ORL-päivät
Kuopio 3. – 4.10.2013
Koulutuspäivien ensimmäisen päivän aiheena oli obstruktiiviset sylkirauhassairaudet. Toisen päivän koulutus oli järjestetty yhdessä silmälääkärien kanssa. Silloin puhuttiin kyynelteistä ja Basedowin tautiin liittyvistä asioista. Kuopion musiikkitalo oli erinomainen paikka tilaisuutta varten. Toisen päivän ohjelma alkoi Salonkikvartetin miellyttävällä musiikkituokiolla. The Beatlesin ”Eleanor Rigby” soi upeasti!
Klikkaa ja nauti tunnelmasta!
Koulutuspäiville osallistui arvioni mukaan 150 kollegaa. Oli hienoa taas tavata kollegoita, parantaa maailmaa ja saada vaihtelua arkiseen työhön. Matti Sorri valittiin yhdistyksen kunniajäseneksi. Iltajuhla vietettiin Fagernäsin kartanon entisen navetan tiloissa. Siellä on kasvanut maamme ensimmäinen geenimuunneltu Huomen-lehmäkin. Yhdistyksen kokouksen veti läpi tyylillä puheenjohtaja Reidar Grenman. Heikki Löppönen kertoi UEMS:sta, jonka tarkoituksena on kehittää ja yhtenäistää erikoislääkärikoulutusta Euroopassa. Tarkemmin tietoa löytyy: www.orluems.com . Eurooppalainen erikoislääkäritenttikin on kehitetty lähinnä Euroopan ulkopuolelta muuttavien lääkärien pätevyyttä mittaamaan. Voi sinne tietysti suomalainenkin mennä mukaan. Tietoa löytyy osoitteesta www.ebeorl-hns.org . Vielä ei ole kukaan yrittänyt ;)
Erikoistuvien lääkärien asioita hoitaa yhdistyksen hallituksessa Saara Markkanen Tampereen yliopistosairaalasta. Häneen voivat erikoistuvat kollegat olla ongelmineen yhteydessä. Minä pohdin nyt sitä, että koulutetaanko nyt Suomeen liikaa erikoisalamme edustajia.
Tatu Kemppainen, KYS
Obstruktiivisten sylkirauhassairauksien uusien hoitomenetelmien tuomat haasteet sylkirauhassairauksien diagnostiikalle
Yhdistyksen koulutustilaisuudessa Tampereella sialadenoskopiasta ovat puhuneet Johannes Zenk ja Markku Sipilä vuonna 2006. Nyt asioita on hyvä päivittää. Sialadenoskopioita tehdään yliopistosairaaloissa mutta myös muutama keskussairaala on käynnistämässä toimintaa. Tällaisia paikkoja ovat Vaasa, Kokkola, Hämeenlinna ja Jyväskylä.
Toistuvasti turpoilevan ja tulehtuvan sylkirauhasen taustalla voi olla:
· sialolitiaasi (K11.5)
· duktuksen striktuura (K11.82)
· tuumori
· vierasesine
· duktuksen anatomiset variaatiot
· juveniili parotiitti
· infektiot
· autoimmuunisairaudet
· sialoosi (K11,84)
Silloin kun turpoileva sylkirauhanen hoidetaan leikkauksella, ei ole tavallisesti edellytetty kovin tarkkaa kuvantamista. Usein on tyydytty ultraäänikuvantamiseen. Pelkkä kliininen tutkiminen on riittänyt perusteeksi sylkikiven yksinkertaiseen poistoon tiehyestä. Endoskooppisilla toimenpiteillä voidaan hoitaa duktaalisia ongelmia ja annostella lääkkeitä parenkymaalisten ongelmien helpottamiseksi. Endoskooppiset toimenpiteet asettavat uusia vaatimuksia kuvantamiselle. Joskus hoitotoimenpiteissä yhdistetään aavoin kirurgia ja endoskopia. Oireenmukaista hoitoa voidaan käyttää silloin kun syynmukainen hoito ei ole mahdollista. Tällaista hoitoa voi olla esim. botuliinitoksiinin hyödyntäminen. Kerhon ulkoinen sylkikiven murskaaminen (ESWL) ei ole Suomessa tällä hetkellä mahdollista.
Tässä Tatun esittelemä kaavio siitä, kuinka turpoilevaa sylkirauhasta voisi lähestyä:
Ajatuksena on, että duktaaliset ongelmat hoidettaisiin skopiateitse. Ultraäänitutkimus on sylkirauhasasioissa hyvä tutkimus. Sialografiaa tehdään enää nykyään harvoin mutta yhdistettynä kartiokeila-TT:aan se voi antaa tietoa sylkirauhastiehyestä. MRI ja MRI-sialografia ovat hyviä tutkimuksia mutta niiden käyttöä rajoittaa saatavuus.
Kova oli Tatun esityksen lopetus:
Ritva Vannien, KYS
Obstruktiivisten sylkirauhassairauksien kuvantamismenetelmät
Ritvan esitys painottui magneettikuvantamiseen. Ultraäänitutkimus on ensisijainen kivitaudin tutkimusmenetelmä. Ultraäänitutkimuksesta koulutuspäivillä on oma esityksensä. Kivi jättää kaikukatveen ja usein dilatoitunut duktus näkyy hyvin. TT puolestaan näyttää rauhasen parenkyymin huonosti. Kartiokeila TT voisi toimia hyvin jodivarjoaineen kanssa mutta se ei näytä pehmytkudoskontrastia yhtä hyvin kuin MRI. Säderasitukseltaan se on parempi kuin konventionaalinen sialografia.
Sylkirauhaskivistä 80 % sijaitsee leuanalussylkirauhasessa. Kuvantamisen indikaatiot:
· ruokailuun liittyvä kipu ja turvotus
· pysyvä turvotus
· krooninen sialadeniitti
· kiviepäily?
· kiven aiheuttama inflammaatio?
MRI-sialografiassa oma syljeneritys toimii luonnon kontrastiaineena T2-painotetuissa kuvissa. Tutkimus on noninvasiivinen. Sylkikivi ei anna signaalia vaan näkyy kuvissa tummana alueena. Tutkimus on sikäli hieman työläs, että sitä tehtäessä radiologin on oltava paikalla suunnittelemassa kuvantamispakkaa.
Käytännössä perinteinen sialografia on jäänyt pois käytöstä. Tehdään ensin UÄ ja sitten tarvittaessa joko MRI tai MRI-Si. Kividiagnostiikassa MRI-Si ei tuo paljoakaan lisäarvoa verrattaessa UÄ:een. Akuutissa suunpohjan infektiotilanteessa voidaan käyttää tietokonetomografia.
Yliopistosairaaloista HUS:lla on käytössä 3 Teslan laite, joka mahdollistaa 2 – 3 mm leikepaksuuden. MRI-Si tutkimuksessa näkyvät myös 1 – 8 Rivinuksen tiehyttä (sublinguaalirauhasen tiehyet). Krooniselle sialoadeniitille tyypilliset tiehyeiden striktuurat ja dilataatiot näkyvät hyvin. MRI-Si on hyvä osoittamaan submandibulaarirauhasessa proksimaalisia vikoja. Perinteinen sialografia on ehkä parempi distaalisissa, papillan lähellä olevissa vioissa. MRI-Si on kaiken kaikkiaan riittävän osuva ja ennen kaikkea non-invasiivinen tutkimus.
Parotisrauhasessa MRI-Si on vertailukelpoinen perinteisiin tutkimustapoihin nähden. Se näyttää myös rauhasparenkyymin muutokset ja on UÄ tutkimuksen jälkeen seuraavana harkittava kuvantamistutkimus. MRI-Si on non-ivasiivinen.
Maailmalla on kokeiltu 7 Teslan laitetta sylkirauhasen tutkimiseen. Se tuo esiin rauhaskudoksen pienet tiehyeiden haarat ja laajenemat. Sen avulla voidaan tehdä virtuaaliendoskopia mutta tutkimuksen arvo vaikuttaa tällä hetkellä pieneltä.
MRI-Si maksaa noin 400€. UÄ maksaa 60 €. Radiologin mielestä MRI-Si ei ole mitään rakettitiedettä. Sekvenssit ovat tutut ja tutkimusta voi hyvin tarvittaessa pyytää.
Hanna Tervonen
Ultraääni KNK-lääkärin käsissä - näin Grazissa
Hanna työskentelee Itävallassa Grazin yliopistosairaalan korvaklinikassa. Poliklinikalla on UÄ-laite ja sitä käyttää 80 % klinikan lääkäreistä. He käyttävät sitä paljon ja hyvin. UÄ-laitteen käyttäminen ei ole pakollista mutta talo kustantaa UÄ-kurssituksen toisin kuin muut kongressit. Yksityispuolellakin osa korvalääkäreistä on ottanut UÄ-laitteen käyttöönsä.
Jokainen lääkäri kuvailee sanallisesti UÄ-löydöksen potilaan statustietoihin ja lisäksi sairauskertomukseen liitetään sähköisesti tutkimusprinteistä skannatut kuvat. Laitteella tutkitaan niin akuuttipotilaita kuin poliklinikan ajanvarauspotilaitakin. Sitä käytetään paljon potilasseurannassa. Lasten imusolmukepakettien seurannassa ja tuumoripotilaiden seurannassa tutkimus tehdään joka kerta. UÄ-tutkimusta käytetään myös päivystettäessä.
Tutkimuksen etuna on sen halpuus ja nopeus etenkin kun laite on käden ulottuvilla. Tutkimukseen ei liity säderasitusta ja se on sensitiivinen. Ongelmana luonnollisesti on se, että löydös riippuu tekijän taidoista ja kyvystä kuvailla löydöksiä. Näkyvyys syviin kudoksiin on rajoittunut ja luun jättämä kaikukatve rajoittaa näkyvyyttä.
Tutkimus tehtäessä potilas on selinmakuulla ja kaula ekstensiossa. Joskus pelokkaan lapsen voi tutkia istuma-asennossa vaikka äidin sylissä. Kumpikin puoli kaulasta tutkitaan. Tavallisesti aloitetaan kilpirauhasesta ja edetään sitten ylemmäs. Lopuksi tutkitaan suunpohja. Tärkeää on tehdä tutkimus aina samaa protokollaa seuraten.
Sylkirauhasongelmissa UÄ on ensisijainen kuvantamistutkimus. Siitä on hyötyä kun selvitellään toistuvaa diffuusia turvotusta, kyhmyjä, kiviepäilyä, paise-epäilyä tai erilaisia sialooseja. Näitä ovat esim. toistuva juveliini parotiitti ja Sjögrenin tauti.
Sjögrenin taudissa rauhanen näkyy epähomogeenisena. Siinä voi olla duktaalisia laajentumia ja kystia. Vuosien varrella rauhanen usein fibrotisoituu.
Sylkikivistä 80 % sijaitsee submandibulaarirauhasessa. UÄ:ssä kivi näkyy kirkastuma-alueena jonka takana on kaikukatve. Usein näkyy dilataatio proksimaalisessa sylkitiehyessä.
Benigneistä sylkirauhastuumoreista 80 % sijaitsee parotisrauhasen pintalohkossa. Parotistuumoreista 60 – 80 % on hyvänlaatuisia. Benigneistä tuumoreista 70 % on pleomorfisia adenoomia. UÄ:ssa ne kuvantuvat usein piparkakkumaisina. Mahdolliset kalkkeutumat tuumorin sisällä tukevat diagnoosia. Warthinin benigni kystadenooma kuvantuu epähomogeenisena mutta tarkkarajaisena. Usein se on multisentrinen. Tuumoreita voi olla enemmän kuin yksi.
Parotiksesta voi joskus löytyä lipooma, hemangiooma, postoperatiivinen serooma, suurentunut imusolmuke tai abskessi. Kystiset muutokset ovat useimmiten benignejä. Imusolmukkeen hyvänlaatuisuuteen viittaa näkyvä hilus ja ovaali muoto.
Maligni parotistuumori on usein epätarkkarajainen ja siinä saattaa näkyä nekroottisia alueita.
Kaulan alueella UÄ sopii muuhunkin kuin sylkirauhasselvittelyihin. Se sopii imusolmukkeiden tutkimiseen ja lasten imusolmukepakettien seurantaan. UÄ osoittaa kystat, verisuonten ahtaumat ja tromboosit. Sillä on käyttöä kilpirauhasen ja kaulapaiseen tutkimisessa. Sitä voi käyttää ONB-punktioiden ohjaamiseen.
Ultraäänilaite on hyvä käden jatke. Se antaa varmuutta työhön ja helpottaa arkea. Se ei korvaa radiologisia tutkimuksia mutta nopeuttaa kliinistä toimintaa koska se on heti saatavissa. Itävallassa kaikille parotidektomiapotilaille tehdään MRI. Ultraäänitutkimus tuo usein esiin sattumalöydöksiä (suonet, kilpirauhanen).
Laitteissa on eroja. Niiden erotuskyky vaihtelee ja doppler-ominaisuus tuo lisää hintaa. Korvalääkärin käyttöön riittää pinta-anturi. Laitteen hinta on 60 000 – 120 000 euroa. Kurssin käyminen on tärkeää ja tärkeää on käyttää laitetta viikoittain tai mieluummin päivittäin. Kokeneista työtovereista on apua oppimisessa. Muutama kuukausi laitteen käyttöä opettaa paljon. Omien löydösten peilaaminen MRI-löydöksiin auttaa.
Aaro Haapaniemi, HUS
Sialendoskopia – tekniikka ja indikaatiot
Sylkirauhastiehyeiden tähystys alkoi 1990-luvun alussa optista kuitua käyttäen. Näkyvyys oli huono. Muutos tuli 1990-luvun loppupuolella kun F. Marchall kehitti huuhtelukanavalla varustetut endoskoopit. 2000-luku toi skooppeihin toimenpidekanavan. Toimenpiteen indikaationa on sylkirauhasturvottelu, toistuvat tulehdukset ja biopsia mahdollisesta intraduktaalisesta tuumorista. Kontraindikaationa on oikeastaan ainoastaan akuutti tulehdus. Se haurastuttaa duktusta ja siihen liittyy huono näkyvyys.
