapoisto lyhentää nenää. Rekonstruktiovaiheessa domet suturoidaan resorboitumattomalla langalla pienen liikkeen sallivalla 8-ompeleella yhteen. Nenän definiteettiä voi lisätä loppuvaiheessa kolmiomaisella rustokappaleella, joka kiinnitetään domen laitaan. Nenän ulkonevuutta kutsutaan projektioksi ja nenän kärjen muutosta (ylöspäin) rotaatioksi.

Leikkaukset kannattaa dokumentoida huolellisesti tarkoitukseen soveltuvalle kuvin selvennetylle kaavakkeelle. Tämä on tärkeää jo omankin opin vuoksi.

 

Leikkauksen lopputuloksen näkee heti. Nenä täytyy suhteuttaa kasvojen muuhun rakenteeseen. Jos havaitset vian, korjaa se heti ennen haavan sulkemista. Ensimmäinen leikkaus on aina tärkein. Korjausleikkaus on selkeästi vaikeampi. Potilas on vaarassa joutua uusintaleikkausten myötä leikkauskierteeseen.  Jos leikkaustulos ei vastaa odotuksia saattaa potilaalle kehittyä psyyken ongelmaakin. Riskiryhmään kuuluu ”SIMON” = single, immature, male, obsessive, narcistic henkilöt.

 

 

 

Hannu Lehtonen: Rhinoplastiapotilaan postoperatiivinen hoito, komplikaatiot

 

Toimenpiteen päätteeksi nenä teipataan microporeteipillä noin viikon ajaksi. Tarkoituksena on vähentää turvotusta ja tukea rakennetta. Stentti kannattaa laittaa jos on tehty osteotomiat.  Teippi tai stentti eivät kummatkaan anna nenälle muotoa! Nenäkäytäviin laitetaan meroceltamponaatio yhden vuorokauden ajaksi. Tamponation jälkeen kannattaa aloittaa nenän limakalvojen hoito (Humidose, Nozoil, A-vita jne).

Antibioottia käytetään useimmiten vain leikkausvuorokauden ajan etenkin revisioleikkauksissa tai jos käytetään rustosiirteitä. Antibittoiksi sopii esim kefuroksiimi 1,5gx3 iv tai keftriaksoni 1,0gx1 iv.

Ensimmäinen jälkikontrolli 4-6 kk leikkauksesta. Lopputarkastus vuoden kuluttua. Jos uusintaleikkauksia tarvitaan niihin ei pidä ryhtyä ennenkuin leikkauksesta on kulunut vähintään vuosi.

 

Välittömänä postoperatiivisena infektiona on harvoin toimenpiteitä aiheuttava verenvuoto, hematooma tai infektio. Myöhäiskomplikaationa infektiot ovat harvinaisia. Ongelma liittyy useimmiten vieraan materiaalin käyttöön. Deformiteetit ovat valitettavan tavallisia. Niiden korjaamisessa ei pidä kiirehtiä. Useimmiten kannattaa odottaa vuosi ennen uusintaleikkausta.

 

Rhinoplastiassa on tärkeää, että pyritään säilyttämään normaalia kudosta ja rakennetta mahdollisimman paljon. Analysoi rakenteita ja sitä mitä teet. Konservatiivinen kirurgia on parasta. Työskentely oikeassa kudoskerroksessa on olennaista. Ainoastaan autografteja kannattaa käyttää. Pitkäaikaisseuranta ja huolellinen graafisesti tehty leikkauskertomus antavat mahdollisuuden oppia.

 

 

 

Toinen koulutuspäivä toi mukanaan Reidar Grenmanin erinomaisen esityksen septumperforatioiden kirurgisesta hoidosta ja kaksi onnistunutta leikkausdemonstraatiota. Aiheesta jaettiin hyvin kuvitettu luentotiivistelmä.

 

 

Kuusankoskella 3.3.2004 Hannu Tapiovaara

 

 

Takaisin