ORL-päivät

Helsinki 5. – 6.2.2015

 

Johan Ludwig Runeberg bw.jpg

 

ORL-päivät järjestettiin jo toisen kerran Paasitornissa Helsingissä. Luentosali on hyvä ja fasiliteetit toimivat. Moni oli tyytyväinen siihen, että paikka oli helposti tavoitettavissa vaikkapa rautatieasemalta tullessa.  Koulutuspäivien teemaksi oli valittu ”Korvia ja kuulemisia”. Ensimmäisenä päivänä keskusteltiin välikorvatulehduksen komplikaatioista, mikrotiasta ja luujohtokuulokojeista.

Toisen koulutuspäivän aiheet käsittelivät audiologiaa ja tasapainohäiriöitä. Nämä asiat ovat käytännön lääkärille hieman etäisiä. Muutamat luennot olivat niin korkealentoisia, että tunsin kuinka hilse päässäni pöllähti.

 

Tuntui mukavalta kun ensimmäinen koulutuspäivä sattui kansallisrunoilijamme J.L. Runebergin (5. 2. 1804 – 6. 5. 1877) päivälle. Hänen tuotantonsa kertoo suomalaisesta isänmaallisuudesta. Vänrikki Stoolin tarinat on varmaan hänen tunnetuin teoksensa. Se kertoo Suomen sodan tapahtumista. Teoksen alussa olevasta runosta Vårt land sävellettiin Suomen kansallislaulu. Luentotauon aikana nautittiin runebergintorttuja. Nam!

 

Professori Anne pitkäranta valittiin vuoden 2014 korvalääkäriksi. Valinta ei voinut oikeampaan osua! Oli jännittävää kuulla hänen suunnitelmistaan.

 

 

 

VÄLIKORVATULEHDUKSEN SALAKAVALAT KOMPLIKAATIOT

Anu Laulajainen viittasi Duodecim artikkeliin 2012;128(9):959-68.

Komplikaatio saattaa olla intratemporaalinen (esim. mastoidiitti, kasvohermon halvaus) tai intrakraniaalinen (esim. meningiitti, epiduraalinen- tai subduraalinen abskessi, aivoabskessi). Se voi olla luonteeltaan akuutti tai krooninen.

 

Anun tutkimusryhmä keräsi kaikki mastoidiittipotilaat HYKS:ssa vuosina 2003 – 2012. Lapsia oli 56 ja aikuisia noin 100. Tämä tarkoittaa, että mastoidiitin insidenssi on 1,38/100 000/vuosi.

Lasten mastoidiitin yleisin patogeeni oli Pneumokokki. Sen aiheuttamalle mastoidiitille oli tyypillistä korvakipu ja korvantausoireet. Korvavuotoa esiintyi vain harvoin. Radiologisesti todettiin usein septatuhoa. Seuraavaksi yleisimmät patogeenit olivat Pseudomonas ja Streptokokki-A. Streptokokkia ei esiintynyt alle 2-vuotiailla lapsilla. Pseudomonasmastoidiitti liittyi tympanostomiaputkiin. Mastoidiitin bakterologia eroaa selvästi akuutista otiitista. Mastoidiitin taudinaiheuttajina ei esiinny Hemofilus tai Moraxella.

Jos taudinaiheuttajana oli Pneumokokki, 60 %:lle tehtiin mastoidektomia. Jos taudinaiheuttajana oli Pseudomonas, mastoidektomiaa ei tarvittu. Kaiken kaikkiaan 34 %:lle mastoidiittia sairastavista lapsista tarvittiin mastoidektomiaa.

 

Toisena Anun tutkimusryhmänä ovat kaikki neurokirurgian klinikassa vuosina 1977 – 2012 hoidetut aivopaisepotilaat. Heitä oli 167 ja korvatulehdus oli 16 %:ssa aivopaiseen taustalla. Aineistoon kuului vain kaksi lasta. Potilaiden keski-ikä oli 43 vuotta.

 

Komplikaatiota kannattaa epäillä jos taudinkuva on pitkittynyt, huonosti hoitoon reagoimaton tai jos potilaalla esiintyy hankalia neurologisia oireita.

 

Riste Saat antoi lyhyen selvityksen kuvantamistutkimuksista. TT tuo esiin luurakenteet. Jos käytetään varjoainetta, pitää huomioida jodiallergia ja munuaisen vajaatoiminta. Sekä CT- että MRI-varjoaineet poistuvat munuaisten kautta. Glomerulusten suodatusnopeuden, GFR pitää olla yli 45 ml/min. TT-tutkimukseen liittyy ionisoivan säteilyn haitat.

MRI sopii erityisen hyvin intrakraniaalisen komplikaation toteamiseen. Luuston tilannetta voi epäsuorasti arvioida tutkimalla nestetilojen välejä esim. lokerostossa. MRI kykenee erottelemaan pehmytkudoksia luun sisällä (erite, granulaatio, kolesteatooma) toisin kuin TT. Gadolinium varjoaineen käyttö on kontraindisoitu allergisilta ja raskaana olevilta. Jos GFR on 30 – 60 Ml/min voidaan varjoainetta käyttää. Pieniä lapsia varten on eri ohje. Tutkimuksen kesto voi vaikeuttaa lasten tutkimista. Klaustrofobia, vierasesineet ja kuume (lapsilla >38°C) voivat olla este tutkimukselle.

 


 

 

LASTEN MASTOIDIITTI, HOITOALGORITMI

Lauri Kajosaaren esitys oli napakka ja selkeä. Hoitoalgoritmi on kuvattu Duodecim artikkelissa 2014;130(3):251-7. Algoritmin voi katsoa artikkelista. Tässä kirjoitelmassa hieman pelkistän.

 

Lasten mastoidiitin ilmaantuvuus on Ruotsissa 2,5/100 000/vuosi ja Suomessa 1,9100 000/vuosi. Kyse on usein pienten lasten sairaudesta. Potilaista 55 % on iältään 0 - 2 vuotta ja 89 % 0 – 7 vuotiaita. HYKS:ssa mastoidiittilapsia hoidetaan vuosittain kuusi.

Ennen diagnoosia 77 %:lla pienistä lapsista ei ollut ongelmia.

 

Oireet ja löydökset:

·         Tärykalvostatus sopii akuuttiin otiittiin

·         Korvan märkävuotoa esiintyy 25 %:lla

·         Lämpöä yli 38° C esiintyy 60 %:lla

·         CRP on tavallisimmin tasolla 60 – 100 mg/l

·         Yleistila on heikentynyt 4 %:lla

 

Taudinaiheuttajana on Pneumokokki 33,8 %:ssa, Str. pyogenes A 10,4 %:ssa ja Pseudomonas 6,0 %:ssa. Suomessa mastoidiitin aiheuttavien pneumokokkien resistenssi (I/R) penisilliinille on 48 % kun se Ruotsissa on vain alle 1 %.

 

Diagnostiset kriteerinä on kliininen diagnoosi ja ainakin kaksi seuraavista:

·         Korvalehden siirrotus (87 %)

·         Punotus korvan takana (87 %)

·         Turvotus korvan seudussa (67 %)

·         Kipu (50 %)

·         Paise korvan takana (9 %) tai korvakäytävässä

 

Jos kyseessä on kliinisesti komplisoitumaton lapsen mastoidiitti (78 %), tutkitaan TVK, CRP, Streptokokki A-pikatesti nielusta ja välikorvaeritteestä, nielun laaja bakteeriviljely, aerobi- ja anaerobiviljely välikorvaeritteestä ja veriviljely.

Lapselle tehdään tympanostomia päivystysluontoisesti.

Lääkehoidoksi aloitetaan kefuroksiimi. (Jos StrA pikatesti osoittautui positiiviseksi, valitaan G-penisilliini.) Lisäksi aloitetaan metyyliprednisoloni po/iv ja siprofloksasiini-hydrokortisonikorvatipat. Kuulontutkimukset tehdään heti kun se on mahdollista.

Jos vaste hoidolle on hyvä, jatketaan iv. antibioottia kunnes korva ei enää vuoda. Kotiutuksen jälkeen antibioottihoito jatkuu 10 – 14 vrk po. Kotona ei enää kortisonihoitoa jatketa. Jälkikontrolliin potilas kutsutaan kuukauden kuluttua.

Jos vaste hoidolle on huono, tehdään ensisijaisena kuvantamistutkimuksena MRI ja sitten tarvittaessa vielä TT. Kuvantamisen perusteella harkitaan mastoidektomian tai muun kirurgian tarve.

 

Jos kyseessä on akuutti mastoidiitti ja epäily ohimoluun sisäisestä komplikaatiosta (18 %),  tehdään laboratoriotutkimukset kuten edellä. Lisäksi tutkitaan MRI päivystyksenä ja tarvittaessa TT. Tympanostomia ja harkinnan mukaan päivystysmastoidektomia tehdään. Mastoidektomiaa puoltaa abskessin muodostuminen, kasvohermon halvaus, labyrintiitti ja sisäkorvaperäinen kuulonlasku. Kuulontutkimus kuten edellä.

 

Jos lapsella on mastoidiitti ja epäily kallonsisäisestä komplikaatiosta tai septinen yleisinfektio (4 %), hän kuuluu lasten tehohoidon piiriin. Leikkaushoito harkitaan yhteistyössä. Otogeenisessa meningiitissä tarkka kuulon seuraaminen on tarpeen. Kuuroutumistilanteessa tehdään TT-kuvantaminen implantaatiota varten.

 

 

 


 

 

OTOGEENINEN MENINGIITTI KEHITYSMAISSA

Laura Lempinen kertoi, että vuosittain yli miljoona ihmistä sairastuu bakteerimeningiittiin maailmanlaajuisesti. Enemmän kuin 350 000 kuolee sairauteen vuosittain. Kuolleisuus on 5 – 10 % mutta kehitysmaissa jopa puolet potilaista menehtyy. Vuosittain yli 350 000 saa bakteerimeningiitin seurauksena kuulovaurion.

Sairauden ilmaantuvuudessa on isoja eroja. Teollisuusmaissa insidenssi on 5/100 000/vuosi ja kehitysmaissa 50/100 000/vuosi. Tavallisimmat taudinaiheuttajat ovat Str. pneumoniae, Neisseria meningitidis ja Hemofilus influezae tyyppi b.

 

Noin 16 – 38 % meningiiteistä on korvaperäisiä. HIB-rokotuksen ja pneumokokki-konjugaattirokotteen myötä otogeenisen meningiitin esiintyvyys on laskenut.

 

69 – 81 % potilaista on alle 20 vuotiaita. Meningiitin riskiä lisää matala sosioekonominen tilanne, bakteerien virulenssi ja antibioottiresistenssi sekä kolesteatooma. Kehitysmaissa 80-90 %:ssa on taustalla krooninen otiitti. Kehittyneissä maissa krooninen otiitti on taustalla vain puolessa.

 

Otogeenisen meningiitin infektion leviämisreittinä bakteerit voivat päästä välikorvasta tai mastoidilokerostosta lukinkalvon alaiseen tilaan veriteitse, kudosvälejä myöten tai märkäisen labyrintiitin kautta. Kroonisessa otiitissa märkäinen tulehdus leviää suoraan luun tai kovan aivokalvon läpi. Kolesteatooman aiheuttama sisäkorvafisteli tai luun syöpyminen aivokalvoon vastaavalta alueelta voi edesauttaa bakteerien leviämistä. Akuuttiin otiittiin liittyvän meningiitin aiheuttajabakteeri on tavallisimmin Pneumokokki tai H. influenzae tyyppi B. Krooniseen otiittiin liittyvän meningiitin taustalla voi olla gram-negatiivisia basilleja (Proteus, Pseudomonas), anaerobeja (Propionbact. acnes), stafylokokkilajeja tai gram-negatiivisia mikro-organismeja.

Muita altistavia tekijöitä ovat:

·         Synnynnäiset syyt: Tegmenin defekti, stapeksen synnynnäinen fiksaatio, Mondini dysplasia tai laajentunut vestibulaarinen akvadukti.

·         Trauma: Pitkittäinen kallonpohjan murtuma, traumaattinen stapeksen dislokaatio, perilymfafisteli

·         Iatrogeeniset syyt: Duravaurio mastoidialueella, stapeskirurgia tai kokleaimplantti

 


Kehitysmaissa suurin osa potilaista on kotoisin maaseudulta ja riittävät terveydenhoitopalvelut eivät heitä tavoita. Lääkkeitä ostetaan vapaasti ja se on johtanut hankalaan resistenssitilanteeseen. Potilaita hoidetaan paljolti myös luontaislääkinnän keinoin kylissä. Korvatippoina saatetaan käyttää vuohen nenäeritettä tai hunajavettä.

 

Otogeenista meningiittiä pitäisi epäillä silloin kun tyypillisen korvapotilaan oireisiin liittyy aikuisella:

·         Päänsärky

·         Kuumeilu

·         Pahoinvointi, oksentelua

·         Niskajäykkyys

·         Tajunnantason muutos

·         Kouristelu, petekkiat, endotoksiinisokki, valonarkuus

 

Lapsella korvaoireisiin liittyy:

·         Tajunnan tason lasku

·         Käsittelyarkuus

·         Poikkeavaa itkua

·         Velttoutta

·         Ihonvärin muutoksia

·         Huonontunut syöminen

·         Oksentelu

Vähälöydöksinen tai normaalikaan tärykalvo ei poissulje kallonsisäisen komplikaation mahdollisuutta.

 

Diagnostiikka perustuu kliiniseen kuvaan ja veren ja aivo-selkäydinnesteen lab. tutkimuksiin.

Kuvantamistutkimuksia ei tehdä rutiinisti. Kuvantaminen tulee harkittavaksi jos potilaalla on komplisoitunut meningiitin taudinkuva, joka reagoi huonosti hoitoon. Kallonsisäisen komplikaation epäily on myös syy kuvantamiseen.Mikrobilääkehoito aloitetaan välittömästi. Empiiriseksi lääkehoidoksi sopiikeftriaksoni + vankomysiini. Lopullinen mikrobilääkehoito valitaan aiheuttajabakteerin ja herkkyysmäärityksen valmistuttua. Aivopaineen alentamiseen käytetään tarvittaessa esim. deksametasonia.

Otogeenisen meningiitin kirurgisen hoidon ja toimenpiteiden ajoitus on kiistanalainen. Kiireellinen tympanostomia sopii akuuttiin otiittiin liittyvään meningiittiin. Mastoidektomiaa suositellaan koaskuloivan mastoidiitin ja COM, kolesteatooman ja mastoidiitin komplikaation yhteydessä. Leikkaushoitoa harkitaan jos hoitovastetta ei saada 1-2 vuorokauden hoidolla (TST+antibiootit).

Ilmeisesti korvakirurginen toimenpide kannattaa tehdä päivystyksellisesti saman anestesian aikana kuin neurokirurginen toimenpide.

 

Matala sosioekonominen tilanne lisää otogeenisen meningiitin aiheuttamaa morbiditeettia ja kuolleisuutta.

8 – 18 % saa neurologisia jälkiseuraamuksia.

5 – 15 %:lle tulee kuulonalenema.

Kuolleisuus on 5 – 29 %.

 

Laura kertoi kahdesta tutkimusprojektista, jotka liittyvät aiheeseen. Prof. Heikki Peltolan johdolla on toteutettu Angolassa prospektiivinen meningiittitutkimus vuosina 2005 – 2008. Prof. Anne Pitkäranta on ollut tässä projektissa mukana. Tutkimuspotilaina oli 525 akuuttia bakteerimeningiittia sairastavaa lasta.

Toisena tutkimusprojektina on HUS-piirin meningiitin sairastaneet potilaat vuosina 2005 – 2014.

 

Otogeenista meningiittiä esiintyy edelleen ja nykyaikaisista hoitomuodoista huolimatta niihin liittyy neurologisia jälkiseuraamuksia, kuulovaurioita ja kuolemia. Kun korvapotilaalla on lisäoireena päänsärky ja kuumeilu, kannattaa muistaa kallonsisäisen komplikaation mahdollisuus.

 

http://3.bp.blogspot.com/-a1a37__znvQ/UQ66sieoQnI/AAAAAAAABLU/76qVeQAMb6A/s640/IMG_6396.JPG

http://heleenshobbies.blogspot.fi/

Korvakollegalta onnistuu näin hienot herkut!

 

 

MENINGIITIN OTOLOGISET JA AUDIOLOGISET JÄLKISEURAAMUKSET

Jaakko Laitakari kertoi, että meningiitti voi aiheuttaa kuulonlaskua mutta myös tasapainovauriota.

 

Kuulonlasku ilmaantuu 3,5 – 37 %:lle. Se voi olla toispuoleinen ja puolella potilaista se on asteeltaan lievä. Kuulonlasku ei korreloi meningiitin hankaluuteen. Se tuntuu liittyvän meningiittipotilaan otiittiin. Meningokokkimeningiitin jälkeen kuulonlaskua todettiin 5,4 %:lla ja Hemofilus B meningiitin jälkeen 7 %:lla.

 

Tasapainohäiriö ilmaantuu 10,5 %:lle lapsipotilaista meningiitin jälkeen. Näistä 55 %:lla tasapainoelin on täysin mykkä molemmin puolin. Tasapainovaurio vaikuttaa kävelyn kehittymiseen.

 

Tanskalaisilla lapsilla on selvitetty onko kuulonalenema meningiitille altistava tekijä. Tutkimuksessa analysoitiin 660 000 vuosina 1995 – 2004 syntynyttä lasta. Loppupäätelmänä oli, että kuulonlasku kolminkertaistaa riskin saada meningiitti.

 

Kun MRI-kuvantamisella seurataan sisäkorvantilannetta, akuutissa vaiheessa ensimmäisen puolentoista viikon aikana ei näy nesteen vähenemistä. Meningiitin alusta 1,5 – 4,5 viikon aikana tulee esiin nesteen väheneminen.

TT-kuvauksessa jo kahden viikon kohdalla voi näkyä alkavaa simpukan luutumista.

 

Antibiootteihin liitetty steroidihoito parantaa pneumokokkimeningiitissä korvan ennustetta. Se vähentää koklean luutumisen riskiä. Luutuvaan kokleaan pitää laittaa implantti heti kun se on mahdollista. Tarvittaessa vaihtoehdoksi voi jäädä aivorunkoistute. Lievän kuulovian hoidoksi sopii kuulokoje. Tasapainohäiriön hoidoksi tarvitaan kuntoutusohjelmaa.

 

 

 


 

 

 

MIKROTIA

Samuli Suutarla kävi esityksessään mikrotia-asian huolella ja perusteellisesti läpi.

Viiden viikon ikäisellä sikiöllä on erotettavissa 1. ja 2. kiduskaari, joista muodostuu korvalehti. Kidustaskusta muodostuu korvakäytävä ja kiduspoukamasta korvatorvi ja välikorvan ontelo. Sisäkorvan kehitys ei suoranaisesti liity ulko- ja välikorvan kehitykseen.

 

Suomessa mikrotian esiintyvyys on 4/10 000 syntynyttä lasta. Maailmalla esiintyvyys on 2/10 000. Alueellisia eroja on. Suurin mikrotian esiintyvyys 17/10 000 on Etelä-Amerikassa yli 2,5 kilometrin korkeudessa elävien ihmisten yhteisöissä.

Suomessa todetaan mikrotia 20 - 25 lapsella vuosittain. Elossa olevia mikrotiapotilaita on 1500 – 2000. Heistä 60 % on miehiä. 88 %:lla mikrotia esiintyy toispuoleisena ja jostain syystä se on 60 %:ssa oikealla.

Mikrotiaan voi liittyä:

·         Korvakäytävän poikkeavuus. Se on kapea tai puuttuu 90 %:lla.

·         Välikorvan poikkeavuudet. Mikrotian vaikeus korreloi välikorvapoikkeavuuden kanssa mutta ei korreloi selvästi kuulovian asteen kanssa.

·         Kasvojen vajaakehitys ja mikrosomia ei ole aina havaittavissa vastasyntyneellä. Usein se tulee esiin vasta kasvun myötä.

·         Kasvohermohalvaus

·         Kaularangan poikkeavuus. Skolioosi esiintyy 20 %:ssa.

·         Virtsatiepoikkeavuus

·         Synnynnäinen sydänvika on 11 %:lla

·         Goldenharin syndrooma

Konduktiivinen kuulovika esiintyy 96 %:lla ja sensorineuraalista kuulovikaa 9 %:lla. Kaiken kaikkiaan 80 %:lla on mikrotian puolella vaikea tai keskivaikea kuulovika.

 

Tavallisimmin käytetään Marxin neliportaista luokitusta:

Suomessa vuosittain syntyvistä lapsista kuuluu Marx I ryhmään 9 ja Marx III ryhmään 13.

 

Miten mikrotialasta tulisi tutkia:

·         OAE terveestä korvasta

·         Seuraa purennan ja kasvojen kehitystä

·         Iän salliessa luujohtokuulon mittaukset

·         TT-tutkimus jos suunnitellaan toimenpiteitä. TT-tutkimus on aiheellinen myös kun on epäily kolesteatoomasta. Kolesteatoomaa ei käytännössä esiinny atresian yhteydessä. Sen riski on lisääntynyt korvakäytävästenoosissa silloin, kun korvakäytävän poikkileikkaus on alle 2 mm. TT-tutkimusta voidaan tarvita myös leukojen kehittymisen seurantaan.

·         Käytä moniammatillista osaamista: Pediatri, korvalääkäri, plastiikkakirurgi, perinnöllisyyslääkäri, hammaslääkäri jne.

·         Hoito pitää keskittää

 

 

Korvalehtirekonstruktioon on kehitetty erilaisia leikkaustoimenpiteitä:

·         Medpor-polyetyleenistä valmistettu ihon alle upotettava kehikko

·         Epiteesi. Epiteesi kiinnitetään titaani-implantein ja vaatii huoltoa. Usein epiteesin asentamisen jälkeen muut kirurgiset korjaamistoimet eivät enää oikein onnistu. Epiteesi on hyvin luonnollisen näköinen.

·         Kylkirustosiirre on työläs menetelmä. Tulos ei aina ole hyvä.

·         Ruston kasvatus kudosteknologiaa käyttäen

Kuulon kuntouttamisessa käytetään luujohtokuulokojetta tai kuulonparannusleikkausta.

 

 

 

http://www.medicon.de/fileadmin/mediapool/medicon/bilder/02_Produkte/Produktbereiche/01_SURGICAL/04_Plastic/07_Ohrmuschelplastik/03_Trainingsmodell_Magritz/Bildergalerie/02_magritz_01_large.jpg    http://www.prosper-hospital.de/typo3temp/pics/0532a97dc4.jpg

 

 

MIKROTIAKORVAN REKONSTRUKTIO

Ralph Magritz (Prosper hospital, Recklinghausen, Saksa) ja Jorma Rautio esittelivät Nagata-rekonstruktion modifikaatiota korvalehden rakentamiseksi.

Kirurgiset toimet alkavat tavallisesti potilaan ollessa 10 vuoden ikäinen. Ensimmäisessä vaiheessa otetaan malli vastakkaisen puolen korvasta ja irrotetaan kylkirustoa. Kylkirustoa käyttäen muotoillaan korvalehden rustokehikko neljästä kappaleesta. Leikkaustilanteessa muotoiltu earframe upotetaan leikkauksessa ihon alle. Pyritään käyttämään hiuksetonta aluetta. Hiusalueen dermis joudutaan poistamaan ja käyttämään apuna faskiakielekettä ihon alla. Yli jäävät rustolastut upotetaan takaisin kylkialueelle verkkopussissa myöhempää käyttöä varten.

Leikkauksen toinen vaihe on noin puolta vuotta myöhemmin. Silloin upotettu korvalehti kohotetaan siirtämällä sen alle rustopaloja. Korvalehden taakse tehdään vapaa ihonsiirto.

 

Kaikkia korvalehden rekonstruktioleikkauksia ei tehdä mikrotian vuoksi. Taustalla saattaa olla myös esim. trauma. Tällöin arpikudos saattaa komplisoida toimenpidettä. Tarvittaessa ihoa voidaan laajentaa ekspanderin avulla. Kukkakaalikorvan uudelleen muotoilu ei onnistu. Parempi tulos tuntuu syntyvän rustosiirteen avulla.

 

Leikkauksia ei ole paljon. Jorma Rautio tekee niitä noin 15 / vuosi. Leikkaus on monimutkainen ja se on paljon muutakin kuin ruston piilottamista. Lieviä komplikaatioita esiintyy 10 %:ssa ja hankalia komplikaatioita 5 %:ssa.

 

 

http://microtiaaustralia.org.au/wp-content/uploads/2010/03/Devyn_Baha.jpg

 

 

SYNNYNNÄISEN ATRESIAKORVAN REKONSTRUKTIO

Ralph Magritz ja Jussi Jero pohdiskelivat korvakäyttävän ja välikorvan rekonstruktiota. Mielipiteissä ja toimintatavoissa oli eroja.

Jos ongelma koskee kumpaakin korvaan, aloitetaan lapsella Softband kuulonkuntoutus kuuden kuukauden iässä. Toispuoleisessa kuuloviassa optiona on, että ei tehdä mitään tai kokeillaan Softbandia.

Perinteinen BAHA-kuulokoje päästään asentamaan 2 – 3 vuoden iässä kun luu on tarpeeksi paksua. Toimenpide tehdään yhdessä vaiheessa ja kuulotulokset ovat hyvät.

BAHA-Attract ja Sophono Alpha 2 ovat magneettisesti transkutaanisti yhdistettyjä värähtelijöitä.

 

Bonebridge implantin värähtelijäosa vaatii tilaa ja siksi se tulee kyseeseen vain yli 5-vuotiailla lapsilla.

 

http://www.medersmedikal.com/tr/bonebridge/BCI.jpg

Bonebridge

 

 

Vibrant Soundbridge soveltuu yli kolmevuotiaille mutta on teknisesti hankala asentaa.

 

http://www.medel.com/img/ebfde05b7d6c4cf5038dbd379efb8d0d.jpg

Vibrant Soundbridge

 

Ralph Magritz oli sitä mieltä, että kirurginen hoito on haastavaa. Leikkaushoito aloitetaan 10 vuoden iässä. Leikkaus toteutetaan kolmessa vaiheessa. Varmaa kuulon paranemista ei voi luvata. Hänen mielestään kannattaa pidättäytyä isosta kirurgiasta. On viisaampaa pysyä hoidossa, jonka tulokset ovat ennustettavissa. Ralphin valintana on Softband ja sitten myöhemmin lapsen kasvaessa BAHA-Attract tai Sophono Alpha.

 

Jussi Jero ei ollut aivan samaa mieltä. Vaikka atresiakirurgian tuloksia on vaikeaa ennustaa, voi silti yrittää. Atresialeikkauksia tehdään Suomessa vähän. Ruotsalaiset ovat raportoineet hyvistä hoitotuloksista.

Erityisesti kapeaan, fistelimäiseen korvakäytävään liittyy kolesteatooman ja abskessin riski. Nämä kannattaa lähettää korvakirurgin arvioon. Kuvantaminen TT:lla on aiheen.

Leikkaushoidossa navigaattorista on apua. Pyrkimyksenä on muodostaa mahdollisimman väljä korvakäytävä. Spiraalimainen ihokieleke auttaa ihon säästämisessä ja joskus osaihosiirteistä on apua. Tärykalvon rekonstruktioon käytetään faskiaa. Usein stapes on normaali. Kuuloluurekonstruktio tehdään tilanteen mukaan.

Jälkihoito on haastavaa. Tärykalvon lateralisaatio ja korvakäytävän granulointi ovat ongelmana. Tamponaatiota ja silikonisuikaleita saatetaan tarvita kolmen kuukauden ajan. Kuuloasemalla yksilöllisesti valmistetusta silikonisesta korvakappaleesta saattaa olla apua. Jussin valintana on leikkaushoito, ei BAHA.

 

 


 

 

LUUANKKUROIDUT KOJERATKAISUT

Antti Aarnisalon esityksessä esiteltiin markkinoilla olevat tuotteet ja pohdiskeltiin luuankkuroitujen kojeiden indikaatioita.

 

 

Perinteiset indikaatiot:

·         Molemminpuoliset konduktiiviset viat

o   Korvakäytäväongelmat

o   Atresia / mikrotia

o   Stenoosi

o   Kuuloluuketjun ongelmat

·         Krooninen välikorvantulehdus

·         Syndroomat

o   Treacher Collins

o   Goldenhar

·         Ei operoitavissa olevat välikorvaongelmat

·         (air-bone gab >30 dB)

 

Uudet indikaatiot:

·         Bilateraalinen sovitus

·         Toispuoleinen konduktiivinen kuulonalentuma

·         Toispuoleinen kuurous

 

Kummankin korvan konduktiivinen kuulovika on selkeä indikaatio luujohtokuulokojeelle etenkin silloin kun kuntoutus ei onnistu konventionaalisella kuulokojeella, eikä kuuloa parantavaa kirurgiaa voida tehdä. Yhdistelmä, jossa toisessa korvassa on konduktiivinen kuulovika ja toinen on kuuro tai siinä on vaikea sensorineuraalinen kuulovika, sopii luujohtokuulokojeelle.

Sekamuotoisessa kuuloviassa tulee ongelmia jos 3000 – 4000 Hz:n kohdalla luujohtokynnykset ovat heikommat kuin 55 dB.

Toispuoleinen konduktiivinen kuulovika on jo selvästi monimutkaisempi ja ongelmallisempi indikaatio. Pyrkimyksenä on saada stereofonista kuuloa.

Toispuoleinen kuurous tai kummallekin puolelle asennettu luuankkuroitu koje etsivät vielä paikkaansa. Bilateraalinen luuankkuroitu kuulokojekuntoutus vähentää transkraniaalista vaimentumista. Se tuo molemminpuolisen summaation vuoksi 3 – 6 dB:n kuulon paranemisen. Se parantaa paikallistamista ja puheenymmärtämistä.

 

Bonebridge sopii 40 – 45 dB:n kuulovikaan. Ennen sen sovittamista tarvitaan TT-kuvausta mastoidilokeroston koon arvioimiseksi. Tiukka fiksaatio on tärkeää ja tarvittaessa voidaan käyttää prikkoja varmistamaan hyvää kiinnitystä epätasaisella alustalla.

 

BAHA Attractin sovittaminen onnistuu päiväkirurgisessa paikallispuudutustoimenpiteessä pienen kaarevan viillon kautta. Kolme viikkoa myöhemmin voidaan sovittaa koje. Magneetin ja kojeen väliin jäävä iho kyllä syö vahvistusta ja aiheuttaa ongelmaa erityisesti ylä-äänissä.

 

Soundbridge) (VORP, Vibrating Ossicular Prosthesis) ja Floating Mass Transducer (FMT) -teknologia on kallis ja yli 10 000 euron hinta vaikuttaa laitteen valintaan. Sen asentaminen on vaativaa kirurgiaa. Kojeen värähtelijäosa voidaan kiinnittää eri tavoin kuuloluihin. Värähtelijäosaan voidaan liittää erilaisia kiinnitysosia tarpeen mukaan. Nyt markkinoilla on myös sovitin pyöreään ikkunaan asentamista varten. Sensorineuraalisen kuulonlaskun raja on 75 – 80 dB:n tasossa. Konduktiivisen tai sekamuotoisen kuulovian luujohtokynnyksen raja on 45 – 50 dB:n tasossa.

 

BAHA tai Ponto implanttiruuvi on tavallisimmin valittu vaihtoehto. Toimenpide tehdään paikallispuudutuksessa pienen suoran viillon kautta. Ihon paksuuden mukaan valitaan sopivan mittainen välike. Kolmea viikkoa myöhemmin voidaan koje asentaa paikalleen. Tavallisesti sitten kontrolloidaan yhden, kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua. BAHA-sovitukseen kuuluu 1 – 2 viikon mittainen kokeilujakso pantaa käyttäen ennen implanttiruuvin asentamista. Lapsille ja aikuisille on eri pannat. Kokeilu voidaan tehdä unilateraalisena tai bilateraalisena. Kokeilujakson aikana potilaan odotukset tulevat realistisiksi ja laitteita kannattaakin kokeilla erilaisissa tilanteissa. Kokeilujakson aikana on mahdollista kokeilla laitteen kanssa apuvälineitä.

 

Ensimmäisen päivän luentojen jälkeen oli jo tullut pimeää. Hakaniemen torin valot kävivät kirkkaina maalaislääkärin silmiin ;)

 

 

 

KUULOKOJETEKNOLOGIAA JA APUVÄLINEASIAA KORVALÄÄKÄREILLE

Ville Sivonen HUS kuulokeskuksesta puhui tärkeästä aiheesta. Kuulokoje ei ole korvakirurgin mielestä se haastavin ongelma mutta todellisessa elämässä korvalääkärien pitäisi näiden teknisten laitteiden ominaisuuksista olla paremmin perillä. Kuulokojetta tarvitaan lievien ja keskivaikeiden kuulovikojen kuntoutukseen. Sisäkorvaistute sopii vaikeisiin kuulovikoihin. Usein näiden kynnyksenä pidetään 70 dB kuuloa mutta bassopäässä kuulo voi kyllä parempikin olla. Jäännöskuuloa pyritään hyödyntämään yhdistämällä akustinen ja sähköinen stimulaatio. Implantilla äänet kuuluvat hyvin mutta erottelukyky on huonompi kuin perinteisellä kuulokojeella. Sisäkorvaistutteet ovat tietyllä tavalla arkipäiväistyneet. Indikaatiot tuntuvat lavenevan erityisesti ikääntyneiden potilaiden kohdalla. Pohditaan myös sisäkorvaistutteen etuja toispuolisessa kuuroudessa.

 

Kuulonaleneman vaikutuksia:

·         Kuuluvuuden heikkeneminen (Kynnystaso, epämiellyttävyystaso, taajuuskohtaisuus)

·         Heikentynyt erotuskyky

·         Binauraalisen kuulon puute

·         Tinnitus

Hälyn tavoittaessa äänen voimakkuuden se johtaa erotuskyvyn heikkenemiseen. Normaalikuuloinen kompensoi tätä hälyssä esiintyvien pienten taukojen aikana (moduloimaan) mutta kuulovammaiselle se ei onnistu.

 

Kuulokojeen sovituksen perusideana on ”puolen vahvistuksen sääntö”. Kun kynnystaso alenee 40 dB tasolle, vahvistetaan 20 dB. Näin yleensä tavoitetaan miellyttävin vahvistuksen taso.

Kuulokojeen teknisiä peruspilareita ovat monikanavainen vahvistus, kanavakohtaisesti säädettävissä oleva kompressiosuhde, kierronesto ja riittävä vahvistusteho ilman äänen säröytymistä. Riittävä taajuusalue mahdollistaa taajuuden siirron (transponointi) esim. diskantista matalammalle taajuudelle. Tämä vääristää ääntä ja vaatii kojeen käyttäjältä totuttelua.

Binauraalisella kuulokojesovituksella saadaan 3 dB lisävahvistus ja hälykynnyksen paraneminen. Äänen käsittelyyn voidaan käyttää suuntamikrofonia (3-6 dB) ja hälynhallintateknologiaa (1-2 dB). Tinnituksen maskeeraaminen kapeakaistaisella kohinalla voi tulla kyseeseen.

 

Kuulokojeen tulisi olla pienikokoinen. Siinä on tyypillisesti yksi kuuloke ja kaksi mikrofonia. Langattomuus mahdollistaa kuulokojeen viestimisen puolelta toiselle. Koje on liitettävissä langattomasti matkapuhelimeen, televisoon ja muihin audiolaitteisiin. Virtalähteenä on sinkki-ilmaparisto. Äänenvahvistuskykyä voi olla jopa 75 dB.

 

Hälyssä kuuleminen on ongelma. Ongelman ratkaisukeinoja:

·         Siirtyminen lähemmäs puhujaa

·         Audiokaapeli

·         Induktiovastaanotto

·         FM-järjestelmä tai langattomat digitaaliset lisälaitteet

·         Laajakaistainen melunvaimennus

·         Spektraaliset melunvaimennusalgoritmit

·         Suuntamikrofonit

Eri tuotevalmistajilla on omat langattomasti liitettävät digitaaliset adaptiiviset mikrofoninsa. Ne käyttävät 2,4 GHz aallontaajuutta. Se tarkoittaa sitä, että yhteys katkeaa jos joku menee väliin.

 

 


 

IKÄKUULON HAASTEET

Samuli Hannulan esitys oli vauhdikas ja kertoi suuresta innostuksesta asiaan.  Kuuleminen vaikuttaa moneen elämämme keskeiseen asiaan:

Ikääntyneet ihmiset sanovat usein: ”Kuulen kaiken sen mitä tarvii” tai ”Kuulen mutta nuoret puhuvat liian hiljaa”. Ikäkuulo on hyvä termi. Se kertoo jo itsessään siitä, että kuulonlaskun taustalla ovat monet tekijät. Geenit, ympäristö ja sairaudet vaikuttavat iän myötä kuulemiseen.

Kuulovian seurauksena sosiaalinen kanssakäyminen vähenee. Se saattaa johtaa eristäytymiseen, ahdistumiseen ja sitä kautta masentumiseen. Kuulovika johtaa elämän laadun heikkenemiseen ja lisää dementian riskiä.

 

Kuulon kuntouttamista pitää tehdä! Se auttaa vanhuksia pysymään pitempään itsenäisinä omassa kodissaan. Kuulonlasku on ainoa KNK-erikoisalan sairaus, joka mahtuu WHO 2002 listalle kymmenestä tärkeimmästä tautitaakkaa aiheuttavasta sairaudesta.

 

Kuulovika on yleistä ja yleistyy iän myötä. Prevalenssi on:

·         45-vuotiailla 6,6 %

·         55-vuotiailla 15,9 %

·         65-vuotiailla 34,2 %

·         75-vuotiailla 64,5 %

Miehillä kuulonlasku on yleisempää kuin naisilla. 54 – 64-vuotiailla miehillä kuulonlaskua on 36,8 %:lla. Suomessa on nyt miljoona yli 64-vuotiasta. Vuonna 2030 heitä on 1 300 000. Ikäkuulo on kansantauti.

 

 

 

 

Kuulonkuntoutuksen haasteet:

Kuulonkuntoutuksen ensimmäisenä haasteena on iäkkäiden ihmisten suuri määrä. Heidän elämäntapansa on aikaisempaa aktiivisempaa ja he osaavat vaatia palveluja.

 

Ikääntyminen sinällään luo haasteita kuulon kuntouttamiselle. Iän myötä näköaisti, sorminäppäryys, kognitiivinen kapasiteetti ja oppiminen heikkenevät. Hitaus ja muistisairaus lisääntyvät.

 

Kuulohaasteena on se, että hitaasti kehittyvään vikaan tottuu vähitellen. Kuulovika ja rekruitment-ilmiö johtavat kapeaan kuulon dynaamiseen alueeseen.

Kuulonlasku ei ole pelkästään tutkittavaa koskeva asia. Kuuloaisti on sosiaalinen aisti. Millaisen viestin potilas lähettääkään läheiselleen jos hän ei katso tarpeelliseksi kuulla tämän puheita?

 

Järjestelmän haasteena on se, että moni laitetta tarvitseva ei sellaista ole tavoittanut. Tunnistaako terveyskeskus nämä potilaat? Kuulokoje kannattaa sovittaa mieluummin hieman aikaisessa vaiheessa kuin liian myöhään. Kiireettömän hoidon raja-arvoihin ei kannata takertua liian tiukasti jos potilas kärsii kuulo-ongelmasta. Kuulokojekuntoutus on kumulatiivisesti organisaatiota rasittavaa. Kuulokojetta joudutaan uusimaan ja potilaan tarpeet muuttuvat vuosien kuluessa. Kuntoutus jatkuu ”kunnes kuolema meidät erottaa”.

 

Rahaan liittyy myös haastetta. Kuulokojekuntoutus koskettaa todella isoja potilasryhmiä. Tämä prosessi pitää hioa sujuvaksi! Rahat menevät tällaiseen ison volyymin toimintaan. Samanlaista hoitopolun sujuvuutta ei tarvita esimerkiksi pienen volyymin kuulonparannusleikkauksiin. Kuulon kuntoutus on KNK-yksikön ydinprosesseja!

 

Kuulokoje on hyvä apukeino. Kojesovituksen on vaan oltava tarpeeksi laadukasta. Se, että osa potilaista ei käytä kuulokojetta, on meidän vikamme. Se kertoo huonosti toimivasta kuulokojesovituksesta. Potilasta ei pitäisi tästä asiasta syyttää. OYS:n kojekuntoutus on binauraalinen 70 %:ssa. Muualla maassa se on binauraalista suunnilleen puolessa.

Haastetta aiheuttaa laatu muullakin tavalla. Miten seuraamme ostopalveluna tehtävän kojesovituksen laatua? Miten muu kuin kojekuntoutus toteutuu silloin kun palvelu ostetaan ulkopuolelta?

 

Asiantuntijoihin liittyy haastetta. Audionomikoulutusta pitää kehittää. Kuulontutkijoista on odotettavissa puutetta. Sairaalan kuulontutkijoista kannattaa pitää kiinni ja tukea heidän työtään. Myös audiologikoulutus ja KNK-lääkäreiden audiologian osaaminen kaipaavat kehittämistä ja uutta arviointia.

 

Haastetta aiheuttaa myös yleiseen tietoisuuteen liittyvät asiat. Kuulovikaan liittyy edelleen negatiivista stigmaa. Ihmisten ymmärrys kuulovikoihin liittyvistä ongelmista ja kuulovikojen yleisyydestä on huonoa. Meidän tehtäviimme kuuluu myös tiedon jakaminen esimerkiksi paikallisissa koulutustilaisuuksissa ja tiedotusvälineissä.

 

 


 

 

AUDIOLOGISTA DIAGNOSTIIKKAA: PUHETTA HÄLYSSÄ – SUOMALAINEN MATRIX TESTI

Aarno Dietz on tehnyt suuren työn suomenkielisen hälylausetestin kehittämisessä.

Matrix testi eli hälylausetesti on käännetty neljälletoista kielelle. Uusi suomalainen matrix testi täyttää ISO standardin puheaudiometriaa varten. Se perustuu ruotsalaiseen Hagerman testiin (v. 1982). Testi soveltuu diagnostiikkaan, kuntoutuksen tueksi ja tutkimustyöhön.

 

Käytössä oleva sanatesti (Jauhiainen) ei ole kovin käyttökelpoinen nykyelämässä. Siinä tutkitaan hiljaisuudessa kaksitavuisten sanojen kuulemista. Sanalistoja on seitsemän. Tavallisesti tutkitaan vain yksi sanalista. Tutkimus ei ole kovin sensitiivinen eikä sen toistettavuus ole hyvä.

 

Lausetesteillä saadaan parempi sensitiivisyys ja spesifisyys melussa. Suurimmalla osalla potilaista ei esiinny kuulemisen ongelmaa hiljaisuudessa. Pienikin häly voi muuttaa tilanteen. Potilaat ovat periaatteessa hyvin motivoituneita kuulokojeeseen. Koje kuitenkin jää usein kaappiin koska se ei annakaan odotettua hyötyä. Kuulokoje nostaa kuulemisen kynnystasoa mutta muuten sen tuoman hyödyn mittaaminen on ollut vaikeaa. Matrix testi vastaa mittaamisen ongelman vaikeuteen. Tutkimus sopii myös implanttipotilaiden kuulemisen tutkimiseen.

 

Tutkimus kestää noin kaksikymmentä minuuttia. Uutisankkuri Maikku Havumäki on lukenut sanaston. Ideana on muodostaa matrixin mukaan viiden sanan merkityksettömiä lauseita. Näihin lauseisiin arvotaan valmiilta sanastolta nimi, verbi, numero, adjektiivi ja objekti. Esimerkiksi: ”Mikko ostaa kaksi sinistä kuppia” tai ”Olga näkee yhdeksän suurta autoa”. Sanayhdistelmiä on yli 100 000. Mitataan kuinka suuri osa lauseista menee oikein kun lauseita kuunnellaan hälyssä. Nuorilla aikuisilla hälypuhekynnys on -10 dB. Hälypuhekynnyksellä 14 dB ei käytännössä saada selvää lauseista. Kynnyksen ollessa -6 dB kaikki lauseet menevät oikein.

 

Täältä löytyy suomenkielinenkin sanaston matrix:

 http://www.hoertech.de/web/dateien/InternationalMatrixTests_Web.pdf

 

 

 


 

 

 

VOIKO KUULOA TUTKIA KÄNNYKÄLLÄ?

Jukka Kokkosella oli mainio ja ajankohtainen aihe. Voisiko osan kuulon seulonnasta ulkoistaa mobiililaitteille?

Kännyköissä Android käyttöjärjestelmä on ylivoimaisesti suosituin ja yleisin. Kuuloon liittyviä sovellusohjelmia on eniten iOS-järjestelmälle (Apple). Windows on marginaalissa.

 

 

 

 

 

Ear Trumpet on iOS ohjelma. Siinä hyödynnetään Hughson-Westlake menetelmää. Applen laitteisto on tasalaatuista ja ohjelma toimii hyvin.

 

HearScreen toimii Android-puhelimissa. Se monitoroi ympäristön melutasoa. Luotettava.

 

 

 

 

 

 

 

Korealaiset ovat kehittäneet foneemeihin perustuvan ja toimivan kuulotestin.

Tämäkin toimii!

 

Applen laitteiden laatu on tasaista. Androideilla ilmeisesti on laitteiden laatuvaihtelua, joka voi vaikuttaa testauksen luotettavuuteen. Ongelmaa tulee myös tietosuojaan liittyvistä asioista. Minne verkon kautta toimitetut tiedot tallentuvat? Aiheuttaako puhelimen katoaminen ongelmia? Kuka hallitsee potilasrekisteriä?

Vaikeissa kuulovioissa kuulokkeiden toistoalue ei ole riittävä.

Kaikki nämä applikaatiot on ilmoitettu hupiohjelmiksi koska niillä ei ole FDA:n hyväksyntää lääkintälaitteiksi.

Tulevaisuudessa kuulonseulonta varmaankin alkaa käyttää hyväkseen tämän kaltaisia halpoja, yksinkertaisia ja helppokäyttöisiä menetelmiä.  Hämmästyttävän hyvin ne toimivat jo nyt!

 

 

 

 

PÄÄNNYKÄYSTESTI – KÄTTÄ PIDEMPÄÄ HUIMAUKSEN DIAGNOSTIIKASTA JA HOIDOSTA

Timo Hirvonen on työskennellyt parinkymmenen vuoden ajan tämän tutkimusmenetelmän parissa. Nyt menetelmä on vihdoinkin lyömässä itseään läpi ja markkinoille on tullut kaupallinen laite. Esitys oli syvällinen ja tietoa se tarjosi enemmän kuin pystyin vastaanottamaan. Tässä olen esittänyt omasta mielestäni keskeisen asian.

 

Tutkimuksessa mitataan vestibulo-okulaarirefleksiä. Tämä on nopea, viiveeltään alle 10 millisekunnin refleksi. Sen tarkoituksena on pitää silmät vakaina pään liikkeissä niin, että katse pysyy kohteessaan. Kompensatorinen liike on yhtä suuri kuin pään liike mutta suuntautuu päinvastaiseen suuntaan. Vaurioituneelle puolelle silmänliikevaste on huonompi ja se korvautuu refiksaatiosakkadilla.

 

 

 

Head Thrust / Impulse test eli päännykäystesti tehdään tavallisimmin vaakasuoran kaarikäytävän tutkimiseksi. Muutkin kaarikäytävät on kyllä mahdollista tutkia. Tutkimuksen herkkyys ja tarkkuus on 70 % ilman apuvälineitä harjaantuneen kliinikon tekemänä. Vaakasuoraa kaarikäytävää tutkittaessa potilas istuu ja painaa leukaa 20° alaspäin.  Hän kiinnittää katseensa tutkijan nenänpäähän. Tutkija kääntää potilaan päätä äkillisesti noin 30° vasemmalle tai oikealle ja katsoo pysyykö potilaan katse kohteessa. Toimintahäiriössä silmät seuraavat pään liikettä ja hypähtävät liikkeen loputtua kohteeseen. Kliininen tutkimus ei korvaa tarkkaa nystagmuksen tutkimista mutta löydös on useimmiten poikkeava täydessä vajaatoiminnassa.

 

Vaakasuorat kaarikäytävät toimivat toistensa vastaparina. Samalla tavalla posteriorinen kaarikäytävä ja vastakkaisen puolen superiorinen kaarikäytävä ovat toistensa vastinparit. Toisen ärtyessä toinen inhiboituu. Horisontaalinen kaarikäytävä aktivoituu kun päätä käännetään sen suuntaan. Superiorinen aktivoituu päätä eteenpäin taivutettaessa ja posteriorinen päätä taakse taivutettaessa.

 

Kaupallisen sovelluksen video HIT-testistä on tuonut markkinoille Otometrics. Linkistä löytyy perusteellista selvitystä asiaan. Tutkimus on huomattavasti nopeampi ja miellyttävämpi potilaalle kuin kalorinen koe. Pystysuorien kaarikäytävien toimintahäiriö on vain varauksin havaittavissa. Tutkimuksen herkkyys ja tarkkuus ovat 90 % luokkaa. Tutkimuskäytössä HIT-testiä on tehty motoroidusti ja silmän liikettä seurattu silmän pinnalle piilolinssiin piilotetun magneettikelan avulla.

 

Testissä potilaan niska pitää saada rentoutumaan. Niskavaivaista potilasta pitää käsitellä varoen. Potilaan on pidettävä tutkimuksen aikana silmät auki. Räpyttely pitäisi saada minimiin. Testi voidaan tehdä videolasiavusteisesti. Tämä helpottaa korjausliikkeen havaitsemista. Liikkeen suunta kannattaa pitää potilaalle vaikeasti ennakoitavana vaihtamalla suuntaa satunnaisesti.

Tutkimuksella voidaan tunnistaa superiorisen tai inferiorisen vestibulaarihermon tai niiden hermottamien kaarikäytävien vikoja. Tutkimus sopii esim. vestibulaarineuriitin selvittelyyn. Vestibulaarischwannooma tai dehiskenssi voivat aiheuttaa toimintahäiriön. vHIT:n avulla voidaan seurata myös gentamysiinihoidon penentraatiota.

Negatiivinen löydös akuutilla huimauspotilaalla on sentraalisen huimauksen merkki. Se vaatii neurologista tilannearviota ja MR-kuvantamista aivohaverin selvittelemiseksi.

 

 

 

MITÄ NYSTAGMUS KERTOO HUIMAUKSESTA

Topi Jutila on ollut tekemässä aiheeseen liittyvää artikkelia Duodecim 2013. Topin esitys oli hyvä mutta vaikea referoida. Tässä siis muutama muistiinpano luennosta. Duodecim-artikkeli kannattaa lukea.

 

Perifeerisen nystagmuksen perusperiaatteet:

·         Nystagmuksen hidas vaihe on tasapainojärjestelmän aikaansaama. Nopea vaihe on palautusliike.

·         Ewaldin 1. laki: Nystagmus ilmenee kulloinkin stimuloidun kaarikäytävän tasossa.

·         Ewaldin 2. laki: Aktivoitunut kaarikäytävä tuottaa nopeissa liikkeissä suuremman vasteen kuin inhiboitunut vastinparinsa.

·         Alexanderin laki: Perifeerinen nystagmus kiihtyy katsottaessa nopean vaiheen suuntaan ja vaimenee katsottaessa hitaan vaiheen suuntaan.

 

Perifeerisen nystagmuksen horisontaalinen komponentti tulee horisontaalisista kaarikäytävistä. Vertikaalinen ja rotatorinen komponentti tulevat posteriorisista ja superiorisista kaarikäytävistä.

 

Vestibulaarineuriitti on akuutti toispuolinen perifeerinen vajaatoiminta. Usein vestibulaarihermon alahaara säätyy ja silloin posteriorisen kaarikäytävän vaste voi olla kunnossa. Toisaalta 10 % on inferiorisen haaran vestibulaarineuriittia. Tämä on hankala erottaa sentraalisesta etiologiasta.

 

Head shake –nystagmus testataan ravistamalla päätä kiertoliikkeellä parikymmentä kertaa 1 – 2 Hz taajuudella. Unilateraalisessa vajaatoiminnassa tulee terveeltä puolelta normaali vaste pään kiertoon. Vaurion puolelta vastetta ei tule. Akuutissa vaiheessa spontaaninystagmus vahvistuu. Akuutin vaiheen jälkeen nystagmus saadaan ravistustestillä esiin vaikka spontaaninystagmus olisikin jo sammunut. Ilmiö perustuu aivorungon velocity storagen tasapainotilan häiriintymiseen.

 

Asentonystagmus provosoidaan esiin kaarikäytävän suuntaisella liikkeellä. Asentohuimausdiagnoosi edellyttää positiivista löydöstä asentotestissä.

 

Posteriorisen kaarikäytävän Dix-Hallpiken kokeessa tulee esiin otsaa ja alempaa korvaa kohti kiertävänä lyövä nystagmus. Nystagmus vaihtaa suuntaa kun potilas palaa istualleen. Sentraalinen asentonystagmus lyö Dix-Hallpiken kokeessa suoraan alaspäin.

 

Horisontaalisen kaarikäytävän testaus tehdään vaaka-asennossa, pää 20° koholla. Käytä nopeaa liikettä! Kummaltakin puolelta tulee sama löydös. Geotrooppinen, maata kohti suuntautuva nystagmus johtuu kanalolitiaasista kaarikäytävän posteriorisessa segmentissä. Sairas puoli on se, jolta tulee voimakkaampi nystagmus.

Apogeotrooppinen eli maasta poispäin suuntautuva nystagmus tulee jos kanalolitiaasi on kaarikäytävän anteriorisessa segmentissä. Apogeotrooppinen nystagmus tulee esiin myös kupulolitiaasissa. Sairas puoli on se, jolta tulee heikompi nystagmus.

 

 

Kanalolitiaasille on luonteenomaista latenssi ennen huimauksen tunnetta ja nystagmusta. Nystagmus sammuu kymmenissä sekunneissa ja väsyy jos provosoiva asento toistetaan.

Kupulolitiaasi tulee ilman latenssia. Nystagmus ei sammu ennen kuin asento korjataan. Väsymisilmiötä ei ole.

 

Miten tunnistat sentraalisen nystagmuksen?

·         Alexanderin laki ei päde sentraalisessa nystagmuksessa (Kiihtyminen katseen suuntaan)

·         Perifeerisen nystagmuksen suunta ei muutu (pari poikkeusta on. Meniere)

·         Sentraalisen nystagmuksen suunta voi vaihtua katseen suunnan mukaan. Älä sekoita tähän fysiologista ääriasentonystagmusta.

·         Katsefiksaatio heikentää perifeeristä nystagmusta mutta ei juurikaan sentraalista.

 

 

Sentraalisen nystagmuksen etiologia:

- Pelkästään torsionaalinen                     Aivorunko

- Alaspäin                                                 Aivorunko, pikkuaivot

- Jaksoittain suuntaa vaihtava                  Aivorunko, 4. aivokammio

- Hankittu heilurimainen                          MS-tauti, intoksikaatio, aivorunko

- Katsesuunta symmetrinen                     Lääkkeet, alko, pikkuaivoatrofia

- Katsesuunta epäsymmetrinen               Aivorunko, pikkuaivot

- Rebound                                                 Pikkuaivot

- Seesaw                                                   Keskiaivot

- Dissosiatiivinen                                      Internukleaarinen oftalmoplegia

 

 

http://is13.snstatic.fi/img/658/1288845205709.jpg

Huh! Monimutkaisia asioita… tuntuu siltä kuin olisin saanut korvilleni!

 

 

 

 

TARVITAANKO TASAPAINOELIMIÄ?

Hilla Levo etsi kysymykseen vastausta. Vestibulaarivajaatoiminta lisääntyy iän myötä.

 

Toispuoleinen vestibulaarielimen vajaatoiminta on yleistä. Se voi aiheuttaa kiertohuimausta ja epätasapainon tunnetta. Kiertohuimauksen prevalenssi on arvion mukaan 5 %. Yhden tasapainoelimen vika voi kompensoitua. Tasapainon ylläpitoon osallistuu myös näön ja proprioseptiikan tuomat aistimukset.

 

Jos kumpikaan tasapainoelin ei toimi, kompensaatio on vaikeampaa. Bilateraalisen tasapainoelimen vajaatoiminnan (BVD) yleisyys on 28 – 81/ 100 000. On arvioitu, että EU:n ja USA:n alueella olisi 700 000 BVD-potilasta.

 

Äkillisesti aikuisiällä sairastuvilla esiintyy kroonista epätasapainon tunnetta, dizziness, oskillopsiaa (illuusio ympäristön liikkeestä kun pää liikkuu), lisääntynyttä kaatumisriskiä ja kognition alenemista. Potilaat joutuvat kiinnittämään huomiota sellaisiin asioihin, jotka aikaisemmin hoituivat automaattisesti. Pimeässä liikkuminen ja äkilliset päänliikkeet tuottavat näille potilaille ongelmaa. Oireilun vaikeus liittyy potilaan ikään sairauden alkaessa. Nuoremmalle kompensaatiomekanismien kehittäminen onnistuu aivoston plastisiteetin vuoksi paremmin.

Meningiitin sairastaneista lapsista 6 % arvioidaan saavan BVD:n. Pienillä lapsilla tasapaino kehittyy hitaammin. He oppivat istumaan, seisomaan ja kävelemään ikätovereitaan myöhemmin.

 

BVD:n syyt:

·         Toksiset/metaboliset (antibiootit, furosemidi,ASA, alko jne)

·         Infektiot (Meningiitti, enkefaliitti)

·         Kasvaimet (Vestibulaarischwannooma)

·         Trauma (Pään vamma, CI asennus)

·         Autoimmuunisairaus

·         Hermosolujen degeneraatio

·         Idiopaattiset (Migreeniin tai Menieren tautiin liittyvä)

·         Periytyvä (Liittyy autosomaalisesti periytyvään kuulovikaan)

 

Aivoissa on myös vestibulaarisia kortikaalisia alueita. Näillä on yhteyttä muistiin, avaruudelliseen navigaatioon ja oman kehon tiedostamiseen. Vestibulaarinen tieto sulautuu muuhun sensoriseen informaatioon. Tämä tekee sen selektiivisen tutkimisen vaikeaksi. Vestibulaarisen järjestelmän arvioidaan vaikuttavan avaruudelliseen kognitioon mutta myös objektien tunnistamiseen ja numeeriseen ymmärtämiseen.

Vestibulaarinen vaurio vaikeuttaa jopa tietokonemaailman virtuaalisessa ympäristössä navigoimista. Avaruudellisen hahmottamisen vaikeudet ovat suurimmillaan vestibulaarivaurion ollessa tuore.

 

Avaruuden painottomuudessa vestibulaarinen informaatio vähenee. Avaruusmiehet kärsivät luun haurastumisesta ja luumassan vähenemisestä. Muitakin syitä luun haurastumiselle avaruudessa on. Vanhuksilla tapahtuu degeneratiivisen vestibulaaritoiminnan vähenemisen myötä vastaavaa signaalin vähenemistä. Voisiko tällä ilmiöllä olla yhteyttä vanhuusiän luun haurastumiseen?

 

Vestibulaari-implanttia kehitetään ja sen toivotaan tuovan helpotusta oireiluun.

 

 

 

 

 

 

FYSIOTERAPIAN MAHDOLLISUUDET AUTTAA HUIMAUSPOTILASTA

Anne Pekkola työskentelee HUS korvaklinikan fysioterapeuttina. Fysioterapiaan tulevan potilaan oireiden taustalla on tavallisimmin vestibulaarineuriitti, epäselvä huimaus, BPPV, vestibulaarishwannooma tai Mb Meniere.

 

Fysioterapeutti arvioi toimintakykyä haastattelemalla potilasta, havainnoimalla liikkumista, analysoimalla kävelyä ja arvioimalla kaatumisriskiä. Käytetävissä on useita erilaisia tasapainon kliinisiä testejä (M-CTSIB, Mini-BESTest).

 

Oikea harjoittelutaso ja motivointi harjoitteluun parantaa toimintakykyä. Motivointi on haastavaa. Harjoitteita pitäisi toistaa päivittäin.

·         Tasapainojärjestelmän harjoitteet käyttävät hyväkseen habituaatiota, adaptaatiota ja substituutiota. Silmän ja pään liikeharjoitteita käydään läpi maaten>istuen>seisten>kävelyn aikana. Harjoitellaan katseen kohdistamista liikkeen aikana.

·         Asentotunnon harjoitteet tehdään kapealla tukipinnalla ja pehmeällä, kaltevalla, liikkuvalla alustalla. Kapea tukipinta tarkoittaa staattisen asennon pitämistä esim. tandemseisonnassa tai yhden jalan seisonnassa. Dynaamisen asentotunnonharjoitteeksi sopii myös viivakävely.

·         Näköaistin harjoitteet tehdään hämärässä tai silmät suljettuina. Liikkuvaa kuvaa ja ympäristön vilinää voidaan myös käyttää.

·         Ajattelutoiminnan tukemiseen käytetään helpohkoja kognitiivisia tehtäviä tai vaikkapa ääneen lukemista.

·         Liikeratoja voidaan yhdistää tanssissa tai pallopeleissä.

·         Multi-tasking harjoitteissa yhdistellään eri osa-alueita.

 

Fysioterapiassa kiinnitetään huomiota myös liitännäisoireden kuntouttamiseen. Tällaisia ovat esim. ryhdin muutos, patologiset liikeradat, niska-hartiaseudun jännitystilat, liikkumisen pelko ja ahdistus/masennus.

 

Huimauspotilas tarvitsee tavallisesti 1 – 3 käyntiä. Pyrkimyksenä on omatoimisuus harjoitteissa. Perusterveydenhuollon ryhmäharjoitteluja voidaan käyttää apuna. Tavoite on moniammatillisessa yhteistyössä ja hyvässä yhteydessä perusterveydenhuoltoon.

 

 

 

 

Hannu Tapiovaara

Kuusankoski 26.2.2015

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon