BAHA

 

Bone Anchored Hearing Aid l.

Luuankkuroitu kuulokoje

 

 

Kuulolaitteissa on tapahtunut viimeisten vuosien aikana huimaa teknistä kehitystä. Mullistavia ovat olleet sisäkorvaimplantit ja erityisesti suuria potilasryhmiä koskevat avoimen korvakappaleen pienet digitaaliset korvantauskojeet. Välikorvaimplantit eivät ole vielä teknisesti niin kehittyneet, että ne olisivat yleistyneet. BAHA-laitteita on kehitetty 1970-luvun loppupuolelta lähtien, mutta vieläkään niiden tarjoamia etuja erityisissä potilasryhmissä ei ole otettu siihen käyttöön minkä ne ansaitsivat. Helsingin Biomedicumissa järjestettiin (Cochlear™) huhtikuussa 2008 luuankkuroituja kuulokojeita käsittelevä koulutustilaisuus, joka oli tarkoitettu niin korvalääkäreille kuin kuulolaitteita sovittaville kuulontutkijoillekin. Osallistujien määrä jäi hämmästyttävän pieneksi. Tähän kirjoitelmaan olen kerännyt osan luentojen annista ja muutakin tietoa BAHA-laitteista. Luennoitsijoina olivat Anders Ahl, Mark C. Flynn ja Mika Teivainen.

 

 

BAHA-kuulokojeet perustuvat ruotsalaisen Brånemarkin havaintoon 1950-luvulta. Hän tutki osseointegraatiota, eli luun kasvamista kiinni titaanimateriaaliin. Ensimmäinen BAHA-implantti asennettiin vuonna 1977 ja nyt niitä on maailmalla asennettu 45 000 potilaalle.

 

Osseointgraatiolla on kolme vaihetta.:

1. Osteokonduktiossa osteogeeniset solut vaeltavat implantin pinnalle, johon ne kiinnittyvät. Solut muodostavat lisääntyessään reaktiivista ”kudottua” luuta, joka on tavallista luuta heikompaa. Prosessi tapahtuu 3 – 7 leikkausta seuraavana vuorokautena.

2. Luun muodostumisen vaiheessa muodostuu implantin pintaan mineralisoitunutta luuta. Vaihe kestää kaksi viikkoa.

3. Luun remodelling vaiheessa kalkkiutunut ”kudottu” luu muuttuu tavalliseksi luuksi.

 

Osseointegraatioon vaikuttaa luonnollisesti implantin materiaali, implantin malli, implantin pinnan mikrorakenne, luun laatu ja kirurgian laatu. Kovin sileä implantin pinta ei suosi osseointegraatiota mutta toisaalta kovin karhea pinta voi johtaa sekundaariseen inflammaatioon ja luun resorptioon. Luun laatua voi heikentää sädehoidon jälkitila, osteoporoosi, kortikosteroidilääkitys ja diabetes. Kirurgian aikana luun lämpötila ei saisi ylittää 42°C.

 

BAHA:ssa on implantoitava luujohdin. Se on tarkoitettu ihmisille, jotka eivät jostain syystä voi käyttää tavallista kuulokojetta ja se on erityisen sovelias konduktiivisen kuulovian helpottamiseen. Se johtaa äänen suoraan luun kautta sisäkorvaan ohittaen korvakäytävän ja välikorvan. Laitteistoon kuuluu implantti, välike ja kuulokoje. Implantin avulla luujohtuvuus saadaan 10-15 dB tehokkaammaksi kuin jos ääni johdettaisiin luuhun ihon läpi. Implanttiruuvi on valmistettu titaanista. Kartiomainen välike kiinnitetään implanttiin. Kuulokoje on helppo napsauttaa välikkeeseen. Laitteisto vähentää ihon ärsytystä ja pysyy paikallaan. Sankaa tai pantaa ei tarvita.

BAHA:aan liittyy mahdollisuus testata ennen leikkaustoimenpiteitä testipannan avulla laitteen mahdollista hyötyä.

 

 

 

Kuulokojeita on markkinoilla kolme erilaista:

Divino on digitaalinen, suuntamikrofonilla varustettu laite ja tarkoitettu alle 45 dB kuulovikoihin. Myös Intenso on digitaalinen mutta siinä ei ole suuntamikrofonia. Se on tarkoitettu alle 55 dB kuulovikoihin ja on Divinoa tehokkaampi. Cordelle II on taskumallinen kuulokoje, joka toimii analogisesti. Se on tarkoitettu kuulovikoihin, joiden luujohtokynnykset ovat alle 65 dB tasossa. Kuulokojeita toimitetaan neljänä erilaisena värimallina. Kuulokojeessa on säätimet äänenväriä (basso), vahvistusta (diskantti) ja äänenvoimakkuutta varten. Laitteissa on kaksi ohjelmaa (perusohjelma ja meluohjelma). Laitteessa on adapteri, joka sallii sen liittämisen esimerkiksi televisioon tai MP3-soittimeen.

 

Implantti ja välike asennetaan aikuisille yksivaiheisessa paikallispuudutustoimenpiteessä. Toimenpiteen olennaisena osana on muodostaa kanta alaspäin oleva ohennettu ihokieleke, joka jää kuulokojeen alle ja jonka läpi välike tulee. Ruuvin kiinnitys tehdään käyttäen pientä kierrosnopeutta (2000 kierrosta / min, huuhtelu), jotta luun lämpövaurio voitaisiin välttää. Implantin luutumisaika on kolme kuukautta. Kuulokoje voidaan asentaa muutoin terveen potilaan implanttiin jo kuusi viikkoa toimenpiteen jälkeen.

 

Lapsille asennus tehdään tavallisesti kaksivaiheisessa yleisanestesiatoimenpiteessä. Lapsilla luutumisaika on pitempi kuin aikuisilla, 4 – 6 kuukautta. Usein lapsille asennetaan kerrallaan kaksi implanttia jotta saataisiin tarvittaessa käyttöön reserviruuvi. Leikkausta ei tehdä alle kolmevuotiaille. Nuoremmat voivat käyttää Softband-pantaa kuulokojeen kiinnittämiseen.

BAHA-leikkaus on kirurgisesti ajatellen melko yksinkertainen toimenpide mutta siinä tarvitaan erikoistyökaluja. Kokemus parantaa leikkaustuloksia. Leikkauksia kertyy vuosittain niin vähän, että pienimpien sairaaloiden kannattaa lähettää nämä potilaat isompiin keskuksiin toimenpiteeseen. Tarvittaessa implanttiruuvi voidaan poistaa ja näin ”peruuttaa” leikkaus.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BAHA indikaatiot

 

BAHA-kuulokojeen indikaatioita koskevat samat periaatteet kuin muitakin kuulokojeita. Tässä yritän pohtia sitä, milloin pitäisi valita luujohtolaite mieluummin kuin tavallinen kuulokoje.

 

Korvan krooninen infektio

Joskus krooninen korvakäytävän tulehdus aiheuttaa ongelmia tavallisen kuulokojeen käyttämiseen. Korvakappale voi aiheuttaa hautoessaan infektion pahenemisen ja estää kuulokojeen käyttöä. Tavallisimpana syynä krooniseen korvakäytävän tulehdukseen on varmaankin eksematoottinen ihon inflammaatio. Korvakäytävän ongelmaa voi aiheuttaa myös korvakäytävän epiteelimigraation häiriö ja harvinaiset ihosairaudet.

Kolesteatooman tai kroonisen otiitin leikkauksen jälkitilaan liittyy usein korvakäytävän epiteelimigraation häiriö, leikkausontelo ja taipumus korvan infektoitumiseen. Korvakäytävän tukkiva korvakappale on omiaan aiheuttamaan infektio-ongelmaa. Näillä potilailla esiintyy myös enemmän tai vähemmän konduktiivista kuulonlaskua.

BAHA-laite ei aiheuta korvakäytävän tukkeutumista ja soveltuu siksi hyvin kroonisen korvatulehduksen potilaille.

 

Korvan kehityshäiriö, atresia

Kun korvakäytävä ei ole kehittynyt lainkaan mutta sisäkorva toimii, on luuankkuroitu kuulokoje hyvä ratkaisu. Implanttitekniikan avulla voidaan myös kiinnittää korvalehtiproteesi. Välikorvan ja korvalehden rekonstruktioleikkaukset ovat toinen vaihtoehto. Niiden tulos ei ole aina odotusten mukainen. Leikkaushoidon kustannukset ovat myös isommat.

 

Konduktiivinen tai sekamuotoinen kuulovika

Korvaleikkausten jälkitilaan, otoskleroosiin ja välikorvan kehityshäiriöihin liittyy konduktiivinen kuulovika. Nuorempana kuulonlasku voi olla melko vähäinen mutta ikääntymisen ja muiden syiden vuoksi kuulovikaa alkaa pahentaa myös sensorineuraalinen komponentti.

Jos kuulovika on puhtaasti konduktiivinen, tarvitaan vain ilma-luu gapin sulkua mutta ei vahvistusvoimaa. Tällöin BAHA ei aiheuta myöskään äänen vääristymää toisin kuin perinteinen kuulokoje.

Sekatyyppisessä kuuloviassa tarkoituksena on sulkea gap ja kompensoida sensorineuraalista kuulonlaskua. BAHA:aa käytettäessä tarvitaan vähemmän vahvistustehoa kuin perinteisessä kuulokojeessa. Tämä on omiaan parantamaan puheen erottelua. Suuriin vahvistustehoihin liittyy aina äänen vääristymistä. Tavallinen kuulolaite on sekatyyppisessä kuuloviassa hankala etenkin silloin kun konduktiviteettia on yli 30 dB. Laite sopii myös kehityshäiriöisten lasten kuulon kuntouttamiseen.

 

 

 

 

Toisen korvan kuurous, SSD (Single sided deafness)

Toisen korvan kuuroutumisen aiheuttama haitta potilaalle on yllättävän huonosti tunnistettu. Pahimmillaan se saattaa johtaa työkyvyttömyyteen vaikka toimiva korva olisi terve. SSD potilailta puuttuu stereokuulo. Äänen tulosuuntaa on vaikeaa arvioida. Heillä on vaikeuksia meluisassa ympäristössä tai ryhmässä. Jalankulkijana äänimaailman yksipuoleisuus voi aiheuttaa vaaratilanteita.

 

Toisen korvan kuuroutumisen voi aiheuttaa mm. ponskulman tuumori (esim. akustikusneurinooma ja sen hoito), Menieren tauti, sisäkorvan verenkierron häiriö, sisäkorvan tulehdus, kirurgia, idiopaattinen sudden deafness tai trauma. Lapsista 1/1000:lla on synnynnäinen toisen korvan sensorineuraalinen kuulovika. Heistä 35 % jää luokalleen koulussa ainakin kerran ja 50 %:lla arvioidaan esiintyvän ongelmia koulunkäynnissä (Bess & Tharpe 1986, Gravel & Tharpe 2008).

 

Potilaat saattaisivat hyötyä kuntoutustoimista. Kuntoutuskeinoina voi tulla kyseeseen CROS (Contralateral routing of signal). Siinä potilaalla on mikrofoni sairaassa korvassa ja vastaanotin terveessä korvassa. Signaali siis ohjataan sairaalta puolelta terveelle. Potilaalle on hankalaa se, että tervekin korva tukitaan kuulokojeella. BAHA on toinen vaihtoehto.

Kuuroon korvaan ei voi kuuloa palauttaa mutta nyt esitetään sitä, että kuuron korvan puolelle istutettu BAHA johtaisi ääntä kallon luurakenteita pitkin terveelle puolelle. Äänen kulkeminen luurakenteissa aiheuttaa pienen viiveen, joka antaa vihjeen äänen suunnasta. Suomessa tietääkseni tällä indikaatiolla BAHA-laitteita ei ole sovitettu mutta Yhdysvalloissa niin tehdään. Hoitotakuulaki esittää meilläkin pyrkimyksen binauraalikuuloon. SSD:n hoito BAHA-laitteella antaa kyllä jatkossa haastetta maamme audiologeille. Pitäisikö meidän muuttaa toimintatapojamme?

 

Lasten SSD:n hoidosta BAHA-laitteella ei ole tehty tutkimuksia. Mahdollisesti Softband-pantakokeilu voisi antaa viitteitä laitteen hyödystä kirurgiaa harkittaessa. Aikuisilla SSD:n hoito parantaa puheen ymmärtämistä. Se helpottaa sosiaalisia tilanteita ja lisää tietoisuutta myös kuurosta puolesta.

 

 

 

Kuusankoskella 3.6.2008

Hannu Tapiovaara

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

 

Loppukevennykseksi ajatus uudesta miehille tarkoitetusta selektiivisesti ja automaattisesti säätyvästä kuulokojeesta. LoL  (Lots of Laugh)