Suomen Otolaryngologiyhdistys

Syyskoulutuspäivät

Oulussa 13. – 14.10.2011

 

 

Otolaryngologiyhdistyksen syyskoulutuksen otsakkeeksi oli valittu ”KNK tauteja ja foniatriaa – evidenssiä ja elämänlaatua.

Paikalla oli satakunta yhdistyksen jäsentä. Tämä on vähemmän kuin tavallisesti.  En tiedä mikä osallistujien määrää oli karsinut. Onko matka Ouluun liian pitkä? Onko niin, että luentosarjaa pidettiin liian teoreettisena? Tuntuiko siltä, että se ei tarjoaisi kotiin viemisiksi uutta ”kikkaa” tai suoraan käytännön työhön sovellettavaa tietoa?

 

Minusta oli hyvä istahtaa kuulemaan syvällisiä esityksiä niistä asioista, jotka ovat kaiken päätöksentekomme ja koko erikoisalamme ja professiomme olemassaolon taustalla. On tärkeää tietää miten leikkaus tehdään mutta vielä tärkeämpää on tietää miksi se tehdään. Osa luennoista jää nytkin referoimatta vaikka jokaisella luennoitsijalla oli paljon tarjottavanaan.

 

 

 

 

Martti Kekomäki

Terveyteen liittyvä elämänlaatu ja terveydenhuollon tehokkuuden arviointi

Martti Kekomäki on tehnyt uran lastenkirurgina mutta myös terveyden- ja sairaanhoidon hallinnon professorina. Hän on aktiivisesti ja monipuolisesti kantaa ottava kollega. Hän on erinomainen luennoitsija. Oulun koulutuspäivät aloitettiin tykittämällä heti alan raskaimmalla kalustolla. Esityksessä oli paljon pohtivaa filosofiaa mutta myös peruselementtien selvittelyä. Letkeää esitystä on vaikea referoida.

 

Terveydenhuollon tehokkuuden arvioinnissa ei enää katsella nippeliasioita vaan pyritään kohdistamaan mielenkiinto ”isoon kuvaan”. Erityisesti Yhdysvalloissa ja Pohjoismaissa mielenkiinto on herännyt. Antamamme hoidon hinta on kova: Yhden potilaan terveyden hinta on toiselta pois! Joudumme kysymään mitä tuotamme lääkärin työssä. Mikä tekee sairaaksi? Mikä parantaa?

 

 

Miten määritellä tavoite ja tuotos?

Hippokrateen valan mukaan tavoitteena on kärsimyksen vähentäminen.

WHO on antanut oman määritelmänsä terveydestä. Se määritellään täydelliseksi fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilaksi. Tuollaisen olotilan voisi määritellä tunnelmaksi toisen oluen jälkeen!

Onko ponnistelujemme tavoitteena diagnoosittomuus, iän mukainen toimintakyky vai yksilön autonomia?

Arjessa pärjäämisen tuottaminen on arvokas tavoite!

 

Sosiaalisektori ja terveydenhuolto voivat joskus olla vaihtoehtoisia. Pärjäämätön potilas kuluttaa eniten voimavaroja. Maassamme on 20 000 syrjäytymisvaarassa olevaa nuorta. Heistä jokainen saattaa aiheuttaa miljoonan euron kulut. Näiden nuorten pärjäämiseen kannattaa panostaa.

Vanhuuden pärjäämisessä dementia sitoo 10 % kaikista terveydenhuollon resursseista.

Lajikohtainen eliniän pidentäminen ei ole ratkaisu. Jos elinikä nousee 120 vuoteen, eläkeikää on nostettava 82 vuoteen.

 

Miksi sairastumme?

Syynä voi olla väärä perimä, vaarallinen ympäristö tai virheelliset yksilötason valinnat. Kiinassa ja Intiassa ollaan tultu tilanteeseen, jossa osa asukkaista kärsii kehitysmaiden ongelmista. Sellaisia ovat mm. puutteellinen ravinto ja heikosti järjestetty vesi- ja viemärijärjestelmä kulkutauteineen. Samaan aikaan osa näiden maiden asukkaista kärsii elintasosairauksista.

 

 

Miksi paranemme?

Luonto on harjoitellut parantamista miljoonien vuosien ajan. Dinosaurustenkin vammat parantuivat. Parantajat ovat harjoitelleet taitojaan tuhansien vuosien ajan. Lääketiede syntyi oikeastaan vasta runsas puoli vuosisataa sitten. Se ei syrjäytä edellisiä vaan tukee niitä.

 

Vanha lääketiede perustui traditioon, yksittäishavaintoihin, kiltaperinteeseen ja auktoriteettiuskoon. Se rakentui luonnon ja parantajan kyvyille. Se sovelsi deduktiota (havainnointia ja päättelyä). Se ei seurannut empiirisiä, induktiota (kontrolloituun koejärjestelmään perustuvia) soveltavia luonnontieteitä.

Esimerkkejä deduktiosta on paljon: Sydäninfarktin hoitoon käytettiin aikanaan rutiinisti lidokaiinia. Ajatuskulku kulki niin, että koska monet infarktipotilaat kuolevat rytmihäiriöön, rytmihäiriöitä kannattaa estää etukäteen antamalla lidokaiinia. Tutkimus toisensa jälkeen osoitti päättelyketjun vääräksi. Samalla tavalla kävi paleltumien estämiselle ihoa rasvaamalla tai otiittien estämiselle adenotomian avulla.

