Otolaryngologiyhdistyksen syyskoulutuspäivät Turussa

7. – 8. 10. 2004

Koulutuspäivien ensimmäisenä päivänä keskityttiin fonokirurgiaan ja kurkunpään benignien muutosten endoskooppiseen hoitoon. Toisen päivän esitykset käsittelivät otolaryngologista anestesiaa ja hengitystietä. Luennot olivat selkeitä ja käytännönläheisiä. Aivan kaikista esityksistä referaattia en laittanut vaikka hyvät esitykset sellaisen olisivatkin ansainneet.

Äänihuulifysiologia ja äänihuulen toiminta

Heikki Rihkanen  HUS

Äänihuulen sairauksissa on kyse lähes aina limakalvon sairaudesta. Äänihuulen lihaksen sairaus esiintyy vain parissa tilanteessa. Lihas voi toimia huonosti ikääntyneellä ja joskus pahaan tulehdukseen voi liittyä myosiittia. M. vocalis ei värähtele ääntä tuotettaessa. Lihastyö tuo vain äänihuulet lähelle toisiaan ja luo näin edellytykset limakalvon liukumisaallolle. Stroboskoopin vilkkuvalolla päästään seuraamaan limakalvon liukumisliikettä, jossa sulkuvaihe on värähdyssyklin aikana pitkä ja limakalvo muodostaa ”pingviinin nokan” avautumisvaiheessaan.

Ihmisäänen perustaajuus on tavallisesti 110-180 Hz. Harmoniset ylävärähtelyt eli formantit antavat äänelle sen luonteen ja soinnin. Äänen voimakkuus on voi olla 60-90 dB. Subglottisen paineen nostaminen kyllä voimistaa ääntä mutta vain rajallisesti. Paineen kaksinkertaistaminen voimistaa ääntä 9 dB. Suu muodostaa harmonisista yläsävelistä kerrannaisia, joiden avulla erotellaan esim vokaalit A-O-U.

Fonokirurgian tavoitteena on:

• ääniraon moitteeton sulku

• hyvin värähtelevä ja elastinen limakalvo

• amplitudiltaan symmetrinen ja samassa faasissa pysyvä värähdysliike

• potilaan äänitarpeeseen ja ulkomuotoon sopiva ääni

Kurkunpään tutkiminen

Leena-Maija Aaltonen HUS

Hyvin kootussa esityksessä lähestyttiin kurkunpään sairauksien tutkimista potilastapausten kautta. Esimerkkipotilaina olivat iäkäs kurkunpään papilloomatoosipotilas, nuori paradoksaalisesta äänihuulten liikkeestä ja hengenahdistuksesta kärsivä urheilija sekä keski-ikäinen selkärankareumaa sairastava hengenahdistuspotilas, jonka oireilun taustalla cricoarytenoidi-artriitti.

Videolaryngostroboskopia näyttää äänihuulen liikkeen ja limakalvon värähdyksen. Mahdolliset kuvantamistutkimukset kannattaa tehdä ennen biopsioita. TT on nopea ja saatavuudeltaan hyvä tutkimus. Se näyttää rustorakenteet hyvin. MRI näyttää paremmin pehmytkudokset ja mahdollisen rustoinvasion. Monin paikoin sen saatavuus on tietokonetomografiaa huonompi. Valittava tutkimusmenetelmä riippuu varmastikin paljolti paikallisista olosuhteista ja potilaan ko-operaatiosta.

Leikkaussalissa tehtävä laryngomikroskopia tarjoaa mahdollisuuden koepaloihin ja terapeuttisiin toimenpiteisiin. Tutkimuksessa kannattaa käyttää apuna 0-70 asteen optiikoita ja kudosten palpointia esim imukärjellä. Löydökset kannattaa valokuvata. Koepalat otetaan terävästi pihtien ja saksien avulla. Kannanotto mahdollisesti tulevan hoidon (esim endolaryngeaalinen tuumoriresectio) mahdollisuuksiin tehdään toimenpiteen yhteydessä.

Kliinisen fysiologian laboratorio voi tarjota palveluksinaan spirometrian, johon kannatta pyytää mukaan inspiratorinen käyrä. Body box-tutkimus voi tuoda joskus lisäinformaatiota. Kurkunpään ENMG selvittää motorista hermotusta.

Yhteistyötä tarvitaan usein foniatrin, neurologin ja gastroenterologin kanssa. Uusia tutkimusmenetelmiä on edelleen kehitteillä ja näistä olisi ollut mukava kuulla enemmänkin. Lupaahan esimerkiksi endoskooppinen larynxin korkeataajuusultraääni  uusia mahdollisuuksia.

Anestesiamenetelmät kurkunpään tähystystoimenpiteissä

Heikki Antila TYKS

Tavallinen intubaatioputki, jet-ventilaatio ja insufflaatioanestesia

antavat erilaisen näkyvyyden ja työtilan kurkunpäähän

Intermittoiva positiivinen paineventilaatio ja tavallinen intubaatioputki on paljon käytetty menetelmä. Laryngologin kannalta ongelmaa tuottaa tilaa ja näkyväisyyttä vievä intubaatioputki. Hagen-Poisseuillen laki säätelee intubaatoputken kokoa, aikuisella tarvitaan vähintään no 4-5 intubaatioputki. Lasertoimenpiteissä putki on suojattava polttavalta säteeltä ja tähän tarkoitukseen on käytetty alumiinifoliota. Nyt käytössä ovat kaupalliset valmistuotteet esim Mallincord Laser-Flex®.

JET-ventilaatio on TYKS:ssa yleisin endolaryngeaalisten toimenpiteiden anestesiamenetelmä. Siinä vähäisiä kaasutilavuuksia liikutellaan nopealla frekvenssillä pienen kanyylin läpi. Tarkoitukseen käytetään erillistä Jet-injektoria. Tällainen on esim Monsoon Universal ventilator®, joka tarjoaa frekvenssin 12-600/min, automaattisen painerajoittimen ja monitorointimahdollisuuden. Tavallisimmin frekvenssinä on 100-120/min. Kanyylin kärki sijoitetaan tavallisesti joko infra- tai supraglottisesti mutta transtracheaalisestikin sen voi viedä hengitysteihin. Jet ventilaattorissa paineet ovat isot mutta potilaassa pienet. Ventilaatioon liittyy venturi-ilmiö l. nopea ilmavirta ”imee” putken sivusta ilmaa mukaansa. Tärkeää on muistaa, että kaasu kulkee pois potilaasta ilmatietä pitkin eikä kanyylin kautta.

Jet-ventilaation etuina ovat hyvä näkyväisyys, hyvä työtila ja pienentynyt palovaara laserkirurgiassa. Se ei rasita ilmateitä mekaanisesti eikä vaikuta hemodynamiikkaan.  Ilokaasua tai muita inhalaatioanesteetteja ei sen kautta voi annostaa. Haittana on se, että laitteen nopea kaasusuihku voi viedä verta tai kudoskappaleita mukanaan alempiin hengitysteihin ja kuiva kaasusuihku kuivattaa limakalvoja pitkässä toimenpiteessä. Laitteen monitorointi on vaikeaa. Obstruktiivisen keuhkosairauden yhteydessä syntyy herkästi CO2 retentio.

Insufflaatioanestesia

Yleisanestesia toteutetaan nieluun asetetun katetrin kautta spontaanihengityksessä. Menetelmän onnistumiseen vaaditaan normaalianatomiaa. Hengitystä rajoittavaa ilamatieongelmaa ei saa olla.

Toimenpide aloitetaan puuduttamalla kurkunpää samalla tavoin kuin bronchoskopian yhteydessä. Anestesiainduktioon käytetään propofolia. Lihasrelaksantteja tai hengitystä lamaavia opioideja ei käytetä. Anestesiainduktion jälkeen asetetaan riipplaryngoskooppi paikalleen ja nenän kautta nieluun ulottuva anestesiakatetri, jonka kautta annostellaan tavallisesti 4-6% sevofluraania.

Menetelmä tarjoaa loistavan näkyväisyyden ja se on nopea. Siihen ei liity kurkunpään spasmeja. Insufflaatioanestesia vaatii osaamista ja hyvää yhteistyötä. Kaasunpoisto on ongelma ja erityisesti skopisti joutuu anestesiakaasuille alttiiksi.

Apneinen tekniikka

Tekniikka perustuu siihen, että hyvän hapetuksen jälkeen potilaan happisaturaatio pysyy useita minuutteja riittävänä. Käytännössä laryngoskooppi viedään paikalleen ja tehdään sen kautta tarvittavia toimenpiteitä kunnes happisaturaatio putoaa. Laryngoskoopin läpi viedään intubaatioputki, jonka kautta potilasta hapetetaan ja sitten taas jatketaan toimenpidettä sekä ventilaatiota vuorotellen. Toimenpiteen pitkittyessä kyllä O2 reservit kuluvat niin, että hapetus vaatii yhä pitempiä aikoja. On helppo ymmärtää, että tähän tekniikkaan liittyy herkästi kurkunpään limakalvoärsytystä.

Treatment of benign laryngeal disorders in laryngomicroscopy

Hiltrud Glanz ger.

Kirurgian tärkeimpänä periaatteena on säästää normaalikudosta niin paljon kuin ikinä mahdollista. Poikkeavaakin kudosta kannattaa säästää jos sillä on toipumisen mahdollisuutta. Varsinaiset benignit tuumorit kurkunpäässä ovat erittäin harvinaisia. Tavallisesti hoidetaan pseudotuumoreita. Esityksessä käytiin läpi muutosten luokitus niiden etiologian kautta.  Esitystä elävöittivät loistavat kuvat ja videoleikkeet, joissa myös tuli näkyviin kokemuksen tuoma kirurginen osaaminen. Kleinsasserin oppilaana Glanz suosii mikroinstrumentteja ja suhtautuu laserin käyttöön näissä toimenpiteissä kriittisesti. Tässä joitakin hajakommentteja:

1. Funktionaalinen geneesi. Muutosten taustalla on äänenkäytön virhe tai gastroesofageaalinen reflux. Seurauksena voi olla Reinken tilan muutokset tai reaktiiviset epiteelimuutokset. Äänihuulipolyypin syynä on akuutti trauma. Polyypit ovat usein teleangiektaattisia ja niiden hoito on excisio. Äänihuulinoduluksissa leikkaus tulee harkittavaksi vasta puheterapian epäonnistuttua ja postoperatiivinen äänenkäytön opetus on näillle potilaille tärkeä. Reinken ödeemassa tupakanpoltto on lopetettava. Ääniterapiasta on hyötyä. Leikkaushoidossa käytetään mikrokieleketekniikkaa ja limakalvoa säästetään niin paljon kuin mahdollista.  Vergeture on kudoksen paikallinen elastiteetin puutos ja Reinken tilan kudospuutos (muistuttaa raskausarpea). Hoitona on endoskooppinen limakalvoreunojen vapautus ja sidekudos- tai rustotäyttö. Sulcus glottidista hoidettaessa poistetaan vain liika epiteeli.

2. Dysgeneesi tai reaktiivinen geneesi. Limarauhasten rauhastiehyiden tukkeutuminen, taskuhuulten kystinen rauhashyperplasia ja valleculan kystat ovat kaikki kirurgisesti hoidettavissa.

3. Reaktiivinen geneesi. Ryhmään kuuluvat epiteelin hyperkeratoosi, jossa vain paikallinen muutosalue poistetaan ja subepiteliaaliset muutokset (krooninen laryngiitti, GERD, haavaumat, granuloma ja iatrogeeniset arvet).

4. Virusinfektion aiheuttamat. HPV 6, 11, 16 ja 18 ovat tässä keskeiset. Solitaarit varrelliset papilloomat poistetaan mutta mattomaisesti leviävien hoitona on laserkoagulatio cidofovir-injektiot. 5%:ssa papilloomista löytyy carcinoma in situ.

5. Vaskulaariset muutokset. Lymfangioma, äänihuulen varikset, hemangioma.

6. Metabolisiin sairauksiin liittyvät muutokset. Amyloidosiskeräymien ongelmaa ei voi parantaa. Paras tehdä niin vähän vauriota kuin mahdollista.

7. Todelliset benignit tuumorit. Lipooma, fibrosis, glomangioma, chondroma ja neurooma.

Tilaisuuden toinen ulkomainen vieras, belgialainen prof. Marc Remacle puhui laseravusteisesta kurkunpään benignien muutosten mikrokirurgiasta. Hänen mielestään laserin aiheuttama haava ei ole kylmää terästä traumaattisempi. Esityksessä käytiin läpi CO2 laserin ominaisuuksia. Äänihuulisulcuksen hoitoon laser sopii hyvin. Muodostettu mikrokieleke voidaan kiinnittää fibriinipohjaisella kudosliimalla. Laryngomalacian aryepiglottisen poimun resektioon laser sopii hyvin samoin kuin cystien, laryngocelen ja subglottisen hemangioomankin hoitoon. Etukomissuuran kiinnikkeet vaativat laserirrotuksen jälkeen  stentin äänihuulten väliin. Levy viedään paikalleen endolaryngeaalista tietä ja kiinnitetään paikalleen läpipisto-ompelein. Paikallaan levy saa olla kolmisen viikkoa. Hennon webin poiston jälkeen levyä ei tarvita.

Äänihuulen halvaus

Heikki Rihkanen HUS

Toispuoleisista äänihuulihalvauksista 33% ja bilateraalisista 90% liittyy kilpirauhaskirurgiaan. Kilpirauhaskirurgiaan kuullu tietty n. recurrensin vaurion riski ja hyväksyttävänä pidetään  komplikaation esiintymistä 1% :ssa toimenpiteistä.

Bilateraalisen äänihuulihalvauksen johtavana oireena on hengenahdistus. Toispuoleisen halvauksen oireena on äänen heikkous ja huono laatu. Joskus oireeseen liittyy myös aspiraatiotaipumus tai hengenahdistuskin.

Jos paralyysin syy on leukakulman yläpuolella siihen liittyy löydöksenä suulaen paralyysi samalla puolella. Tällaisen potilaan kuvantamistutkimuksiin kuuluu kallonpohjan ja kaulan alueen MRI.

Kaulan tason vaurio aiheuttaa vasemman tai oikean tai kummankin äänihuulen pareesin. Thoraxin ongelma aiheuttaa vain vasemman äänihuulen ongelman n. recurrensin kieräessä vasemmalla aortan kaaren ympäri. Oikealla hermo kiertää truncus brachiocephalican. Vasemman puoleisessa pareesissa  tutkitaan mediastinumin TT ja kaulan ja kilpirauhasen UÄ. Oikeanpuoleisessa pareesissa riittää kaulan ja kilpirauhase UÄ jos suulakioiretta ei ole mukana.

Toispuoleisen äänihuuliparalyysin hoidon päämääränä on parantaa fonaatiota ja äänenvoimaa sekä vähentää aspiraatiota. Suurin osa korjaantuu ajan myötä itsestään. Vaikka ääniterapian tehosta ei ole näyttöä, se kyllä kannattaa. Potilas voi saada elämäänsä helpottavia ohjeita; ääni paranee makuuasennossa tai päätä pareesin puolelle käännettäessä. Muistakin ohjeista voi olla hyötyä. Vain 10-15% tarvitsee kirurgiaa. Normaalisti ennen kirurgiaan ryhtymistä kannattaa odottaa 6-12 kk. Poikkeuksen ehkä tekee se, jos n. recurrens katkaistiin tietoisesti tai äänihuuli atrofioituu muuttuen koveraksi.

Thyroplastia kannattaa tehdä paikallispuudutuksessa, jolloin se antaa mahdollisuuden löytää oikean kokoinen kiila halvaantunutta äänihuulta medialisoimaan. Kilpirustosta poistetaan Montgomeryn tekniikassa vakiokokoinen rustokappale. Kiilakoettimilla etsitään äänen parantamisen kannalta otollisin proteesikoko ja kiilaproteesi kiinnitetään paikalleen. http://www.bosmed.com/thyroplasty.html

Augmentaatiossa injisoidaan äänihuulen lateraalipuolelle endoskooppitietä käyttäen täytettä, joka siirtää äänihuulta mediaalisuuntaan. Tähän tarkoitukseen on kokeiltu teflonia, silikonia, hyaluronia, kollageenia ja rasvaa. Autogeeninen faskia sopii tarkoitukseen erityisen hyvin. Oma kudos on turvallista ja se asettuu paikalleen hyvin. Lihaskalvo otetaan reiden ulkosivun fascia latasta postimerkin kokoisena kappaleena, joka pilkotaan saksilla mössöksi.

Karl Storz paineruisku 27200 ja saman valmistajan 17 cm, OD 1,3mm cannula: PV27200SM soveltuvat tarkoitukseen erittäin hyvin. Tavallisesti 0,4 ml:n täyttö riittää.

Jos medialisaatio ei auta kannattaa harkita äänihuulen tonuksen parantamista arytenoidiaddutiolla ja erityistilanteessa cricoarytenoidi approksimaatiolla.

Bilateraalisen äänihuulipareesin hoito on kompromissi äänen ja hengityksen välillä. Joskus tracheostomia voi olla varteenotettava vaihtoehto, se säästää ääntä. Ensivaiheessa tracheostomia on useimmiten tarpeen jo hengenahdistuksenkin vuoksi. Posteriorinen cordektomia voidaan tehdä 3-6 kk:n kuluttua tai vaihtoehtoisesti processus vokaliksen lankakiristys. Heikin esitys oli selkeydessään erinomainen.

ORL-potilaiden erityispiirteet ja riskiryhmät anestesiologin kannalta

Pirkka Rautakorpi TYKS

Potilaille on tyypillistä suuri ikäjakauma. Hengitysteiden aukipitäminen leikkauksen aikana ja postoperatiiviset hengitysvaikeudet tai pahoinvointi voivat tuoda ongelmaa. Toimenpiteisiin liittyy tavallista enemmän voimakkaita verenkiertovasteita. PÄIKI ja LYHKI potilaiden osuus on suuri.

Yli 65 vuotiaista 40%:lla on muu sairaus ja 10%:lla iskeeminen sydänsairaus. Vanhusten monilääkkeisyys, mahdolliset kognitiiviset vaikeudet, voimakas vaste anestesia-aineille  ja alentunut kompensaatiokyky on huomioitava. Pienillä lapsilla puolestaan hengitystieinfektiot altistavat larynxin spasmille ja postoperatiivisille alempien hengitysteiden infektioille. Jos lapsella on kuumetta yli 38 astetta, paha yskä, märkäisiä eritteitä tai laryngiitti, on viisasta siirtää suunniteltua anestesiatoimenpidettä.

Päiväkirurgiakriteereistä on syytä pitää kiinni. Jos potilaalla on hoitamaton verenpainetauti tai diastolinen paine yli 110-120 mmHg joudutaan toimenpidettä siirtämään. NYHA III-IV potilaat eivät kuulu päiväkirurgiaan. Sydäninfarktista pitää olla kulunut yli kuusi kuukautta, onnistuneesta pallolaajennuksesta kaksi ja ohitusleikkauksesta kuusi kuukautta. Jos potilas kieltäytyy päiväkirurgiasta, ei häntä luonnollisestikaan pidä toimenpiteeseen painostaa.

Antikoagulanttihoito ja vuotohäiriöt

Veli-Matti Karjalainen TYKS

Esityksessä käytiin läpi veren hyytymisjärjestelmä ja hyytymisjärjestelmään vaikuttavat lääkkeet: varfariini, hepariini, lyhytketjuiset fragmentoidut hepariinivalmisteet, fondaparinuxi ja ksimelagatraani. Ksimelagatraani on suora trombiinin estäjä ja se annostellaan vakioannoksella kahdesti vuorokaudessa peroraalisesti. Lääkkeen tehoa ei tarvitse monitoroida ja sille ei tunneta antidoottia. Lääkkeen vaikutus tulee nopeasti ja se on toistaiseksi saanut indikaation syvien laskimotukosten estoon lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa. Lääke toimii myös valtimopuolella ja siitä odotetaan varfariinin korvaajaa. Nyt tutkimuksen alla on flimmerin aiheuttaman embolian esto. Lääke on myynnissä kauppanimellä Exanta®.

Korvan paikallispuudutus

Jussi Jero

Esityksen alussa käytiin läpi korvan sensorinen hermotus.

Esilääkitykseksi sopii diatsepaami po. ja tarvittaessa esim. stapeskirurgiassa metoklopramidi estämään pahoivointia. Skopomorfiinin käyttö on vähentynyt. Perioperatiivisesti voidaan tarvittaessa käyttää alfentanyylia, ja diatsepamia. Propofolin käyttöön liitty riski potilaan säpsähtelystä.

Injektiopuudutus tehdään ½-1-2% lidocainilla, jossa on adrenalinlisänä 5-10µg/ml. Puudutukseen sopii Jonkes tekniikka korvan takaa, korvakäytävästä spekulan avulla ja etupuolelta temporaalialueelle. Retraktorin vuoksi voi traguksen ja conchakuopan puudutus olla tarpeen.

Nenän paikallispuudutus

Maija Hytönen

Puudutuksen tarkoituksena ei ole ainoastaan kivun poisto vaan myös limakalvosupistuksen tuoma parempi näkyväisyys ja vähempi verenvuoto. Valitako paikallispuudutus vaiko yleisanestesia? Sekä potilaan, että lääkärin on tunnettava olonsa mukavaksi toimenpiteen aikana. HYKS:ssa 80% poskiontelo-FESS:sta ja 88% septoplastioista tehdään paikallispuudutuksessa.

Emla® sopii poskiontelopunktion puuduttamiseen.

Nenärepositiossa puudutus on tehty tavallisesti ethmoidaali- ja sfenopalatina-alueen vanunkuljettajapuudutuksia ja nenänvarren infiltraatiopuudutusta käyttäen. Jälkimmäiseen tarkoitukseen voi kokeilla myös Ametop® puudutusvoidetta kalvon alla.

Nenän limakalvojen puuduttamiseen voi käyttää vanunkuljettimia, merogelia tai ”aivopumpuleita” jotka kannattaa viedä paikalleen mahdollisimman atraumaattisesti. Puuduttamiseen sopii cocain hydrocloridi 200mg + adrenalin 1mg/ml 1ml,  4% Lidocain + adrenalin tai Hirschin liuos. Lääkkeiden maksimiannokset eivät juurikaan tule vastaan. Kokaiinin maksimiannos on 4mg/kg eli 75 kiloiselle potilaalle voi käyttää 300mg. Lidocain c. adrenalin 1% maksimiannos on 50ml.

ORL-leikkauspotilaan hypotensioanestesia

Heikki Antila  TYKS

Hypotensio on usein tarpeen tässä potilasryhmässä koska työ tehdään herkissä ja pienissä paikoissa, joissa veri haittaa näkyvyyttä. Vuoto on peräisin luusta ja limakalvolta eikä se ole varsinaista kirurgista vuotoa. Hypotensiolla voidaan tällaiseen vuotoon vaikuttaa.

TYKS:ssa korvaleikkauspotilaan hypotensionestesiassa käytetään propofol induktiota. Anestesiaa jatketaan remifentaniiliboluksella ja infuusiolla. Relaksaatioon käytetään rokuronia. Anestesiakaasuna on desfluraani tai sevofluraani. Tarvittaessa painetta lasketaan lisää labetalolilla. Klonidiiniakin voidaan erityistilanteissa käyttää.

FESS-leikkauksissa ei käytetä inhalaatioanesteetteja mutta muutoin systeemi on sama kuin korvaleikkauksissakin.

Vaikea ilmatie aikuisella

Pertti Hakala HUS

Hengitystien aukaisemisen vaikeus johtaa potilaan hengenvaaraan. Intubaatio epäonnistuu noin promillessa toimenpiteistä. Reumaatikoilla ongelmia esiintyy huomattavasti useammin. 50%:ssa tapauksista hengitystien aukaisun vaikeus on ennakoitavissa. Huomiota kannattaa kiinnittää hammasstatukseen, suuhun, kaularankaan, anomalioihin, ja muihin sairauksiin (esim. sentraalinen reuma). Mallampatin luokitus voi antaa vihjettä odotettavista vaikeuksista.

Jos thyromandibulaarietäisyys on alle kolme sormenleveyttä tai potilas ei kykene liu’uttamaan  alahampaitaan yläetuhampaiden eteen saattaa vaikeuksia olla luvassa. Riskitekijöitä ovat yli 50 vuoden ikä, BMI yli 26, parta, hammaspuutokset ja kuorsaus.

Fiberoskooppianestesian voi tehdä hereillä olevalle potilaalle tai poikkeavissa asennoissa kuten esim. vatsalla maaten. Joskus kuituoptiikkaohjain voi olla hyödyllinen.

Suun kautta käytettävä larynxmaski sopii käytettäväksi hätätilanteissa. Retrogradinen intubatio tai tube tip in pharynx – ventilatio voivat myös toimia.

Hätäilmatie voidaan luoda koniotomian kautta. Jos käytetään jet-ventilaatiota pitää huolehtia siitä, että kaasulle on avoin poistumisreitti. Tracheostomia  on toinen hätäilmatien luomiskeino ja luennoitsijan mielestä myös perkutaanitekniikkaa voidaan käyttää.

Vaikea ilmatie lapsella

Riku Aantaa TYKS

Pienillä lapsilla vaikean ilmatien ongelma on yleisempi kuin aikuisilla ja sellainen esiintyy noin prosentissa anestesioista. Vastasyntyneillä siihen törmätään 10%:ssa. Lapsen intubointi hereillä ei ole yleensä mahdollista. Näitä vaikeita tilanteita varten jokaiseen anestesiayksikköön pitäisi luoda oma talokohtainen marssijärjestys eli algoritmi. Sitä pitää myös säännöllisesti harjoitella ja hoitovälineiden pitää olla aina saatavilla selkeissä pakkauksissaan.

TYKS:ssa marssijärjestys on:

1. Laryngoskooppi ja bougie tai sisäänviejä

2. LMA eli larynxmaski (on osoittautunut hyväksi)

3. Fiberoskopiaintubaatio

4. Retrogradinen intubatio

5. Tracheostomia

Hengitysteiden tähystystutkimus lapsilla

Jukka Sipilä TYKS

Aikaisemmin toimenpide tehtiin relaksaatioanestesiassa käyttäen jäykkää ventilatiobronkoskooppia ja optiikoita. Menetelmä ei sallinut  hengitysteiden toiminnan tutkimista (esim laryngomalasia). Jäykät putket ovat toki tarpeen edelleenkin esim vierasesinetähystyksissä.

Nyt toimenpide tehdään insufflaatioanestesiassa ja spontaanihengityksellä. Hengitysmaskissa on kalvoikkuna, jonka kautta fiberoskooppi viedään nenään ja edelleen kurkunpäähään, tracheaan ja bronchuspuustoon. Kurkunpään puudutus on tärkeää. Ohuimmat käytettävissä olevat fiberoskoopit ovat halkaisijaltaan 2mm ja soveltuvat pientenkin keskosten tutkimiseen.

Jos työskennellään riippularyngoskooppia käyttäen on jäykistä optiikoista apua. Insufflaatioanestesia nenän kautta viedyn katetrin kanssa toimii tässäkin hyvin.

Jaakko Pulkkinen kertoi fiberoskooppisesta intubaatiosta. Kolmasosa anestesiakuolemista johtuu ilmatieongelmista. Fiberoskooppi-intubaatio kannattaa tehdä potilaan pääpuolesta. Puudutukseen tarvitaan 4% lidokaiini. Potilas sedatoidaan. 6,5 intubaatioputki viedään öljytyn intubaatiofiberoskoopin päälle. Skooppi viedään tracheaan nenän kautta. Avustaja nostaa leukaa eteenpäin ja tarvittaessa vetää kieltä ulospäin.

Fiberoskooppi-intubatio onnistuu luontevasti nenän

kautta (sininen). Suun kautta skooppi joutuu

hankalasti mutkalle.

Ilpo Kinnusen aiheena oli tracheostomia, koniotomia ja tracheostomoidun potilaan jälkihoito. Tutusta aiheesta pidetty esitys oli perusteellinen ja siinä esiteltiin myös uudet kanyylit ja niiden lisävarustus. http://www.smiths-medical.com/catalog/portex-tracheostomy-tubes/

Juha Perttilän esitys punktiotracheostomiasta kertoi luennoitsijan vankasta kokemuksesta. Seldingertekniikka otettiin käyttöön 1986 ja se on vakiinnuttanut paikkansa teho-osastojen bedside toimenpiteenä. Toimenpide vaatii kokemusta ja anatomian tuntemusta. Toimenpide tehdään nukutetulle potilaalle. Potilaan asentoon kannattaa kiinnittää huomiota  -   korotus lapojen alle ja niskan extensio. Haluttaessa voidaan käyttää larynxmaskia. Tavallisimmin käytetty menetelmä on laajennuspihtitekniikka (käytössä myös KAS:ssa ja hyväksi koettu). Muina tekniikoina ovat seitsemän dilaattorin perkutaaninen dilataatiotekniikka, Giaglian yhden dilataattorin tekniikka ja Percutwist® ruuvikierrelaajennin.

Hannu Tapiovaara

Kuusankoskella  12.10.2004

 Takaisin