OTOLARYNGOLOGIYHDISTYKSEN SYYSKOULUTUSPÄIVÄT TAMPEREELLA 24. – 25.10.2002
Ensimmäisen koulutusosion aiheena oli akuutti välikorvan tulehdus (AOM). Yllättäen minkäänlaista keskustelua ei tullut käytössä olevasta Käypä hoito ohjeesta. Antibioottihoidon merkitys AOM hoidossa on asetettu monessa tutkimuksessa kyseenalaiseksi. Adenotomian merkitys uusiutuvan otiitin ehkäisyssä on sekin asetettu kyseenalaiseksi.
Akuutin otiitin epidemiologiaa
(Prof. Pukander TAYS)
Perusasiat kerrattiin. Taudin esiintyvyyden huippu on 10-12 kk ikäryhmässä ja pojat ovat aavistuksen alttiimpia sairastumaan kuin tytöt. 30-50% sairastaa ensimmäisen otiittinsa ennen vuoden ikää.
Toiseen ikävuoteen mennessä 60% on sairastanut otiitin ja 3 vuoden ikään mennessä 70-80% on sairastanut otiitin. Sataa lapsivuotta kohti tulee tilastollisesti 120 sairastumista.
AOM esiintyminen seuraa virusinfektioiden vuodenaikoja.
Tärkein riskitekijä on päivähoito.
Tupakansavulle altistuminen, tutin käyttö ja positiivinen perhetausta lisäävät riskiä. Rintaruokinta antaa aavistuksen suojaa ja tämä suoja näyttäisi jatkuvan neljä kuukautta rintaruokinnan lopettamisen jälkeenkin.
Bakteerit ja otiitit
(J-P Joki-Erkkilä)
AOM:aa edeltää kyllä virusperäinen ylähengitystieinfektio mutta vain 6%:ssa otiiteista ainoaksi aiheuttajaksi on osoittautunut virusinfektio. Akuutti otiitti on bakteeritauti.
Sekretooriotiitin eritteessä löytyy 31%:ssa Hemofilus Influenzaen lyhytikäistä messenger-RNA:ta. Tämä saattaa kertoa aktiivisesta bakteeritoiminnasta vaikka bakteeriviljely jäisikin negatiiviseksi. Bakteerien epäillään muodostavan eräänlaisen biofilmin välikorvan limakalvolle.
Alfa-streptokokki näyttäisi suojaavan akuutin otiitin uusiutumiselta (annosteltuna esim. nenäsuihkeena). Ongelmana on se, että antibioottihoidot näyttävät muuttavan nenänielun bakteeriflooraa vähentämällä myös alfa-streptokokkeja. Laajakirjoisen antibioottikuurin jälkeen otiitti näyttää uusiutuvan herkemmin kuin penisilliinikuurin jälkeen.
Vähitellen AOM:n luonne näyttää muuttuneen. 50-luvulla 24% oli streptokokin aiheuttamia, nyt vain 3%. Nyt Moraxella aiheuttaa 25% AOM:sta. Suomessa Pneumokokin penisilliiniresistenssi on 4-5% luokkaa mutta esim. Etelä-Euroopassa tilanne on erittäin huono.
Influenzan esiintyminen ja vaikutukset suomalaisilla lapsilla
(T.Puhakka)
Tampereella on tehty iso kahden vuoden mittainen tutkimus lasten hengitystieinfektioista. kenttätyö on tehty mutta tulokset vielä suurelta osin purkamatta. Pientä ennakkotietoa oli kuitenkin saatavissa:
Vaikka influenzan esiintymisen huippu sattuukin tammi-helmikuuhun, esiintyy tautia jossain määrin koko talvikauden ajan. Insidenssi on 18/100 000 riippumatta lasten ikäluokasta.
Akuutti myringiitti
(M.Kotikoski)
Akuuttia myringiittia on oppikirjoissa kuvattu itsenäiseksi virustaudiksi. Akuutti myringiitti voidaan luokitella bulloosiin ja hemorrhagiseen muotoon. Kotikosken perusteellinen selvitys osoittaa, että kumpikin myringiitin muoto liittyy aivan olennaisesti akuuttiin välikorvan tulehdukseen. Bulloosissa myringiitissa välikorvaerite löytyi lähes kaikilla ja hemorrhagisessa myringiitissäkin 81%:lla. Kun siis näet myringiitin voit ajatella näkeväsi AOM:n.
Tympanometria ja AOM
(A.Palmu)
Luennoitsija muistutti, että AOM on yleisin lasten tulehdustauti, johon on spesifinen hoito. Diagnostiikka on vaikea ja sen vaatimustaso korkea. Tympanometria ei erottele akuuttia otiittia muusta välikorvan eritteestä.
Laitteistossa on 226 Hz äänilähde, +200 - -400mmH2O paineanturi ja mikrofoni. Kuvaajana on äänen johtuminen välikorvaan korvakäytävän paineen funktiona. Laitetta käytetään välikorvaeritteen toteamiseen, tärykalvon eheyden toteamiseen ja välikorvan paineen arviointiin. Tutkimus on kivuton, helppo ja nopea. Sille ei ole kontraindikaatioita. Vuotavan korvan tutkiminen ei ole perusteltavissa ja saattaa aiheuttaa laitteiston kontaminoitumista.
Tutkimuksessa tarvitaan ilmatiiviys, joka edellyttää yhteistyökykyä. Joskus korvakäytävän tukkiva vaha voi aiheuttaa tutkimuksen epäonnistumisen.
AOM diagnostiikassa laitteen sensitiivisyys on 70% ja spesifisyys 98%. Väärän negatiivisen löydöksen voi aiheuttaa vähäinen välikorvaerite tai pienen lapsen pehmeä korvakäytävä. Vääriä positiivisia löydöksiä voidaan vähentää toistuvin mittauksin ja tarkastamalla myös korvakäytävän tilavuus niin, että tärykalvoperforatin mahdollisuus tulee huomioitua.
Tympanometrilaitteisto on erityisen hyvä taudin seurannassa. Jälkikontrolli sopii hoitajavoimin tehtäväksi tympanometriä käyttäen jos kyseessä on oireeton, muuten terve lapsi, joka ei ole otiittikierteessä. Hoitaja voi tehdä myös infektiolasten seulontaa ennen vastaanottoa.
Lasermyringotomia
(A.Ylituina)
Laserlaitteistoa on tarjottu jo usean vuoden ajan myringotomiaa varten Argumenttina on ollut pitempään auki pysyvä myringotomia-aukko. Halkaisijaltaan 2mm aukko pysyy auki 1 – 6 viikkoa. Lapsilla aukko pyrkii sulkeutumaan aikuisia nopeammin. Lasermyringotomiaa tutkittiin liimakorvataudin hoidossa. SOM uusiutui 37%:lla neljässä viikossa myringotomia-aukon sulkeutumisen jälkeen. Perforatioita ei jäänyt.
Laitteisto on erittäin kallis ja liimakorvataudin hoitotulokset niin vaatimattomat, että se ei ymmärtääkseni korvaa tympanostomiaa.
Rokoteprevention mahdollisuudet akuutissa otiitissa
(P.Karma)
Luento ei tuonut esiin sellaista uutta, jota ei olisi jo käsitelty kotisivuilla. Polysakkaridirokote ei toimi alle 2 vuotiailla lapsilla. Uudemmalla konjugaattirokotteella saadaan sen sijaan aikaan hyvä vasta-ainemuodostus rokotteen pneumokokkityyppeja kohtaan. Rokote on kallis ja se vähentää otiitteja vain 6%. Lisätehoa etsitään aloittamalla lapsen rokotushoito konjugaattirokotteella ja siirtymällä sitten vanhempana polysakkaridirokotteisiin. Rokote on aiheellinen esim. sisäkorvaimplanttilapsilla mutta sen yleinen käyttö tuskin on tällaisenaan perusteltua. Muuttuva bakteerien resistenssitilanne saattaa tulevaisuudessa muuttaa suhtautumista rokotteeseen.
Passiivisella immunoglobuliinihoidolla ei ole merkitystä otiitin ehkäisyssä. Influenzarokotus ehkäisee tehokkaasti influenzan jälkitautina tulevia välikorvantulehduksia – nettohyöty on parempi kuin pneumokokkirokotteella. Muut virusrokotteet eivät toimi hengitystievirusten pinta-antigeenien moninaisuuden vuoksi.
Adenotomian merkitys otiittipreventiossa
(P.Koivunen)
Kitarisan poistosta ei ole osoitettu olevan haittaa. Kitarisan on ajateltu tukkivan mekaanisesti korvatorvea, aiheuttavan välikorvan alipaineisuutta ja tarjoavan bakteereille asuinpaikan. Suomalaisista lapsista kolmasosalta poistetaan kitarisa.
Adenotomialla ei ole merkitystä AOM:n ehkäisyyn tai uusiutumisen estoon. Adenotonsillektomia näyttäisi hieman auttavan leikkausta seuraavan vuoden aikana uusiutuvien otiittien ongelmaa. Liimakorvataudin hoidossa adenotomialla voi olla merkitystä.
Moni korvalääkäri joutuu miettimään toimintatapojaan. Esitys on vasta osa jäävuoren huippua. Kansainväliset tutkimukset tulevat vielä aiheuttamaan lisää pohdiskelua kirurgian ja akuutin välikorvatulehduksen suhteesta.
Endoskooppiavusteinen tuubakirurgia
(I.Pyykkö)
Korvatorvea voidaan tutkia endoskooppisesti 4mm fiberoskoopilla tai 45º jäykällä endoskoopilla. Korvatorven aukeamisen nielaistaessa aloittaa m. Levator vali palatinin supistuminen. Tensor veli palatini kääntää ja vetää tuban rustoa lateraalisesti aukaisten tuban 0,8 sekunnin ajaksi. Jokaisella keskikorvapotilaalla on poikkeava tubatoiminta (limakalvoturvotus, dyskinesia). Yleensä muutokset ovat molemminpuolisia mutta niissä on aste-eroja.
Avoimen korvatorven ongelma on harvinainen ja vaaraton mutta kiusallinen. Luennoitsija on injisoinut rasvaa ja hydroksiapatiittikiteitä tuban lateraaliseen yläseinään. Rasvainjektioiden tulos oli huono ( neljä viidestä ei kestänyt). Hydroksiapatiitti näytti toimivan hyvin (kuusi seitsemästä onnistui). Luento ei käsitellyt muita avoimen korvatorven kirurgisia hoitoja (tympanostomia, hamulukseen ja tensor veli palatiniin kohdistuvat toimenpiteet.). Tubakirurgia on kaikenkaikkiaan uusi, paikkaansa etsivä kirurgian muoto. Se ei ole vielä kyennyt vastaamaan avointa korvatorvea ongelmallisempaan ahtaan korvatorven haasteeseen.
Middle ear surgery and reconstruction in India
(A.Pusakar)
Intiassa on 5000 otologia. Yleisen elintason paraneminen on vähentänyt viimeksikuluneiden parinkymmenen vuoden aikana kolesteatoomaan ja krooniseen otiittiin liittyvien komplikaatioiden määrää. Yhä edelleen matala elintaso, hoidon huono saatavuus ja pitkät välimatkat vaikuttavat valittuun kirurgiseen menetelmään ( esim avo-onteloa suositaan). Periaatteet rekonstruktiossa ovat kuitenkin samat kuin meillä. Esitys ei tuonut erityistä uutta.
Perilymfafistelin diagnoosi
(I.Pyykkö)
Luennoitsija esitteli koejärjestelyn, jossa matalataajuuksisella äänellä stimuloitiin korvaa ja analysoitiin muutoksia tasapainolevyllä. Tutkimuksessa saadaan Tullioilmiö ja Hennebertin merkki esiin mutta löydös on epäspesifinen. Se saattaa viitata endolymfaattiseen hydropsiin tai kolesteatoomafisteliin. Se ei kuvaa spesifisesti spontaania pyöreän ikkunan ruptuuraa.
Tympanoskopia halkaisijaltaan 1,7 mm:n tähystimellä ( 0-30º) fenolipuudutuksessa antaa erinomaisen näkyväisyyden pyöreän ikkunan seutuun.
Luennoitsija ei löytänyt yhtäkään spontaania pyöreän ikkunan ruptuuraa ihmisaineistossa. Koe-eläintöissä tähystin osoittautui erittäin luotettavaksi diagnostiikan työkaluksi. Se, että tympanotomiassa löydös on menneinä vuosina ollut kohtalaisen yleinen saattaa olla limakalvoon tihkuvan paikallispuudutteen ja kirurgisen manipulaation aiheuttaman kudoserityksen luomaa artefaktaa. Varmaankin vuosien varrella on Suomessa tehty lukuisia turhiakin pyöreän ikkunan fasciapaikkauksia.
Mitä tulevaisuus tuo perilymfafistelin diagnostiikkaan? Pyykkö on tehnyt Karolinskassa koe-eläinlaboratoriossa tutkimuksia MRI-laitteella. Intravenoosisti annosteltu gadolinium menee scala vestibuluminn ja scala tympaniin mutta ei scala mediaan. Gadolinium ei ole ototoksista. Ikkunaruptuurassa gadolinium tulee ulos välikorvaan ja on helposti todettavissa tehokkailla laitteilla. Välikorvaan annosteltu gadolinium ei tuonut puolieroja esiin. Ihmisellä kolmen teslan magneettilaitteen erotuskyky voisi riittää diagnostiikkaan.
Tulevaisuudessa diagnoosi tehdään mahdollisesti magneettikuvantamisen avulla ja varmistetaan sitten endoskooppisesti ja hoitokin voidaan toteuttaa endoskooppisesti.
Endoskooppinen myringoplastia
(T.Karhuketo)
Tapani esitti otoskooppia käyttävän myringoplastiatekniikkansa. Juttu on julkaistu Otology & Neurotology 23:129-131 2002. Myringoplastia tehdään endoskooppeja käyttäen pyrkien mahdollisimman vähäiseen invasiivisuuteen. Endoskooppi auttaa erityisesti mahdollisen tärykalvon mediaalipuolelle ulottuvan levyepiteelimigraation toteamisessa.
Korvakäytäväatresiat
(J.Ilomäki)
70%:ssa atresia on toispuoleinen. Sen esiintyminen on pojilla hieman tavallisempaa kuin tytöillä. Se voi esiintyä itsenäisenä ilmiönä tai syndroomaan liittyen. Atresia on ensimmäisen ja toisen kiduskaaren ja ensimmäisen kidustaskun sikiökautinen kehityshäiriö. Sisäkorva voi olla normaali.
Luokitukseen käytetään Colmanin luokitusta (Mild-moderate-severe) tai Jahrsdoerferin luokitusta. Jälkimmäisessä CT-kuvasta löytyvät rakenteet on pisteytetty. Maksimi on kymmenen pistettä. Leikkaushoidosta hyötyy tavallisesti sellainen, jonka pisteet ovat vähintään kahdeksan.
Atresialapselle tehdään varhaisvaiheessa fysikaalinen lääkärintutkimus ja aivorunkoaudiometria. Aivorunkoaudiometria tehdään myös silloin kun kyseessä on molemminpuolinen atresia (luujohtokuuloke). High resolution CT tehdään tavallisesti 4 – 6 vuoden iässä. Tulevaisuuden selvittelyihin saattaa kuulua transtubaalinen endoskopia tai radiologisin keinoin tehtävä virtuaalinen endoskopia.
Korvasairaanhoitajilla oli Tampereella koulutuspäivät samaan aikaan kuin lääkäreilläkin. Iltatilaisuus vietettiin Hotelli Ilveksessä. Nukkumaan päästiin aamulla.