Otolaryngologiyhdistyksen kokous Turussa 2000
Kokouksen aiheena olivat erikoisalamme tähystystutkimukset.
BAL = bronchoalveolaarinen lavaatio
Indikaatiot:
Diffuusit keuhkosairaudet
-Sarkoidoosi
-Allerginen alveoliitti
-Fibroottiset alveoliitit
-Kollagenoosit
-Lääkereaktiot
-Alveolaarinen proteinoosi
Asbestialtistuneen potilaan tutkimukset
Malignoomat
Infektio erityisesti immunopuutospotilaalla
-Pneumocystis carinii
-Sytomegalovirus
-Mycobakteerit
-Normaalipotilaalla BAL ei tuo lisäinformaatiota infektion suhteen huuhtelu- tai harjanäytteisiin nähden.
BAL tehdään fiberoskopiatekniikkaa käyttäen paikallispuudutuksessa. Diffuusien keuhkosairauksien yhteydessä näyte otetaan tavallisesti oikeasta keskilohkosta tai vasemmalta lingulasta, jonka segmenttibronchukseen skooppi kiilataan. Huuhdellaan keittosuolalla ja imetään neste. Huuhteluun käytetään 20ml x 5-10. Keskimäärin huuhteluun käytetään 120ml ja saadaan saalista mikroskopointiin n. 60ml. Näyte kuljetetaan saman tien kylmäpakkauksessa patologille, joka tarvitsee vähintään 20ml näytettä ja tiedon potilaan tupakoinnista.
Keuhkosyövän endoskooppiset hoidot
Laserbronchoskopia
Palliaatiohoitoa potilaille joilla tuumori on inoperaabeli. Usein potilas on saanut sädehoidon.
Päämääränä on pidentää potilaan elämää ja parantaa elämän laatua.
Usein kyse on sentraalisesti bronchusouustossa tai tracheassa sijaitsevan hengitystietä ahtauttavan tuumorin pienentämisestä. Torjutaan siis potilaan tukehtumista.
Toimenpide voidaan tehdä paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa.
Tavallisesti käyteään jäykkää laserbroncoskooppia. Fiberoskoopin ja laserkuidun käyttö on teknisesti vaikeampaa.
Hoito on ongelmallista ja vaatii huolellista harkintaa. Potilaan on ymmärrettävä hoidon päämäärät ja mahdolliset komplikaatiot. Toimenpide voidaan joutua uusimaan muutaman kuukauden välein tuumorikasvun hillitsemiseksi.
Brachyterapia
Ideana on viedä endoskooppitietä käyttäen säteilylähde tuumoriin tai kontaktiin sen kanssa. Hoidon toteuttamisessa tarvitaan sairaalafyysikon isotooppilabotratorion faciliteetteja.
Tavallisimmin indikaationa on hengenahdistus tai yskä, joka liittyy intrabronciaaliseen ahtauttavaan tuumoriin. Hoito voidaan toteuttaa myös sädehoitoa saaneella potilaalla.
Stentit
Jäykkää broncoskooppia käyttäen voidaan viedä tracheaan tai pääbronchuksiin stentti tukemaan. Lähinnä tämä tulee kyseeseen malignin ulkopuolelta hengitystietä ahtauttavan tuumorin tai erittäin vaikean tracheobroncomalacian yhteydessä. Stentit ovat usein käytännössä kovin ongelmallisia hengitysteissä sillä niihin liittyy granulointia ja karstottumista. Expandoivia stenttejä on käytetty paremmalla menestyksellä ruokatorvessa.
RFTA = radio frecvency tissue ablation
Toistaiseksi kokeellista hoitoa. Pyritään pienentämään tuumorikudosta viemällä siihen bronchoskopiatietä käyttäen radiofekvenssillä energiaa vapauttava sondi. Sondin avulla tuumorin lämpötilaa nostetaan ja pyritään näin saamaan aikaan palliatiivinen tuumorikudoksen pieneneminen. Samaa tekniikkaa on käytetty omalla erikoisalallani nenäkuorikoiden ja nielun pehmytkudosten pienentämiseen.
Medistinoskopia
Toimenpide on kehitetty jo 40 vuotta sitten. Sen suosio on vähentynyt uusien kuvantamistutkimusten ja thoracoskopian myötä. Maamme sairaaloissa tehtyjen mediastinoskopien määrissä on suuria vaihteluja.
Indikaatiot:
Keuhkotuumori
Mediastinumin massa tai tuumori
Metastaasiepäily
Lymfomaepäily
Toimenpiteen avulla voidaan tavoittaa pre- ja paratracheaaliset sekä carinan seudun imusolmukkeet ja saada näistä koepalat. Toimenpide tehdään yleisanestesiassa jugulumiin tehdyn viillon kautta käyttäen tarkoiteukseen kehitettyä jäykkää tähystintä ja mikroskooppia. Teknisesti toimenpide ei ole kovinkaan ongelmallinen vaikkakin se vaatii kokemusta. Komplikaatiot ovat harvinaisia:
Vuoto-ongelmat
N. Recurenssin pareesi
Infektio
Ilmaembolia
Ruokatorven tai trachean lesio
Pleuralesiot ja ilmarinta
Lasten laryngobrochoskopiat
Pikkulapsilla tähystyksen indikaationa on tavallisesti hengityksen vaikeus tai poikkeava hengitysääni. Etsitään anomalioita tai vieraseinettä. Joskus toimenpide joudutaan tekemään tehohoidossa tai respiraattorissa olevalle pikkulapselle.
· Toimenpide voidaan tehdä spontaanihengitysanestesiassa käyttäen fiber-laryngobrochoskooppia, jonka halkaisija on 1,8 – 3,4mm. Toimenpide vaatii huolellisen kurkunpään puudutuksen ja anestesiakaasu annetaan maskin kautta. Maskiissa on aukko skooppia varten.
· Tavallisin tapa on tehdä tähystys käyttäen relaxaatioanestesiaa ja jäykkää tähystintä. Relaksaatiossa tähystettäessä on vaikeaa havaita ja arvioida laryngomalacian astetta.
Ruokatorven tähystys
Fiberoskopia on ruokatorven perustutkimus ja usein se tehdään EGDS:n läpimenotutkimuksena. Se sopii erityisesti ruokatorven alakolmanneksen tutkimuksiin ja esim. refluxitaudin, esofagiitin ja akalasian tutkimuksiin. Normaalit dilataatiot tehdään fiberoskooppitekniikalla. Osittain voidaan arvioida myös toiminnallisia häiriöitä vaikkakin kuvantamistutkimukset ovat tähän tarkoitukseen parempia. Toimenpide tehdään polikliinisesti, joskus voidaan käyttää esilääkitystä.
Jäykällä tähystimellä tutkitaan erityisesti ruokatorven yläosaa ja erityisdiagnoosina voi mainita Zenkerin divertikkelin. Vierasesineet, vaikeat ruokatorven kuroumat, vaikeat syöpymävammat ja voimakas verenvuoto voivat vaatia jäykän tähystimen käyttöä. Toimenpide tehdään tavallisesti yleisanestesiassa.
Ruokatorven korroosiovammat
Isidenssi on 0,2/100 000. Nykyään 80% syöpymävammoista sattuu lapsille ja tavallisin aiheuttaja on konetiskiaine. Aikuisilla syöpymän aiheuttaa tavallisimmin happo tai aromaattiset aineet, joita saatetaan nauttia korvikeaineina. Erityisenä ruokatorvikorroosion aiheuttajana voivat olla lääkkeet ja pienet elohopeaparistot.
Vauriopaikkaan kehittyy punotusta ja limakalvoturvotusta 1-6 tunnissa. Parin vuorokauden jälkeen kipu tavallisesti häviää ja myöhäiskomplikaationa kehittyvä striktuura alkaa oireilla parin kuukauden kuluttua.
Ensimmäinen tähystys tehdään 1-2 vrk:n sisällä fiberoskooppia käyttäen vaurioiden arvioimiseksi. Varjoainekuvaus tehdään vesiliukoisella varjoaineella jos epäillään lekaasia. Iv antibioottilääkitys (kefuroksiimi) aloitetaan heti. Nenä-maha letkua ja kortisonilääkitystä ei enää pidetä perusteltuna. Protonipumpun estäjä kannattaa aloittaa. Seuraavat tähystykset tehdään parin viikon kuluttua ja tarvittaessa 2kk kuluttua. Jälkikontrollitähystys tehdään vielä 3-6kk kuluttua.