Endoskooppeja on kahta tyyppiä. Toisessa optiikka työnnetään tuppeen, jossa on erillinen toimenpidekanava. Toisessa mallissa huuhtelu, optiikka ja toimenpidekanava ovat all-in-one. Tällaisen endoskoopin halkaisija on 1,1 – 1,3 mm. Kuvassa Karl Stortz tähystin.
Papillan laajentamiseen käytetään 4/0 – 6 dilataattorisondeja ja kyyneltien punktan laajenninta. Kulmapinsetistä on apua papillaa fiksoitaessa. Suukiila auttaa potilasta pitämään suunsa auki. Papillaa laajennettaessa avustavasta hoitajasta on paljon apua. Katseen voi pitää kohdistettuna työmaahan.
Toimenpide tehdään tavallisimmin paikallispuudutuksessa. Aloitetaan paikallispuudutus-spraylla. Sylkirauhastiehyen suuaukon löytymisen jälkeen sen ympäristö puudutetaan 1 % lidokain-adrenalinliuoksella ja laajennuksen jälkeen 1 % lidokainliuoksella. Kiven ympärille kannattaa injisoida puudutusaine. Huuhtelunesteessä on 2:8 lidokain 1% : NaCl 0,9.
Diagnostisen tähystyksen lisäksi voidaan tehdä toimenpiteitä:
· kivien poisto. Kiven poisto voidaan tehdä papillotomian kautta tai käyttäen kertakäyttöistä koria. Joskus iso kivi voidaan pilkkoa poraa tai laseria käyttäen. Kiven oistamiseen voidaan käyttää myös yhdistettyä tähystyksen ja avoimen työskentelyn menetelmää ja joskus ESWL:aa. Jos onnistut poistamaan kiven tiehyestä, kannattaa kurkistaa vielä kerran! Taustalla voi olla toinenkin kivi.
· striktuuran laajennus tehdään menemällä siitä suoraan skoopilla läpi. Aina tämä ei ole mahdollista ja silloin voidaan harkita pallolaajennusta tai Bougie-puikoilla trhtävää laajennusta. Joissain yksiköissä laajennuksen jälkeen rauhastiehyeeseen viedään stentti. Suomalaiseen hoitokäytäntöön se ei kuulu.
· huuhtelu
· intraduktaalisen steroidin annostelu. Tätä käytetään usein jos löydös jää puuttumaan. Huuhteluun sopii Solu-Cortef 125 mg.
Riitta Saarinen, HUS
Yhdistelmätekniikat
Yhdistelmätekniikkaa voidaan käyttää silloin kun sylkikiveä ei saada pois endoskooppia käyttäen. Yhdistelmätekniikassa pyritään säästämään sylkirauhanen ja poistamaan sylkikivi ulkokautta mutta käyttäen apuna endoskooppia. Sylkirauhanen kannattaa säästää silloin kuin se on mahdollista. Huomattava osa sylkirauhasista on fibroosin ja atrofian suhteen kunnossa vaikka sylkitiehyessä olisikin ollut pitkään kivi. Iäkkäillä kivipotilailla rauhasen kunto on usein huonompi kuin kuin nuorilla.
Submandibulaarirauhanen
Suun pohjassa palpoituvan sylkikiven voi poistaa halkaisemalla rauhastiehyen kiven päältä. Papillaa on turhaa tässä säästää. Voit halkaista sen tarvittaessa. Jos kivi on syvällä rauhasen hiluksessa, ei palpoidu tai ei mahdu kivenpoistokoriin joudutaan harkitsemaan endoskooppista laserilla tehtävää kiven murskaamista. Toisena vaihtoehtona voi olla yhdistelmätekniikka.
Kun poistat sylkikiveä submandibulaarirauhasen tiehyestä, sinun tulee tuntea Warthonin tiehyen anatomia, jotta et vaurioittaisi N. lingualista. N. lingualis kulkee Warthonin tiehyen alapuolella rauhastiehyeeseen nähden poikittain.
Warthonin tiehyessä työskennellessä puudutukseen saadaan lisätehoa hammaslääkärien käyttämällä N.alveolaris inferiorin johtopuudutuksella ja kiven ympärille injisoidulla lidokain-adrenalinpuudutteella. Rauhasen hiluksessa sijaitsevan kiven poisto paikallispuudutuksessa voi olla hankalaa. Rauhasen painaminen leuan alta ylöspäin helpottaa toimenpidettä. Viilto kannattaa tehdä suoraan kiven päälle. Preparoi tylpästi ja varo diatermian käyttöä hermovaurion vaaran vuoksi. Kivi istuu tiehyessä tiukassa. Tarkasta, että poistetun kiven lisäksi ei ole muita kiviä. Suturaatiota ei tarvita. Erittävän rauhasen sylki pitää huolen tiehyen aukipysymisestä. Antibiootti kannattaa postoperatiivisesti aloittaa. Peroraalista kortikosteroidia voi harkita joissain tilanteissa.
Parotisrauhanen
Sylkikivi on ulkopuolelta poskella paikannettavissa viemällä tähystin Stensenin tiehyen kautta sylkikiven kohdalle. Valo näkyy posken ihon läpi. Viillon voi tehdä suoraan iholle valon kohdalle tai käyttää parotisviiltoa ja mennä sitten parotiskapselin läpi valonkajastuksen kohdalla. Hermomonitoria on syytä käyttää. Stenttiä ei käytetä näissäkään leikkauksissa mutta kiven poiston jälkeen suljetaan niin tiehtyen aukko kuin sylkirauhasen kapselikin suturoimalla. Tällainen yhdistelmätekniikka sopii hyvin parotiksen sylkikiviin ja on selkeästi vähemmän morbiditeettia aiheuttava kuin parotidektomia.
Holmium-kuitulaser sopii niin virtsakivien kuin sylkikivienkin endoskooppiseen hoitoon. Laserilla pitäisi tähystyksessä päästä ampumaan suoraan kiven keskikohtaan. Lämpövaikutuksen ja laserhoidon aiheuttaman sakkapilven vuoksi tarvitaan runsasta huuhtelua. Toimenpide on aikaa vievä. Sylkikivi hajoaa palasiksi ja nämä pitää poistaa esim koria ja huuhteluita käyttäen. Holmium-laser voisi tulla joissain sairaaloissa harkittavaksi yhteishankintana urologien kanssa. Oulun KNK-klinikassa tarkoitukseen on käytetty KTP-laseria.
Extracorporeal litotripsy (ESWL) on sylkikivien hoidossa hankalahko ja kallis menetelmä. Keski-Euroopassa sitä jonkin verran harrastetaan Laitteisto maksaa noin 200 000 euroa. Hoidon haittavaikutuksiin liittyy kipua, aristusta ja tinnitusta. Suurin osa parotistiehyen sylkikivistä on poistettavissa endoskooppisesti tai yhdistelmätekniikalla.
Matti Pukkila
Konservatiiviset keinot obstruktiivisten sylkirauhassairauksien hoidossa
Konservatiivisten hoitokeinojen tavoitteena on oireiden lievittäminen ja oirejaksojen lyhentäminen ja harventaminen.
Hoitokeinot:
· Inflammaation ja infektion hoito. Tähän tarkoitukseen sopivat NSAID-lääkkeet ja antibiootit. Antibiootti kannattaa valita herkkyysmääritykseen perustuen. Tavallisimmin bakteeriviljelynäytteessä löytyy Staf. aureus, Hemof. influenzae, α-hemolyyttinen streptokokki tai/ja suun anaerobibakteeri. Useimmiten antibiootiksi valitaan penisilliini, kefalosporiini tai amoksisilliini-klavulaani.
· Turvotuksen vähentäminen ja syljen virtauksen lisääminen. Tarkoitukseen sopii hyvin rauhasen lypsäminen, hellävarainen hierominen ja hautominen lämpimällä.
· Syljenerityksen lisääminen. Huolehdi riittävästä nesteytyksestä. Xerostomiaa aiheuttaa ainakin 400 yleisessä käytössä olevaa lääkettä. Karsi lääkelistasta syljeneritystä vähentävät lääkkeet silloin kun se on mahdollista. Tällaisia lääkkeitä ovat esim: antidepressantit, β-salpaajat, diureetit, antihistamiinit, antipsykootit, antikolinergit. Syljen eritystä lisää purukumin pureskelun aiheuttama mekaaninen liike ja gustatorinen makustimulus. Omenahappo, sitrushedelmät, happamat marjat ja C-vitamiini lisäävät syljeneritystä mutta niihin liittyy vaara hampaiden demineralisaatiosta. Pilokarpiini tai muut muskariinireseptori M3:a stimuloivat lääkkeet tulevat harvoin sivuvaikutustensa vuoksi kyseeseen.
· Purennan korjaaminen. Italialaisen tutkimuksen mukaan erityisesti lapsuuden toistuvassa parotiitissa purennan häiriön korjaamisesta saattaa olla hyötyä.
· Oireilevan sylkirauhasen erityksen vähentäminen. Botox, Xeomin tai Dysport ovat botuliini A-toksiineja, joilla voidaan hillitä syljeneritystä. Tavallisesti ne laimennetaan 0,9 % keittosuolaan niin, että 0,1 ml sisältää 5 – 10 MU. Rauhaseen voi injisoida palpoiden mutta UÄ:n käyttö parantaa hoitotuloksia. Hoitovaste on pitempi kuin hermo-lihas-liitosta lamattaessa. Injektion vaikutus kestää 2-6 kuukautta. Yhteen rauhaseen injisoitava määrä vaihtelee 0,1 – 1 ml:n välillä. Botuliinia voi käyttää Freyn syndroomaan, sylkifistelin sulkeutumisen edistämiseen, Stensenin tiehyen stenoosin oireilua vähentämään, lasten ja kehitysvammaisten potilaiden sialorrhean helpottamiseen ja Sjögrenin tautiin liittyvän cystisen parotiitin lievittämiseen. Jakobsonin hermon katkaisu välikorvassa on myös varteenotettava keino vaikuttaa parotisrauhasen erittämiseen. Joskus Freyn oireyhtymää voi hoitaa myös tarvittaessa käytettävällä korvan taakse asetettavalla skopolamiinilaastarilla.
Timo Atula, HUS
Rauhasen poisto – milloin vanha konsti on edelleen tarpeen?
Rauhasen poisto on tarpeen kun obstruktion uudet hoitokeinot eivät toimi (Otolaryngol Clin N Am 2009; 42:1161-1171).
Suoraan rauhasen poistoon mennään:
· Korvasylkirauhasissa harvoin
· Kun etiologia on epäselvä tai epäillään tuumoria
· Runsaasti sylkikiviä
· Muutos tai kivi sijaitsee niin, että tähystimellä ei päästä perille tai poisto suun kautta ei onnistu.
· Kookas kivi rauhasessa (?). 8- 25 mm:n sylkikivi voidaan poistaa suoraan suun kautta.
· Pitkä tautihistoria (?)
Väheneekö rauhasten poiston määrä tähystystoimenpiteiden avulla? 4 700 potilaan sylkikiviaineistossa tehtiin litotripsia 2102:lle, Sialendoskopia 1522:lle ja kiven poisto suun kautta 1021:lle. Onnistumisprosentti oli 97 % ja vain 2,9 % päätyi rauhasen poistoon.
Tuoreemmassa 51 potilaan aineistossa (Laryngoscope 2013) 4 % päätyi rauhasen poistoon.
HYKS:ssa vuoden 2011 tilasto ei ole ehkä aivan näin hieno. Pienessä aineistossa kiven poisto ei onnistunut 30 %:ssa. Tilastollisesti näyttää siltä, että submandibulaarirauhasen poistot ovat vähentyneet ja sialendoskopiat lisääntyneet viimeisen viiden vuoden aikana.
Tarvitseeko sylkirauhasen poistoa pelätä?
Korvasylkirauhasen poistossa
· pysyvä fakialishermon vaurio 0 – 3%
· tunnon alenema 2 – 100 %
· Freyn syndrooma 8 – 33 %
Leuanalussylkirauhasen poistossa
· fakialishermon marginaalihermon vaurio 1 – 8 %
· hypoglossusshermon vaurio 3 %
· linguaalihermon vaurio 2 %
Lisäksi saattaa esiintyä sylkifisteliä, sialoseele, hematooma tai postoperatiivinen tulehdus.
Riitta Saarinen
Juveniili parotiitti
Akuutti parotiitti lapsilla
· Lapsen akuutin parotiitin voi aiheuttaa sikotauti. MPR-rokotus on ollut käytössä vuodesta 1996 alkaen (kaksi rokoteannosta). Muualla maailmalla sikotautia esiintyy ja se saattaa tarttua rokottamattomaan.
· Akuutin parotiitin voi aiheuttaa myös muu virus. Viruksen arvioidaan olla taustalla 14 %:ssa akuuteista lasten parotiiteista. (EBV, parainfluenzae, adenovirus, HHV-6, parvovirus, enterovirus). HIV voi aiheuttaa myös parotiitin. Tavallisesti kyse on pitkäaikaisemmasta parotiitista jolle luonteenomaisia ovat lymfoepiteliaaliset kystat ja suun kuivuus.
· Lapsen parotiitin taustalla voi olla myös bakteeri. Harvoin nämä liittyvät kivitautiin. Akuutin bakteeriparotiitin taustalla voi olla kuivuminen, toistuvan juveniilin parotiitin komplisoituminen tai vastasyntyneen purulentti parotiitti. Bakteeriparotiitin aiheuttajina ovat tavalliset suun patogeenit, Staf.aureus, pneumokokki tai hemofilus.
· Erityinen parotiitin aiheuttaja voi olla tuberkuloosi
· Melioidoosi on endeemisesti Kaakkois-Aasiassa esiintyvä Burkholderia pseudomallein aiheuttama sairaus.
Lasten toistuva parotiitti
Lasten toistuvan parotiitin (juvenile recurrent parotitis JRP) on tavallisin lasten parotiitti. Yleensäkin lasten parotiiteista puolet uusiutuu. Esiintymishuippu on leikki-iässä ja varhaisina teinivuosina. Pitkät oireettomat jaksot ovat tavallisia. Usein tauti esiintyy molemmin puolin vaikka toinen puoli on oireilevampi. Murrosiän myötä oireilu usein lakkaa spontaanisti. Merkittävää eroa esiintymisestä tytöillä ja pojilla ei ole.
