Välikorvantulehdus ja rokote

Maaliskuussa 2006 kerrottiin Yle:n uutisissa uudella rokotteella saatavan aikaan kolmanneksen väheneminen välikorvantulehduksissa. Yhdysvalloissa on ollut yleisessä rokotusohjelmassa pneumokokkikonjugaattirokote jo kuuden vuoden ajan. Se on muuttanut korvatulehduksen luonnetta ja esiintymistä. Miten korvatulehdusrokotteet toimivat?

Äkillinen välikorvantulehdus on yksi lapsuusiän tavallisimmista tulehdussairauksista kehittyneissä maissa. Yleensä tauti on vaikutuksiltaan vähäinen mutta voi aiheuttaa kuulonalentumaa, kipua ja harvoin vakavan komplikaationkin. Tavallisimmat taudinaiheuttajapatogeenit ovat Str. pneumoniae, Hemophilus influenzae ja Moraxella catarrhalis. Kaksi ensinmainittua ovat myös tärkeitä alahengitystieinfektion aiheuttajia. Tavallisimmin äkillinen välikorvantulehdus esiintyy alle kaksivuotiaalla lapsella.

Välikorvantulehdusta on perinteisesti ajateltu bakteeritautina ja sitä hoidetaan etenkin  Yhdysvalloissa antibiootein. Lisääntyvä bakteeriresistenssi on muodostumassa ongelmaksi. Euroopassa hoitosuuntaus on kääntymässä ilman antibiootteja tapahtuvan oireenmukaisen hoidon suuntaan vaikka täyttä yksimielisyyttä hoitomuodosta ei toistaiseksi olekaan. Mielenkiintoinen analogia on välikorvantulehduksen ja sivuontelotulehduksen välillä. Rinosinusiitin hoidossa bakteerien ja antibioottien ongelman edelle on noussut käsite limakalvon inflammaatiosta, jonka rauhoittamiseen pyritään. Välikorvan limakalvoinflammaation syntymiselle on virusinfektiolla ilmaisesti keskeinen osuus.

Ongelmaan on pyritty löytämään ratkaisua myös kehittämällä bakteerirokotteita. Konjugoidun Hib-rokotteen tulo vuonna 1987 on johtanut yli 99 %:n laskuun Hemofilus influenzaen aiheuttamissa invasiivisissa sairauksissa. Korvatulehdukseen Hib-rokotteella ei ole vaikutusta. Influenssarokotus vähentää influenssainfektioon liittyviä välikorvantulehduksia. Miten toimivat pneumokokkia vastaan suunnitellut rokotteet?

 Pneumokokin kapselin polysakkarideja sisältäviä rokotteita on ollut markkinoilla ja vuosikymmeniä. Suomessa markkinoilla oleva Pneumovax® sisältää 23:n eri pneumokokkiserotyypin polysakkarideja. Ne eivät kuitenkaan toimi immunogeenisesti alle kaksivuotiailla lapsilla. Niillä ei ole voitu vaikuttaa varhaislapsuuden välikorvantulehduksen esiintymiseen vaikka vanhempien lasten ryhmässä ne toimivatkin samoin kuin esimerkiksi iäkkäiden potilaiden pneumokokkipneumonian ehkäisemisessä.

Uudentyyppinen 7-valenttinen konjugaattirokote PCV-7  (Prevnar®) sai myyntiluvan Yhdysvalloissa vuonna 2000. Se sisältää pneumokokin serotyyppien 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F ja 23F kapselin polysakkarideja joista kukin on konjugoitu CRM197:ään eli ei-toksiseen difteriatoksiiniin. Konjugaation avulla saadaan rokotteen aiheuttamaa immuunivastetta lisättyä. Kyseiset serotyypit aiheuttavat yli 80 % alle kuusivuotiaiden lasten invasiivisista pneumokokki-infektioista (sepsis, pneumonia, meningiitti).

Suomalaiset tutkijaryhmät ovat olleet aktiivisesti mukana rokotteen tehon selvittämisessä. Tampereen alueella tehtiin vuosina 1995 - 1999 pneumokokkikonjugaattirokotetutkimus. Tutkimuksen väestöpohja oli 200 000 ja mukana oli 1662 lasta. Kaaviossa on yhteenveto tutkimuksen tuloksista välikorvan tulehduksen estossa:

Rokote siis näyttäisi vähentävän pienten lasten korvatulehduksia vain 6,9 % vaikka sen teho rokoteserotyyppeja kohtaan on hyvä. Jo suomalaistutkimuksissa todettiin hemofilusotiittien lisääntyvän rokotetuilla lapsilla. Rokote ei estä OME:n uusiutumista 2-8 vuotiailla lapsilla ja siksi rokotetta ei voi suositella OME:n hoitoon. Toistaiseksi ei ole tietoa siitä vähentääkö rokote OME:n insidenssia. Sillä ei oleteta olevan vaikutusta asiaan.

Rokote annetaan kahden, neljän ja kuuden kuukauden iässä. Lisäksi annetaan tehosteannos 12-15 kuukauden iässä. Rokotussarja vähentää radiologisesti varmennetun keuhkokuumeen esiintymistä vuoden iässä 32 % ja kahden vuoden iässä 23 %. Yli kaksivuotiailla keuhkokuumeen väheneminen oli vain 9 %. Invasiivisen pneumokokkitaudin estämisessä sillä on siis merkitystä.

Nyt on herännyt kysymys voiko PCV-7 rokote laajamittaisesti käytettynä muuttaa äkillisen välikorvantulehduksen patogeeneja. Kentuckyn alueella 94 % pienistä lapsista saa kolmen tai neljän rokotuskerran immunisaation PCV-7:llä. Rokotteelle ristireagoivien pneumokokkien ja muiden kuin rokotetyyppisten pneumokokkien suhteellinen osuus on lisääntynyt verrattuna aikaan ennen rokotteen käyttöönottoa. Merkittävin muutos on kuitenkin gram- bakteerien ja erityisesti Hemofilus influenzaen suhteellisen osuuden huima lisääntyminen. Hemofilus löytyy kahdessa kolmasosassa positiivisista otiittien bakteeriviljelynäytteistä. Lähes puolet näistä on betalaktamaasia tuottavaa kantaa. Rokotteeseen liittyvää mikrobiologista siirtymää siis on tapahtumassa.

PCV-7 rokote kuuluu Yhdysvalloissa ainakin 34 osavaltion yleiseen rokoteohjelmaan. Ohjelman toteutumisen myötä kaikkialla Yhdysvalloissa on ollut havaittavissa laumaimmuniteetin kehittyminen ja pneumokokkien antibioottiresistenssin heikentyminen. Pneumokokin aiheuttamien invasiivisten sairauksien esiintymisessä todettiin 91 %:n väheneminen alle kaksivuotiailla lapsilla ja 84 %:n väheneminen alle viisivuotiailla. Huomattava väheneminen todettiin myös aikuisten invasiivisissa pneumokokkitaudeissa: 20-39 vuotiailla 52% ja yli 60 vuotiailla 27%. Aikuisten sairastumisen väheneminen liittynee rokoteserotyyppien kantajuuden vähenemiseen lapsilla ja näin vanhempien ja isovanhempien alentuneeseen riskiin saada lapsilta tartunta. Yhdysvalloissa arvioidaan äkillisen välikorvantulehduksen vähentyneen alle kolmivuotiailla 19 % ja sivuontelotulehdusten 59% rokotusohjelman aloittamisen jälkeen.

Äkillisen välikorvantulehduksen bakterologian muutos on vaikuttamassa antibioottihoitoihin Yhdysvalloissa. AAP/AAFP:n ensisijaisena suosituksena on ollut viimeisten vuosien aikana amoksisilliini 80-90mg/kg/vrk jaettuna kahteen annokseen. Jos lääke ei anna vastetta 48-72 tunnissa suositeallaan amoksisilliiniklavulaania. Tarkempiin yksityiskohtiin amerikkalaisesta hoitokäytännöstä en tässä kajoa. Nyt uuden rokotusohjelman myötä H.influenzaen lisääntynyt osuus välikorvantulehduksen patogeenina on johtanut nykyisen ohjeen kritiikkiin. Välikorvantulehduksen katsotaan siellä muuttuneen gram- aikakaudelle. Isoannoksista amoksisilliinia pidetään edelleen ensisijaislääkkeenä mutta amoksisilliini-klavulaanin asema seuraavan vaiheen lääkkeenä on asetettu kyseenalaiseksi.  MD Stanley L. Block Kentuckysta esittää, että kolmannen polven kefalosporiinit ja erityisesti kefdiniiri pitäisi ottaa käyttöön. Hänen esittämänsä perusteet eivät kuitenkaan mielestäni ole kestävät.

Maaliskuussa 2006 Yleisradion uutiskynnyksen ylitti uusi kokeellinen korvatulehdusrokote, joka oli kuvattu Lancetissa. Uusi rokote sisältää yhdentoista pneumokokin serotyypin kapselipolysakkarideja, joista kukin on konjugoitu Hemofilus influenzaesta peräisin olevaan D-proteiiniin). Rokotteeseen valitut pneumokokin kapselipolysakkaridit ovat serotyypeistä 1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F ja 23F. D-proteiini on Hemofilus influenzaen 42 kD:n solukalvon lipoproteiini. Se esiintyy hemofiluksen kapselillisissa ja ei-kapselillisissa kannoissa. Eläinkokeissa D-proteiinirokotteen on todettu antavan suojaa kokeellista hemofilusotiittia kohtaan.

Uutta kokeellista rokotetta tutkittiin Tsekissä ja Slovakiassa. satunnaistamalla 4968 lasta rokoteryhmään tai tai A-hepatiitti rokotukseen. Rokotteet annettiin kolmen, neljän, viiden ja 12-15 kuukauden iässä. Lapsia seurattiin kaksivuotiaiksi. Korvalääkäri varmisti välikorvantulehdusten diagnoosin ja teki parasenteesin. Rokoteryhmässä todettiin 366 äkillistä välikorvantulehdusta ja vertailuryhmällä 553. Rokotetuilla välikorvantulehduksia esiintyi 33,6 % vähemmän kuin kontrolliryhmällä. Tulos on huomattavasti parempi kuin PCV-7:n antama. Rokoteserotyyppien aiheuttamat otiitit vähenivät 57,6 %. D-proteiiniin konjugoitu rokote antoi 35,6 %:n suojatehon tyypittämättömien H. influenzaen aiheuttamia korvatulehduksia kohtaan. Vielä ei ole selvitetty rokotteen vaikutusta alempien hengitysteiden infektioihin eikä myöskään voida arvioida laajamittaisen rokottamisen vaikutusta akuutin otiitin bakterologiaan.

PCV-7 ei kuulu suomalaiseen rokotusohjelmaan. Nyt Yhdysvalloista on kokemusta rokotteen vaikutuksesta kuuden vuoden ajalta. Rokote luo laumaimmuniteettia invasiivisia pneumokokkitauteja kohtaan ja tuntuu  heikentävän pneumokokin lääkeresistenssiä. Hemofilus influenzaen aiheuttamien välikorvantulehdusten osuus on noussut. Yhdysvalloissa otiittia pyritään hoitamaan yhä laajakirjoisemmilla antibiooteilla.

Pohjois- ja Keski-Euroopassa pyrkimys on antibioottilääkityksen vähentämiseen. Lääkeresistenssin kehityksen kannalta suuntaus on oikea. Uusi kokeellinen D-proteiiniin konjugoitu rokote saattaa vaikuttaa äkillisen välikorvantulehduksen esiintymiseen aikaisempaa tehokkaammin. Suomessa joudutaan lähivuosina harkitsemaan uudestaan kannattaisiko sittenkin rokotusohjelmaan tehdä muutoksia.

Kuusankoski 15.3.2006

Hannu Tapiovaara

Takaisin Korvalääkärin kotisivuille

Lähteet:

Roman Prymula et al. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein D for prevention of acute otitis media caused by both Streptococcus pneumoniae and non-typapble Hemophilus influenzae: a randomised double-blind efficacy study. Lancet 2006;367:740-48

Octavio Ramilo et al PCV-7 vaccine: Changing the epidemiology of acute otitis media ASiM Vol 4 (10E) Dec2004

Niels van Heerbeek et al. Effect of Combined Pneumococcal Conjugate and Polysaccharide Vaccination on Recurrent Otitis Media With Effusion, Pediatrics Vol 117, No3, March 2006

Acute otitis media in the era of PCV-7 Stanley Block interview ASiM Vol4

Cynthia G. Whitney et al. Decline in Invasive Pneumococcal Disease after the Introduction of Protein–Polysaccharide Conjugate Vaccine. Lancet 2003;Vol 348;1737-1746