Otolaryngologiyhdistyksen syyskoulutus –99 Oulu

Teemana oli otolaryngologiset hätätilanteet

 

 

 

 

Hengitystien ahtaus

 

Vaikea intubatio

Vaikea intubatio on anestesian yhteydessä on tärkein kuolleisuutta aiheuttava yksittäinen tekijä. 0,13 %:ssa intubatio ei onnistu. Suomessa tämä tarkoittaa 200-250 tapausta vuodessa. Syynä voi olla anatominen poikkeavuus, tulehduksen aiheuttama kurkunpään turvotus, trauma, äänihuuliankyloosi tms. Jos intubatio ei onnistu on viisasta olla yrittämättä liikaa sillä saatat aiheuttaa sokeilla yrityksillä vuotoa ja limakalvotraumaa, joka voi vaikeuttaa tilannetta entisestään.

Suora McCoy laryngoskooppi tai fiberoskooppiavusteinen intubatio voi ratkaista ongelman. Joskus on viisainta herättää potilas ja tehdä toimenpide hereillä olevalle potilaalle. Tarvittaessa voidaan tehdä tracheostomia

 

Tracheostomia

Indikaatiot:

·         resp. obstructio

·         eritteiden poisto

·         hengityksen tukeminen

·         pitkän intubation aiheuttamien vaurioiden estäminen

Jos toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa, käytetään 0,5% lidocain adrenaliinia, joka injisoidaan kerroksittain. Kovin syvälle trachean viereen ei pidä puudutetta viedä, jottei syntyisi ongelmaa recurrenshermon toiminnanhäiriöstä. Trachean sijainti selvitetään palpoiden ja tarvittaessa röntgenin avulla. Kaulan on oltava maksimaalisessa extensiossa. Varsinkin lapsilla truncus Brachiocephalicus voi nousta yllättävän ylös ja sitä on syytä osata varoa.

Viilto horisontaalisesti. Kilpirauhasen isthmus on useimmiten ohitettavissa mutta sen voi myös katkaista. Isot laskimot ligeerataan. Cricoruston alle jätetään 1-2 ehjää rustorengasta. Tracheaan injisoidaan 4% lidocain puudutteeksi ja tehdään alaspäin kannastaan kiinni oleva luukku. Kuffillinen tracheostomiaputki saa olla paikallaan 2-5 vuorokautta ennen vaihtamista.

Haavaa hoidetaan aseptisesti. Imupuhdistukset (2kp/cm) ja kostutus ovat tarpeen.

Koniotomiaksi kutsutaan Thyroruston ja Cricoruston välistä tehtävää hätätoimenpidettä, jolla avataan hengitystie

 

Elektiivinen perkutaaninen tracheostomia on otettu käyttöön myös KAS:ssa. Toimenpiteessä tracheostomia tehdään käyttäen ohjainvaijeria ja erityistä toimenpidettä varten suunniteltua levityspihtiä. Toimenpide voidaan tehdä bed side. Ainakin toistaiseksi se on aiheen pitää korvalääkärin käsissä sillä Suomessakin on ollut fataalikomplikaatioita vähemmän kokeneissa käsissä.

 

 

Epiglottitis ac.

Kapselillinen B-tyypin Hemofilus influenze aiheuttaa septisen sairauden, joka on hib-rokotusten myötä jokseenkin hävinnyt lapsipopulaatiosta.

Aikuisilla sen sijaan supraglottiitti tuntuu lisääntyvän. Insidenssi on 6/100 000/v. Taudinaiheuttaja ei ole aina Hemofilus. Veriviljely jää usein negatiiviseksi. Tauti on miehillä yleisempi kuin naisilla, keskimääräinen esiintymisikä on 38v. Sairastuneista 40% tarvitsee intubatiota hengitystien turvaamiseksi. Neljänneksellä intubatio aiheuttaa vaikeuksia. Hoitona on ilmamatien varmistaminen ja III polven kefalosporiini iv.

 

Hereditaarinen angioödeema HAE

Harvinainen perinnöllinen sairaus, jossa ongelmana on toimivan C1-inhibiittorin puutos. C1-INH puutos johtaa komplementin klassisen tien aktivaatioon. Suomessa on kolmisenkymmentä sukua, jossa sairautta esiintyy. HAE esiintyy Kymenlaakson alueella muuta Suomea enemmän

Oireilu alkaa tavallisesti murrosiässä ja lievenee iän myötä. Tyyppioireena on kasvojen, kurkunpään, raajojen tai GI-alueen turvotus. 50% potilaista kokee elämänsä aikana kurkunpääturvotuksen.

Diagnoosi perustuu sukuanamneesiin ja HAE lab.pakettiin (c1-INH, C1-INH aktiviteetti, C3 ja C4). Näyte kannattaa ottaa kohtauksen aikana.

Hoito on selvitetty Meilahden akuuttihoito-oppaassa. Se perustuu syklokaproniin, jääplasmaan ja C1-INH tiivisteeseen. Potilaat hyötyvät myös estohoidosta esim. ennen kirurgisia toimenpiteitä.

 

Kurkupään vamman saanut potilas kannattaa ohjata päivystysluontoisesti erikoissairaanhoitoon. Turvotus, verenvuoto ja eritteet saattavat pahentaa tilanteen nopeasti. Kurkunpään vammassa tracheostomia tehdään mieluummin kuin intubatio. Samassa yhteydessä pyritään myös kurkunpään vammojen primaarikorjaukseen.

 

Tracheobronchiaaliset vierasesineet esiintyvät lähes 90%:sti alle kymmenvuotiailla lapsilla. Ruoka-aineet ovat keskeisessä osassa ja erityisen tavallinen on edelleenkin valistuksesta huolimatta pähkinä. Vierasesinepotilaan anamneesi on tyypillinen Alkuun tulee kova yskänpuuska, jopa hetkellinen hengenahdistus, jota seuraa sitten oireeton välivaihe ennen komplikaatiota. Komplikaationa on useimmiten infektio. Kliinisistä löydöksistä yleisin on vaimentunut hengitysääni mutta ilman löydöksiä on jopa 40% potilaista. Röntgenissä tavallisin löydös on paikallinen emfyseema tai atelektaasi mutta normaaliksi löydös jää 10-30%:ssa ennen komplikaation kehittymistä.

Jos siis herää epäily hengitysteiden vierasesineestä lapsella, joudutaan päätös bronchoskopiasta tekemään nopeasti. Odottaminen tekee tilanteen usein vaikeammin hoidettavaksi ja voi johtaa peruuttamattomiin vaurioihin keuhkoissa.

 

 

Verenvuoto

ORL-alueen verenvuoto voi aiheuttaa hemodynaamisia muutoksia ja johtaa vuotoshokkiin. Vuoto saattaa aiheuttaa myös tukehtumisvaaran sijaintinsa vuoksi.

Vuotoshokin hoitoperiaatteet ovat samat kuin muissakin vuodoissa. Käytetään komponenttiterapiaa, jossa volyymi korjataan kirkkailla nesteillä ja kolloideilla. Hematokriitin korjaamiseen käytetään punasoluja. Kolloidipaineesta huolehditaan albumiinin ja kolloidien avulla. Hyytymistekijät korvataan jääplasmalla ja trombosyytit kestotrombosyytein. Nenäverenvuodosta ja risaleikkauksen jälkivuodosta löytyy lisää tarinaa KAS:n korvapoliklinikan kotisivuilta hoito-ohjeista.

Koagulopatioita on vaikea tunnistaa preoperatiivisesti. Anamneesi on tässäkin asiassa tärkein. Syytä on selvittää:

·         potilaan oma vuototaipumus

·         perheenjäsenten vuototaipumus

·         potilaan sairaudet, jotka voivat vaikuttaa hyytymisominaisuuksiin

·         potilaan lääkitys, erityisesti varfariini ja ASA.

Preoperatiivisten laboratoriokokeiden merkitys on pieni. Isoon leikkaukseen valmistauduttaessa tutkitaan kyllä pvk ja tromb. Vuoto-aika on huono tutkimus tunnistamiseen etukäteen esim. v Willebrandin tautia.

 

Joskus postoperatiivinen kaulan alueelle muodostuva hematooma voi aiheuttaa äkillisen hätätilanteen. Sellainen voi johtaa tukehtumisvaaraan ja tilanne voi pahentua erittäin nopeasti. Hoitopuolen onkin huolehdittava haava-alueen asianmukaisesta seurannasta ja tarkkailtava dreenien toimintaa. Hematooman evakuonnin kanssa ei ole syytä epäröidä, tarvittaessa toimenpide tehdään osastolla bed side. Vuotava suoni kyllä ehditään sitomaan sitten leikkaussalissa myöhemmin.

 

 

Esofagusperforatio

Ruokatorven perforatio on useimmiten iatrogeeninen (70%). Tavallisimmin se on seurausta ruokatorven strikturan dilataatiosta, vierasesineen poistosta tai Heimlichin operaatiosta. Joidenkin selvitysten mukaan sydämen painantaelvytys voi aiheuttaa jopa ruokatorven perforation jopa kolmelle neljästä potilaasta. Väite tuntuu kyllä liioitellulta. Ruokatorven perforatio johtaa nopeasti mediastiniittiin ja sepsikseen.

Oireet

·         Kipu

·         Kuume

·         Subkutaaninen emfyseema kaulalla

·         hematemesis, hemaptysis

·         dysfonia

Diagnoosi ei ole aina helppo. Se viivästyy 50%:lla potilaista yli vuorokauden. Seuraukset ovat usein kohtalokkaat. Jos diagnoosi saadaan 24 tunnin sisällä on kuolleisuus 5%. Jos diagnoosi viivästyy yli vuorokauden, on kuolleisuus yli 50%.

Diagnoosiin ei kovin ihmeellisiä laitteita. Thorax-rtg:ssa saattaa näkyä pneumomediastinum, subkutaani emfyseema tai pneumothorax. Ruokatorven vesiliukoisella varjoaineella tehty tutkimus on diagnostinen.

Hoito edellyttää useimmiten kirurgista interventiota. Kaulan alueen perforatio hoidetaan primaarikorjauksella ja drenaasilla. Alempana sijaitseva perforatio voidaan joskus sulkea primaaristi mutta ruokatorven resectio kaulalle tehtävineen sylkifisteleineen ja ruokatorven myöhäisrekonstruktioineen voi joskus olla paras hoito.

 

 

Infektioiden intrakraniellit komplikaatiot

·         Meningitis

·         Aivoabscessi

·         Sinustromboosi

·         Encephalitis

·         subduraali empyeema

Nämä vaikeat infektiot saattavat komplisoida niin otiittia kuin frontaalisinuiittiakin. Korvaperäisistä aivoabskesseista 90%:ssa taustalla on kolesteatooma. Bakteerikirjo vaihtelee ja hoito perustuukin laajakirjoisten antibioottien ja dreneeraavan kirurgian yhdistämiseen. Kaikki tähän ryhmään kuuluvat sairaudet ovat Suomessa erittäin harvinaisia.

takaisin