JRP:n etiologiaa ei tunneta. On epäilty allergiaa, synnynnäistä parotisanomaliaa, IgA vajausta tai IgG3-alaluokan vajausta. JRP:n on epäilty olevan Sjögrenin taudin ensioire. Se on yhdistetty EBV-kantajuuteen, perinnöllisyyteen ja autoimmuunihäiriöihin.
Diffinä on: Kasvaimet, bulimia/anoreksia, lymfadeniitti, mandibulan osteomyeliitti, masseterhypertofia.
Parotiitin oireet ovat:
· Poskiturvotus, -punotus, -kipu
· Kivun lisääntyminen ruokailun yhteydessä
· Suun aukaisemisen rajoitus
· Kuume
Potilasta tutkittaessa kannattaa kiinnittää huomiota palpaatiolöydökseen. Onko kyse todella parotiitista vai esim. lymfadeniitista? Tutki tuleeko rauhasta lypsäessä Stensenin tiehyestä märkää. Tarkasta myös hammasstatus.
Laboratoriotutkimuksiin kuuluu PVK, CRP, P-amyl. Sikotautivasta-aineet voi tutkia jos potilas ei ole saanut kahta rokoteannosta. Muut virustutkimukset ja UÄ tulevat kyseeseen erityistilanteissa harkinnan mukaan.
Kun parotiitti tuntuu esiintyvän toistuvasti, kannattaa tutkia La, SSA-va ja SSB-va. Tuma-va/reumafaktorin, immunoglobuliinien tai IgG alaluokkien tutkiminen harkinnan mukaan. UÄ kannattaa tutkia ainakin kertaalleen akuutissa vaiheessa silloin kun kyse on toistuvasta ongelmasta.
JRP:n hoito perustuu NSAID-lääkitykseen ja rauhasen lypsämiseen. Antibioottia kannattaa käyttää vain silloin kun mukana on bakteeritulehdus. Sialendoskopia kannattaa tehdä jos vuoden aikana esiintyy enemmän kuin neljä hankalaa parotiittijaksoa. Endoskopiassa tehtävä Solu-Cortef huuhtelu tuntuu hiukan tilannetta rauhoittavan arviolta puolen vuoden ajaksi. Aikanaan todettiin myös, että perinteisen sialografian jälkeen lapset voivat paremmin. Liittyikö tämä varjoaineen jodiin vai paineeseen ja huuhteluun?
Uusin julkaisu hoitoperiaatteista ”Modern management of juvenile recurrent parotitis” on vuodelta 2012.
Pasi Vottonen, KYS
Kyyneltietukosten oireet, syyt, tutkimukset ja erotusdiagnostiikka
Kuvassa on kyynelteiden rakenne pelkistettynä. Kyynelrauhanen sijaitsee silmäkuopan ja yläluomen ylä-lateraalireunassa. 70 % kyynelnesteestä kulkee alemman kyyneltiehyen kautta. Kyynelneste kulkee kyynelpussin ja kanavan kautta alakuorikon alle nenään.
Kyynelneste painuu kyyneltiehyisiin silmää räpsäyttäessä kyynelpussiin muodostuvan alipaineen avulla. Tätä kutsutaan kyynelpumpuksi.
Kyyneltietukoksen oireena on silmän vetistys, rähmiminen ja kyynellammikko, joka häiritsee näkemistä. Silmän mikroskopiassa kiinnitetään huomiota kyynelnesteen laatuun, silmäluomien mahdollisiin virheasentoihin ja erityisesti kyynelpisteiden sijaintiin. Kyynelpussi on helposti palpoitavissa ja samalla on mahdollista nähdä tuleeko kyynelpisteistä märkäistä eritettä, onko pussi laajentunut tai esiintyykö siinä aristusta.
Kyynelpisteen kautta sondeeraus tehdään paikallispuudutussilmätipan jälkeen. Dilataattorin ja sondin suuntaukseen anatomian mukaan kannattaa kiinnittää huomiota. Käsittele kudoksia huolella ja hellävaraisesti. Samaa menetelmää käyttäen voi kyynelpussin huuhdella. Jos huuhteluneste menee nenänieluun, kutsutaan tulosta positiiviseksi.
Sondeerattaessa tunnetaan pehmeä tai kova stoppi. Kova stoppi kertoo, että sondi vastaa kyynelpussin mediaaliseinämän luuhun. Kova stoppi kertoo, että kyyneltiehyt on auki. Pehmeä stoppi kertoo siitä, että sondi ei pääse kyynelpussiin asti kyyneltiehytjärjestelmän esteen vuoksi.
Silmän pinnalle tiputetun fluoreseiinin häviämistä voi käyttää seulatutkimuksena. Fluoreseiinin pitäisi Jones I testissä tulla viidessä minuutissa nenästä niistettäessä. 22 %:lla terveistä testi jää negatiiviseksi. Tutkimus ei erottele virtausesteen syitä. Sikäli tutkimus on hyvä, että se kuvaa oikeaa toiminnallista tilannetta. Joskus huuhtelu tulee paineella läpi vaikka järjestelmässä olisi toiminnallista vikaa. Testi siis kuvaa niin mekaanista kuin toiminnallista tilannetta.
Jones II kokeessa huuhdellaan kyynelpussi edellisen fluoreseiiniannoksen jälkeen. Testiä käytetään tukoksen tasodiagnostiikkaan. Tarkempaa selvitystä löytyy esim. David P. Austenin nettisivuilta.
Daktyokystografia on kyynelteiden varjoainekuvaus, jossa röntgenvarjoaine ruiskutetaan katetrin avulla alapunktan kautta. Tutkimus sopii tukoksen tason paikantamiseen leikkausta suunniteltaessa mutta myös fisteliä, tuumoria tai kyynelpussin kiveä epäiltäessä. Kuvauksessa paine voi avata toiminnallisen tukoksen. Skintigrafian anatominen resoluutio puolestaan jää huonoksi mutta se kertoo enemmän toiminnallisesta tilanteesta. Skintigrafian varjoaineena on Teknetium 99 tippa, jonka etenemistä seurataan gammakameralla. Kartiokeila-TT sopii hyvin luurakenteiden kuvantamiseen. Tutkimuksen sädeannos on pieni ja se antaa hyvät kolmiulotteiset kuvat. Pehmytkudosten kuvantaminen onnistuu paremmin MRI:llä.
Kyyneltietukos on tavallisin vastasyntyneillä pienillä lapsilla. Heillä ongelmana on Hasnerin läpän aukeamattomuus. 95 % näistä aukeaa vuoden ikään mennessä.
Aikuisiän primaarinen tulehduksellinen tai arpeuttava tukos on tavallisempi naisilla kuin miehillä. Tavallisimmin nämä ilmaantuvat 50 – 70 vuoden iässä.
Tukos voi olla myös sekundaarinen ja liittyä kyynelteiden bakteeritulehduksen jälkitilaan, kasvaimeen, sienitulehdukseen liittyvään kyyneltiekiveen, traumaan, sidekudossairauteen (sarkoidosis, skleroderma), paikallisesti annosteltuihin solusalpaajiin tai sädehoitoon.
Pahanlaatuisen kasvaimen epäily syntyy jos palpaatio tuo esiin mediaaliligamentin tason yläpuolelle jatkuvan kyhmyn. Yleensä karsinooma on ympäristöönsä kiinnittyneen tuntuinen. Se voi myös kaventaa luomirakoa. Diagnostiikassa ensisijainen kuvantamistapa on MRI.
Kyyneltieoireilua esiintyy myös kuivasilmäisillä ihmisillä. Schirmerin kokeessa testipaperin tulisi kostua viidessä minuutissa 5mm. Joskus silmän ärsytys aiheuttaa kyynelerityksen lisääntymistä. Erotusdiagnostinen ongelma voi olla myös kyynelpumpun toiminnallinen häiriö. Löysä alaluomi voi johtaa siihen, että kyynelpiste ei ole kyynellammikossa vaan irti siitä.
Korvalääkärin kannattaa käyttää apunaan silmälääkäriä kun kyyneltieongelmaa selvitellään ja harkitaan leikkaushoitoa!
Tiina Leivo, HUS
Ulkoinen dakryokystorinostomia
Ulkokautta tehtävä dakryokytorinostomia on ollut pitkään Golden standard kyyneltieleikkauksissa. Leikkauksen kuvasi Toti vuonna 1904. Kyse on ohitusleikkauksesta, jossa ohitetaan kyynelpussin tai kanavan tukos. Ulkoisesta viillosta mennään kyynelpussiin ja sieltä tehdään avanne nenäkäytävään. Nenään kanavoitava 10 mm aukko pienenee kuukaudessa kolmasosaan. Aukon voi tehdä poraa tai purijoita käyttäen. Limakalvoläpät ommellaan joskin uusimmat tutkimukset antavat ymmärtää, että tällä ei ole merkitystä Silikoniputkien merkitys on myös kyseenalainen. Postoperatiivisen antibiootin NNT luku on 100. Antibiootilla olisi hoidettava sata potilasta jotta yksi hyötyisi. Silloinkin on kyse tavallisesti pienistä ihotulehduksista.
Leikkauksen potilastyytyväisyys on noin 90 %. Arpi ei ole käytännössä koskaan ongelma.
Jos sekundaarisen kyyneltietukoksen taustalla on Wegenerin tauti, vaaditaan hyvää perustaudin hoitoa ennen toimenpidettä. Sarkoidoosin yhteydessä paikallisesti injisoitavasta triamsinolonista saattaa olla hyötyä.
Tiina ei suuremmin tahtonut ottaa kantaa siihen, onko ulkokautta vai nenän kautta tehty toimenpide parempi. Ulkoisen tien hän valitsisi ainakin silloin jos epäillään tuumoria, kanalikkelitukosta tai kiviä kyynelteissä. Ulkoinen tie on hyvä, jos nenässä on poikkeava anatomia. Ulkoinen toimenpide on helppo tehdä paikallispuudutuksessa huonokuntoisellekin potilaalle. Endonasaalinen sopii potilaalle, jolla on keloiditaipumusta tai tarve akuuttiin ”fast dcr” toimenpiteeseen. Muuten kannattaa valita se menetelmä, jonka paremmin osaa.
Juha Seppä, KYS
Endonasaalinen, endoskooppinen DCR
Tähystimien kehitys on tehnyt vallankumousta kyynelteiden kirurgiaan. Endoskooppien avulla on päästy eroon ihoviillosta. Duodecimissa 2/2012 kuvataan huuhtelututkimuksen filosofia. Relatiivista tukosta huuhtelu ei paljasta. Tärkeintä olisi kyetä pois sulkemaan presakkaaliset tukokset. Tässä artikkelista lainattu kuva:
Leikkauksessa kyynelpussin sijainti paikannetaan kyynelpisteen kautta pussiin viedyn valosondin avulla. Limakalvo kuoritaan endoskooppitähystyksessä ja poistetaan sitten talttaa, poraa tai laseria käyttäen kyynelpussin mediaalipuolen luu. Luuaukon kautta päästään sitten avaamaan kyynelpussi nenään. Toimenpide voidaan tehdä myös transkanalikulaarisesti kontaktilaserkuitua käyttäen. Pallolaajennushoitokin on kuvattu mutta kokemukset Suomessa ovat vähäiset.
Endoskooppisen dcr:n jälkihoitoon käytetään antibiootti-kortisoni (Oftan Dexa-Chlora®) silmätippaa. Peroraalista antibioottia ei tavallisesti aloiteta. Jälkikontrollit tehdään tavallisesti 1 vk, 2 kk, 6 kk ja 1 vuosi toimenpiteen jälkeen.
Henri Tuomilehto, Oivauni
DCR:n jälkihoito ja seuranta. Revisio DCR
DCR-leikkausten tulokset ovat hyviä. Onnistumisprosentiksi ilmoitetaan eri tutkimuksissa 80 – 94 %. Onnistumisen määritelmä saattaa vaihdella. Joskus tyydytään puhelimitse tehtyyn tiedusteluun leikkaustuloksesta. Tutkimusten vertailua hankaloittaa myös se, että leikkaus voidaan tehdä erilaisilla tekniikoilla. Se voidaan tehdä ulkokautta tai endonasaalisesti. Leikkaustekniikoissa on muitakin eroja. Saatetaan käyttää silikoniputkia tai antimetaboliitteja. Käytettyjä antimetaboliitteja ovat mitomysiini ja 5-fluorourasiili. Tulokseen vaikuttaa muiden, esim. nenään kohdistuvien samanaikaisten leikkausten tarve. Eri tutkimuksissa seuranta-aika myös vaihtelee.
Tutkija kysyy: Onko ennustetekijää epäonnistumiselle? Onko lääkettä, joka parantaa onnistumisen mahdollisuutta.
Henrin yhteenvetona kuopiolaisten ja muidenkin tutkimuksista oli:
· Leikkauksissa on havaittavissa selkeä oppimiskäyrä.
· Yleensä onnistutaan hyvin
· Revisiot ovat hankalimpia.
· MMC (mitomysiini) parantaa onnistumista revisioleikkauksissa. Mitomysiiniä käytetään niin, että dipataan spongostanpallero lääkkeessä ja viedään se sitten viideksi minuutiksi stoomaan. Lopuksi alue huuhdellaan. Lääkkeen hävittäminen vaatii erityistoimia.
· Putkien käytöstä saattaa olla hyötyä revisioleikkauksissa.
· Vastausta siihen onko revisioleikkauksissa endo vai externi leikkaus parempi, ei ole. Endoskooppinen tuntuu helpolta kun on jo valmis luuaukko nenässä.
Tiina Leivo, HUS
Kyyneltievammat
HYKS:n silmäklinikka hoitaa vuosittain 1100 silmävammaa. Näistä 7 %:ssa on mukana luomi- tai kyyneltievamma.
Luomi ja kyyneltievammojen tutkiminen
· Luomen reuna ja tarsus
· Levator
· Kantaaliligamentit
· Kyynelrauhanen
· Lähtökohtana on, että potilaalla on kyyneltievamma jos luomivamma on punktien nasaalipuolella.
· Taarkasta paunktat, kanalikkelit, pussi, nasolakrimalis
· Yläkyyneltienkin vammat hoidetaan vaikka niiden kautta kulkee 30 % kyynelnestevirrasta.
· Arvioi myös muut silmän, silmälihasten, orbitan ja pään vammat
Luomivammat hoidetaan sulkemalla kerros kerrokselta. Tarsus on tärkein. Sitä suturoitaessa ompeleet laitetaan osasyvyyteen niin, että ne eivät hankaa korneaa. Ripsireunan ompeleiden päät teipataan piiloon niin, että nekään eivät aiheuta hankaamista sarveiskalvoon. Septumia ei suljeta. Pienet sidekalvon aukot voi hyväksyä. Ommelaineeksi sopii Vicryl 6.0 – 9.0 ja Prolene 6.0.
Kanalikkelivamma pitää hoitaa alle 24 tunnin sisään. Siihen käytetään silikoniputkitusta. Putki uitetaan proksimaaliosasta distaaliosaan. Pyritään alakuorikon alle omaa kyynelkanavaa pitkin. Perikanalikkelialueelle tulee muutama 8-0 Vicrylommel tueksi. Joskus vaikeiden vammojen jatkohoidossa tarvitaan lasisia Lester Jones putkia. Mediaalikantaaliligamenttiin pitää kiinnittää huomiota.
Kyynelpussin vammoissa päästään eksploraatio tekemään haavan kautta ja tarvittaessa voidaan tehdä DCR. Nasolakrimaliksen vamman voi hoitaa myöhemminkin DCR:lla.
Leena Moilanen, KYS
Basedowin taudin endokrinologiaa ja konservatiivinen hoito
Yhdysvalloissa Basedowin tautia kutsutaan nimellä Graves’ disease. Tämä kannattaa muistaa jos aiheesta tekee nettihakuja.
Suomalaisista noin 1 % sairastaa tyreotoksikoosia ja yleisin syy (70 %) on Basedowin tauti. Se on naisilla 8-10 kertaa yleisempi kuin miehillä. Ikäjakauman huippu on 30 - 40 vuotiaissa. Basedowin tauti on autoimmuunisairaus. Hypertyreoosi liittyy TSH-reseptoriin kiinnittyvistä kilpirauhasen toimintaa kiihdyttävistä vasta-aineista. Muitakin kilpirauhasvasta-aineita saattaa esiintyä. Useimmiten potilaiden kilpirauhanen on diffuusisti suurentunut mutta viidesosalla sen koko on normaali. Basedowin taudissa tavallisin kilpirauhasen toimintahäiriö on hypertyreoosi mutta kilpirauhanen voi olla myös eutyreoottinen tai hypotyreoottinen.
Kilpirauhasen sairaus voi esiintyä ilman silmäsairautta ja silmäsairaus ilman kilpirauhassairautta. Joskus tauti alkaa silmäoireilla. Joskus silmäoireet ilmaantuvat vasta vuosia hypertyreoosin ilmaantumisen jälkeen. Taudin kulku on muutenkin kovin vaihtelevaa. Joskus se voi olla nopea episodi ja joskus vuosikausia kestävä. Taudin vaikeusaste voi vaihdella potilaasta toiseen ja samallakin potilaalla. Kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy kymmenessä vuodessa lääkehoidon jälkeen noin kymmenelle prosentille potilaista.
Hypertyreoosin oireet ovat tuttuja. Tavallisinta on hermostuneisuus 99 %, lisääntynyt hikoilu 91 %, lämmönsietokyvyn heikkeneminen 89 %, palpitaatio 89 %, väsyneisyys 88 %, painonlasku 85 % ja takykardias 82 %. Silmäoireita esiintyy runsaalla puolella potilaista.
Hypertyreoosipotilaan löydöksiä ovat takykardia 100 %, struuma 100 %, ihomuutokset 97 %, vapina 97 %, silmäoireet 71 %, eteisvärinä 10 %. Muita löydöksiä ovat pernan suurentuminen, gynekomastia ja palmaarieryteema.
Hypertyreoosi takykardiaa, vapinaa, hikoilua, hermostuneisuutta la lihasheikotusta helpottaa oireenmukainen betasalpaajalääkitys. Tavallisimmin käytetään propranololia 20-80 mg x 3, metoprololia 25-50 mg x 2-3 tai bisoprololia 5-10 mg/vrk.
Pitkäaikainen estohoito karbimatsolilääkityksellä (12 – 18 kk) aloitetaan
· lapsille ja nuorille Basedowin taudin ensimmäisessä hypertyreoosivaiheessa.
· Merkittävistä silmäoireista kärsiville
· Pienen struuman potilaille
· Raskaana oleville tai imettäville
· Vanhuksille, joiden odotettavissa oleva elinaika on lyhyt
· Jos potilas ei halua muita hoitoja
Lääkehoito ei aina toimi. Huonoa lääkehoidon vaikuttavuutta voi odottaa jos TSH pysyy alle normaaliarvojen yli puolen vuoden ajan. Huonoa hoitotulosta ennustavat myös TSH-reseptorin vata-aineet.
Leikkaushoito valitaan kun:
· Potilaalla on suuri struuma.
· Raskauden aikainenhypertyreoosi, joka ei ole hoidettavissa lääkkeillä.
· Kun silmäoireinen Basedowin taudin potilas saa hypertyreoosin relapsin lääkehoidon jälkeen.
Leikkaushoitoon liittyy myös komplikaatioita ja vasta-aiheena voidaan pitää potilaan korkeaa ikää, suurta leikkausriskiä ja kokeneen kirurgin puutetta.
Radiojodihoidon indikaationa on diffuusi struuma ja residiivi leikkauksen tai lääkehoidon jälkeen. Jos potilaalla on vaikeat silmäoireet, radiojodihoito on vasta-aiheinen. Lievemmissä silmäoireissa radiojodihoito voidaan antaa kortisonisuojassa. Raskaus, imetys, lapsipotilas tai kovin nuori ikä ovat yleensä vasta-aiheita.
Hypertyreoosin ensihoitona on tyreostaatti ja betasalpaaja.
Ennen mahdollista radiojodihoitoa tai leikkaushoitoa potilaat saavat lyhyen lääkehoidon. Lääkehoito vaikuttaa nopeasti.
Suuri struuma hoidetaan yleensä leikkauksella.
Kun potilaalla on pieni struuma ja silmäoireita valitaan tavallisesti pitkäaikainen tyreostaattihoito.
Jos struuma on pieni ja potilaalla ei esiinny silmäoireita voidaan tilanteen mukaan valita radiojodihoito tai pitkäaikainen tyreostaattihoito.
Lääkehoitoa seuraava relapsi hoidetaan leikkauksella tai radiojodihoidolla. Silmäoireinen potilas tarvitsee radiojodihoitoon prednisolonsuojan.
Ville Saarela, OYS
Basedowin tauti neuro-oftalmologin kannalta
Basedowin tauti on autoimmuunisairaus. Silmäoireet ovat seurausta orbitan rakenteiden autoimmuunireaktioista. Orbitan rasvassa ja lihaksissa on TSH-reseptoreita. Silmälihaksiin kertyy inflammation myötä kollageenia ja glykosamiiniglykaaneja jotka johtavat lihasten laajenemiseen ja fibroosiin. Orbitan rasvassa tapahtuu lipogeneesin induktio fibroblastien ja preadipoosyyttien aktivoituessa. Tämä johtaa rasvakudoksen määrän kasvuun.
Kuvissa näkyy silmälihasten paksuuntuminen.
Silmäoireita esiintyy erityisesti naisilla ja tupakoivilla potilailla. Toisaalta miehillä oireilu on sitten usein pahempaa. Basedow-potilaista 25 – 50 %:lla esiintyy kliinisiä silmälöydöksiä. MRI kuvauksessa löydöksiä on jopa 90 %:lla. Viidenneksellä silmäoireet edeltävät kilpirauhasoireita.
Silmäoireina on roskan tunne, vetistys, valonarkuus, kipu, kaksoiskuvat.
Silmälöydöksiä ovat:
kuivat silmät
· luomiturvotus
· sidekalvopunotus
· luomiretraktio (lid log)
· exoftalmus
· resriktiivinen myopatia. Kun silmä liikkuu, tämä perustuu siihen, että lihas kykenee supistumaa. Samaan aikaan kuitenkin vastalihaksen tulee kyetä relaksoitumaan jotta silmämuna pääsisi kääntymään. Affisioitunut silmälihas ei kykene relaksoitumaan ja tämä johtaa silmän liikkeiden rajoittumiseen. Tavallisimmin myopatia koskettaa ensimmäisenä alasuoraa ja sisäsuoraa lihasta.
· optikusneuropatia
Silmälääkäri tutkii potilailta silmästatuksen, silmien liikkeet, Hessin kartan, Hertelin exoftalmometrian, väritestin, mustuaisreaktiot, näkökentät, valokuvat kasvoista ja silmänpohjista sekä tarvittaessa MRI:n.
Diagnoosin kannalta on tärkeintä muistaa ja osata epäillä. Muut orbitaa koskevat sairaudet tulisi huomioida. Usein Basedowin silmäsairaus alkaa akuutilla ½ - 1½ vuotta kestävällä akuutilla inflammatorisella myrskyllä. Tupakka pahentaa tilannetta. Tauti rauhottuu lähes aina ajan myötä itsestään. Erityisesti seurannassa pitää kiinnittää huomiota sarveiskalvon tilaan ja optikusneuropatiaan. Optikusneuropatia aiheuttaa näön hämärtymistä ja näkökyvyn heikkenemistä, värinäön häiriöitä ja näkökentän puutoksia.
Hoito perustuu osaltaan immunosupressioon. Radiojodihoito ei ole silmälääkärin mieleen ja sädehoitokin huono hoitovaihtoehto. Totaalityreoidektomia rauhoittaa usein silmäsairaudenkin.
Kirurgisina hoitotoimenpiteinä tulee harkittavaksi orbitan dekompressioleikkaukset sekä luomi- ja karsastuskirurgia.
Paula Virkkula, HUS
Basedowin taudin silmäoireiden dekompressiokirurgia
Transantraalinen dekompressioleikkaus (Ogura-Walsh) on ollut Suomessakin käytössä jo 1970-luvulta alkaen. Suomessa on tehty hiukan alle 20 dekompressioleikkausta vuosittain. Näistä valtaosa on tehty HYKS:ssa.
Toimenpide tehdään Caldwell-Luc avauksesta. Tehdään myös etmoidektomia ja avataan kitaontelo. Poistetaan orbitan pohjan ja mediaaliseinämän luu. Infraorbitaalihermo pyritään silmänpohjassa säilyttämään. Avataan periosti useasta viillosta ja päästetään orbitan rasvakudokset työntymään seulalokerostoon ja poskionteloon. Tavallisesti toimenpiteeseen yhdistetään alakäytäväantrostomia.
Toimenpiteeseen liittyy diplopiaa 8 %:ssa ja tuntohäiriöitä 30 %:ssa. Helsingin 78 potilaan aineistossa neuralgiaoireita ei esiintynyt. Kolme neljännestä potilaista tunsi saaneensa toimenpiteestä paljon hyötyä ja 15 % kohtalaisesti hyötyä.
Nyt toimenpide tehdään pääsääntöisesti endoskooppisesti ja transantraaliset leikkaukset ovat loppumassa.
Leena Setälä, KYS
Orbitarasvan poisto (Olivarin tekniikka)
Neven Olivari kuvasi leikkaustekniikan vuonna 1985. Hän on plastiikkakirurgi, jonka ystävä toivoi helpotusta vaimonsa kilpirauhassairauden aiheuttamiin silmämuutoksiin. Olivarin alkuperäisenä ajatuksena oli korjata luomiturvotusta luomiplastialeikkauksella mutta hän poisti toimenpiteessä perinteisistä viilloista pursunutta rasvaa runsaasti. Seurauksena oli, että potilaan ulkonevat silmät korjaantuivat.
Olivarin luomileikkauksessa poistetaan ekstra- ja osin intrakonaalista rasvakudosta transpalpebraalireittiä käyttäen. Indikaationa on oireileva eksoftalmus. Toimenpide lievittää tehokkaasti proptoosia jos rasvasaalis on runsas ja ylittää 5 ml/orbita. Toimenpide ei yleensä lisää kaksoiskuvia vaan pikemminkin korjaa niitä. Optinen akseli ei muutu.
Toimenpide tehdään yleisanestesiassa mutta apuna käytetään paikallispuudutetta. Yksi silmä leikataan kerrallaan. Viikon kuluttua voi leikata toisen. Niin ylä- kuin alaluomiin tehdään blepharoplastiaviillot, joiden kautta luppilasikontrollissa tyhjennetään rasvakudos orbitan neljästä eri loosista. Pyritään poistamaan rasva osittain myös silmälihasten välistä. Tarvittaessa samassa yhteydessä voidaan korjata yläluomea tekemällä osittainen levatordiskisio ja Müllerin lihaksen täysdiskisio. Preseptaalifaskia suljetaan vain alaluomesta. Toimenpiteen yhteydessä tehdään väliaikainen tarsorafia.
Postoperatiivisesti tarsorafia vapautetaan vajaan viikon kuluttua. Parin ensimmäisen vuorokauden ajan suositaan kokoasentoa ja kylmäpakkauksia. Ensimmäisenä postoperatiivisena päivänä pääsee jalkeille. Kipuun riittää peruskipulääkitys. Oftan C-C tipat viikon ajan leikattuun silmään. Tilapäinen ptoosi tai kaksoiskuvat häviävät tavallisesti 2 – 12 kk kuluessa. Kovaa fyysistä rasitusta potilas joutuu välttämään 2-4 viikon ajan.
Leikkauksessa saadaan keskimäärin 6,3 mm korjaus Hertelin arvoon. Lihashypertrofian määrä vaikuttaa osaltaan tulokseen mutta leikkaus voi näidenkin potilaiden oireita lievittää. Moni potilas tarvitsee myöhemmin luomikorjausleikkauksia. Leikkaus voidaan yhdistää luiseen dekompressioon. Pelkästään kosmeettisin syin siihen ei pitäisi ryhtyä.
Pari viimeistä luentoa minulta jäi kuulematta. Kotimatka hyvien Kotkan keskussairaalan kollegoiden (Erkki H, Juha T ja Tero H) kanssa oli stimuloiva. Hyödyllisen ja virkistävän syyskoulutuksen jälkeen tuntuu siltä, että voimia riittää vastustamaan pimenevän syksyn alakuloa.
PS: Mitkä numerot näit väritestissä? Minä näin:
7,6
26,73
74,45
Kuusankoskella 12.10.2012
Hannu Tapiovaara
Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon