l. tasapainohermon tulehdus
Vestibulaarineuriitti on toiseksi yleisin perifeerisen huimauksen syy. Yleisin syy on hyvänlaatuinen asentohuimaus, josta näillä kotisivuilla on yhteenveto. Vestibulaarineuriitin insidenssiksi on arvioitu 3,5 / 100 000 mutta kliinisessä työssä kyllä minulle on syntynyt mielikuva, että sairaus on kaksi tai kolme kertaa oletettua yleisempi. Vestibulaarineuriitilla tarkoitetaan äkillisesti alkavaa kiertohuimausta, johon ei liity kuulo-oireita tai keskushermosto-oireita. Taudin syyksi oletetaan virussairautta, joka vaurioittaa tasapainohermoa ja kaarikäytävien aistinelintä. Alkuvaiheen dramaattiset oireet lievittyvät nopeasti mutta suurelle joukolle potilaista jää pysyvä tasapainoelimen toimintahäiriö. Perinteisesti taudin alkuvaiheen oireilua on lievitetty symptomaattisin keinoin mutta taudin prognoosiin ei ole kyetty vaikuttamaan. Nyt uusimmat selvitykset osoittavat alkuvaiheen kortikosteroidihoidon parantavan tasapainoelimen toipumista.
Patogeneesi
Taudin syyksi on epäilty tasapainohermon inflammaatiota ja iskemiaa. Nykyään taudin syynä ajatellaan olevan hermon virusinfektion. Postmortem tutkimuksissa on todettu tasapainohermossa ja sensorisessa epiteelissä virusinfektioon viittaavia muutoksia. Kahdella kolmasosalla ihmisistä on löytynyt ruumiinavauksissa PCR-tutkimuksissa vestibulaaritumakkeessa herpes simplexin (HSV-1) DNA-sekvenssejä ja tämä kertoo myös tasapainohermon tumakkeen voivan olla samalla tavoin latentisti herpesviruksen infektoima kuin muutkin aivohermogangliot. Bellin pareesissa endoneuraalisessa nesteessä on todettu HSV-1 mutta vestibulaarineuroniitin herpesvirustaustasta ei ole samanasteista näyttöä. Vestibulaarineuriitin mahdollista aiheuttajavirusta ei vielä tunneta. Taustalla voi olla yhtäläillä jokin respiratorisen infektion aiheuttajavirus.
Oireet
Hyvin usein potilas kertoo havainneensa sairastumistaan edeltävänä päivänä pientä tasapainon häiriötä esimerkiksi kumartuessaan solmimaan kengännauhoja. Seuraavana aamuna herätessä ja sängystä ylösnoustessa alkaa sitten voimakas kiertohuimaus. Muita neurologisia oireita tai korvaoireita ei esiinny. Hyvin pian alkaa pahoinvointi, hikoilu ja oksennukset. Olo on siedettävä kun makaa paikallaan täysin liikkumattomana mutta pienikin asennonmuutos saa huimauksen alkamaan uudestaan. Oireet ovat niin voimakkaat ja pelottavat, että potilas hakeutuu ambulanssilla sairaalaan.
Löydökset
Potilas on huonokuntoinen ja usein oksenteleva. Hän makaa mieluiten paikallaan. Jos Rombergin kokeen pääsee tekemään voi todeta potilaan kaatuvan vauriokorvan puolelle. Potilaalla on horisontaalinen ( tai horisontaalisrotatorinen) spontaaninystagmus, jonka nopea komponentti lyö kohti tervettä korvaa. Vauriokorvan kaloriset vasteet ovat alentuneet. Head-thrust testi, jossa potilaan päätä käännetään äkkiä vuoronperään vasemmalle ja oikealle korjaavien silmänliikkeiden osoittamiseksi tuo esiin ipsilateraalisen horisontaalisen kaarikäytävän toiminnanhäiriön.
Neurologisessa tutkimuksessa ei löydy merkkejä sentraalisista häiriöistä. Oirekuvaan ei kuulu tinnitus tai äkillinen kuulonlasku.
Taudin kulku
Minuuteista tunteihin alkanut voimakas huimaus ja pahoinvointi lievittyvät useimmiten nopeasti. Tavallisesti potilas nousee omille jaloilleen vuoteesta jo toisena sairastumisen jälkeisenä päivänä ja kykenee liikkumaan seinistä ja huonekaluista tukea ottaen. Kotiutus onnistuu muutaman päivän jälkeen.
Usein toipuminen on kuitenkin puutteellista. Moni valittaa pitkään äkillisiin pään käännöksiin (sairasta korvaa kohti) liittyvää samantien ohimenevää huimausta tai kaatavaa tunnetta. 90%:lla potilaista on osoitettavissa horisontaalisen kaarikäytävän pareesi kuukauden kuluttua sairastumisesta ja 80%:lla puolen vuoden kuluttua. Kaloriset vasteet normaalistuivat vain 42%:lla pitkäaikaisseurannassa.
Vestibulaarineuriitin hoito
Koska taudin syytä ei tunneta on sitä hoidettu Suomessa konservatiivisesti ja oireita lievittäen. Pahoinvointia on lievitetty metoklopramidilla, proklooriperatsiinilla tai 5-HT3-reseptorinsalpaajilla. Potilaan nesteytyksestä on huolehdittu tarvittaessa suonensisäisellä hoidolla. Liikeharjoitteluohjelman on ajateltu nopeuttavan toipumista.
Nyt kuitenkin heinäkuussa 2004 Michael Stupp työryhmineen esittää hienon tutkimustyön New England Journal of Medicinessä. Työssä vertaillaan placeboa, valasycloviiria, metyyliprednisolonia ja näiden kombinaatiota taudin hoidossa.
141 potilaan ryhmälle tehtiin prospektiivinen, randomoitu kaksoissokkokoe edellä esitettyjen lääkkeiden hoidollisesta tehosta. Kaloriset kokeet tehtiin kolmen vuorokauden ja vuoden päästä sairastumisesta. Analyysi osoitti vuoden seurannassa metylprednisolonin merkittävän vaikutuksen tasapainoelimen toiminnan toipumiselle. Valasykloviirin ja metylprednisolonin yhdistelmä ei ollut kortikosteroidimonoterapiaa tehokkaampi. Valasykloviirin teho oli samaa luokkaa kuin placebon teho. Kokeessa käytettiin isoja metylprednisolonannoksia: 100mg yhtenä aamuannoksena kolmen ensimmäisen vuorokauden aikana, 80 mg 4.-6. vuorokautena. 60 mg 7.-9. vuorokautena, 40 mg 10.-12 vuorokautena, 20 mg 13.-15. vuorokautena, 10 mg 16.-18. vuorokautena ja 10 mg 20.-22 vuorokautena. Hoitoon kuului alkuvaiheessa myös mahan happamuutta vähentävä ja pahoinvointia vähentävä lääkitys.
Tasapainoelimen toiminnanpuutos ei välttämättä korreloi pitkäaikaisseurannassa vestibulaarineuriittipotilaan kokemiin oireisiin. Parantaako kortikosteroidihoito myöhäisoireilua jää tulevan tutkimuksen selvitettäväksi. Uusimman tutkimuksen tulos antaa mielestäni kuitenkin jo nyt perusteet prednisolonhoitoon.
Kuusankoskella 5.10.2004
Hannu Tapiovaara
Lähteet:
Laitakari ja Mäki-Torkko: Duodecim 2004;120:1954-7
Strupp et al: N Engl J Med 2004;351:354-61
Bergenius, Perols: Acta Otolaryngol 1999;119:895-9