Eläkkeelle

 

 

 

 

Kaksi HYKS:n korvaklinikan voimahahmoa on siirtynyt eläkkeelle syyskuussa 2006. Eläkkeelle lähtivät rinologian huippumies Henrik Malmberg sekä tuumori- ja plastiikkakirurgiassa vahvaa työtä tehnyt Hannu Lehtonen. Consociatio Rhinologica Fennica ja työtoverit järjestivät Malmberg-Lehtonen symposiumin lähtijöiden kunniaksi Helsingissä 8.9.2006. Tilaisuudessa kuultiin myös aiheeseen liittyviä esityksiä. Tilaisuuden luonteen vuoksi esitykset olivat lyhyitä ja moni niistä oli huumorin sävyttämä. Monessa esityksessä käytiin läpi lääketieteen historiaa mutta katsottiin myös tulevaisuuteen. Tässä tarjotaan pientä yhteenvetoa esityksistä.

 

 

Astma ja Ääni

Brita Stenius-Aarnialan mukaan astma on kliininen diagnoosi joka perustuu kliiniseen oirekuvaan, löydöksiin ja hoitovasteeseen.

Anamneesi tuo usein esiin jo nuoruudessa koululiikunnassa esiintyneen ongelman. Potilas tulee monasti vastaanotolle yskän tai pitkittyneiden ja toistuvien hengitystieinfektioiden vuoksi. Kannattaa kiinnittää huomiota potilaan oireiluun öisin, aamuisin ja rasituksessa.

Potilasta tutkittaessa keuhkojen auskultaatiolöydös on usein normaali. Diagnoosiin pääsyä voi helpottaa PEF-seuranta viikon ajan ilman lääkitystä ja lääkityksen kanssa. Bronkodilataatiotesti spirometrioineen on käyttökelpoinen testi. Tarkemmat astman diagnoosin kriteerit on esitetty Käypä hoito ohjeessa mutta numeeriset arvot ovat tärkeät erityisesti KELA:lle.

Differentiaalidiagnostiikassa kannattaa muistaa COPD ja toiminnallinen äänihuulisalpaus.

 

Astma aiheuttaa ääniongelmia erityisesti laulajille ja äänityöläisille. Ääniongelma tuo nämä potilaat usein tavallista aikaisemmin lääkärin vastaanotolle. Oireena on usein:

Joskus laulaminen voi jopa provosoida astmakohtauksen.

 

Astman tärkein lääkehoito on inhaloitavat steroidit. Niiden käyttöön kuitenkin liittyy myös ääniongelmia.

Ääniongelmat voivat alkaa kun lääkitystä on käytetty 2 – 200 päivää. Yleensä kyseessä ei ole candidainfektio. Inhalaatiosteroidien aiheuttaman äänihäiriön syyt on huonosti tunnettu. Merkkejä limakalvomuutoksista on todettu. Potilailla on myös todettu viitteitä äänihuulten apposition häiriöistä ja supraglottisesta hypofunktiosta. Jotkut epäilevät taustalla olevan äänihuulten adduktiomyastenian.

 

Miten sitten hoitaa astmapotilaan ja erityisesti äänityöläisen ääniongelmaa?

 

Kovin paljon asiaa ei ole tutkittu. Tässä pari selvitystä:

The Laryngoscope - Abstract: Volume 114(9) September 2004 p 1566-1569 Laryngeal Findings in Users of Combination Corticosteroid and Bronchodilator Therapy.

Ihre et al: Voice problems as side effects of inhaled corticosteroids in asthma patients – a prevalence study. J.Voice. 2004 Sep;18(3):403-14

 

 

 

 

 

Hajuaisti – mittaus ja merkitys

Seija Vento kertoi hajuaistin antavan tietoa kemiallisesta ympäristöstämme. Hajuaisti varoittaa pilaantuneesta ruoasta ja auttaa arvioimaan ruoan laatua. Se varoittaa savusta tai kaasusta. Vastasyntyneelle nisäkkäälle hajuaisti on elintärkeä. Poikanen käyttää hajuaistiaan nisän löytämiseen. Meille kaikille sillä on suuri merkitys elämänlaatuun. Aistimmehan ruoan ja juoman aromin hajuaistin avulla.

Richard Axel ja Linda Buck saivat vuonna 2004 Nobel palkinnon hajuaistia koskevista tutkimuksistaan. Hajuaisti on ollut aisteistamme arvoituksellisin. Kuinka on mahdollista, että ihminen pystyy tunnistamaan ja muistamaan 10 000 eri hajua? Nobel palkitut tutkijat selvittelivät noin tuhannen geenin geeniperhettä, joka tuottaa vastaavaa määrää hajureseptoreita. Lyhyt yhteenveto asiasta löytyy internetistä: The 2004 Nobel Prize in Physiology or Medicine

 

Suomessa eri klinikoissa on käytetty paljolti itse kehitettyjä hajutestejä.  Yhtenäisen vakiintuneen testin tarve on suuri. Siitä hyötyisi vakuutuslääketiede, tutkimustyö ja ammattitautien selvittely. Eurooppalaista ETOC:a (European Test of Olfactory Capasity) ollaan kehittämässä. HYKS:ssa on käytössä Sniffin’ Sticks testi. Se tarjoaa mahdollisuuden hajukynnyksen ja erottelukyvyn selvittelyn kahdentoista hajukynän patterillaan. Hajukynät muistuttavat ulkonäöltään tussikyniä. Laajemmassa toisen tason versiossa on toistasataa hajukynää ja se mahdollistaa erottelukyvyn selvittelyn. Laaja testi on työläs ja sopii lähinnä tutkimustarkoituksiin.  Lisää hajutestistä: 'Sniffin' Sticks'

 

Vaikuttaa siltä, että hajuaistin kynnystestaus mittaisi ensisijaisesti nenän toimintaa ja tunnistustesti sentraalista toimintaa.

 

Hajuaistia voi heikentää infektio, nenäpolyypit, krooninen nuha, trauma tai tuumori. Alzheimerin taudissa ja Parkinsonin taudissa hajuaistin heikkeneminen on usein ensioire. Kirjoittajalle herää kysymys voisiko yksinkertaistettu hajun tunnistamistesti toimia näiden neurologisten sairauksien seulontakokeena?

 

 

 

 

 

 

Nenähengityksen mittaaminen

Paula Virkkulan esitys oli tiivis yhteenveto. Hän kertoi, että Georg Catlin ( 1796-1872) oli amerikkalainen asianajaja ja muotokuvamaalari. Tajutessaan Pohjois-Amerikan intiaanikulttuurin olevan kulkemassa kohti tuhoa hän alkoi tutkia ja tallentaa intiaanien tapoja. Hän eli vuosia intiaanien kanssa ja kirjoitti useita intiaanikulttuuria käsitteleviä teoksia. Hän julkaisi myös pienen kirjoitelman Breath of Life vuonna 1861. Kirjoitelmassaan hän neuvoo: ”Shut your mouth and save your life”. Hän kertoo oppineensa intiaaneilta kuinka tärkeä hyvin toimiva nenähengitys on ihmisen hyvinvoinnille.

Nenäkirurgian merkitystä päiväväsymyksen helpotuksessa selviteltiin myös julkaisussa: Wells WA. Some nervous and mental manifestations occurring in connection with nasal disease. Am J Med Sci 1898;116:677–692.

Myöhempi tutkimus on osittanut koulumenestyksen ja suuhengityksen välistä käänteistä yhteyttä. Nenän tukkoisuus on myös uniapnean riskitekijä. Tukkoisuus huonontaa unen laatua ja vaikeuttaa uniapnean hoitoa nasal-CPAP laitteella tai apneakiskoilla.

 

Nenähengityksen mittaamista voidaan tarvita nenän rakenteen tai limakalvosairauden selvittelyssä. Sitä käytetään altistuskokeissa. Sillä on merkitystä kun oireiden ja löydösten välillä on ristiriitaa. Tukkoisuusoireeseen vaikuttaa nenän virtausvaste mutta myös laminaari- ja turbulenssivirtauksen suhteella on merkitystä.

 

Mittauskeinoina ovat:

 

 

Rinologia eilen, tänään ja huomenna

Maija Hytönen antoi kymmenessä minuutissa upean läpileikkauksen rinologian historiasta mutta myös lähitulevaisuudesta.

 

Muinaiset egyptiläiset tutustuivat jo 2000 - 3000 vuotta ennen ajanlaskumme alkua ihmisen anatomiaan paljolti uskonnollisten rituaaliensa kautta. Vainajan valmisteluun kuului aivojen tyhjentäminen ja tämä tehtiin nenän kautta. Samalla nenän rakenne tuli tutuksi. Egyptiläisissä muistiinpanoissa kuvataan myös nenämurtuman hoito. He nostivat luut oikeaan asentoon ja tukivat saavutetun asennon nenään viedyillä pellavasuikaleilla. Työ tehdään edelleenkin samoja periaatteita noudattaen.

 

Intialaiset Rig Veda kirjoitukset 500-luvulta eaa. kuvaavat ulkonenän plastiikkakirurgisia rekonstruktioita esim. otsalta käännettyjen kielekesiirteiden avulla. Tuohon aikaan intialaiseen oikeusjärjestelmään kuului rikollisen rankaiseminen ulkonenän poistamisella. Ymmärrettävästi syntyi kysyntää ikävien ja näkyvien jälkien korjaamiseen. Rinoplastian tekniikkaa kuvaa Sushruta kirjoituksissaan.

 

Hippocrates (460 eaa. – 370 eaa.) toimi lääkärinä Kreikan Kos-saarella. Häntä kutsutaan lääketieteen isäksi. Hippokraattisissa kirjoituksissa kuvataan nenäpolyyppien poisto lankojen ja pesusienen kappaleen avulla. Toimitus on varmaankin tuntunut epämiellyttävältä. Kirjoituksissa kuvataan myös nenämurtuman hoito ja repositio suositellaan tehtäväksi kolmen vuorokauden sisällä vammautumisesta.

 

Roomalainen Aulus Cornelius Celsus (25eaa. – 50) määritteli tulehduksen oireet: calor, tumor, dolor ja rubor. Hän kuvasi hajuhermon kulun ja lamina cribriformen. Celsus eli keisari Tiberiuksen aikana. Hän kirjoitti kahdeksanosaisen tietokirjan aikansa lääketieteestä (De Medicina) mutta hän kirjoitti myös sodankäynnistä, maanviljelyksestä, filosofiasta ja oikeudenkäytöstä. Todennäköisesti hän ei työskennellyt lääkärinä.

 

Renessanssin aikana 1400-luvulla sisilialainen Brancan perhe hallitsi monia plastiikkakirurgisia taitoja. He käyttivät samankaltaista tekniikkaa kuin intialaiset tuhat vuotta aikaisemmin. Heillä oli suorastaan alan monopoli ja he varjelivat leikkausmetodejaan mustasukkaisesti.. Italialainen Tagliacozzi kuvasi klassiset kasvojen rekonstruktiossa käytetyt kielekkeet 1500-luvulla. Rekonstruktiomenetelmien käyttöönottoa vaikeutti katolisen kirkon paavin Innocent III:n kielteinen suhtautuminen Jumalan kätten työhön puuttumiseen. Plastiikkakirurgian historiasta löytyy lyhyt yhteenveto Internetistä: http://www.emedicine.com/plastic/topic433.htm .

 

 

Nenäkirurgiassa käytettävät instrumentit eivät ole muuttuneet kovinkaan paljon 1800-luvun lopulta jolloin ne on kehitetty. Suurin muutos on tapahtunut 1900-luvun loppupuolella kuvantamiskeinojen parantuessa. Aikaisemmin käytetty sivuonteloiden transilluminaatio on korvautunut ensin sivuonteloiden natiiviröntgenillä ja myöhemmin tietokonetomografialla ja MRI-tutkimuksella. Endoskoopit ovat muuttaneet kirurgiaa ja helpottavat työtä.

 

Millainen rinologian tulevaisuus on? Leikkausten periaatteissa ei ole näkyvissä muutosta. Navigaatiolaitteistot tulevat helpottamaan anatomisesti hankalissa paikoissa tapahtuvaa työskentelyä.  Virtuaalinen endoskopia ja leikkausrobotit ovat jo näköpiirissä. Kuvantamiskeinot parantuvat edelleen. Lääkehoidot kuitenkin vähentävät kehittyessään kirurgian merkitystä.

 

 

 

Pään ja kaulan sädehoito tänään

Mikael Kajanti työskentelee HYKS:n syöpätautien klinikassa ja tekee tiivistä yhteistyötä myös korvaklinikan kanssa. Hän valaisi esityksessään nykyaikaista sädehoitoa. Kaulan alueen sädehoito annettiin aikaisemmin tavallisesti kahdesta kentästä. Etualueelle annettiin fotonihoito ja taakse elektronihoito.

 

Nyt käytössä on IMRT eli intensiivinen moduloitu radioterapia. Hoito käsittää tavallisesti 30 hoitokertaa ja hoidon kesto on kuusi viikkoa. Hoito annetaan stereotaktisella hoitopöydällä joka tukee pään ja ylävartalon. Viikoittainen simulointikontrolli havaitsee kolmen millimetrin muutokset hoitokentässä ja mahdollistaa korjaukset. IMRT vähentää terveen kudoksen sädeannosta ja säästää esim. sylkirauhasia. Jos sylkirauhasten annos jää alle 20 Gy tasolle, ei seurauksena ole suun kuivuminen. Hoitomuoto on kallis ja vaatii erityislaitteistoa. Siihen voidaan yhdistää cisplatinhoito 40mg/m²/vko. Hoitomuotoa kutsutaan kemosädehoidoksi.

 

Helsingin hoitokaavioon ei kuulu pre-operatiivinen sädehoito pään ja kaulan syövissä. TYKS:ssa se annetaan. Pienessäkin maassa hoitotavoissa on eroja.

 

 

 

 

Kallonpohjan kasvainten rekonstruktiot

Jyrki Vuola työskentelee neurokirurgian klinikassa. Hänen esityksensä käsitteli vaikeahoitoisia ja pahanlaatuisia aivoston kasvaimia ja niiden mikrokirurgisia hoitokeinoja. Anteriorisen kallonpohjan tuumoreiden luonne pyritään selvittämään kuvantamistutkimuksin, tähystystoimenpitein ja moniammatillisen head & neck tuumorimeetingin avulla ennen toimenpidettä. Isojen kasvainten en block – resektio on harvoin mahdollinen. Vedenpitävän duran saavuttamiseksi käytetään usein rectus abdominis vaskulaarisiirrettä joka saa verenkiertonsa temporalis superficialis suonista.

 

Työ on raskasta: 44 % potilaista kuolee ensimmäisen vuoden aikana. Melanoomaan ja karsinoomaan liittyy huono ennuste. Estesioneuroblastoomaan ja chondrosarkoomaan liittyy hyvä ennuste.

 

 

 

 

Uniapnean ja kuorsauksen kirurginen hoito korvaklinikassa

Leif Bäck on vauhdikas ja innostava esiintyjä. Hän muistutti, että uniapnean ensisijainen hoito on nasal-CPAP. Laihduttaminen, selällä makaamisen välttäminen ja nenän toiminnasta huolehtiminen auttavat niin kuorsaajaa kuin apnoepotilastakin. Alkoholi, unilääkkeet ja hoitamaton kilpirauhasen vajaatoiminta pahentavat oiretta.

 

Suulakeen kohdistuvia toimenpiteitä on käytetty ainakin 1850-luvulta alkaen vähentämään kuorsaamisoiretta.

Ikematsu esitti UPPP leikkauksen vuonna 1952 ja Fujita teki leikkauksen suosituksi 1980-luvun alkupuolella. Saman vuosikymmenen lopulla alettiin toimenpide tehdä laseravusteisesti ja se nimettiin LAUP:ksi. Laserhoitoihin liittyi joissakin tapauksissa nenänielun arpistriktuuroita. Niiden hoito on käytännössä mahdotonta. Viimeisten vuosikymmenten aikana on kehitelty lukemattomia erilaisia suulaen plastisia leikkauksia. CAPSO-menetelmässä kauterisoidaan pehmeän suulaen limakalvoa ja saadaan aikaan jäykistävää arpimuodostusta. Suulakea on jäykistetty implanteilla ja sklerosoivilla Sotradecol®-injektioilla. Tällä hetkellä suurinta suosiota nauttii RFA-toimenpide.

 

 

Miten erilaisten toimenpiteiden tehoa voisi mitata?

Kuorsaamisääntä voi mitata vaikka mittaamistavasta ei ole selkeää yksimielisyyttä. Kuorsaaminen vähenee arviolta 80 %:lla potilaista kirurgian avulla.

Uniapnean hoidon tuloksien mittaamisesta ei ole konsensusta. Arviolta 50 % saa hyötyä kirurgisista toimenpiteistä.

 

RFA hoidon etuna on turvallisuus. Se ei aiheuta isoja ongelmia mutta onko siitä hyötyäkään? Hoidon vaikuttavuuden kestosta ei ole tietoa. Hoitoa suunniteltaessa olisi kyettävä selvittämään obstruktion taso. Ennen kirurgiaan turvautumista kannattaa koittaa konservatiivisia keinoja. RFA-hoitoa ei pitäisi tarjota jokaiselle kuorsaajalle!

 

 

 

 

Pään ja kaulan syövän hoidon kehitysnäkymät

Antti Mäkitie kertoi, että Euroopassa todetaan vuosittain 95 000 uutta pään ja kaulan alueen syöpää. Näistä 37 % on paikallisia.

 

Hoitomuodot ovat kehittyneet elintä aikaisempaa säästävämmiksi:

Radikaalia kauladissektiota tehdään selkeästi vähemmän kuin aikaisemmin. Kaulan imusolmukemetastaaseja pyritään selvittämään vartijaimusolmuketutkimuksin ja vähentämään näin tarpeettomia kaulaan kohdistuvia toimenpiteitä. Modifioitu ja selektiivinen imusolmukkeiden raivaus tehdään tarvittaessa. IMRT, kemosädehoito ja kirurgian uudet keinot (esim. vaskulaarisiirteet) säästävät nekin terveitä kudoksia.

 

Uusina keinoina syövän hoidossa ovat aikaisempaa parempi kuvantaminen, IMRT, fotodynaaminen hoito, RFA ja boorineutronikaappaushoito (BNCT). Kallonpohjan alueen kirurgia on kehittynyt viimeisen vuosikymmenen aikana. Tiimityöskentelyn kehittyminen antaa aikaisempaa parempia tuloksia.

 

 

 

Nyt pään ja kaulan syövän hoidossa tekee tulemistaan täsmähoito lääkkein. FDA on hyväksynyt epidermaaliseen kasvutekijään kohdistuvia hoitomuotoja. Erbitux® on IgG tyypin monoklonaalinen vasta-aine. Se kohdistuu reseptorin solukalvon ulkoiseen osaan. Yhteenveto löytyy osoitteesta: http://www.merck.fi/laake/laake.php?id=28&lang=fin .

Tyrosiinikinaasiestäjillä on vaikutusta reseptorin solukalvon sisäiseen osaan. Ryhmän lääkkeitä käytetään esim. kroonisen myeloisen leukemian hoitoon (Glivec).

 

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivujen sisällysluetteloon

 

 

Kuusankoski 27.9.2006

Hannu Tapiovaara