 

 

RTC – kliinisen kokeen perusajatus

Archibald Cochranella oli kokemusta Espanjan sisällissodasta ja Toisesta Maailmansodasta lääkärin työssä ja sotavankina. Hänelle syntyi kokemustensa kautta käsitys, että lääketieteessä oli paljon sellaista, joka ei perustunut näyttöön. Sodan jälkeen hän aloitti kokeilut randomoidulla kontrolloidulla tutkimusmenetelmällä (RTC). Hän ymmärsi, että luonnon ja parantajan osuus on eliminoitava kun yritetään selvittää intervention vaikutuksia. Satunnaistamisella suljetaan pois luonnon vaikutusta ja sokkouttamalla parantajan vaikutusta. Jäännös sitten tulkitaan tulokseksi. Cochrane otti käyttöön meta-analyysit.

 

Forest plot on keino kuvata graafisesti useiden tieteellisten tutkimusten suhteellista vaikutusta lopputulokseen. Sitä käytetään RCT-tutkimusten meta-analyysien tulosten esittämiseen.

Tässä esimerkki forest plotista:
File:Generic forest plot.png

 

Funnel-plotilla selvitetään onko kirjallisuushaku ollut täydellinen. Osa mukaan otettavista tutkimuksista voi olla julkaisemattomia. Funnel plot lähtee olettamuksesta, että isot kokeet ovat lähellä keskiarvoa mutta pienemmät leviävät keskiarvon molemmin puolin. Tästä periaatteesta poikkeava löydös voi viitata siihen, että meta-analyysissa on mukaan otettujen julkaisujen aiheuttama vääristymä. Nyt on sikäli reilu peli lääketeollisuuden teettämissäkin tutkimuksissa, että ne julkaistaan, menivätpä sitten syteen tai saveen.

 

Lääketieteellisessä tutkimuksessa on ongelmana usein valikoitumisharha. Tavallisesti tutkimuksiin valitaan potilasryhmäksi vain yhtä, tutkimuksen kohteena olevaa sairautta sairastavia. Elävässä elämässä potilailla voi olla lukemattomia sairauksia. Tutkimusinstituutti vaikuttaa tuloksiin esim. hoitomyöntyvyyden kautta. On helppoa ymmärtää, että yliopistosairaalan antamia ohjeita seurataan tarkemmin kuin esimerkiksi Kuusankosken terveyskeskuksen ohjeita. Tutkijoiden yksilökohtaiset osaamiserot vaikuttavat lopputulokseen. Omaan kapeaan sektoriinsa erikoistuneen tutkijalääkärin leikkaustulokset saattavat erota tavallisen maalaislääkärin tuloksista. Valikoitumisharhan korjaamiseen tarvitaan comparative effectiviness researchia (CER). Se tekee nyt tulemistaan.

 

 

Elämänlaatu

Kun analysoidaan elämänlaatuun vaikuttavia tekijöitä, pohditaan kivun esiintymistä, mielenrauhaa, aistitoimintoja, hengityksen toimintaa, ravitsemusta, eritystoimintaa, liikkumista, jokapäiväisistä toiminnoista selviämistä ja seksuaaliterveyttä. Eri ihmisillä eri ulottuvuudet ovat eriarvoisia. Erilaiset hoitotoimet vaikuttavat eri tavalla:

Tehohoito parantaa elämän pituutta ja laatua.

Artroosinivelen hoito parantaa elämän laatua mutta ei sen pituutta.

Gangrenoottisen raajan amputaatio parantaa elämän pituutta laadun kustannuksella.

Sydämensiirto parantaa elämän laatua mutta ei juurikaan sen pituutta.

 

Tarvitaan lääkärin ammatillista autonomiaa ja erityisesti perusterveydenhuollon asemaa on nostettava. Lääkäri voi arvioida onko juuri tällä potilaalla mahdollisuus hyötyä hoidosta. Hän kykenee myös arvioimaan miten paljon ja millä hinnalla hyötyä saadaan. Jos terveysongelma on kovin pieni, ei hyöty vastaa kustannuksia. Samoin on myös silloin kun ongelma on kovin iso. Iso terveysongelma ei parane ja kustannushyöty jää huonoksi. Pitäisi osata valita potilaat, jotka ovat alla olevan ”Kekon kukkulan” huipulla:

 

 

 

Tulevaisuudessa tuttavuuden käsite korvataan vaikuttavuudella. Teknologiasiilot korvataan hoitoprosesseilla ja integraatiolla. Hallinnointi korvataan oikealla johtajuudella.

 

 

 

 

Risto Roine

Elämänlaatu ja kustannusvaikuttavuus

Lääketieteellisen hoidon kustannukset nousevat enemmän kuin tuottavuus. Tämä johtuu väestön ikääntymisestä, kalliin teknologian kehityksestä, väestön vaatimuksista ja siitä, että kyetään aikaisempaa enempään. Tarpeet ovat rajattomat mutta voimavarat rajalliset.

 

Priorisointi on välttämätöntä. Se on tehtävä avoimesti, johdonmukaisesti ja läpinäkyvästi. Se ei ole kuitenkaan yksittäisen lääkärin tehtävä. Priorisointia suunniteltaessa on ajateltava hyödyn suhdetta kustannuksiin ja pyrittävä auttamaan mahdollisimman monia.

 

Lääkäriliitto on tutkinut lääkärien asenteita kustannuksiin. Monin kohdin ne ovat epäjohdonmukaisia. Enemmistön mielestä olemme rahoituskriisissä mutta silti tahdomme tehdä itsenäisiä hoitopäätöksiä kustannuksista huolimatta. Iso enemmistö on sitä mieltä, että kustannusten vaikuttavuuden arviointi kuuluu lääkärille mutta harva tietää miten sitä mitataan.

 

Selvää on, että rahan säästö ei voi olla tärkein tavoite. Terveydenhuollon on tuotettava terveyttä. Tietoa kustannusvaikuttavuudesta tarvitaan resurssien vuoksi. Kun arvioidaan mitä pitäisi tuottaa, satunnaistetut tutkimukset ovat kultaisena standardina. Ne eivät kuitenkaan yksinään riitä vaan tarvitaan myös effectiviness (CER) tutkimuksia. Cost-utility analyysi mittaa QALY-muutosta tai elämän pituuden muutosta ja mahdollistaa vertailua. Erilaisia tutkimusjärjestelyjä on käynnistetty Suomessakin.

HUS:ssa on vuodesta 2002 alkaen kaksikymmentä erikoisalaa tehnyt 15-D seurantaa. Tähän mennessä potilaita on mukana 19 000. HUS:ssa on selvitelty mm. syömishäiriöiden hoitoa, kohdunpoiston merkitystä, ohitusleikkauksia ja pallolaajennushoitoa. Meidän alallamme on selvitelty tonsillektomian vaikutusta elämänlaatuun ja todettu toimenpiteen parantavan elämänlaatua. Uniapnean hoidon ja kuulokojekuntoutuksen vaikutus elämänlaatuun näyttää näiden selvitysten valossa olemattomalta.

THL:lla on PERFECT-hanke, jossa seurataan erikoissairaanhoidon hoitoketjuihin sisältyviä palveluja sekä niiden vaikuttavuutta. HILA selvittelee avohoidon lääkkeiden vaikuttavuutta. FIMEA tekee taloudellista arviota lääkkeistä. HALO-ohjelma tekee sairaanhoitopiirien järjestämää tutkimusta uusista menetelmistä ja antaa niistä sitten arvionsa liikennevalon väreillä. Antti Mäkitie kertoi, että HUS:n korvaklinikka on aloittamassa prospektiivisen komplikaatiorekisterin toiminnan. Tällaisia kirurgisilla aloilla on vähän.

 

Tuntuu hassulta, että meillä on kova usko siihen, että jumalallisesti tuotamme terveyshyötyä. Emme tutki mitä saamme aikaan. Tutkimme vain kustannuksia.

 

 

 

 

 

Aino-Liisa Oukka

Viranomaistoiminta ja elämänlaatu – terveydenhuollon menetelmien hallittu käyttöönotto

HALO-ohjelma tutkii uusia menetelmiä, joita tarjotaan diagnostiikkaan ja hoitoon. Uusien menetelmien markkinointi on tehokasta. Arviolta 60 % käyttämistämme hoidoista ja menetelmistä on vailla tutkimusnäyttöä.

Pahoja epäonnistumisia on hoitokeinoissamme vuosien saatossa ollut. Tällaisia ovat mm. lobotomia, parasympaattisen hermoston kirurgia, lasertekniikka sepelvaltimokirurgiassa, Talidomidi ja parasenteesi.

 

HALO toimii sairaanhoitopiirien kanssa yhteistyössä. Sen organisaatioon kuuluu neuvottelukunta, jossa edustajina ovat sairaanhoitopiirien johtajalääkärit. Organisaatioon kuuluu myös kuudesta jäsenestä ja sihteereistä koostuva asiantuntijaneuvosto sekä katsausryhmä. Vuosittain otetaan kolmesta viiteen aihetta HALO-hankkeeksi. Kaiken kaikkeaan on annettu 36 suositusta. Niistä viidessä tuloksena on ollut punainen merkki, joka tarkoittaa sitä, että menetelmää ei voi suositella. Suosituksista 14:lle on annettu vihreä merkki, joka suosittaa uuden menetelmän käyttöönottoa. Nyt tutkittavana ovat nenän sivuonteloiden pallolaajennushoito, robottikirurgia gynekologiassa ja rintojen MRI. Haasteena on aiheiden valinta. Menetelmästä pitää löytyä riittävästi tutkimustietoa

mutta menetelmä ei kuitenkaan saisi olla laajasti levinnyt. Erikoislääkäriyhdistyksillä on erityismerkitys aiheiden esittämisessä ja tavallinen lääkärikin voi esittää tutkimusaihetta neuvottelukuntaan kuuluvalle sairaanhoitopiirinsä johtajalääkärille.

 

FINOHTA on THL:n menetelmien arviointiyksikkö. Se tuottaa arviointeja päättäjätahoille kuten Valvira, sairaanhoitopiirit ja ministeriö. Sen julkaisuja ovat Impakti ja Ohtanen. Finohta on suomen Cochraneyksikkö joka myös tarjoaa koulutusta vaikuttavuusmenetelmäanalyyseista.

 

HTA (Health Technology Assessment) otetaan käyttöön kaikissa sairaanhoitopiireissä. Tarkoituksena on arvioida hoitoja, menetelmiä, lääkkeitä ja ennaltaehkäisyä. Ruotsissa asiaa hoitaa SBU, Tanskassa DACEHTA ja Britanniassa NICE.

Tulevaisuudessa ERVA-alueilla sovitaan uusien menetelmien käyttöönotosta.

 

 

 

 

Matti Uhari

Mistä tietoa miten hoito vaikuttaa?

Googlettaako? Pubmed vai joku muu?

Tietolähteitä on paljon.

 

Aikaisemmin järjestelmä on ollut sairaalakeskeinen. Nyt potilaat tietävät enemmän. BMJ 2006 julkaisi testin, jossa 58 %:ssa diagnoosi löytyi Googlen avulla oireiden perusteella. Jos vastaanotolle tulee potilas, joka kertoo googlettaneensa oireensa ja epäilevänsä jotain tiettyä sairautta, häntä kannattaa kuunnella.

 

Internetin tietolähteistä:

 

 

Käypä hoito ohjelma sai kovaa kritiikkiä. Luennoitsija kysyi, parantaako se terveydenhuollon hyötysuhdetta. Onko tarpeellista, että kaikki evaluoivat kaikkea. Miksi emme voi luottaa muissa maissa tehtyihin arviointeihin ja hoitosuosituksiin? Käypä hoito saattaa palvella yleislääketiedettä mutta erikoisaloja se ei palvele. Sitä on vaikeaa pitää ajantasaisena. Se on kehittynyt vallan välineeksi ja ajattelun estäjäksi. Se ei huomioi yksittäistä potilasta. Huh – nyt tuli selvää puhetta ja vahvoja mielipiteitä!

 

 

 

 

 

Jukka Luotonen

KNK-kirurgia – elämänlaatukirurgiaako?

Miksi toimenpiteitä tehdään KNK-taudeissa?

 

Elämänlaatukirurgiaa ei ole päivystysleikkaukset, kuratiiviset syöpäleikkaukset eikä ehkä muukaan parantava kirurgia. Elämänlaatukirurgiaa on kosmeettinen kirurgia, kuorsausleikkaukset ja toiminnon kohentaminen. Muut leikkaukset jäävät näiden välimaastoon jonkinasteisena jatkumona.

 

 

 

 

Harri Sintonen

Geneeriset elämänlaatumittarit ja niiden validaatio

Luennoitsija tuntui uponneen kovin syvälle elämänlaatumittareiden maailman mutta samalla kadottaneensa otteen tavallisen lääkärin elämään ja käsityskykyyn. Hankala terminologia ja tuskastuttavan kiemurainen kielenkäyttö teki esityksen seuraamisen minulle liian vaikeaksi. Vaikeaa se oli varmasti muillekin.

 

Elämänlaadun mittari ei saa olla liian monimutkainen tai hankala kaavake. Sen tulee olla luotettava ja toistettava. Sen erottelukyvyn tulisi olla hyvä ja muutosvasteen herkkä.

 

Kustannus-utiliteettianalyysiin (KUA) soveltuvan elämänlaadun mittarin komponentit ovat standardoitu terveydentilojen kuvailujärjestelmä (kyselylomake, jonka potilas täyttää) ja sen määrittämien terveydentilojen arvotusjärjestelmä. Mittarit eroavat toisistaan kummankin ominaisuuden suhteen.

 

Eräänlainen mittari on vaihtokurssi elämän laadun ja pituuden välillä. Mittaria kutsutaan nimellä Time trade off (TTO). Kuinka monesta elämäsi viimeisestä vuodesta olisit valmis luopumaan saadaksesi helpotuksen vaivaasi?

EQ-5D on mittareista yksinkertaisin. Siinä kysytään liikkumisesta, itsestään huolehtimisesta, tavanomaisista toiminnoista selviämisestä, kivuista / vaivoista ja ahdistuneisuudesta / masennuksesta. Jos millään dimensiolla ei esiinny ongelmia, se tarjoaa arvoksi 1. Minimilukema on -0. Se tarkoittaa sitä, että tutkittava henkilö on kuollut. Suomalaiset arvot on johdettu VAS:lla. Arvotettavien tilojen kesto on yksi vuosi.

SF-6D (joka on johdettu RAND-36 / SF-36:sta), kuvailee fyysistä toimintakykyä, roolirajoituksia, sosiaalista toimintakykyä, mielenterveyttä, energisyyttä ja kipua. Kussakin on 4 – 6 tasoa. Maksimilukema on 1 (ei ongelmia) ja minimi 0. Käytännössä kliinisesti merkittävä muutos kokonaislukemassa on > 0,03. Arvotettavien tilojen kestoa ei ole ilmoitettu.

HUI3 kuvailee näköä, kuuloa, puhumista, liikuntakykyä, kätevyyttä, tunne-elämää, älyllistä toimintakykyä ja kipua. Kukin näistä on jaettu 5 – 6 tasoon. Arvotettavien tilojen kesto on elinikä. Maksimilukema on 1 (ei ongelmia) ja mininimilukema -0,36, 0=kuollut. Kliinisesti merkittävä muutos on >0,06.

AQoL selvittelee sairautta, itsellistä elämää, sosiaalisia suhteita, aistitoimintoja ja psykologista hyvinvointia.

15D:n mitattavat ulottuvuudet ovat:

Luennoitsija kertoi selväsanaisesti, että hänen kehittämänsä 15D on näistä mittareista paras. Se perustuu moniulotteiseen utiliteettiteoriaan. Asteikolla 1=ei ongelmia, 0,0162=tajuton ja 0=kuollut. Lukema osoittaa vaihtokurssia elämän pituuden ja laadun välillä väestön kokemana. Kliinisesti merkittävä muutos on 0,03.

 

 

Yksilön profiili osoittaa hänen tilaansa kullakin mitattavalla dimensiolla. Ryhmän profiili osoittaa ryhmän keskimääräistä tilaa mitattavilla dimensioilla. Profiililla voidaan vertailla yksilön tai ryhmän terveydentiloja eri aikoina ja nähdä millaisia muutoksia tietyillä ulottuvuuksilla on tapahtunut.

 

 

 

 

 

Tatu Kemppainen

Tautispesifiset elämänlaatumittarit KNK-taudeissa

Yleiset elämänlaatumittarit eivät aina totea taudin aiheuttamaa muutosta. Usein hyvä ratkaisu on mitata muutosta sekä yleisellä, geneerisellä mittarilla, että tautispesifisellä mittarilla. Mittareiden ominaisuuksissa on eroja. Tässä muutama tärkeä mittarin ominaisuus:

 

Reliabiliteetti = luotettavuus

Validiteetti = mittarin pätevyys

Responsiivisuus = mittarin kyky havaita muutosta

 

Kun käyttöön otetaan muualla maailmalla kehitetty mittari, se pitää validoida suomalaiseen kieleen ja kulttuuriin. Kysymysten kääntäminen sanakirjan avulla ei riitä! Validointi toimii niin, että kaksi kieli-ihmistä tekee esim. englanninkielisen mittarin kysymyksistä käännöksen suomenkielelle. Saatuaan käännöksensä valmiiksi he tapaavat ja vertailevat yhdessä käännöksiään. He tekevät yhdessä synteesin. Lopuksi valmis tuotos käännetään uudestaan alkuperäiskielelle ja verrataan tätä käännöstä alkuperäiseen tekstiin. Prosessin aikana ollaan yhteydessä kysymyspatterin laatijaan ja lopulta mittarin suomalainen versio julkaistaan.

 

Monille tautispesifeille elämänlaatumittareille on tyypillistä, että ne muistuttavat oirekyselyitä.

 

KNK-alalla on tautispesifisiä QoL-mittareita allergiseen nuhaan (RQLQ), risnosinuiittiin (SNOT 20), kuulon kuntoutukseen (IOI-HA) ja H&N-syöpään (EORTC ja UWQOL). Erikoinen mittari on Glasgow Benefit Inventory (GBI). Se on geneerisen ja tautispesifisen mittarin välimuoto mittaamaan KNK-toimenpiteen vaikutusta. Se kysyy tilaa hoidon jälkeen eikä vertaa sitä lähtötilanteeseen.

 

Tietojenkäsittelyä käytetään vajaateholla. Oirekyselyissä puuttuu arvotus. Se tekee kaikki oireet samanarvoisiksi eikä voi olla oikein. Geneerisissä mittareissa tätä arvotusta on tehty ja siksi ne ehkä antavat paremman kuvan elämänlaadusta.

 

 

 

 

Tiia Kujala

Otiittikirurgia – mitä otiittiperheille kuuluu?

Aikaisemminkin asiaa on tutkittu.

 

Tiian työryhmä on selvittänyt toistuvasta otiitista kärsivien lasten elämänlaadun muutosta käyttäen OM-22 kyselyä ja visuaalista mittaria. Noin viidellekymmenelle lapselle tehtiin tympanostomia. Samalle määrälle tehtiin tympanostomia ja adenotomia. Kontrollipotilaita oli viisikymmentä. Seuranta-aika oli vuoden. Vanhempien huoli väheni kaikissa ryhmissä. Korvatulehduksien määrää toimenpiteet vähensivät mutta adenotomia+TST:lla ei ollut sen tehokkaampi kuin pelkkä tympanostomia. Kuulon paranemisessa tai puheen kehityksessä ryhmien välillä ei ollut eroja.

 

 

 

 

Timo Koskenkorva

Tonsillat pois – Muuttuuko elämä?

Cochraneselvitysten mukaan TEA vähentää lapsilla kipuepisodeja mutta teho on heikko vähäoireisilla. Aikuisilla tonsillektomia vähentää A-streptokokkitulehduksia, kipua ja kuumepäiviä.

Timo on selvitellyt tonsillektomian vaikutusta potilailla, joilla oli vähintään kolme lääkärikäyntiä vuoden aikana kurkkukivun vuoksi. Keski-ikä oli 27 vuotta ja kolmannes potilaista miehiä.

2 – 4 kuukauden seurannassa tonsillektomia vähensi lääkärikäyntejä, kurkkukipua, faryngiittipäiviä ja kuumepäiviä. Se ei vaikuttanut nuhapäiviin tai yskäpäiviin.

Puoli vuotta toimenpiteen jälkeen selviteltiin elämänlaatua GBI-kyselyllä. Tyytyväisimpiä olivat ne, joilla oli ollut eniten oireita ennen leikkausta.

 

 

 

 

 

Leif Bäck

Kuorsaus ja uniapnea – yö pilalla, mitä sitten

Kuorsaus on hengityksen tahdissa unen aikana kuuluva ääni, josta useimmiten valittaa potilaan vuodekumppani. Kuorsaamispotilaalla ei esiinny pakonomaista nukahtelua eikä hengityskatkoksia. Tarvittaessa asiaa voidaan selvitellä unirekisteröinnillä. Noin 20 % 30 – 50 vuotiaista miehistä kuorsaa säännöllisesti. Saman ikäisistä naisista kuorsaa 5 %. Kuorsaamistaipumus lisääntyy iän myötä niin, että 60 vuotiaista miehistä kuorsaa 50 % ja naisista kolmannes. Neljänneksen suomalaisista arvioidaan olevan tekemisissä kuorsaamisongelman kanssa kun huomioidaan kuorsaajan vaikutuspiiriin kuuluvat perheenjäsenet. Ei ole tietoa siitä, onko kuorsaaminen esiaste apnoetaudille tai liittyykö siihen riskiä kardiovaskulaarisiin sairauksiin. Kuorsaaminen voi aiheuttaa sosiaalisen ongelman. Usein asiasta puhutaan leikillisesti mutta kuorsaaminen voi aiheuttaa parisuhdeongelmaa. Kuorsaamisongelmaiset ovat HYKS:n korvaklinikan toiseksi suurin potilasryhmä.

Kuorsaamisen hoito sosiaalisin indikaatioin lienee perusteltua. Onko oikein tehdä niin yhteiskunnan varoin? Ovatko vuodepartnerin ongelmat lisäperuste yhteiskunnan varoin tapahtuvaan hoitoon? Onko oikein hoitaa omasta mielestään oireetonta ihmistä vaimon tai vuodepartnerin oireilun takia? On vaikeaa saada tutkimustietoa sosiaalisen tilanteen paranemisesta. Hoidon kustannushyödyistä ei ole tietoa.

 

Uniapneaoireyhtymälle ovat tyypillisiä unen aikaiset hengityskatkokset ja niihin liittyvä oireisto. Yöaikaiseen oirekuvaan kuuluu kuorsaaminen ja päiväaikaiset väsymysoireet. Uniapneatauti on itsenäinen kardiovaskulaaristen sairauksien riskitekijä. Se heikentää elämänlaatua ja siihen liittyy lisääntynyt liikenneonnettomuuden riski.

Uniapnean ensisijainen hoito on jatkuva yön aikainen ylipainehengitys mutta sen komplianssi on parhaimmillaankin vain 50 % (Stuck 2011). Kirurgia ei anna parempaa elämänlaatua kuin CPAP (Robinson 2009). CPAP on toimiva ja kustannustehokas uniapnean hoito (McDaid 2009) ja apnoekisko saattaa olla hoitovaihtoehto.

 

Pitäisikö perustaa moniammatillisia obstruktiivisen unihäiriön poliklinikoita. Voiko satsaus sellaiseen olla kustannustehokasta ja vaikuttavaa hoitoa?

 

 

 

 

Heikki Teppo

Allerginen nuha – vieläkö vaivaa 20 vuoden kuluttua?

Heikin esitys oli mukava. Rauhallinen ja huumorintajuinen lähestymistapa tuntui kuulijasta miellyttävältä. Tämä tutkimus sai alkunsa 1989-90 aloitetusta tutkimuksesta, johon otettiin mukaan 104 allergisen nuhan potilasta. Heidän ikänsä oli 15 – 24 vuotta. Heille tehtiin huolelliset allergiatestit ja oirekyselyt mutta tuolloin käynnistetty tutkimus jäi kesken.

Vuonna 2005 Heikki kaivoi vanhan tutkimusaineiston esiin. Ennestään jo tiedettiin, että lasten prick-löydökset usein korjaantuvat ja allergiaoireet paranevat iän myötä. Nyt potilaat olivat keski-ikäisiä. Työllä ja vaivalla heidät tavoitettiin ja heille tehtiin elämänlaatukysely (RHINASTHMA). Oireettomien määrä oli viisinkertaistunut ( 3 % à15 %). Atooppisuus näytti ennustaneen parempaa elämänlaatua. Tilastollisesti merkittävä löydös ei kuitenkaan ole ja tutkimus ei tarjonnut selitystä erikoiselle havainnolle.

 

 

 

Maija Hytönen

Parantaako septoplastia elämänlaatua?

Septoplastia vaikuttaa nenäoireisiin kahden vuoden seurantakyselyssä. Silloin 55 % sanoo septoplastian helpottaneen oireita hyvin ja 27 % kohtalaisesti (Hytönen et al 2006). Yhdeksän vuoden kuluttua oirevapaita on 26 %. Septoplastia ei ratkaise limakalvosairauden ongelmia mutta lyhyellä seurannalla se näyttää helpottavan tukkoisuutta.

 

Markus Lilja ja työryhmä ovat selvitelleet sitä, parantaako septoplastia elämänlaatua ja mittareina olivat 15D ja SNOT-22. Kysely tehtiin 6 – 8 kuukautta leikkauksen jälkeen. SNOT-22:ssa saatiin helpotusta moneen nenäoireeseen mutta yleistä elämänlaatua kuvaavissa kysymyksissä se toi esiin heikkenemistä (surullisuus, hämmentyneisyys jne.). 15D:ssa tulos oli selvä. Postoperatiivisesti septoplastiapotilailla meni huonommin (Näkö, kuulo, puhuminen, eritystoiminta, henkinen toiminta, masentuneisuus, energisyys, sukupuolielämä) kuin ennen leikkausta. Nuorilla muutos oli pieni mutta yli 55 vuotiailla muutos oli selkeä. Silloin kun septoplastia vähensi nenäoireita, elämänlaatu näytti hieman paranevan. Silloin kun nenäoireiden muutos oli heikko, elämänlaatu heikkeni.

 

Septoplastia parantaa elämänlaatua kun valitset oikeat potilaat. Se ei paranna elämänlaatua jos leikkaat vähäoireisia ja iäkkäitä potilaita.

 

 

 

Leena Rantala

Äänihäiriöt – puhe hukassa, miten vaikuttaa?

Äänihäiriön aiheuttamaa elämänlaadun muutosta on mitattu yleisillä elämänlaatumittareilla ja äänenlaatumittareilla. Näitä ovat Voice Handicap Index (VHI 9) ja Voice Activity and Participation Profile (VAPP). VAPP on näistä kahdesta herkempi äänen muutoksen vaikutukselle.

 

Mitä huonompi ääni potilaalla on, sen huonompi on elämänlaatu. Luonnollisesti eniten vaikeutuvat tilanteet, joissa ääntä käytetään ja sosiaaliset tilanteet. Äänihäiriöinen tuntee usein itsensä epäpäteväksi ja vähemmän ulospäin suuntautuneeksi. Naiset kokevat enemmän elämänlaadun heikkenemistä kuin miehet. Ammatikseen ääntä käyttävillä lieväkin häiriö aiheuttaa paljon haittaa. Erityisesti opettajat voivat olla ongelmallisessa tilanteessa.

Orgaaninen ja toiminnallinen vika haittaavat yhtä paljon. Ammattilaisen tekemä arvio kurkunpään statuksesta tai auditiivis-akustinen arvio ei korreloi potilaan kokemaan elämänlaatuun. Kulttuurisella taustalla on merkitystä äänihäiriön aiheuttamaan elämänlaatuvaikutukseen.

 

Äänihuulihalvaus aiheuttaa selkeän muutoksen elämänlaatuun. Kirurgialla ja ääniterapialla on tähän hyvä vaikutus. Laryngofaryngeaalisen refluxin aiheuttamaan muutokseen lääkitys antaa helpotusta. Spasmoidin äänihäiriön hoidossa botox parantaa elämänlaatua.

Ääniterapia parantaa elämänlaatua noin puolella potilaista.

 

 

 

 

 

 

 

Elina Mäki-Torkko

Aikuisten vaikeat kuulovammat – mitä kuuluu kun ei kuulu?

Kuulovamma on miehillä yleisin aistivamma ja naisilla toiseksi yleisin. Väestötasolla on PTA > 25 dB 16 %:lla. Noin 1 – 2 %:lla on vaikea-asteinen yli 65 dB vika.

Kuulovamma vähentää autonomiaa ja johtaa sosiaaliseen eristymiseen. Se vaikuttaa potilaan lähipiiriin. Se heikentää sosiaalista ja psykologista hyvinvointia. Siihen liittyy ongelmia työelämässä. Se on yhteydessä masentuneisuuteen. Kuulovika vaikuttaa kognitiivisiin toimintoihin. Keskivaikea kuulovika kaksinkertaisti 11 vuoden seurannassa dementiariskin.

 

Sisäkorvaistutteen vaikuttavuutta pitää tutkia koska indikaatioasettelu on laajentumassa. Väestön ikääntyminen ja laitteiden tekninen kehittyminen siirtävät implanttikuntoutuksen rajoja. Osan hyötyä ennustavista tekijöistä tunnemme mutta emme kaikkia. Mikä on laitteiden tuoma muutos elämänlaadussa? Miten asiaa katsoo potilas, lähiomainen, lääkäri tai päättäjät?

 

Elina työskentelee Linköpingin yliopistosairaalassasairaalassa ylilääkärinä. Nyt siellä on meneillään selvitys aikuisena istutteen vuosina 1992 - 2013 saaneista. Siinä selvitetään kuuloa, elämänlaatua ja kognitiivisia tekijöitä.

Alle 65 vuotiailla on parempi maksimaalinen puheentunnistus ja parempi GBI kuin yli 65-vuotiaana implantoiduilla.

Potilaiden ja läheisten odotukset ulkopuolisuuden ja itsenäisyyden lisääntymisessä ovat toteutuneet. Odotukset musiikista nauttimisesta tai puhelimessa normaalisti puhumisesta eivät ole toteutuneet. Yli 90 % suosittelisi implanttia samassa tilanteessa olevalle.

 

 

 

 

Riina Niemensivu

Kuulonkuntoutus – vaikuttaako elämänlaatuun?

Kuulon merkitys kommunikaatioyhteiskunnassa on suuri. Kuulo-ongelmia arvioidaan (WHO) lähitulevaisuuden Top-10 haittoihin kuuluvaksi.

Kuulovamma johtaa usein sosiaaliseen eristäytymiseen. Se vaikeuttaa keskusteluun osallistumista ja johtaa ulkopuolelle joutumiseen. Kuunteleminen väsyttää. Asiointi vaikeutuu. Kuulonlaskun aiheuttamaa elämänlaadun muutosta on tutkittu 1990-luvulta alkaen. Kuulokoje vaikuttaa positiivisesti mutta kuulovian vaikeusaste ei vaikuta. Binauraalisen kojekuntoutuksen ero häviää kuudessa kuukaudessa (Metselaaret 2009). Kojekuntoutuksen QALY-hinta15 807 € joten se on kustannustehokasta (Joore et al).

 

Riinan omassa tutkimusaineistossa oli 1009 kuulokojekuntoutuksen ostopalvelupotilasta vuosina 2005 – 2008. Potilaille tehtiin 15D kysely ennen kuntoutusta ja kuusi kuukautta kojekuntoutuksen jälkeen. Korvantauskojeen sai 60 %, korvakäytäväkojeen 35 % ja kommunikaattorin 2 %.

Kuulokojekuntoutus vaikutti vain kuuloparametriin mutta ei yleiseen elämänlaatuun! Käytetty mittari vaikuttaa tällaisissa tutkimuksissa lopputulokseen.

 

 

 

 

 

 

Mari Havia

Huimaus – huojuuko myös elämänhalu?

Huimaus ja tasapainohäiriöt ovat päänsäryn ja selkäkivun jälkeen tavallisin ongelma yleislääkärin ajanvarausvastaanotolla. Se on toiseksi yleisin syy hakeutua neurologin vastaanotolle. Korvaperäistä huimausta arvioidaan esiintyvän 7,4 %:lla ja sen insidenssiksi arvioidaan 1,4 %.

 

Masennus on surullisuuden tunnetta, kiinnostuksen puutetta, epätoivoa, alentunutta omanarvontuntoa, matalaa energiatasoa jne. Depression prevalenssi Suomessa on 9,3 %. Oire on naisilla yleisempi kuin miehillä.

 

Jos henkilöllä on anamneesissa psykiatrinen häiriö ennen vestibulaarisen huimauksen alkamista, hänen riskinsä kehittää huimaukseen liittyvä psykiatrinen ongelma kasvaa. Vestibulaarisen ongelman vaikeusaste ei vaikeuta psykiatrisen ongelman kehittymiseen. Vestibulaarinen migreeni ja Menieren tauti ovat assosiaatiossa psykiatrisiin liitännäisoireisiin ja erityisesti ahdistukseen. Menieren tautia sairastavista 70 %:lla QoL on alentunut. 39 %:lla on aktiviteetin rajoituksia ja 47 %:lla osallistumisen rajoituksia. 30 %:lla arvioidaan esiintyvän psyykkisiä muutoksia (Pyykkö et al).

 

Marin ja työryhmän tutkimuksessa satunnaistettiin 100 vertigopotilasta. Näistä 19 %:lla oli depressio ja heistä melkein 90 % ilman lääkitystä tai diagnoosia. Huimauspotilas pelkää kontrollin menettämistä, vakavaa sairautta ja vaikeaa huimauskohtausta. Masentuneet huimauspotilaat hyötyvät SSRI-lääkityksestä. Lääkitys ei estä sentraalisia kompensaatiomekanismeja.

 

 

 

 

Lopuksi 

 

Miksi näiden koulutuspäivien aiheeksi oli valittu KNK-taudit ja elämänlaatu? Maalaislääkärillä ei tietystikään voi olla asiasta sisäpiirin tietoa mutta kysymyksiä kylläkin. Lääketieteelliseen hoitoon käytettävät resurssit ovat rajalliset. Priorisointi on varmaankin ainoa mahdollisuus selvitä ongelmasta. Uskon, että kilpailussa resursseista joudumme pian osoittamaan, että työmme on tärkeää ja vaikuttavaa.

Syöpäsairauksien hoito vaikuttaa elämänlaatuun usein heikentävästi. Simon N. Rogers käsitteli tätä aihetta kevään koulutuspäivillä. Kyllä nytkin asiaa olisi voinut pohtia. Elämänlaatuun liittyvät asiat  nousevat erityisen voimakkaasti esiin  kun tehdään valintaa kahden yhtä tehokkaan hoitokeinon väillä. Mitkä ovat potilaan valmiudet ja keinot vaikuttaa itseään koskeviin hoitopäätöksiin? Kuinka voimme valmentaa potilasta kohtaamaan hoitojen tuoman muutoksen elämässään? Voimmeko löytää suomalaista tapaa hoitaa tämä asia?

 

Toivon, että mittarimme todella mittaisivat elämänlaatua ja keinoja, joilla yritämme sitä parantaa. Olen vakuuttunut, että meidän toimintamme täytyy perustua näyttöön ja tutkimukseen. Se ei kuitenkaan saa johtaa siihen, että lääkäri menettäisi autonomiansa. Lääkärillä pitää säilyä myös mahdollisuus tehdä yksittäisissä tilanteissa päätöksiä kokemuksensa ja tunteensa tuella. Elämä on onneksi niin ihmeellistä, että siihen liittyy aina jotain sellaista, jota ei voi ennustaa.

 

 

Kuusankoskella 4.11.2011

Hannu Tapiovaara

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon