ORL-päivät

2. – 3.10.2014

Tampere

Pallot, putket ja kuvantaminen

Mukaan oli ilmoittautunut 253 osallistujaa. Tämä on Tampereen syyskokousennätys.  Aiheena oli sivuonteloiden ja korvatorven pallolaajennushoito, tympanostomia ja kuvantaminen. Ideana oli herättää enemmän kysymyksiä kuin tarjota valmiita vastauksia. Keskustelu oli vilkasta ja nyt siihen oli osattu varata tarpeeksi aikaa.

Viime keväänä kokoonnuttiin Helsingin työväentaloon Paasitorniin. Nyt yhdistys oli valinnut kokoontumispaikaksi Tampereen työväentalon Puistotornin. Puheenjohtaja Reidar Grenman pohdiskeli olisiko vihdoinkin Suomessa vastakkainasettelun aika lopussa. Iltajuhla vietettiin museokeskus Vapriikissa. Sinne pääsi mukavasti kävellen Satakunnankatua pitkin. Ohjeet tulivat Juicelta:

Iltajuhla vietettiin Vapriikissa. Juicea (1950 – 2006) ei näkynyt mutta hän on osa Tampereen historiaa

ja siksi lisäsin hänet tähän kuvaan. Juicen laulu kertoo Satakunnan kadun maisemista.

Sari Hammaren-Malmi

Nenän sivuonteloiden pallolaajennuksen indikaatiot

Nenällä on monta tehtävää ja se on tärkeä. Hengitysfunktio, immuunipuolustus, refleksitoiminnat, hajuaisti, kommunikaatiotehtävät ja nenän merkitys ulkonäölle tekevät siitä elimen, joka voi aiheuttaa potilaille paljon huolta.

Immuunipuolustuksesta nenä huolehtii osittain mekaanisesti. Jos poskiontelon ostiumin poikkipinta-ala ylittää 20 mm², kaasujen virtaus poskionteloon lisääntyy. Kemiallisessa immuunipuolustuksessa sivuonteloissa muodostuvalla typpioksidilla (NO) on antiviraalista, antibakteerista ja antifungaalista vaikutusta. NO lisää värekarvojen toimintaa.

FESS-leikkaus kehitettiin 1980-luvulla. Sen tavoitteena oli säilyttää nenän toimivia rakenteita. Leikkaus kuitenkin lamaa värekarvojen toimintaa jopa yhdeksän kuukauden ajaksi. Leikkaus voi myös aiheuttaa arpikiinnikkeitä. Kirurgisesti poskiontelot, kitaontelo ja seulalokerosto on helposti tavoitettavissa mutta otsaontelo on tässä suhteessa hankala.

BDT (Balloon dilatation technology) esiteltiin vuonna 2005. Idea tuli alun alkaen verisuonten pallolaajennushoidosta. Alkuun nenätoimenpiteet tehtiin läpivalaisussa mutta nyt ne tehdään valokaapeliavusteisesti. Rinologian viimeisten vuosien suuria harppauksia eteenpäin ovat olleet endoskooppien, shaverin, navigaation ja viimeisimpänä BDT:n käyttöönotto.

Kertakäyttöiseen BDT-välineistöön kuuluu

·         Ohjainkatetri eri kulmilla

·         Ohjaimen sisällä pallokatetri ja valokaapeli-ohjainvaijeri

·         Pumppu, jonka avulla paine nostetaan ad 8 – 12 atm

Tutkimustiedon mukaan menetelmä on turvallinen mutta kallis. Se tosin säästää sairauslomapäiviä. Tavallisesti yhden vuorokauden sairausloma on riittävä BDT:n jälkeen kun FESS:n jälkeen sairausloman pituus vaihtelee 7 – 14 vuorokaudessa. BDT sopii erityisesti otsaontelo-ongelmien hoitoon.

Miten sitten ne indikaatiot? ERS Amsterdam 2014 kokouksessa niitä määritettiin näin:

·         Toistuvat akuutit paineoireiset sinuiitit

·         Krooninen sinuiitti ilman polyyppeja (CRSw/oNP)

·         Paineoireiset frontaalisinuiitit

HYKS:n tilastojen mukaan viime vuosina (2010-2014) poskionteloon kohdistuvia toimenpiteitä on tehty 3140 ja näistä vain 32 on tehty BDT:lla. Otsaonteloon on kuluneena aikana tehty 364 leikkausta tähystäen ja 132 pallolaajennustoimenpidettä. Kitaonteloon kohdistuneita leikkauksia oli 193. Kitaontelon laajennusta ei ole tehty lainkaan BDT:lla.

Työkalu on loppujen lopuksi niin hyvä kuin kirurgi, joka sitä pitää käsissään.

Jura Numminen

Pallolaajennuksen sudenkuopat ja komplikaatiot

Sudenkuoppa (pit fall) on ennalta arvaamaton tappio. Komplikaatiolla tarkoitetaan hoitoon liittyvää häiriötä.

Sivuonteloiden pallolaajennushoito tuli markkinoille vuonna 2006 ja sen käyttö on lisääntynyt nopeasti. Maaliskuuhun 2014 mennessä maailmassa on hoidettu BDT:lla 350 000 potilasta ja laajennettu noin miljoona sivuonteloa. Luennoitsija kertoi tehneensä ensimmäisen pallolaajennushoitonsa vuonna 2009. Nyt hoidettuja potilaita on kertynyt noin 70. Otsaontelon hoito laajentamalla tuntuu olevan lisääntyvää.

Oikeastaan PDT:ta ei pitäisi ajatella niinkään itsenäisenä toimenpiteenä kuin työvälineenä muiden joukossa. Indikaatiot ovat kovin samat kuin endoskooppikirurgialla. Jos kudosta joudutaan poistamaan, ei pelkkä pallolaajennus riitä.

Sudenkuopat

Poskiontelon pallolaajennuksen sudenkuopaksi voi muodostua ahdas keskikäytävä. Sen taustalla voi olla kapea nenäkäytävä, septumin deviaatio tai concha bullosa. Accessorinen aukko voi johtaa siihen, että ostium ”missataan” ja laajennetaan väärää väylää. Silent sinus on hankala laajentaa BDT:lla koska processus uncinatus makaa vasten orbitan laminaa.

BDT on otsaontelotoimenpiteissä monelle hyvä vaihtoehto perinteiselle endoskooppiselle kirurgialle koska se on turvallisempaa ja mahdollisesti helpompaa. Retrospektiivisesti tutkittuna otsaontelon laajennus onnistuu 88 %:ssa toimenpiteitä.

Otsaontelon sudenkuoppana on anatominen monimuotoisuus. Ongelmia aiheuttavat otsaontelon alla olevat rakenteet. Agger nasi, frontoetmoidaaliset lokerot, frontal bulla ja tulehduksellinen uudisluu saattavat osoittautua hankaliksi. Frontoetmoidaalisolujen kokoa ja sijaintia varten on kehitetty Kuhn-luokitus.

Jos lokero nousee yli otsaontelon puolivälin, sen sanotaan olevan Kuhn Type 4.

Tässä  vielä yksi kuva erottelemaan mistä on kyse frontal bullassa ja Kuhn Type 3 frontoetmoidaalilokerossa:

Hannun vinkki:

Todella loistava selvitys sivuonteloiden TT-kuvista löytyy osoitteesta: http://www.alexorl.edu.eg/alexorlfiles/alexorl2013-presentations/001001.pdf

Sieltä nämä kuvat hain. Tämä kyllä kannattaa jokaisen käydä tarkastamassa!

Komplikaatiot

Teoreettisesti arvioiden komplikaationa voi tulla kyseeseen silmäkuopan tai kallonpohjan penetraatio vaijerilla, sisäänvientikatetrilla tai palloinstrumentilla. ICA:n tai N. opticuksen vaurio kitaontelossa on teoriassa mahdollinen jos vaijeri kiertyy esimerkiksi hermon ympäri. Luufragmentti voi siirtyessään ehkä aiheuttaa durarepeämän. Laitevauriokin voi olla mahdollinen.

Aikaisempi kirurgia voi altistaa komplikaatioille. Pienet komplikaatiot tulevat julkaisuissa huonosti esitellyiksi. BDT tehdään usein yhdessä muun kirurgian kanssa ns. hybriditoimenpiteenä. Se vaikeuttaa BDT-menetelmän aiheuttamien komplikaatioiden selvittelyä.

(F)ESS-kirurgiassa merkittäviä komplikaatioita esiintyy noin 1 %:ssa toimenpiteistä. Tällaisia ovat orbitavauriot (0,07 %), CSF-vuodot (0,17 %) ja verensiirtoa vaatineet vuodot (0,76 %). Pieniä komplikaatioita esiintyy 6,6 %:ssa. Näitä ovat leikkauksen aikainen verenvuoto, postoperatiivinen verenvuoto ja arpikiinnikkeet ja stenoosit.

Yli kuudensadan potilaan polikliinisissä BDT-toimenpiteissä verenvuotoa esiintyi 1,1 %:lla ja silmäoireita 0,3 %:lla. CSF-vuotoja ei ollut lainkaan. Revisiotoimenpidettä tarvittiin 3,5 %:lle.

FDA ylläpitää Yhdysvalloissa Maude-databasea. Sinne on tehty hieman toistasataa haittatapahtumailmoitusta. Osa näistäkin on liittynyt hybriditoimenpiteisiin. Isojen komplikaatioiden todennäköisyys on 0,01 %.  Tällaisia on esim. orbitavauriot, CSF-vuodot, A. sfenopalatinan haaran verenvuoto, asystole, otsalohkon abskessi ja yksi kuolemantapaus. Pieniä komplikaatioita ei tilastoida. Laitevikojakin on ilmoitettu.

BDT on erittäin turvallinen mutta silti suuriakin komplikaatioita voi sattua. Koskaan ei pitäisi laajentaa tai huuhdella jos ei tiedä instrumentin tarkkaa sijaintia.

John De Carpentier

Controversies in Balloon Sinuplasty

Luennoitsija tulee Lancashiren opetussairaalasta. Esityksen alussa käytiin läpi sivuontelokirurgian historiaa. Viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana tähystyskirurgia on hyväksytty CRS:n hoidoksi. Instrumentaatio on kehittynyt. Työvälineet ovat pienempiä ja leikkaavat pihdit säästävät limakalvoa. Shaverlaitteet auttavat rakenteiden säilyttämisessä ja tarkentavat työtä. Kun ne tulivat markkinoille, jotkut sanoivat niiden olevan saatanallinen keksintö. Nehän saattavat imeä aivot nenän kautta ulos! Aika on kuitenkin osoittanut niiden hyödyllisyyden. Onko sama tapahtumassa BDT:n suhteen?

BDT keskittyy luonnollisen väylän avaamiseen. Siihen liittyy vähemmän verenvuotoa, nopeampi toipuminen, lyhyempi sairausloma ja vähäisempi jälkihoidon tarve kuin tähystysleikkauksiin. BDT:n on osoitettu vähentävän CRS-oireita ja parantavan elämänlaatua.

BDT ei muuta anatomiaa. Processus uncinatus ja keskikuorikon etupää saattavat auttaa sisäänhengitysilman suodattamisessa. Niillä saattaa olla merkitystä limakalvon suojaamisessa allergeeneilta, ilman epäpuhtauksilta ja karsinogeeneilta. BDT ei ehkä häiritse sivuonteloiden typpioksidisuojaa samalla tavoin kuin leikkaus.

BDT indikaatiot eivät eroa tavallisista FESS-indikaatioista. Se on pikemminkin työkalu kuin erillinen toimenpide. Se on käyttökelpoinen toistuvien akuuttien sinuiittien hoitoon ja CRS:n hoitoon silloin kun ongelmana ei ole polypoosi. Sitä voidaan käyttää itsenäisenä työkaluna tai apuna hybriditoimenpiteissä.

CRS koskee 5 – 15 % väestöstä. Sairaus aiheuttaa runsaasti oireita ja vaikuttaa vahvasti elämänlaatuun. Toimenpiteiden tarkoituksena on avata väyliä niin, että lääkehoito pääsee paremmin perille. Leikkaushoidosta hyötyy 73 – 97 %. Revisiotoimenpiteitä tarvitsee 12 – 20 %. Puolet leikkauspotilaista tarvitsee lääkitystä ensimmäisen vuoden ajan.

BDT-julkaisujen ongelmana on se, että moneen tutkimukseen on hyväksytty mukaan hybriditoimenpiteitä. Tutkimusasetelma voi muutenkin vaikuttaa tuloksiin. Tähystyskirurgian ikonin, Heinz Stammbergerin ryhmä julkaisi tutkimuksen pallolaajennushoidosta Grazissa (Rhinology 2013). Tutkimuksen mukaan BDT osoittautui surkeaksi. Luennoitsija kysyi aivan aiheellisesti oliko tutkimusasetelma tehty sellaiseksi, että pallolaajennushoito epäonnistuisi. Stammberger oli huolissaan mm. siitä, että kadaaveriharjoituksissa BDT on helppo mutta elävillä potilailla verenvuoto ja limakalvoturvotus on ongelma. Hän oli huolissaan frontaalirecessin traumasta ja mahdollisesti seurauksena olevasta mucoseleongelmasta. Pallon antama 7 mm:n maksimilaajennus ei riitä sienisinuiitin hoitoon.

Luennoitsija kävi läpi useita julkaisuja, joissa on osoitettu BDT:n tehoa ja turvallisuutta.

De Carpentierin oma kokemus tulee yli kahdensadan potilaan aineistosta. Pääasiassa hän hoitaa otsaontelo-ongelmia ja usein tekee FESS:n jälkeen revisiotoimenpiteitä. Kuudesti hän on hoitanut BDT:lla komplisoitunutta otsaontelotautia (esim. fisteli iholle, aivoabskessi). Ei-migreenisestä päänsärystä kärsivät potilaat saavat toimenpiteestä usein hyötyä. Leikkausmorbiditeetti on hyvin vähäistä.

Primaari-indikaatiot

·         CRS ilman merkittävää polypoosia

·         Toistuvat akuutit sinuiitit jopa silloin kun anamneesi on selkeä vaikka TT jäisi normaaliksi

·         Barotrauma

·         Otsaontelotulehduksen komplikaatio jopa silloin kun on epäily seinämän dehiskenssistä.

·         Kaikki otsaontelo-ongelmat joissa harkitaan Beckin porausta (myös revisiot)

·         Pediatrinen sinuskirurgia

·         Isoloitu sinuspatologia kun histologista näytettä ei tarvita

·         Allerginen rinosinusitis (stratus)

Pohdiskelua

BDT:n isona ongelmana on välineistön korkea hinta. Kun tarvitaan histologisia näytteitä, tarvitaan isompia aukkoja.

BDT on tavallaan demokratisoinut erityisesti otsaontelokirurgiaa. Turvallinen ja tehokas hoitomuoto mahdollistaa otsaontelokirurgian muillekin korvalääkäreille kuin rinologeille. Se on nopea ja helppo hoitomuoto otsaontelosta peräisin olevan aivoabskessin hoidossa.

Tulevaisuudessa BDT saattaa säilyä hybriditoimenpiteiden työkaluna. Toisaalta se saattaa kehittyä vastaanotto-olosuhteissa tehtäväksi paikallispuudutustoimenpiteeksi. Saattaa olla, että kun ajoissa tehdään pallolaajennus, voidaan estää sairauden eteneminen krooniseksi rinosinuiitiksi. Jos yleislääkäri epäonnistuu sivuontelotulehduksen hoidossa, saattaa perus-korvalääkäri terveyskeskuksen erikoislääkärin vastaanotolla tai lääkäriasemalla TT-kuvien ja BDT:n kanssa selvittää tilanteen. Perinteinen tähystyskirurgia varataan vain niille, jotka eivät saa apua BDT:sta. Tämä on mahdollista jos hinta muuttuu siedettävämmäksi kuin mitä se on nyt. Tällä hetkellä pallolaajennushoito maksaa yksityispuolella noin 1600 € ja sairaalat joutuvat maksamaan kertakäyttöisistä välineistä noin 600-700 euroa.

Muuta nenäkirurgiasta

Navigaattorista on apua tähystysleikkauksissa. Sitä ei pitäisi käyttää sellaisten kysymysten ratkaisemiseen, joissa mittaluokka on alle 1mm. Navigaattori ei korvaa kirurgista harjaantumista. Se auttaa hyvää kirurgia tulemaan entistä paremmaksi. Kokemattoman kirurgin se tekee potentiaalisesti vaarallisemmaksi. Muista, että koneella ei ole aivoja! Käytä siis omiasi!

BDT:lla ei voi hoitaa seulalokerostoa. Nyt markkinoille on tullut Stratus™ . Se on tarkoitettu seulalokeroston ja otsaontelon postoperatiiviseen hoitoon. Ideana on viedä lokerostoon kortikosteroidia vapauttava puikko joka poistetaan kuukauden kuluttua.  De Carpentier pohdiskeli, että tämä voisi olla hoitovaihtoehto myös ennen tähystyskirurgiaa. Alustavat kokeilut ovat olleet lupaavia.

Tampereen työväentalo Hämeenpuistossa

Juha Silvola

Tuban rakenne ja pallolaajennustekniikka

Suuret nimet korvatorven anatomian ja toiminnan tutkimisessa ovat olleet Bartolomeo Eustachii, Antonio Valsalva ja Adam Politzer. 1800-luvun lopulla korvatorven anatomia oli selvitetty. Toiminnan tutkiminen on ollut hankalampaa. Videoendoskopia ja kuvantamistutkimusten kehittyminen on tuonut lisävalaistusta. Korvatorven tehtävänä on:

·         Välikorvan paineentasaus

·         Välikorvan kaasujen vaihdon tasapainosta huolehtiminen

·         Autofonian esto (ei ole avoin torvi)

·         Toimia suojana ja venttiilinä nenänielun bakteereja ja refluksia vastaan

·         Liman ja kudosdebriksen poistaminen välikorvasta

Korvatorven aukeaminen on aktiivinen tapahtuma ja sulkeutuminen passiivinen. Lihastoiminnasta huolehtii tärkeimpinä M. levator veli palatini (X), M. tensor veli palatini (V mandibulaarihaara). M. salpingopharyngeus ja M. dilator tubae osallistuvat toimintaan.

Korvatorvi on aikuisella 37 mm pitkä. Rustoinen osa muodostaa kaksi kolmasosaa sen pituudesta. Aikuisella korvatorvi on 45 ⁰ kulmassa. Pienellä lapsella se on lähes vaakasuorassa. Korvatorven anatomia muuttuu kasvun myötä niin, että seitsemänvuotiaalla se vastaa aikuisen rakennetta. Torus tubarius on korvatorven suuaukko jossa on anteriorinen ja posteriorinen cushion. Sen takana on Fossa Rosenmüller. Fossa Rosenmüllerin muodostamaa rakoa voi joskus luulla tuba-aukoksi. Korvatorven rusto sijaitsee väärinpäin käännetyn J-kirjaimen muotoisena mediaalisesti. Korvatorven lateraalinen seinämä on kalvomainen ja siihen liittyy Ostmanin rasvatyyny. Toiminnallisesti korvatorven aukeaminen alkaa sillä, että M. levator v.p. nostaa ja kääntää sitä mediaalisesti. Sitten M. tensor v.p. avaa lateraaliseinän. Avaamisessa avustaa M. dilator tubae. Lopuksi M. salpingoph. kääntää korvatorvea mediaalisuuntaan.

Pallolaajennus

Toimenpide tehdään yleisanestesiassa. Ennen toimenpidettä TT:n tutkiminen on aiheellista. Sillä tarkastetaan luisen ostiumin tilanne ja sisemmän kaulavaltimon asema. Nenän limakalvojen huolellinen vasokonstriktio Hirschin liuosta käyttäen on tarpeellista hyvän näkyväisyyden saamiseksi ja vuotojen välttämiseksi.  Laitteistona on käytetty Acclarent Aera™ eustachian tube balloon dilatation järjestelmää joka sallii työskentelyn yhdellä kädellä. Laajennin ei mahdu korvatorven luiseen osaan joten laajennus kohdistuu rustoisen korvatorven alueeseen. Tavallisesti tehdään 12 atm paineella kaksi peräkkäistä minuutin kestoista täyttöä.

Lapsen tuba Eustachii on lähes vaakasuora, aikuisella se on 45⁰ kulmassa

Ilkka Kivekäs

Milloin korvatorvea kannattaa laajentaa?

Korvatorven laajentamiseen voidaan käyttää laseria ja mikrodebrideriä. Niitä tässä esityksessä ei käsitellä vaan keskitytään pallolaajennushoitoon. Korvatorven vajaatoiminta on jatkumo terveestä lievästi oireilevaan ja edelleen kokonaan toimimattomaan korvatorveen. Taustalla on limakalvon toimintahäiriö. Useimmiten se johtuu limakalvon turvotuksesta. Joskus ongelmana ovat kiinnikkeet, mekaaninen este (kitarisa, tuumori) tai lihaksiston häiriö (heikkous, synkronoinnin puute).

Korvatorven pallolaajennushoidon mahdolliset kohderyhmät ovat:

·         Paineentasausongelmat esim. lentokoneessa tai sukeltaessa

·         Toistuvat otiitit

·         Tärykalvon sairaudet (retraktiot, toistuvat perforaatiot)

·         Liimakorva

·         Kolesteatooma tai prekolesteatooma?

·         Krooninen otiitti?

Korvatorven laajentamiseen ei kannata ryhtyä jos taustasairaudet ovat hoitamatta. Kookkaan tai kroonisesti tulehtuneen kitarisan poistaminen, CRS:n hoito, allergian ja refluksin hoito ennen toimenpidettä on tarpeen. Tupakka mahdollisesti heikentää pallolaajennushoidon mahdollisuuksia. Alle seitsemänvuotiailla lapsilla ei pallolaajennuksesta oikeastaan ole kokemusta.

Korvatorvipotilaista 80 %:lla on ainakin yksi hapan tapahtuma nenänielussa (Brunworth 2014). Refluksitaudin hoitaminen helpottaa myös korvatorven oireita (Poelman 2002). FESS leikkauksella on vaikutusta myös korvatorveen (Stoikes 2005). Toisaalta nenäpatologian hoitamisella ei ole vaikutusta pallolaajennuksen tuloksiin (Silvola 2014).

Allergialla on selvä yhteys lasten SOM:iin. Japanilaiset puolustusvoimien lentäjät kokivat enemmän välikorvan ilmanpaineen tasausongelmia siitepölyaikana kuin muulloin (Ohrui 2005). Tupakoivilla sukeltajilla on todettu hiukan enemmän barotraumoja kuin muilla (Uzum 2005) ja heidän korvaleikkaustuloksensa ovat hiukan huonommat kuin muilla (Kaylie). Nenästeroidisuihkeella ei ole osoitettu olevan vaikutusta korvatorven toimintaan. Makuuasennossa ja pää kallistettuna annosteltu tippamuotoinen steroidi tavoittaa huomattavasti paremmin korvatorven suuaukon.

Korvatorvessa on ilmeisesti usein sellainen palautumaton muutos, joka ei korjaannu steroidilla. Korvatorvessa esiintyy submukoosan fibrotisoitumista ja lymfaattisten follikkelien ilmaantumista (Kivekäs 2014).

Korvatorven pallolaajennuksen tulokset ovat häikäisevän hyvät. Vuosina 2010 – 2012 tehtyjen tutkimusten mukaan 90 – 100 % potilaista hyötyy toimenpiteestä. Potilasmäärät näissä tutkimuksissa ovat alun toistakymmentä ja seuranta-ajat erittäin lyhyet. Silvolan (2014) tutkimuksessa mukana oli 41 potilasta, joita seurattiin puolitoista vuotta. Toimenpiteen jälkeen 80 %:lla oli tympanometriassa A-käyrä tai valsalva tuli läpi jos korvassa oli tympanostomiaputki. Hyvät tulokset korvatorven pallolaajennuksessa liittyvät välikorvan paineentasausongelmiin, atelektaaseihin, lukkoisuusoireisiin jota aikaisemmin tärykalvoputket ovat auttaneet ja liimakorvaan. Adhesiivikorvaan siitä ei apua ole ollut. Tutkimusnäyttö ei toistaiseksi ole vakuuttavaa. Kontrolloituja randomisoituja tutkimuksia ei ole.

Dennis Poe

Tuban toiminnan mittaaminen ja tulosten arviointi

Dennis työskentelee Bostonissa Harvardin lääketieteellisen tiedekunnan lastensairaalan otolaryngologisessa yksikössä. Hänellä on kuitenkin vahvoja siteitä Suomeen ja Tampereelle, jossa hän aikoinaan työskenteli vierailevana tutkijana. Hän piti esityksensä suomenkielellä.

Välikorvan voi ajatella olevan erikoisella aistitoiminnalla varustettu sivuontelo. Sen ostium on pitkä ja dynaaminen korvatorvi. Bluestone on esittänyt korvatorven tehtävänä olevan tuuletus, nesteiden puhdistus ja välikorvan suojaaminen refluksilta.

Välikorvan kaasuaineenvaihduntaa on selvitellyt Sadé vuonna 1997. Periaatteessa hapen ja hiilidioksidin osapaine muistuttaa laskimoveren osapainetta. Happi ja hiilidioksidi kuitenkin resorboituvat kudoksiin ja seurauksena on typen osapaineen suhteellinen kohoaminen. Tämän kohonneen typpiosapaineen tasaamiseen tarvitaan paineentasausputkea jona toimii korvatorvi. Sadén ryhmä tutki 2009 miten välikorvan ilmanpaine muuttuu jos ihminen ei nielaise aktiivisesti. Tutkijat toimivat itse koehenkilöinä. Välikorvan painetta mitattiin tympanometrian avulla ja nieleminen vältettiin roikuttamalla kieltä kahden tunnin ajan ulkona suusta. Kolmenkymmenen ensimmäisen minuutin aikana välikorvan kaasun paine nousi mutta seuraavan kahden tunnin aikana se laski dramaattisesti.

Tanskalainen ryhmä on selvitellyt välikorvan painemuutoksia poraamalla parotidektomiapotilaille mastoidin alakärkeen aukon painemittaria varten. He totesivat, että jokainen nielaisu ei muuta välikorvan painetta. Tanskalaiset ovat myös esittäneet mikro-TT kuvaukseen perustuvan teorian mastoidin limakalvon verenkierrosta. Heidän käsityksensä mukaan luun mikroskooppiset kanavat ovat keskeisessä osassa. Asia on huonosti tunnettu. Se voi toimia samaan tapaan kuin valaan lokerostojen limakalvo sukellettaessa isoihin syvyyksiin.

M. levator veli palatinin lamaaminen botoxinjektiolla johtaa liimakorvaan.

Tuban toiminnan mittaamiseen käytettyjä menetelmiä ovat:

·         Ilmanpaineen mittaaminen tympanometrialla (Metz 1946)

·         Ilmanpaineen variaatiot (Bluestone)

·         Virtausmittaukset (Bluestone, Doyle)

·         Äänensiirto – sonotubometria (Virtanen 1978)

·         Tubomanometria (Esteve, Martin 1999)

Välikorvan patologia on yhteydessä korvatorven toimintahäiriöön.  Tuban toiminnan mittaaminen ei ennusta tympanoplastian onnistumista. Mittaamista mahdollisesti hankaloittaa se, että tuban avautuminen voi tapahtua peräkkäisten pienten ilmabolusten avulla. Putki ei ehkä tällöin ole hetkeäkään kokonaan auki. Tämä selittää sen, että sonotubometrialla ei terveilläkään aina voida osoittaa tuban aukeamista. Sonotubometriassa ideana on antaa nenäkäytävään ääntä ja mitata sitä korvakäytävästä. Tuban auetessa, korvakäytävään johtuu avoimen putken kautta enemmän ääntä.

Viimeisin tuban toiminnan testaus on Doylen JAMA:ssa 2013 esittelemä. Testissä mitataan neljää muuttujaa, jotka osoittavat kliinikon toteaman tuban toiminnanhäiriön. Tuban toiminnanhäiriön tuottamien oireiden selvittelyyn on kehitetty ETDQ-7 kaavake. Siinä oireet pisteytetään välille 1-7 ja kysymyksiä on seitsemän. Kysyttäviä oireita on paineentunne korvassa, korvasärky, tukkoisuuden tunne, vilustumisen tai sinuiitin yhteydessä esiintyvät korvaoireet, ritinä tai poksahteluäänet korvassa, korvan soiminen ja äänten kuulostaminen vaimennetulta.

Korvatorvi ei aukea jokaisella nielaisulla tai haukotuksella. Endoskopia näyttää joskus korvatorven avautumisen vaikka sonotubometria ei sitä osoitakaan. Korvatorvi voi liikkua avautumatta. Sonotubometrialla mitattuna korvatorven avautumisen kesto on 440 ms kun se on endoskooppisesti mitattuna vain 10 ms.

Anni Koskinen

ESS vs. sinusten pallolaajennus

Sivuonteloiden pallolaajennushoidosta on tehty HALO-katsaus vuonna 2012. Tutkimusnäyttö menetelmän hyödyistä katsottiin puutteelliseksi ja siksi työryhmä päätyi näyttämään keltaista valoa. Se tarkoittaa, että menetelmä voidaan ottaa varauksin käyttöön. Vihreä valo olisi tarkoittanut, että menetelmän voi ottaa käyttöön. Punainen olisi tarkoittanut, että sitä ei pidä käyttää.

Kirjallisuuskatsauksessa vertailtiin FESS-leikkausta ja pallolaajennustoimenpiteitä. Selvää eroa jommankumman menetelmän eduksi ei saatu. Viimeisenä oli Tampereella tehty tutkimus.

·         Koskinen A. 2012: 52 potilasta. Toimenpiteen tekemiseen kulunut aika oli sama. Sairausloman pituus oli FESS-ryhmässä noin kaksi viikkoa ja BDT-ryhmässä viikon mittainen. FESS-toimenpiteisiin liittyi vähäisiä postoperatiivisia kiinnikkeitä. Pallolaajennushoidossa ei ollut kiinnikkeisyyttä. Paranemisessa ei ryhmien välillä ollut eroa. Pahenemisvaiheita oli enemmän BDT-ryhmässä. Työperäisen altistuksen potilaat hyötyivät enemmän FESS:stä ja migreenipotilaat hyötyivät enemmän BDT:sta.

Pallolaajennushoidon nykytilanne Suomessa:

Pallolaajennushoitoa käytetään tällä hetkellä julkisella puolella lähes yksinomaan otsaonteloiden laajennukseen. Kertakäyttöisen pallolaajentimen hinta on noin 1000 euroa ja se rajoittaa käyttöä. Toimenpide voidaan tehdä myös paikallispuudutuksessa. Näin on mahdollisuus säästää leikkaussalin aikaa ja kustannuksia.

Annin esittelemä taulukko pallolaajennushoidosta oli kiinnostava:

Annin arvion mukaan tutkimukset ovat edelleen heterogeenisia, tutkimusaineistot pieniä ja seuranta-ajat lyhyitä. Vaikeimmat potilaat on usein rajattu pois tutkimuksista ja tämä saa pallolaajennuksen vaikuttamaan paremmalta kuin se ehkä onkaan. Tarvetta kaksossokkoutetulle, lume-kontrolloidulle prospektiiviselle tutkimukselle olisi. Sen seuranta-aikojen tulisi olla tarpeeksi pitkä ja hybridileikkauksia siinä ei saisi olla hämmentämässä.

Markus Rautiainen

ESS ja pallolaajennushoidon vaikutus sinusten toimintaan ja inflammaatioon

Markus kävi huolella läpi Argyro Bizakin väitöskirjatyön ”Prospective randomized clinical study FES vs. Balloon”. Tutkimuspotilaita oli 62 ja kohteena 124 sivuonteloa. Potilaiden ikä oli 18 – 65 vuotta. Potilaiden ongelmana oli krooninen tai toistuva isoloitu poskiontelon tulehdus. Vertailtiin uncinectomian vaikutusta pallolaajennushoitoon. Seuranta-aika oli 12 kuukautta. Kaikki data ei ole vielä purettu ja siksi käytettävissä on vasta 66 seurannan tulokset.

SNOT22-score parani kummassakin ryhmässä saman verran ja vaikutus oli selkeä 3 kk kohdalla ja edelleen hyvä 6kk kohdalla.

Rinomanometriassa tuli esiin merkittävä hengitysvastuksen lasku ja se oli samanlainen kummassakin ryhmässä. Vaikutus oli hyvä edelleen 6 kk kohdalla.

Kummassakin ryhmässä histopatologiset näytteet osoittivat inflammaation vähenemisen nenän limakalvolla.

Kummassakaan ryhmässä ei ollut merkittäviä toimenpiteeseen liittyviä ongelmia. Postoperatiivisesti ESS-ryhmässä oli enemmän synekkioita mutta nämä arvioitiin merkityksettömiksi.

Ostiumin avoimmuuden arviointi endoskooppisesti ei onnistunut.

Tutkimuspotilaille tehtiin myös mukosiliaaripuhdistuman mittaus. Punktion avulla poskionteloon vietiin tippa tecnetium99-isotooppia, väriainetta ja sakkariinia. Isotoopin poistumista mitattiin 40 minuutin ajan detektorilla. Clearance ei muuttunut sen enempää leikkauspotilailla kuin pallohoidetuilla potilaillakaan vaikka heidän oireissaan oli selvää paranemista.

Pallolaajennuksen spesifiset indikaatiot pitäisi määrittää. Pallo on atraumaattisempi. Se saattaisi sopia varhaisvaiheen sairauteen tai pediatrisille potilaille.  Otsaonteloon pallolaajennus tuntuu sopivan. Tulevaisuus on ”office based” toimenpiteissä. Hammaskirurgeilta on saatavissa oppia avohoidossa olevan potilaan sedaatioon ja kivun hallintaan. Leikkaussaliin pallolaajennus ei ehkä kuulu tulevaisuudessa.

Paneelikeskustelu

Moderaattorina oli Juhani Nuutinen. Paneelin raadissa istuivat Petri Koivunen, Jukka Antila, Janne Kääriäinen ja Tatu Kemppainen. Keskustelussa pohdittiin toimenpideindikaatioita ja sitä, milloin on parempi valita pallolaajennus ja milloin työkalut. Pallolaajentimen kohtuuton hinta nousi taas esiin. Leikkaussalin tuntihinta on 475 € tunnilta ja hintaan on jyvitetty kylmiä työkalujakin. Kun kysyttiin kumman hoidon valitsisit itsellesi, suurin osa panelisteista valitsi ESS:n. Kitaontelon suhteen arvioitiin, että pallolaajennus ei ole ensimmäinen hoitovaihtoehto. Ikärajaa pallolaajennushoidolle ei löytynyt. Silent sinuksen hankaluudesta pallohoidossa muistutettiin. Steroidihoidon katsottiin olevan keskeisen tärkeä osa konservatiivista hoitoa. Huonosti paranevista kroonisen sinuiitin potilaista kannattaa selvittää immunoglobuliinit.

Kuvassa ei ole ORL-yhdistyksen puheenjohtaja. Puheenjohtajallakin on parta,

korkea otsa ja mukaansa tempaava tapa esiintyä. Tässä kuvassa on kuitenkin kaikuja

menneestä Neuvostoliitosta. Tauon aikana poikkesin erikoiseen paikkaan.

Puistotornissa sijaitseva Lenin-museo oli mielenkiintoinen ja sieltä löytyi tyylikkäät tuliaiset ;D

Dennis Poe

Mihin tympanostomiaputki asetetaan?

Tympanostomiaputken historia on pitempi kuin arvaammekaan. M. Frank esitti sen jo vuonna 1845. Polizer pohti keinotekoisen tärykalvoperforaation avoimena pysymisen ongelmaa korvasairauksien hoidossa vuonna 1868. Hän esitteli kumista valmistetun ilmastusputken. Hän pyrki pitämään reiän auki sijoittamalla siihen catgut-lankaa, kalanruototulppia, lyijyvaijeria ja hopeakanyyleja. Keinosta huolimatta vierasesineet tulivat ulos joko ilman märkimistä tai tulehduksen myötä ja tärykalvoperforaatio umpeutui. Armstong kehitti toimivan tympanostomiaputken 1954.

Dennis kertoi muutamasta tutkimuksesta joista osan tulokset saivat meistä monet kohottamaan hiukan hämmästellen kulmiamme.

·         Tärykalvon pinnalle asetetun tussipisteen avulla on pyritty selvittämään epiteelin migraatiota tärykalvolla ja korvakäytävässä. 1936 tehdyssä tutkimuksessa väitettiin epiteelin liikkuvan tärykalvon etuosasta takaosaan ja sitten sieltä korvakäytävään. P.Albert osoitti vuonna 1964 epiteelin leviävän radiaalisesti keskiviivasta poispäin. Gibb ja Mackenzien tutkimus 1985 näytti, että putket poistuvat yhtä nopeasti olipa ne laitettu minne tahansa tärykalvolle.

·         Mehtan työryhmä puolestaan osoitti, että ilma-luu gap (ABG) on perforaation yhteydessä suurin matalilla taajuuksilla. ABG ei korreloi perforaation sijainnin kanssa. Se korreloi huonosti myös perfotraation koon kanssa. ABG korreloi parhaiten välikorvan tilavuuden kanssa. Välikorvan tilavuus muodostuu välikorvan ontelon ja mastoidilokeroston tilavuudesta.

·         TST-putkiin liittyy perforaation riski. Lyhytaikaisputkilla se on n. 2 %. Pitkään paikallaan pysyvillä Gooden putkilla riski on 16 %. Putken voi asettaa subannulaarisesti. Näin voi saada erittäin pitkäaikaisen tympanostomiailmastoinnin ilman merkittävää perforaatioriskiä. Menetelmässä porataan ura korvakäytävään annulustasoon putkea varten ja tähän kyllä liittyy N. facialiksen vaurioitumisen riskiä.

·         Tympanostomiaputket parantavat OME-potilaan kuulokynnystä preoperatiiviselta PTA 25,4 dB tasolta PTA 13,9 dB tasolle.

·         Jos lapsella on takana ylhäällä sijaitseva retraktio, TST-putkien asettamisen yhteydessä voit irrotella adheesioita.

Dennis kertoi, että Yhdysvalloissa korvalääkärit sijoittavat ilmastointiputket tavallisesti tärykalvon ala-etuosaan. Suomessa käytäntö on sama. Luennoitsija kehotti harkitsemaan putken sijoittamista tärykalvon taka-alaosaan radiaalisen viillon kautta. Kun 2 % saa perforaation putken myötä, kannattaa muistaa, että takaosan perforaatio on helpompi korjata kuin etuosan perforaatio.

Jill Greenberg on tehnyt upean kokoelman End times (2006)

itkevistä lapsista. Itku saatiin aikaan aiheuttamalla pettymys. Itku

kuvasi valokuvaajan frustraatiota Yhdysvaltojen poliittiseen tilanteeseen.

Kuvaustilanteessa lapselle voitiin antaa makeinen ja sitten ottaa se pois. Kuvasarja on

aiheuttanut paljon keskustelua. Valitettavasti korvalääkärin vastaanotollakaan

tämä näky ei ole harvinainen. Keskustelimme Kari Lumikeron ja Mervi Närkiön kanssa siitä,

miten lapsen vastaanottokäyntiä voisi saada miellyttävämmäksi.

Jaakko Pulkkinen

Ovatko tympanostomian indikaatiot entiset?

Jaakko käytti esityksessään tympanostomiasta minulle ennestään tuntematonta lyhennettä TIP. Se tulee sanoista ”tärykalvon ilmastusputki”.

Lähes kaikki lapset Suomessa ovat sairastaneet välikorvantulehduksen kolmen vuoden ikään mennessä. Kuusivuotiaista 40 % on sairastanut enemmän kuin kolme välikorvantulehdusta.

Stakesin tilastojen mukaan Suomessa tehdään vuosittain tympanostomia 8391 potilaalle. Yleisimmät toimenpiteet ovat kaihileikkaus (42 700), thorax-rtg (16 500), normaalisynnytys (13 000), polvikierukan osapoisto /11 000) ja sitten viidentenä TIP (9000).

TIP-harkinnassa pitää muistaa, että toimenpiteeseen liittyy riskejä:

·         Kuolema 1/10 000 – 1/40 000

·         Otorrhea neljän vuorokauden aikana 16 %

·         Putken tukkeutuminen 7 %

·         Granulaatio 4 %

·         Tärykalvoperforaatio 1 – 6 %

·         TIP:n joutuminen välikorvaan 0,5 %

·         Tympanoskleroosi, tärykalvoatrofia, atelektaasi, retraktiotasku, 1-2 dB kuulonlasku taudin parannuttua.

Toisaalta otiitteihin liittyy komplikaatioita: Infektiokomplikaatiot, tärykalvomuutokset, antibioottisivuvaikutukset ja huonon kuulon tuomat vaikutukset.

Kerrattiin vuodelta 2009 peräisin olevat suomalaiset Kiireettömän hoidon perusteet. Tympanostomian tulee perustua yksilölliseen harkintaan ja toimenpideriski ei saa olla hyötyä suurempi. Tympanostomia voidaan tehdä kun potilaalla on yli kolme akuutin otiitin jaksoa puolen vuoden aikana tai enemmän kuin neljä jaksoa vuoden aikana. Toimenpide voidaan tehdä myös silloin kun korvassa on eritettä yli kahden kuukauden ajan. Adenotomia ei auta akuutin otiitin ehkäisyssä.

Lääkärin käsikirjan 2013 mukaan liimakorva paranee useimmiten itsestään: Yli 50 % korvista paranee kolmen kuukauden seurannassa ja 95 % vuoden seurannassa. Liimakorvaa hoidetaan ensisijaisesti tärykalvoputkituksella ja erityisryhmissä kitarisan poistolla.

Miten sitten toimitaan Ruotsissa? Nationella rekommendationer för rörbehandling 2008 pyrkii määrittämään tympanostomian tarvetta liimakorvataudin aiheuttamaa haittaa vasten. Tympanostomia tehdään jos:

·         SOM la yli 3 kk + 25 dB kuulonlasku + sosiaalinen ongelma

·         SOM la yli 6 kk + 25 dB kuulonlasku tai sosiaalinen ongelma

·         Jos lapsella on muu kommunikaatio-ongelma, sosiaalinen ongelma tai toistuva SOM, suhtaudutaan liberaalimmin.

·         Toispuoleisessa TIP ainoastaan jos siihen liittyy merkittäviä oireita

·         Toistuvat otiitit kun vähintään kolme AOM puolen vuoden aikana

Jönköpingissä on tehty 10-vuoden seuranta tympanostomiasta. Insidenssi ensimmäiselle TIP:lle on 1 %. Seurannassa vuoden kohdalla vielä 50 % putkista oli paikallaan. 50 % koki ainakin yhden märkävuodon ja 43 % sai toiset tuubit. Kun pitkään paikallaan pysynyt tuubi poistettiin 2 vuoden kohdalla, kolmasosalle jouduttiin adaptoimaan uusi putki.

Yhdysvalloissa vuonna 2013 annettiin Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children 6m – 12 yrs Recommendations. OME:n tympanostomiahoidon kriteerit ovat samankaltaiset kuin Ruotsissa. Jos lapsella on yli kolmen kuukauden ajan eritettä välikorvassa pitää pyrkiä selvittelemään kuuloa iänmukaisilla kuulontutkimuksilla. Jos kummassakin korvassa on eritettä ja kuulo alentunut, tehdään tympanostomia. Jos molemmin puolin on eritettä mutta ei kuulonlaskua, jäädään seuraamaan tilannetta vielä kolmen kuukauden ajaksi. Toisen korvan OME:ssa tympanostomia tehdään jos ongelma jatkuu yli kolme kuukautta ja siihen liittyy tasapaino-ongelmaa, huono koulumenestys, käytösongelmia, korvavaivaa tai elämänlaadun laskua.

Toistuvien otiittien tympanostomiaindikaatioihin suhtaudutaan samalla tavalla kuin Suomessa. Terveisiin korviin ei tehdä tympanostomiaa! Muina tympanostomian indikaatioina on: atelektaasi / adhesiiviotiitti, AOM komplikaation hoito, Barotrauma ja välikorvaan annosteltava lääkitys (akuutti kuulonlasku, Menieren tauti, AOM).

Esityksen jälkeen käytiin vilkasta keskustelua: Suomessa tehdään 9000 tympanostomiaa vuodessa ja se on varmaankin turhan paljon. Tympanostomia ei voi olla ”palkkio menneestä”. Sen tarkoitus on vaikuttaa tulevaisuuteen. Lapsen ikä tai vuodenaika pitää huomioida kun toimenpiteitä harkitaan. Akuutin otiitin diagnoosi ei voi perustua oireisiin sillä oireet eivät kerro siitä onko taustalla tulehdus vai ei. Diagnostiikka on ongelma. Korvalääkärien pitäisi muistaa, että vanhemmat eivät halua lapsilleen ilmastusputkia vaan he haluavat lapsilleen parasta. Kannattaa muistaa, että toistuvat anestesiat ovat kasvaville aivoille riski.

Teemu Kinnari

Tympanostomiaputken valinta

Teemun esitys oli tyylikäs. Prezi-esitysohjelma toi mukavaa vaihtelua Power Point kalvojen väliin.

Erilaisten tympanostomiaputkien tarjonta on valtava. Ne eroavat toisistaan muodon, koon, materiaalin tai pintakäsittelynsä suhteen. Maailmassa asennetaan useita miljoonia tympanostomiaputkia vuosittain ja tämä on iso bisnes.

Putken valintaan vaikuttaa tavoite: lyhyt- vai pitkäaikainen putkitus? Siihen vaikuttaa myös korvan koko: pieni korva, pieni putki.

Putken elinkaari perustuu tärykalvon ihon migraatioon. Putki poistuu kun sen ulomman laipan alle kertynyt epiteeli työntää sen ylös. Jos ulkolaippaa ei ole, putki työntyy huonosti ulos. Laippojen välinen etäisyys on merkittävin putkituksen kestoon vaikuttava muuttuja. Kertyessään ylälaipan alle epiteelikarsta alkaa puristaa tärykalvoa. Se johtaa tärykalvon nekroosiin ja granulaatiokudoksen muodostumiseen. Seurauksena voi olla tärykalvoperforaatio.

HYKS:ssa on tällä hetkellä tympanostomiaputkina käytössä:

·         ATOS Donaldson – perus silikoniputki

·         ATOS Tübingen - titaaniputki

·         ATOS Tübingen gold xl – erikoisen iso

·         ATOS T-tube – pysyy pitkään

·         Medronic Tiny Titan – pieni

Markkinoilla on myös Kurz Minimal Vent Tube. Se on tarkoitettu lyhytaikaiseen välikorvan ilmastointiin esim. hyperbaarisen happihoidon ajaksi. Korvatulehduksen hoitoon se ei ole tarkoitettu. Putki asetetaan paikalleen ilman parasenteesia leikkaavan reunan ansiosta. 

Tympanostomiaan liittyviä ongelmia voi olla korvan märkävuoto. Usein se liittyy otiitteihin ja hengitystieinfektioihin. Se voi liittyä myös putkeen. Staf. aureus voi muodostaa putken pintaan biofilmin. Jos vuoto ei rauhoitu korvatippahoidolla, putken poisto auttaa.

Putken tukos esiintyy 7 %:ssa. Putken voi tukkia veri, biofilmi tai kuivunut liimaerite. Kapeaan putken lumeniin liittyy enemmän tukoksia. Jos vain toiseen korvaan laitetaan putki, kannattaa potilasta makuuttaa heräämössä toimenpidekorva alaspäin. Tämä vähentää putken tukkeutumisen vaaraa. Tukkeutunut putki hoidetaan korvatipoilla liuottaen ja tarpeen tullen sitten puhdistamalla imulla ja huuhtelulla.

Granulooman esiintyminen 0n 4,2 % ja granuloomat tuntuvat liittyvän erityisesti titaaniputkiin joiden yhteydessä se on huomattavasti yleisempi ongelma. Tässäkin hoitona on HC-tipa tai tarvittaessa putken poisto.

Tärykalvoperforaatio liittyy erityisesti Gooden T-potkeen. Titaaniputkissa perforaatio tulee 0,7 %:ssa.

Kun valitset putkea, kannattaa huomioida potilaan ikä, tarvittava putkituksen kesto, perforaatioriski ja korvien eritteisyys ja siihen liittyvä tukosriski. Jos ennakoit märkävuotoa, valitse iso lumen. Jos pelkäät granulaatiota, valitse silikoniputki. Silikoniputki on muutenkin ensimmäinen vaihtoehto. Uusintatoimenpiteissä titaani/kultaputki voi olla hyvä vaihtoehto.

Veli-Pekka Joki-Erkkilä

Putkikorvan jälkihoito-ohjeet

Vesisuojaus

Suomen sairaaloissa ja lääkäriasemilla on isoja eroja tympanostomiakorvan vesisuojauksesta. USA:ssa vuonna 1992 13% korvalääkäreistä kielsi tympanostomiapotilaalta uimisen ja 3% salli suojaamatta. Asenteet ovat muuttuneet sillä vuonna 2008 uimisen kielsi 4 % ja 47 % salli uimisen suojaamatta. Suomalaisten korvalääkärien asennetta selviteltiin korvakirurgien tapaamisessa 2009. Suomalaisista korvalääkäreistä uimisen kielsi 1,7 %. Korvat suojattuna salli uimisen 56 %. Suojaamatta sen salli 41,7%.

Uimiseen ja tympanostomiaan liittyy kysymyksiä. Meneekö vesi putken kautta helposti välikorvaan? Jos välikorvaan joutuu vettä, lisääkö se tulehdusriskiä? Kuinka paljon korvien vesisuojaus vaikuttaa tulehdusriskiin?

Näihin kysymyksiin on etsitty vastauksia keinokorvan avulla ja erilaisilla käytännön koejärjestelyillä. 60 cm syvyydessä korvaan menee vesi 10 %:ssa mutta 75 cm syvyydessä 55 %:ssa. Videoskopiatutkimusten perusteella arvioidaan, että ilman vesisuojausta koetaan yksi korvatulehdus kuuttasataa uintipäivää kohden. Sukellettaessa yli puolentoista metrin syvyyteen saadaan yksi korvatulehdus sataa sukellus/uintipäivää kohden. Korvatulppaa pitää käyttää 2,8 vuotta jotta saataisiin estettyä yksi tulehdusepisodi.

Vesi ei siis mene helposti välikorvaan. Vesi välikorvassa ei aina johda tulehdukseen. Rutiininomaista vesisuojausta uidessa ei tarvita.

Poikkeuksiakin tuohon johtopäätelmään on. Joillekin lapsille vesisuojaus voi olla tarpeen. Tällaisia ovat:

·         Toistuvista putkivuodoista kärsivät

·         Ne, joilla komplikaatioriski on tavallista suurempi

·         Sukellus

·         Lapsi kokee veden joutumisen korvaan epämiellyttäväksi

·         Veden laatu on huono

Jälkikontrollit

Kuinka usein jälkikontrolli tulisi tehdä? Yleisimmin on suositeltu kontrollia 1 kk ja sen jälkeen 3-6 kuukauden välein.  Suomessa ei oikein selkeää yhtenäistä käytäntöä tässä asiassa ole. Käsiäänestystä teimme salissa mutta selkeää yhteistä päätöstä ei tehty. Usein ensimmäinen kontrolli sovitaan 2 viikon päähän. Silloin voi varmistua siitä, että korva on kuiva ja putki paikallaan toimivana. Seuraava kontrolli on usein 6 kk kuluttua. Sen jälkeen kliinisen kuvan ja harkinnan mukaan.

Milloin putki pitää poistaa?

Jos putki on kovin pitkään paikallaan, pysyvän perforaation riski kasvaa 18 kuukauden jälkeen putken spontaani poistuminen on harvinaista ja 15 kk jälkeen perforaatioriski alkaa kasvaa. Putken poistoa suositellaan 18 kk kohdalle.

Petri Mattila

Vuotavan putkikorvan hoito

Suomalainen Käypä hoito suositus suosittelee hoitamaan antibiooteilla samalla tavoin kuin akuutti otiitti. Toisena vaihtoehtona esitetään korvatippahoito. Per os prednisolon 2m/kg/vrk kolmen päivän ajan on mahdollinen kunhan varmistutaan siitä, että vesirokon riskiä ei ole.

Jo aikaisemmin käsitellyn yhdysvaltalaisen hoitosuosituksen 2013 mukaan vahvasti suositellaan paikallisilla antibioottitipoilla (fluorokinoli + kortisoni) hoitamista. Näin voidaan vähentää systeemiseen antibioottiin liittyviä ongelmia. Poikkeuksena on tietysti putkivuoto komplikaatiotilanteessa (esim. mastoiditis). Petri esitteli neljä randomisoitua tutkimusta, jotka osoittivat tippojen toimivan paremmin kuin antibiootti suun kautta.

 Ohjeen mukaan potilas ohjataan korvalääkärin vastaanotolle jos korvan märkävuoto jatkuu tipoista huolimatta yli 7 vuorokautta.

Systeemiantibioottia suositellaan kun:

·         Potilaalla on toksinen tauti

·         Selluliitti

·         Paikallishoito ei toimi

·         Potilaalla on immuunipuutos

Bakteerinäyte vuotavasta putkikorvasta kannattaa ottaa.

Helena Liira

UÄ-tutkimus ja natiiviröntgenkuva nenän sivuonteloiden tutkimuksena

Helena toi yleislääkärin ja perusterveydenhuollon lääkärin näkökulmaa rinosinuiitin diagnostiikkaan ja hoitoon. Ylähengitystieinfektio aiheuttaa 20 – 30 % avohoidon käynneistä. Sinuiitiksi diagnosoidaan jopa kolmasosa flunssatapauksista. Se tarkoittaa Suomessa 500 000 antibioottikuuria/vuosi vaikka suurin osa rinosinuiiteista on virusperäisiä. Antibioottien käytössä Suomi kuuluu Euroopan keskisarjaan. Ranskassa niitä käytetään paljon. Ruotsi ja erityisesti Alankomaat käyttävät antibiootteja harkiten. Jopa kroonisessa sinuiitissa voidaan PCR-näytteillä osoittaa viruskantajuutta. Avohoidon lääkäri joutuu pohtimaan valitseeko hän oireenmukaisen hoidon, antibioottihoidon vai lähetteen erikoissairaanhoitoon (1 %).

Avohoidossa käytössä on kliininen tutkimus joka kyllä kuuluu asiaan. Sen osuvuus vaan on kovin huono ja vastaa lähes lantin heittämistä.

Ultraääni on edullinen ja vaaraton. Se löytää nesteiset ontelot. UÄ:n ongelmana on se, että se ei kerro sairauden etiologiasta (bakteeri/virus). UÄ:n käyttö vaatii opettelua. MIKSTRA-tutkimuksen mukaan 70 %:lle ylähengitystieinfektiopotilaista tehtiin UÄ 1990-luvun lopulla.

NSO-röntgen on hyvä erotusdiagnostiikan kannalta. Siihen liittyy ongelmana säderasitus. UÄ:n tavoin se ei kerro sairauden etiologiaa.

CRP on avohoidossa paljon käytetty tutkimus, joka on hyvin saatavilla. Se ei kuitenkaan toimi sinuiitin etiologian selvittelyssä.

Käypä hoito ohje suosittelee oireenmukaiseen hoitoon kipulääkettä ja nenää avaavaa lääkitystä. Antibiootti pitäisi varata vain bakteerien aiheuttamaan tulehdukseen ja silloin ensisijaiseksi mikrobilääkkeeksi suositellaan amoksisilliinia. Sädediagnostisia tutkimuksia ei yleensä tarvita äkillisen rinosinuiitin diagnostiikassa. Jos todetaan purulentti erite nenänielussa, on antibioottihoidon NNT 8. Pelkillä sinuiittioireilla on NNT 15. Kuvantamisella varmistetuista äkillisistä sinuiiteista 80 % paranee kahdessa viikossa ilman antibiootteja.

Potilaat kaipaavat tietoa: Mikä vaivaa? He haluavat varmistua siitä, että sairaus ei ole vakava ja he haluavat tietää tarvitaanko hoitoa. Moni kaipaa myös oireita lievittävää hoitoa. Kolmasosa on antibioottiuskovaisia ja he toivovat antibioottikuuria. Asiasta kannattaa puhua heidän kanssaan suoraan. Joskus antibioottihoidon aloittamista voi viivästyttää ja suositella lääkkeen hakemista tarvittaessa apteekista esim. 3 – 4 päivän jälkeen. Voit määrittää kuinka kauan E-resepti on voimassa.

Avohoidon lääkärit tarvitsevat kannustusta oireenmukaisten hoitojen hyvään toteuttamiseen. Lähetteiden laadun parantamiseksi kannattaa käynnistää laatukehätyötä ja antaa palautetta. Voi olla, että säderasitusta säästävän ja tarkan kartiokeila-TT:n yleistyessä erikoisklinikoissa, avopuolella on turhaan tutkia NSO-röntgeniä lähetepotilailta. Sinuiitti näyttäytyy kovin erilaisena ongelmana avohoidon puolella kuin erikoisklinikoissa.

Tapio Pirilä

Sinuiitin kuvantaminen – CT vastaan MRI

Kuvantamisen indikaationa on tässä vertailussa toistuvat sinuiitit tai kroonistuvat sinuiitit ja niiden leikkausharkinta. Tapio esitteli loistavia kuvia, jotka havainnollistivat hyvin muutenkin selväpiirteistä ja käytännönläheistä esitystä.

RAKENNEVIKA: Hallerin lokerot, concha media bullosa, accessorinen ostium tai silent sinus on helpommin osoitettavissa CT:lla. MRI ei näytä luurakenteita. Piste CT:lle.

LIMAKALVOTURVOTUS: Limakalvoturvotukset ovat etenkin lasten sivuonteloissa yleisiä (Aila Kristo) Hammaspotilaista kartiokeilakuvaus osoittaa 1/3:lla yli 3 mm limakalvovallit. Limakalvoturvotusta ei pitäisi suoraviivaisesti käyttää leikkausindikaation määrittämiseen. CT ja MRI näyttävät yhtä hyvin limakalvoturvotuksen. Pisteet tasan.

ERITE: MRI erottaa eritteen ja esimerkiksi limakalvovallin toisistaan. Piste MRI:lle.

SIENISINUIITIN OSOITTAMINEN: Sienisinuiitin vahvasti proteiinipitoinen erite ei näy MRI:ssa!! MRI tutkimus voi näyttää ontelon tyhjänä vaikka CT osoittaa sienisinuiitille tyypilliset raskasmetallien aiheuttamat läikät varjostuman seassa. Piste CT:lle

LUUDESTRUKTIO, HAMMASPERÄISYYS: Toispuoleisen sinuiitin tilanteessa kannattaa muistaa tuumorin ja hammasperäisen prosessin mahdollisuus. Hammas on hoidettava ensin. Sitten vasta poskiontelo jos tilanne ei korjaannu. Piste CT:lle

OSTEIITIN OSOITTAMINEN: Kroonisessa sinuiitissa ajatellaan osteiitilla olevan osuutta taudin huonoon paranemiseen. CT osoittaa tämän seinämän epätasaisena ja kalkkeutuneena paksuuntumisena. Piste CT:lle

KOMPLIKAATIOIDEN SELVITTELY: Piste MRI:lle

KUVIEN KÄYTTÄMINEN NAVIGAATION TUKENA: Piste CT:lle

Yhteispisteissä CT voitti 6 – 3.

Jorma Jämstedt

Kartiokeila-TT (KKTT) KNK-alueen kuvantamisessa

KKTT on uusi radiologinen tutkimusväline. Se esiteltiin vuonna 1981. Sitä ei pidä ajatella ”köyhän miehen TT-laitteena”. Maailmassa on kymmeniä laitevalmistajia ja vain osaa laitteista voi käyttää KNK-kuvantamiseen. Kotimaisia valmistajia on kolme. Tyypillisimmin kuvaus tehdään istuma-asennossa ja laite pyörähtää kerran pään ympäri.

Kuvantaminen perustuu kartion muotoiseen rajattuun sädekeilaan. Tarkkuus on 0,1 mm ja tekniikka mahdollistaa mielivaltaisen leikesuunnan. Tavallisen TT:n tarkkuus on 0,4 mm. Optimoidun KKTT:n sädeannos on huomattavasti TT-tutkimusta pienempi. Hajasäteilyä ei ole. Kuvaus on nopea. Kuvissa rajapinnat korostuvat mutta pehmytkudoskontrasti jää huonoksi. Hinnaltaan laitteisto on kolmasosa TT:sta.

Kun kuvaus tehdään istuma-asennossa saattaa syntyä liikeartefaktaa. Kuvauksen datamäärä on iso.

Traumoissa TT on primaaritutkimus. Pieniin vammoihin KKTT sopii hyvin. Se sopii myös osoittamaan pienet sylkikivet tai sialografian kuvantamisvälineeksi. Sitä käytetään kasvojen, leukojen ja nenän sivuonteloiden tutkimiseen. Temporaaliluun alueella on odotettavista kehitystä laitteisiin. Kuvista voidaan tarvittaessa tehdä 3-D mallinnukset.

Susanne Kapanen

Lasten kuvantaminen. Saako sitä käyttää?

Lyhyt vastaus kysymykseen: Kyllä saa!

Kliinikon pitää miettiä indikaatiot tarkkaan. Radiologi valitsee tutkimusmodaliteetin.

Suomessa tehdään 4,2 miljoonaa röntgentutkimusta vuosittain ja näistä 10 % kohdistuu lapsiin. Thorax-rtg on tavallisin tutkimus.

Ionisoivaa säteilyä käytetään mm. röntgenkuvauksissa, läpivalaisututkimuksissa, toimenpideradiologiassa ja TT:ssa. Säteilyn läpäistessä kudoksia, sen energiaa siirtyy kudosten energiaksi. Säteilyllä on suora deterministinen vaikutus, joka on seurausta säteilyn aiheuttamasta solutuhosta. Stokastinen, satunnainen vaikutus syntyvät säteilyn aiheuttaman perimämuutoksen seurauksena jakautumiskykyisissä soluissa.

Lapsi on herkempi säteilyn vaikutuksille. Haitat arvioidaan aikuiseen verrattuna kymmenkertaisiksi. Ultraäänitutkimus tai MRI-tutkimus voivat olla säderasitukselta säästäviä vaihtoehtomodaliteetteja. KKTT voi pienentää sädeannokseen kymmenesosaan perinteiseen TT verrattuna. Kitarisan röntgentutkimusta ei enää tehdä. Alle 6-vuotiaiden NSO-rtg ei ole luotettava runsaiden väärien positiivisten löydösten vuoksi ja sitä ei suositella. Läpivalaisututkimusten annos on nykytekniikalla hyvin pieni. TT-tukimuksia tehdään lähinnä korvan, sinusten ja kaulan syvien infektioiden selvittelemiseksi.

Suuri kiitos taas yhdistyksen hallitukselle ja muille koulutuspäivien valmisteluun osallistuneille!  Oli hienoa saada kuunnella hyviä esityksiä.  Kollegoiden tapaaminen oli mukavaa.

Minä ymmärsin vasta nyt miksi tympanostomiaputki nousee tärykalvon pintaan vaikka olen seurannut ilmiötä yli kolmenkymmenen vuoden ajan. Vuotavan putkikorvan hoitoperiaatteet selkenivät. Sienisinuiitista muistan sen, että MRI ei välttämättä näytä proteiinipitoista eritettä. Kuvantamistutkimuksena kartiokeila-TT tekee kyllä läpimurron meidän alallamme ja hammaslääkärien työmaalla. Sivuonteloiden pallolaajennushoito antaa lupausta tulevaisuuteen mutta vielä tekniikka etsii asemaansa suomalaisessa hoitokäytännössä.

Tällä kertaa aiheet koskettivat jokaista korvalääkäriä. Korvatauteja voi katsoa monesta kulmasta. Kyllä arkinen työkin voi herättää kysymyksiä ja intohimoisia mielipiteitä.

Paluu takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

Hannu Tapiovaara

Kuusankoski 11.10.2014