Suomen Otolaryngologiyhdistys

Syyskoulutuspäivät

Turku 9. – 10.10.2008

 

 

 

 

 

Kasvotraumatologiaa

 

 

 

Otolaryngologiyhdistyksen syyskoulutuksen aiheeksi oli valittu kasvojen traumatologia. Kasvovammoista suurin osa tulee varmaan hoidetuiksi ensihoitolääkärin voimin. Korvalääkäriä konsultoidaan kun potilaalla on kasvomurtuma tai ongelmallinen haava. Myös muiden alojen erikoislääkäreiden osaamista saatetaan tarvita.

 

Koulutuspäivät antoivat hyvää päivitystä tietoihin vaikka jotain jäin kaipaamaankin. Tavallisimmat kasvomurtumat ovat nenämurtuma ja poskipäänluun murtuma. Näitä vammoja hoidamme kaikki mutta hoitoperiaatteissa on eroja. Erilaisia näkemyksiä olisi voinut tuoda esiin. Olisi ollut mukava tietää milloin tarvitaan avointa reduktiota. Kasvotraumatologia on paljon muutakin kuin luunmurtumien korjaamista. Pehmytkudoksen vammojen hoitoa olisi pitänyt mielestäni päivittää. Leukakirurgin, oftalmologin ja hammaslääkärin luennot tulivat hyvään tarpeeseen.

 

VR:n tietokoneet menivät sekaisin ensimmäisen luentopäivän aamuna. Eteläisen Suomen raideliikenne pysähtyi. Kaakkois-Suomesta on pitkä matka Turkuun ja myöhästyin melkein kolmella tunnilla. Luennoista jäi osa kuulematta ja myös referoimatta.

 

 

 

Frontobasal and skull base fractures

 

Kurt Lädrach Sveitsin Bernistä oli jo ehtinyt aloittaa esityksensä näistä vakavista vammoista kun Mikkelin, Lappeenrannan ja Kuusankosken kollegat ehtivät mukaan.

 

Näissä vammoissa hyvä kuvantaminen on olennaisen tärkeää. Hyvät TT-kuvat auttavat sinua jos joudut poistamaan murtuma-alueelta irtokappaleita. Sokeasti niitä ei pidä vetää pois sillä seurauksena voi olla lisätrauma. Bernin yliopistoklinikassa näissä murtumissa käytetään transfrontaalista laajennettua subkraniaalista lähestymistä. Tällöin vältytään kraniotomialta ja suoralta kajoamisesta aivostoon. Lähestymistie tekee revenneen telecanthuksen korjaamisen ja näköhermon vapauttamisen mahdolliseksi. Kraniotomian ongelmana on aivokudoksen turvotus. Se ei myöskään mahdollista näköhermon vapauttamista.

Mahdolliset CSF-vuodot korjataan tavallisimmin fascia lata-siirteellä ja fibriinikudosliimalla. Samaan tarkoitukseen voidaan käyttää myös perikraniumkielekettä. TachoSil™ kollageenisieni, joka on päällystetty fibrinogeenilla ja trombiinilla lisää duran korjauksen tiiviyttä. Aine sopii käytettäväksi niin duran sisä- kuin ulkopuolellakin. Vaihtoehtona tulee kyseeseen Spongostan™ tai DuraGen™. Rakennelma tuetaan alhaalta päin 8-10 vuorokauden tamponaatiolla. Luuston rekonstruktioon käytetään minilevyjä. Tavallisimmin käytetään inerttejä ja kudosystävällisiä titaniumlevyjä. Resorboituvat levyt ovat röntgensäteitä läpäiseviä, eikä niitä tarvitse poistaa. Niiden kestävyys on kuitenkin titaanilevyjä heikompi.

 

Joskus frontobasaaliseen murtumaan liittyy näköhermon kompressio. Sen voi aiheuttaa luufragmentit, hematooma tai kudosturvotus näköhermon kanavassa. Seurauksena on sokeuteen johtava neuropatia. Hermon vapauttamiseksi poistetaan orbitan mediaaliseinämä ja optic canal. Leikkauksen ajoitus voi olla ongelmallinen. Luennoitsija kehotti vapauttamaan näköhermon jos olet leikkausalueella jo muutenkin ja voit tehdä sen ilman lisävammaa.

Mediaalisen telecanthus voi revetä nenän levitessä vamman seurauksena. Usein telecanthus repeää pienen luukappaleen kanssa. Vamman toteaminen on tärkeää. Se on korjattavissa vetämällä läpipisto-ompeleella paikalleen.

 

Otsaontelo vaurioituu frontobasaalisissa murtumissa usein. Kun sen takaseinämä on säilynyt ehjänä, voidaan etuseinän murtumaan tehdä rekonstruktio ja tarvittaessa huolehtia drenaasista. Tämä voidaan tehdä poistamalla septum otsaonteloiden väliltä tai viemällä dreeniputki nenään. Kun otsaontelon etu- ja takaseinämä ovat murtuneet, vammaan liittyy usein duran vaurio ja CSF-vuoto. Hyvä hoitovaihtoehto voi olla kranialisaatio. Silloin takaseinämään tulee fascia lata siirre ja etuseinämään calvarian luusiirre. Otsaontelo voidaan myös obliteroida rasvatäytteellä. Etuseinämää rekonstruoidaan luusementillä ja tarvittaessa titaaniverkolla.

 

Ampumavammat ovat aina likaisia ja niihin liittyy suuri infektoitumisen riski. Primaarisesti niiden korjaamisessa tulisi varoa vierasmateriaalia tai siirteitä niin paljon kuin mahdollista. Vaikka vammat ovat hengenvaarallisia, niin mortaliteetti on matala jos potilas selviää sairaalahoitoon. Tavallisin kuolinsyy on sairaalaan selvinneillä potilailla pneumonia.

 

Tässä vielä lisämausteeksi pari valitsemaani aiheeseen liittyvää linkkiä:

Diagnosis of Midface Fractures with CT: What the Surgeon Needs to Know -- Hopper et al. 26 (3): 783 -- RadioGraphics

Suture for a Living: Nasoethmoid Orbital Fractures

eMedicine - Initial Evaluation and Management of Maxillofacial Injuries : Article by Tania Parsa

 

 

 

 

 

Navigation in midfacial and skull base fractures

Marc Metzger Saksan Freiburgista esitteli traumakirurgian uusia työvälineitä. Tässä yhteydessä en käy enää läpi leikkausnavigaattorin toimintaperiaatetta. Siitä on kerrottu aikaisemmilla koulutuspäivillä (Korvakirurgien koulutustilaisuudet) runsaasti. Esitys oli eräänlainen uuden tietotekniikan mahdollisuuksien nopea katsaus. Nämä välineet eivät ehkä ole vielä käsissämme mutta ne tekevät tuloaan.

 

Keskikasvojen ja anteriorisen kallonpohjan murtumadiagnostiikan perusväline on tietokonetomografia. Tietojen käsittely on tuomassa lisäarvoa pelkille TT-kuville. Preoperatiivisessa suunnittelussa luut voidaan merkitä eri väreillä TT-kuviin ja käyttää hyväksi kuvastotietokantoja. Nämä mahdollistavat morfausohjelmien avulla eräänlaisen konepiirustuksista tutun ”räjäytyskuvan” muodostamisen. Palapeli voidaan koota tietokoneen ruudulla ja sitten siirtää saatu tieto elävään käytäntöön. Joskus voi olla hyötyä myös kolmiulotteisen TT-kuvaukseen perustuvan luustoa jäljittelevän valoksen tekemisestä.

 

Metzgerin ryhmä on analysoinut normaalin orbitan rakennetta kuvantamalla ja kehittänyt tämän pohjalta standardisoidut titaniumverkkoproteesit. Navigaatiolaitteisto helpottaa esimerkiksi orbitamurtuman korjaamista transkonjuktivaalista tietä käytettäessä. Laitteisto toimii myös kokleaimplantin asennuksessa.

Yllättäen luennoitsija kuitenkin kertoi navigaation olevan kuoleva menetelmä traumakirurgiassa. Nyt sitä on tullut korvaamaan intraoperatiivinen kuvantaminen kartiokeila-TT:a käyttäen. Intraoperatiivisen kuvantamisen data voidaan yhdistää preoperatiiviseen dataan. Pehmytkudoksen skannaus mahdollistaa sen, että voidaan aikaisempaa paremmin arvioida miten esimerkiksi proteesin asennon muutos vaikuttaa kasvojen myöhempään symmetriaan.

 

 

 

 

 

Orbitan vammat

Risto Kontio HUS:n leukakirurgian klinikasta on erinomainen ja mukaansa tempaava luennoitsija. Hän on tehnyt väitöskirjansa orbitavammoista. Esitys kertoi myös suuresta käytännön kokemuksesta niiden hoitamisessa.

Orbitan murtumat ovat defektimurtumia. Silmän pohjan rekonstruktiossa pitäisi saavuttaa pehmytkudoksille tuki ja palauttaa orbitan volyymi entiselleen. Kudokset pitäisi vapauttaa ilman kiinnikkeiden kehittymistä ja vapauttaa mahdollisesti hakautuneet silmälihakset. Näiden murtumien hoidossa ei ole kyse pelkästään tekniikasta vaan kyse on myös leikkauksessa käytettyjen materiaalien ominaisuuksista.

 

Viidenneksessä kasvomurtumista vammaa on myös orbitan seinämässä. Kliinisessä tutkimuksessa näkyy usein:

Luisen alueen palpaatio ei usein anna paljoakaan diagnostiikassa. TT-kuvaus on ainoa hyvä tutkimus näissä vammoissa. Näyttävät 3-D rekonstruktiokuvat eivät tuo mainittavaa lisäarvoa mutta niistä voi olla apua silloin kun tilaan liittyy muitakin vammoja.

Ihanteellinen implanttimateriaali on:

Resorboituvien implanttien materiaalina on PLA tai PDS. Ne eivät säilytä muotoaan ja aiheuttavat hajotessaan vierasesinereaktion. Ne eivät ole osteoinduktiivisia ja niistä on vain vähän tutkimustietoa. USA:ssa niitä ei saa myydä orbitamurtumien korjaamiseen. Luennoitsija ei niitä suosittele.

Luusiirre on edelleen ’golden standard’. Luusiirre on saatavissa esim. suoliluun harjanteen mediaalipinnalta. Päälaelta otettu calvariansiirre on hankalampi käsitellä ja siksi huonompi.

Siirteessä tapahtuu luun muodostumista ja suotuisaa luun resorptiota. Se muotoutuu etsien oikeaa orbitan muotoa. Luusiirteeseen ei liity vierasesinereaktiota. 

Titaaniverkko voi olla työläs asentaa kun leikattu reuna takertuu helposti kudoksiin. Toisaalta se on helppo muotoilla. Se ei aiheuta vierasesinereaktiota mutta ei resorboidu. Se ei aiheuta luusiirteen tavoin ottokohdan morbiditeettia. Pohdintaa on herättänyt se, voisiko samaan kohtaan sattuva toinen trauma aiheuttaa titaaniverkon liikkumisen myötä esim. näköhermon vaurioitumisen.

Custom made proteesi tehdään stereolitografiakallon pikamallinnuksen päälle. Erityisen hyvin se sopii kompleksisen murtuman hoitoon ja sekundaarivaiheen rekonstruktioleikkauksiin. Virtuaalimallin mukaan voidaan valmistaa jopa proteesi, jolla on titaaniverkkorakenne ja siihen liitettynä luupurua tai kantasoluja.

 

Kun blow out murtumaa hoidetaan implantilla, kannattaa muistaa, että orbitan pohja alkaa rimin takaa. Levy on siis laitettava rimin taakse. Orbitan pohja on vino. Tämä on huomioitava myös implanttia asennettaessa. Sen mediaaliseinämän oikeaa asentoa voi olla erittäin vaikeaa arvioida. Orbitan pohjan takaosa on vahva. Niin taakse pitää preparoida, että levyn saa tuettua pohjan takaosan tukevaan luuhun.

 

Kuinka pian sitten blow out murtuma olisi korjattava? Helsingissä aikaikkuna on noin 10 vrk. Päivystysleikkaukseen ei ryhdytä ellei ole pakko. Usein on edullista odottaa pehmytkudosten turvotuksen laskua ennen leikkaustoimenpiteitä.

Arviolta 20-30 % potilaista käy oftalmologin arviossa ennen toimenpidettä.

Kaikkia blow out murtumia ei tarvitse korjata. Luennossa olisi voitu käydä läpi myös se, milloin leikkauksesta on viisaampaa pidättäytyä. Leikkauksiin liittyy myös komplikaatioita. Niistäkin kuuleminen olisi saattanut olla opettavaa.

Mediaalinen blow out murtuma ei yleensä tarvitse leikkaustoimenpiteitä. Silloin kun murtuma on post-bulbaarisella alueella, on kuitenkin odotettavissa enoftalmus ilman rekonstruktiotoimenpiteitä. Olisi ollut mukava kuulla myös näiden mediaalisten blow out murtumien korjaamisesta endoskooppitekniikkaa ja asentoa korjaavaa ballonkikatetria käyttäen.

 

 

Lisää aiheesta löytyy netistä:

eMedicine - Facial Trauma, Orbital Floor Fractures (Blowout) : Article by Adam J Cohen

Blowout fracture of the orbit. Diagnosis and treatment.

 

 

 

 

 

 

 

Alaleuan- ja kondyylimurtumat – purenta haasteena

Patricia Stoorin luennon vauhti oli kova mutta toisaalta asiat käytiin perusteellisesti läpi.

Alaleuan murtuman oireena ovat:

 

 

Hammasalueen murtumat ovat aina avomurtumia ientaskun kautta! Näiden murtumien leikkaushoito olisi toteutettava 24 tunnin sisään infektiovaaran vuoksi. Alaleuan murtumien kuvantamisen perustutkimukset ovat ortopantomografia ja puoliaksiaali-rtg. TT-tutkimus tehdään tarvittaessa lisäinformaatiota.

N. 50 %:ssa alaleuanluussa on kaksoismurtuma. Lihasvoimat vaikuttavat siihen, onko kyseessä ns. suotuisa vai epäsuotuisa murtuma. Lihasvoima voi vetää murtumafragmentteja yhteen tai lisätä dislokaatiota. Tämä taas vaikuttaa valittavaan fiksaatiomenetelmään.

       

Kuva: Vertikaalisesti suotuisa ja epäsuotuisa murtuma. M. pterycoideus medialis aiheuttaa epäsuotuisassa virheasennon vetämällä posteriorista fragmenttia mediaalisuuntaan.

 

 

 

   

Kuva: Horisontaalisesti suotuisa ja epäsuotuisa murtuma. Epäsuotuisassa M. masseter vetää posteriorista fragmenttia ylöspäin aiheuttaen dislokaation.

 

 

 

Fiksaatioleikkauksissa oikea purenta varmistetaan peroperatiivisella tilapäisellä intermaksillaarifiksaatiolla.

” Load bearing” rigidi fiksaatio tulee kyseeseen pirstaleisen murtuman fiksaatiomenetelmänä. Kompressiolevyjä ei enää tarkoitukseen käytetä. Ruuvit ovat dikortikaalisia. Levy asetetaan tavallisesti luun alamargoon tai posteriorisesti ja toimenpide tehdään ulkokautta. Hampaaton leuka on ongelmallinen. Sen korjaamiseen liittyy kymmenkertainen komplikaatiovaara.

”Load sharing” semirigidi fiksaatio on kevyempi ja tavallisemmin käytetty. Ruuvit ovat monokortikaalisia. Levyt asetetaan voimalinjojen mukaan. Angulusalueelle riittää tavallisesti yksi levy mutta symfysisalueelle niitä tarvitaan kaksi. Nämä levyt voidaan aina laittaa suun kautta.

 

     

 

Alaleuan voimalinjat, ihanteelliset monokortikaalisten levyjen kiinnityslinjat ja

esimerkki irtokappaleen kiinnittämisestä

 

Vetoruuvit ovat kolmas fiksaatiomenetelmä, joka voi tulla kyseeseen. Niiden käyttö on haasteellista.

Murtumien kirurgisen korjaamisen ongelmina ovat infektiot, pseudoartroosi, purennan häiriö ja kivut.

 

Toispuoleiselle kondyylimurtumalle on tyypillistä sivualeen avopurenta. Bilateraalisessa kondyylimurtumassa esiintyy etualueen avopurentaa. Murtumat luokitellaan sijainnin tai asennon ja asennonmuutoksen mukaan.

Intrakapsulaariset, interkondylaariset ja hyväasentoiset subkondylaariset murtumat hoidetaan tavallisimmin 4-6 viikon intermaksillaarifiksaatiolla (IMF). Leikkaushoitoa tarvitaan jos IMF ei muusta syystä ole mahdollinen, jos kondyylin kappale on dislokoitunut kraniaalisesti tai subkondylaariseen murtumaan liittyy yli 10 mm lyhennys tai voimakas dislokaatio. Jos kondyylimurtumiin liittyy keskikasvomurtuma, joudutaan myös leikkaushoitoon. Toipilasvaiheessa suun aukeamista harjoitetaan TheraBite® laitteella.

Kondyylimurtumien hoidossa tuloaan tekee endoskooppi ja vetoruuvit. Joskus murtumaan liittyy korvakäytävän etuseinämän luunmurtuma. Se ei yleensä tarvitse tamponaatiota ihmeempää hoitoa mutta kondyyli on tarvittaessa korjattava.

 

 

 

 

 

Hammas- ja alveolimurtumat – oletko läänin ainoa ”asiantuntija”

Tuija Teerijoki-Oksa TYKS:n leukakirurgian klinikasta kertoi hammasmurtumien olevan enemmänkin lasten ja nuorten kuin aikuisten ongelma. Pojat ovat tyttöjä alttiimpia. Kolmanneksella lapsista on ollut maitohammasvamma. Hyvin nopea isku esim. mailalla johtaa helposti kovakudosvammaan. Hitaampi isku johtaa suunnastaan riippuen tukikudosvammaan. Vamma voi syntyä suoralla mekanismilla iskun seurauksena. Epäsuora vamma syntyy iskun välittyessä esim. leuankärjestä poskihampaisiin.

 

Hammasvammojen kuvantamiseen käytetään ortopantomografiaa ja tarvittaessa ns. intraoraalikuvia. Vamman valokuvaaminen on myös hyvä idea. Hammasvammoista ei ole tehty Käypä hoito suositusta. Luennoitsija kehotti tutustumaan nettisivuihin: International Association of Dental Traumatology - Home

 

Hammasvammaa hoidettaessa ei tavallisesti ole kiire. Pehmytkudosvammojen puhdistus on tärkeää. Tetanussuoja on tarkastettava. Vierasesineet voi tutkia koetellen. Kannattaa muistaa, että lasi ja puu eivät näy röntgenkuvissa. Suun haavat suljetaan resorboituvalla langalla. Jälkihoitoon sopii antiseptinen suuvesi.

Joskus kuitenkin on kiire! Kiire on silloin kun pysyvä hammas on irti kokonaan eli avulsiovammassa. Viisi minuuttia poissa suusta pudottaa hampaan istuttamisen onnistumisen 50 %:iin ja tunti 10 %:iin. Irronnut hammas huuhdellaan ja palautetaan kuoppaansa heti Jos tämä ei onnistu se säilytetään suussa tai maidossa kunnes päivystävä hammaslääkäri saa sen istutetuksi. Hampaan istutuksen jälkeen se voidaan fiksoida ensivaiheessa purutaitoksella tai alveoliompeleella. Antibioottilääkitys on tarpeen.  Erityisesti nuorella potilaalla hampaan istuttaminen kuoppaansa on tärkeää sillä tämä tarjoaa mahdollisuuden odottaa leukojen kasvun päättymistä. Se tarjoaa mahdollisuuden implantoinnin siirtämiseen vaikka istutettu hammas aikaa myöten menetettäisiinkin. Potilas ohjataan jatkohoitoon hammaslääkärille, joka voi kiinnittää hampaan kiskotuksella. Maitohammasta ei laiteta takaisin kuoppaansa. Tämä saattaisi vaurioittaa alla olevaa pysyvän hampaan aihiota.

 

Ekstruusiovammassa hammas reponoidaan painamalla se kuoppaansa sormin. Toimenpide on yleensä kivuton. Potilas pitäisi saada vuorokauden sisällä hammaslääkärin jatkohoitoon.

Intruusiovamma ei aiheuta päivystäjälle toimenpiteitä. Vammatyypin optimihoitoa ei itse asiassa oikein tunneta. Potilas kuulu hammaslääkärin jatkohoitoon.

Alveolimurtumassa hampaat heiluvat blokkina. Vuorokauden sisällä olisi tehtävä repositio ja tukea alue hammaskiskolla. Joskus tarvitaan osteofiksaatiota.

Tärähtänyttä ja aavistuksen heiluvaa hammasta ei tarvitse hoitaa päivystyksessä. Potilas on kuitenkin syytä ohjata hammaslääkärin jälkiseurantaan.

 

 

Hampaan kovakudosvammat ovat kruunumurtuma ja juurimurtuma. Näihin liittyy oireena usein vihlova kipu ja arkuus lämmönvaihteluille. Kruunumurtumat ovat yleisimpiä hammasvammoja. Ne eivät parane itsestään. Hoidot ovat pitkäaikaisia ja kalliita. Vammoihin liittyy usein myöhäiskomplikaatioita. Kruunumurtumat eivät vaadi välitöntä hoitoa. Potilas on syytä ohjata ensimmäisenä arkipäivänä hammaslääkäriin. Ne voidaan usein hoitaa ilman juurihoitoakin paikkaamalla. Juurimurtuma todetaan röntgenkuvasta. Hoitona on tavallisesti hampaan tukeminen kiskottamalla ja juurihoito.

 

 

 

 

Kudospuutos – Kasvomurtumissa käytettävät rekonstruktiomateriaalit.

Matti Peltola TYKS:sta analysoi siirremateriaalin ominaisuuksia. Hän pohdiskeli millaisia siirteen ominaisuuksien tulisi olla:

Autogeeninen kudos on biogeenisin mutta siihen liittyy ottokohdan morbiditeettia ja siirteen koon tai muodon rajallisuus. Tulevaisuutta ovat komposiittisiirteet ja hybridi-implantit. Komposiitilla tarkoitetaan kahdesta tai useammasta materiaalista valmistettua siirrettä, johon eri materiaaleilla saadaan parannusta ominaisuuksiin. Esimerkiksi lasikuidusta ja biolasigranuloista valmistettuja siirteitä on käytetty kraniotomian jälkitilan hoidossa. Biolasin kehittely alkoi 1960-luvulla. Biolasi on osteokonduktiivista. Se ei suosi bakteerien kasvua ja on hitaasti luuta muodostavaa. Biolasia on Turussa käytetty kallon- ja kallonpohjan, otsaontelon, orbitamurtumien ja mastoidilokeroston leikkauksissa. BonAlive® biolasi yhdessä Palacos® luusementin kanssa on Turussa kokeiltu komposiitti. Hybridi-implantissa esim. titaaniverkkoon on liitetty biologista, aktiivista materiaalia kuten kantasoluja tai kasvutekijöitä.

 

 

 

Kasvovammoihin liittyvät silmävammat

Marja-Liisa Vuori TYKS:sta kertoi, että silmän vamma on 10 %:ssa leikkaushoitoa vaatineista kasvovammoista. Näistä silmävammoista 6 % johti silmän sokeutumiseen. Orbitan murtumapotilaista neljäsosalla on silmävamma.

 

Vammapotilaan silmän tutkiminen pitää tehdä hellävaraisesti. Silmää ei saa painaa! Tutki potilaan näkökyky, silmänliikkeet, mustuainen, sarveiskalvo, etukammio, sidekalvo, punaheijaste ja oftalmoskopia jos siihen on mahdollisuus.

 

Luomen haavat hoitaa tavallisesti silmälääkäri. Luomen halkaiseva haava suljetaan kolmessa kerroksessa: tarsus, lihas, iho. Sulku aloitetaan luomen reunasta kiinnittäen huomiota Meibomin rauhasten suuaukkojen riviin. Tämä auttaa hankalien pykämien välttämisessä. Haava suljetaan tavallisesti 10/0 langalla.

Kyynelteiden vaurion toteamisessa sondeeraus auttaa. Vammat hoidetaan tavallisesti kanalikkeleiden kautta viedyllä kyyneltieletkulla.

 

Silmän tylpät vammat syntyvät kun silmässä tapahtuu äkillinen muodonmuutos. Se aiheuttaa repeämiä kudoksissa.

Hyphaema eli verenvuoto etukammioon liittyy värikalvon repeämään. Vamman hoidossa pyritään estämään uusintavuoto. Cyclocapronlääkityksen tehosta ei ole varmaa näyttöä. Potilaiden silmänpainetta seurataan. Tavallisimmin etukammioon vuotanut veri resorboituu levossa mutta tarvittaessa se voidaan hoitaa kirurgisesti.

Tylppä vamma voi johtaa mykiön luksaatioon, joka on todettavissa punaheijastetta tutkien. Tylppään vammaan voi liittyä myös lasiaisvuoto, verkko- tai suonikalvon repeämät. Joskus subkonjuktivaalinen vuoto voi peittää alleen skleran repeämän.

Tavalliseen blow-out murtumaan liittyy enoftalmus, liikerajoitus (alasuora ja alavino silmälihas), tuntopuutos ja joskus optikusleesio. Orbitan katon murtumaan liittyy ptosis, hypotropia, liikerajoitus, okulomotoriusvaurio ja optikusneuropatia.

Näköhermon toimintaa seurataan neljän tunnin välein jos epäillään sen joutuneen puristuksiin. Kudosturvotusta pyritään vähentämään metyyliprednisolonilla. Tähän käytetään isoja annoksia. Leikkaus tehdään tarvittaessa 48 tunnin sisällä. Optikushermon katsotaan usein kestävän kompressiota vain 2-3 tuntia.

 

Silmän penetroiva vamma voi olla niin pieni, että se tiivistyy itsestään mutta toisaalta niin iso, että silmä tyhjenee. Penetroivan vamman potilas tarvitsee profylaktisen iv. antibioottilääkityksen. Potilas kuljetetaan makuuasennossa kumpikin silmä peitettynä päivystävän silmälääkärin hoitoon. Silmästä ei saa yrittää poistaa mitään, ei edes vierasesinettä vaikka sellainen näkyisikin. Silmään ei saa tiputtaa tippoja tai laittaa salvaa. Silmään joutuneet rauta ja kupari ovat silmälle toksisia. Orgaanisiin materiaaleihin liittyy infektioriski. Lasi käyttäytyy inertisti.

 

Traumapotilaan silmän hoidolla on kiire jos silmässä on avoin perforaatiovamma tai optikuskompressio!

 

 

 

Secondary reconstructions after facial trauma

Kurt Lädrach kertoi sekundaarikorjausten olevan vaikeampia kuin primaarikorjaus. Lapsen vamma voi aiheuttaa kasvun häiriintymistä. Esityksessä nähtiin paljon ”ennen ja jälkeen” kuvia. Murtumien  jättämä enoftalmus, mediaalisen telekantuksen malpositio, kraniaaliset luupuutokset, otsaontelon mukoselet ja CSF-vuoto ovat tavallisimmat ongelman aiheuttajat. Rekonstruktioissa käytettiin täytemateriaalina polymetyyli-metakrylaattia (PMMA) ja hydroksiapatiittia. Kuvia katsellessa ei jäänyt epäselväksi, että Kurtin klinikka on alallaan maailman terävimmässä huipussa.

 

 

 

 

KNK-lääkärin perus- ja täydennyskoulutus

Anne Pitkäranta HUS:sta antoi hyvän yhteenvedon koulutusasioista.

 

Peruskoulutuksen ongelmia käytiin esityksessä läpi. Koulutuksen lyhyys voi olla ongelma. Luennoitsija pahoitteli sitä, että 3 kk runkokoulutus ei välttämättä sisällä kirurgian koulutusta. Mielestäni tässä ei ole pahoitteluun aihetta kun käytännössä kirurgian jakso sujuu kipsipoliklinikalla. Se ei anna mielestäni erityisiä valmiuksia korvalääkärin työhön. Itse katsoisin varsinkin anestesiapuolen koulutuksen arvokkaammaksi. Eriytyvän koulutuksen hankkiminen on monelle hankalaa ja yliopiston ulkopuolella laatukriteerit ovat huonosti määritelty. Hallintokoulutusta ei toistaiseksi vaadita. STM ja opetusministeriö kuitenkin suunnittelevat moniammatillista johtajuuskoulutusta (30 opintopistettä) ja kaikille erikoisaloille koulutusta tieteellisen tiedon ja kustannusvaikuttavuuden merkityksestä.

Ensi kesänä halukkailla on mahdollisuus yrittää Mannheimissa eurooppalaisen KNK-tentin monivalintaosuuden läpäisemistä.

 

Täydennyskoulutus

Yhdysvalloissa edellytetään määrävuosin tehtävää re-sertifikaatiota. Oman erikoisalamme UEMS (European union of medical specialists) ORL-sektion Continuing Medical Education (CME)-ohjelma on otettu käyttöön useissa Euroopan maissa. Tavoitteena on 50 opintosuoritusta vuodessa ja 250 opintosuoritusta viidessä vuodessa. Koulutuksen tulisi olla laaja-alaista. Suoritteita ei saa ainoastaan kokouksista, workshopeista tai kongresseista vaan myös muunlaisesta oppimis-, opetus- ja tutkimustyöstä. Oppimistapahtuma voi olla ylilääkärin kierto tai osallistuminen klinikan kokoukseen. Tietty määrä oppimistapahtumia syntyy myös itseopiskelulla. Osallistumista myös muiden erikoisalojen koulutukseen pidetään tärkeänä jotta sieltä saataisiin käsitystä alallemme mahdollisesti soveltuvasta uudesta kehityksestä. Oppimistapahtumat pitäisi kirjata.

 

Täydennyskoulutuksen pitäisi johtaa parempaan potilaan hoitamiseen. Luentojen sijaan vaikuttavampia voivat olla muut koulutuksen muodot (esim. käytännön harjoitukset). Koulutuksen järjestämisestä toivotaan huolehtivan voittoa tuottamattoman järjestön.

 

”Oppimisessa on vapaa uteliaisuus tehokkaampaa kuin pakko.”

Kirkkoisä Augustinus (354-430).

 

 

Takaisin korvalääkärin kotisivuille

 

Kuusankoski 19.10.2008

Hannu Tapiovaara

 

PS. Kun koulutuksen aiheena oli kasvojen alueen traumatologia, otan vapauden mainostaa samassa yhteydessä Duodecimin 2008 kustantamaa kirjaa: Korva-, nenä- ja kurkkutaudit PÄIVYSTÄJÄN OPAS (Timo Atula, Karin Blomgren).