GOODBYE

Hopeakanyyli

Kuluneen syksyn aikana on poistettu markkinoilta vuosikymmeniä käytössä olleet ”hopea”kanyylit. Mihin hopeakanyylia on tarvittu? Miten voimme korvata hopeakanyylit? Uskon, että jokaisessa korvaklinikassa joudutaan asiaa pohtimaan. Olen selvitellyt asiaa HYKS:n laryngologian poliklinikan dos. Leena-Maija Aaltosen kanssa. Tässä yhteenvetoa asiasta. Lasten kanyyliongelmaa ei kirjoituksessa käsitellä.

Hopeakanyyleita ei enää kymmeniin vuosiin ole valmistettu hopeasta. Kanyylien raaka-aineena on metalliseos joka on pinnoitettu uushopealla. Kanyyliin liittyy nivelletty kaulakappale sidosnauhoja varten ja tavallisesti kanyyliin kuuluu myös sisäkanyyli. Viime keväänä maahantuoja ei enää kyennyt hopeakanyyleita toimittamaan koska niiden valmistus on lopetettu. Tilasin viimeiset saatavissa olleet puhekanyylit suoraan Saksasta.

En saanut selkeää vastausta maahantuojan edustajalta kysymykseeni kanyylien valmistuksen lopettamisen syystä. Viimeisen kymmenen vuoden aikana hopeakanyyleita on kuitenkin vaivannut materiaaliongelmat. Uushopea pyrkii hilseilemään kanyylin pinnasta pois ja paljastuva metalliseos hapettuu mattaharmaaksi tai vihertäväksi. Kanyylit ovat aiheuttaneet ainakin paikallista kudosreaktiota, joka näkyy stooma-aukon granulointiongelmana.

Trakeostomiakanyylin toimintaperiaate:

Ensimmäisessä kuvassa kuffilla varustettu putki. Kaikki hengitys kulkee kanyylin kautta. Kuffi mahdollistaa ylipainehengityksen ja estää veren tai eritteiden valumisen alempiin hengitysteihin.

Keskimmäisessä kuvassa on fenestroitu kanyyli. Se mahdollistaa hengittämisen niin putken kautta kuin luonnollista hengitystietäkin käyttäen. Kun kanyylin suuaukko suljetaan, ilma ohjautuu fenestraatioaukkojen kautta kurkunpäähän. Tämä mahdollistaa puheen. Kanyylin suuaukkoon voidaan sovittaa erilaisia puheläppäjärjestelmiä tai kostutusjärjestelmiä.

Kolmannessa kuvassa on tulpalla suljettu kanyyli. Kun kanyyli on suljettu, ilma kulkee luonnollista tietään kurkunpään ja ylähengitysteiden kautta kanyylin sivuitse. Kun tulppa poistetaan yön ajaksi, ilma kulkee kanyylin kautta. Kanyyli on piirretty hieman todellista pienemmäksi jotta asia olisi selkeämpi.

Peruskanyyli on oikeastaan trakeaan vietävä putki ilman sen kummallisempia hienouksia. Kun potilaalle tehdään trakeostomia, valitaan ensimmäiseksi trakeastomiakanyyliksi kuffilla varustettu sopivan kokoinen putki. Jos potilas ei ole tarvitse ylipainehengitystä hengityskoneessa, voidaan muutaman vuorokauden kuluttua siirtyä kuffittomaan kanyyliin. Aikaisemmin kuffittomana kanyylina käytettiin tavallista hopeakanyylia mutta jo vuosien ajan tähän tarkoitukseen on käytetty muoviaineista valmistettuja kanyyleita. Niiden etuna on ollut standardin mukainen suuaukko, johon sopii kostutinosa, puheläppä, suihkusuoja tai vaikkapa ambulaitekin. Tavallisesti tällaisen trakeostomian tarve on tilapäinen ja perussairauden korjaantuessa potilas on taas päässyt käyttämään luonnollista hengitystietään. Samaa sarjaa olevat kanyylit muodostavat käytännöllisen kokonaisuuden jota täydentävät hyvin istuvat sisäkanyylit. Omassa sairaalassani olen valinnut trakeostomian perussarjaksi Portex Blue Line Ultra-kanyylisarjan, joka toimii mielestäni erinomaisesti.

Sarja tarjoaa myös sivuaukolliset, fenestroidut kanyylit sisäkanyyleineen. Niillä on käyttöä kun trakeostomiasta tulee pitkäaikainen tai pysyvä ratkaisu. Tyypillinen fenestroidun trakeostomian potilas on jatkuvaa koneellista hengitystukea tarvitseva potilas, jolla on kuitenkin puhekyky tallella. Tällaisen ongelman taustalla saattaa olla korkean kaularanganmurtuman aiheuttama neliraajahalvaus tai omaa hengitystoimintaa heikentävä lihaksiston/hermoston sairaus.

Portexin valmistama Blue Line Ultra

fenestroitu kanyyli ilman kuffia.

Hopeakanyylille on kuitenkin ollut oma tilauksensa ja tarpeensa. Hopeakanyylin vahvana puolena on ollut materiaalin lujuus. Kanyylin seinämä on voitu tehdä ohueksi ja näin saavutettu edullinen ulko- ja sisämitan suhde ilman pelkoa siitä, että putki taittuisi lysyyn. Erityisesti lasten kapeissa hengitysteissä trakeostomiaputken seinämän paksuudella on merkitystä.

Joissain tilanteissa myös aikuisilla pieni, matala ja siro hopeakanyyli on ollut käytännöllinen. Vaikeaa uniapneaa tai kroonista keuhkosairautta sairastava potilas saattaa hyötyä pysyvästä trakeostomiasta. Tässä tilanteessa trakeostomiaputki voidaan pitää päiväaikaan korkilla suljettuna, jolloin puhuminen käy ilman vaikeuksia. Potilas hengittää päiväaikaan vain vähän trakeassa tilaa vievän kanyylin sivuitse. Yön ajaksi korkki poistetaan. Keuhkokroonikon hengitysteiden kuollut tila pienenee ja obstruktiopotilaan hengitystie pysyy avoimena. On luonnollista, että potilas toivoo korkitetun kanyylin olevan mahdollisimman huomaamaton. Muovivalmisteiset kanyylit ovat standardisoituine suuaukkoineen olleet kiusallisen kookkaita kun taas hopeakanyyli on peittynyt kauluksen tai kaulan ympärille kietaistun huivin alle näkymättömiin. Nyt joillakin valmistajalla on tarjolla tähän tarkoitukseen sopivia matalia ja pieniä muovivalmisteisia kanyyleita.

Hopeakanyylien poistuminen markkinoilta aiheutti kuitenkin ongelman yhdelle potilasryhmälle. Pieni osa trakeostomoiduista potilaista kärsii molemminpuolisesta äänihuulen abduktiohäiriöstä. Tällaisen potilaan puheääni on usein kirkas ja kantava. Ongelmana on hengityksen vajaatoiminta. Fyysinen rasitus voi aiheuttaa hengenahdistuksen ja stridorin. Äkillinen hengitystieinfektio limakalvoturvotuksineen saattaa johtaa nopeasti niin vaikeaan hengenahdistukseen, että trakeostomia joudutaan tekemään päivystystoimenpiteenä. Fenestroitu puheläpällä varustettu hopeakanyyli on ollut yksi hoitovaihtoehto.

Molemminpuolisen äänihuulen toimintahäiriön syyt:

Molemminpuolisen äänihuulihalvauksen taustalla on kummankin Nervus vaguksen tai niiden distaalisen haaran Nervus recurrensin toimintahäiriö. Äänihuulten abduktioliike voi hävitä myös mekaanisista syistä esimerkiksi cricoarytenoidinivelten toiminnan häiriintyessä tai tuumori/arpikudoksen jäykistäessä kurkunpään rakenteita.

Kirurgian komplikaatio

Molemminpuolisen äänihuulipareesin syy on kirurgisen toimenpiteen komplikaatio 44 %:ssa.

Tavallisin syy postoperatiiviseen Nervus recurrensin toiminnan häiriöön on kilpirauhasen tai lisäkilpirauhasen kirurgia. Hyvänlaatuisen kilpirauhasmuutoksen leikkausta komplisoi tilapäinen hermon toimintahäiriö 3,4 %:ssa ja pysyvä toimintahäiriö 0,3 %:ssa. Kilpirauhasen malignoomassa tilapäinen toiminnanhäiriö ilmaantuu 7,2 %:ssa ja pysyvä häiriö 3,5 -1,2 %:ssa. Lisäkilpirauhasen kirurgiassa luvut ovat 2,5 % ja 0 %. Hermon identifiointi leikkauksessa näyttää vähentävän pysyvien pareesien määrää.

Bilateraalinen äänihuulipareesi on kilpirauhasen syöpäleikkauksen komplikaationa 1,5 %:ssa leikkauksista.

Kurkunpään toiminnan preoperatiivisen ja postoperatiivisen tarkastamisen pitäisi kuulua kilpirauhaskirurgian rutiineihin.

Hermo voi vaurioitua myös muissa kirurgisissa toimenpiteissä. Molemminpuolinen äänihuulen halvaus voi liittyä aivorungon, sydämen, mediastinumin ja ruokatorven kirurgiaan. Joskus potilaalla saattaa olla muusta syystä toisen puolen pareesi ja sitten kaulalle toiselle puolelle kohdistuva leikkaus muuttaa ongelman kumpaakin äänihuulta koskevaksi.

Tavalliseen endotrakeaaliseen intubaatioonkin saattaa liittyä komplikaationa bilateraalinen kurkunpään abduktiopareesi. Syynä on ilmeisesti liian ylhäällä kurkunpään tasossa sijainneen kuffin painevaikutus. Joskus hankalassa intubaatiossa saattaa syntyä myös mekaanista kurkunpään häiriötä esim. ary-ruston dislokaatio.

Neurologiset syyt

Molemminpuolinen äänihuulten abduktiopareesi liittyy myös neurodegeneratiivisiin sairauksiin kuten Parkinsonin tautiin, amyotrofiseen lateraloskleroosiin tai myasthenia gravikseen. Oireena on äänihäiriö, nielemisen ongelma ja erityisesti unen aikainen hengityksen häiriö. Hoidoksi suositellaan yön ajaksi jatkuvaa ylipainehengitystä tai trakeostomiaa.

Tulehdukselliset sairaudet

Tulehdukselliset sairaudet kuten reumatoidi artriitti, kihti ja systeeminen lupus erytematosus voivat jäykistää krikoarytenoidiniveliä niin, että seurauksena on äänihuulten toiminnanhäiriö ja ahtautunut hengitystie.

Tulehdukselliset sairaudet voivat vaikuttaa myös suoraan kurkunpäähän. Tavallisimmat syyt ovat tuberkuloosi, Wegenerin vaskuliitti, amyloidosis ja sarkoidosis.

Malignooma

Kurkunpään levyepiteelikarsinooma mutta myös muut harvinaisemmat malignoomat voivat aiheuttaa äänihuulten toiminnanhäiriön. Nuoruudessa sädehoidettu kilpirauhasen syöpä voi sekin aiheuttaa äänihuulten toimintahäiriön iän myötä.

Muut syyt

Metabolisiin ongelmiin (esim. DM), kaulalle kohdistuneen sädehoidon jälkivaikutuksiin ja toksisten aineiden (sytostaatit, hyönteismyrkyt) vaikutuksiin on yhdistetty molemminpuolisen äänihuulten toiminnanhäiriön riski. Osalle molemminpuolisista pareeseista ei löydy selitystä.

Molemminpuolisen äänihuulipareesin hoito ensivaiheen trakeostomian jälkeen kohdistuu tietysti perussyyhyn silloin kuin se vain on mahdollista. Useimmiten tilanne ei kuitenkaan ole lääkkeellisin tai kirurgisin keinoin palautettavissa normaaliksi. Hermovauriota on kokeellisesti pyritty korjaamaan reinnervaatioleikkauksin tai elektronisten hermostimulaattoreiden avulla. Käytännössä kirurgian vaihtoehdoiksi jäävät posteriorinen kordectomia ( yksipuoleinen tai molemmanpuoleinen), arytenoidectomia ja kordopexia. Kaikkien näiden kirurgisten hoitokeinojen ongelmana on äänen laadun heikkeneminen. Leikkaushoitoon ei ole syytä ryhtyä heti. Esimerkiksi kilpirauhasleikkauksen jälkeen paralyysi saattaa parantua muutaman kuukauden aikana spontaanisti.

Posteriorinen kordectomia vain toiselle puolelle tehtynä saattaa olla ensimmäinen vaihtoehto etenkin jos hengitysvajaus on vähäinen. Toimenpide tehdään suorassa laryngomikroskopiassa laseravusteisesti. Toimenpiteessä poistetaan kolmannes-puolet äänihuulesta ja tarvittaessa poistoa voidaan laajentaa taskuhuulen takaosaan tai mediaaliselle aryalueelle. Jos riittävää tulosta ei saavuteta, voidaan toimenpide uusia ja tarvittaessa tehdä molemminpuolisesti. HUS:ssa toimenpiteeseen yhdistetään endolaryngeaalisesti laitettavat resorboituvat kiristysompeleet, jotka varmistavat lateralisaation onnistumista.

Arytenoidectomia tehdään sekin endoskooppisesti laseria käyttäen. Toimenpiteessä poistetaan limakalvo aryruston ja corniculataruston päältä. Aryrusto vaporisoidaan säästäen proc. muscularis ja proc. vocalis. Toimenpiteen vaikuttavuus on samaa luokkaa kuin posteriorisen kordectomiankin mutta subkliininen aspiraatio on näillä potilailla yleisempää.

Kordopexia kiristyslankaa käyttäen voidaan yhdistää posterioriseen kordectomiaan tai arytenoidectomiaan. Kiristyslanka voidaan viedä neulojen avulla ihon läpi tai tehdä toimenpide endoskooppiavusteisesti. Äänihuuli voidaan kiristää lateraalisuuntaan myös laryngofissuuran kautta viedyllä 2/0 polypropyleenilangalla.

Edellä luetellut toimenpiteet parantavat hengitystietä mutta huonontavat äänen laatua. Puheen laatu ei enää toimenpiteen jälkeen ole yleensä palautettavissa ennalleen. Osa potilaista kärsii huonosta yskän laadusta ja aspiraatiosta. Useimmiten potilas pääsee leikkaushoidon avulla eroon päivittäistä vaivaa aiheuttavasta trakeostoomasta.

Kaikille potilaille leikkaushoito ei kuitenkaan ole paras vaihtoehto. Jos hyvä puheääni on potilaalle tärkeä ja hän on kykenevä huolehtimaan trakeostoomasta, kannattaa harkita fenestroitua puheläpällistä kanyylia. Se ei estä myöhemmin turvautumasta leikkaushoitoon.

Hopeakanyylien saatavuuden loputtua näiden potilaiden tilanne tuntui kääntyvän hankalaksi. Esimerkiksi Portexin tarjoama kanyyli on paksuseinäinen ja sen kaulalta ulos työntyvään osaan kiinnitettävä kostutin-puheläppä tuottaa todella huonon puheen.

Portex Blue Line kanyyli ja sen suuaukossa puheläpällä varustettu kosteuden

vaihtaja ei tarjoa hyvää puheääntä. Järjestelmä on iso ja kömpelö.

Onneksi tarjolla on moderni ja toimiva puheläpällinen kanyyli. Boston Medical Products on tuonut markkinoille Tracoe® Comfort-kanyylin. Monessa suhteessa vaihtoehto toimii paremmin kuin vanha. Se on valmistettu kirkkaasta polymeerimuovista. Materiaali on kevyt ja joustava. Kanyylin kaulalle tuleva profiili on matala joten se on kosmeettisesti vähintään yhtä hyvä kuin hopeakanyyli. Kanyylimalleja on runsaasti. Saatavissa on tavallista pitempiä malleja ja tarvittaessa fenestraation paikka voidaan teettää mittojen mukaan.

Fenestraatio on toteutettu paremmin kuin hopeakanyylissa. Fenestraatio muodostuu pienistä aukoista kun hopeakanyylissa oli vain yksi iso ikkuna-aukko. Stooman pehmytkudoksella oli taipumus työntyä siihen ja hankaloittaa sisäkanyylin vaihtoa.

Puheläppä toimii erinomaisesti.  Puheläppää on saatavissa kahdella eri tekniikalla. Toinen on erillisessä sisäkanyylin suulle kiinnitettävässä levyssä oleva läppä (103) ja toinen sisäkanyylin ulkosuulla olevaan kammioon sijoitettu läppä (104). Ensin mainittu on matalampi ja käytössä mutkattomampi. Tracoen mukana toimitetaan suomenkieliset ohjeet joita hopeakanyylissa ei ollut.

Tracoe® 103 puhekanyyli. Puheläpän levy kiinnitetään fenestroidun

sisäkanyylin suulle. Mukana tulee myös sisäkanyyli ilman fenestraa-

tioaukkoa esim. yön aikaiseen käyttöön.

Tracoe® 104 puhekanyylin fenestroidun sisäkanyylin suulla

on kammio ja tässä puheläppä.

Kuvassa Tracoe® 104:n puheläppä on paikallaan.

Ongelmiakin uudessa kanyylissa on. Materiaali aiheuttaa melkoisen kitkan ja tämä saa sisäkanyylin tarttumaan tiukkaan ulkokanyyliin. Tarttumisen estämiseksi on käytettävä parafiiniöljyä aina sisäkanyylia vaihdettaessa.

Kuusankoskella 1.11.2006

Hannu Tapiovaara

Kirjoittajalla ei ole mitään taloudellisia yhteyksiä tuotteita toimittaviin yrityksiin. Syy kirjoitukseen on ääretön helpotus, kun vaihtoehto poistuvalle hopeakanyylille on löytynyt ja potilaiden elämän ja hoidon tasoa ei tarvitse huonontaa.

Päivitystä edellä olevaan tekstiin 18.3.2009:

Arto Toikka otti minuun yhteyttä. Hän kertoi Tukholmassa Danderydin sairaalassa toimivasta Nationell respirationscentrumista (NRC). Keskus tarjoaa palvelujaan tietysti ruotsalaisille mutta maksusitoumuksella myös suomalaisille hengitystien ongelmasta kärsiville potilaille. Tavallisin potilasryhmä ovat neurologisia sairauksia sairastavat potilaat. Keskus tarjoaa myös alaan liittyvää koulutusta. Mielenkiintoinen on Gunilla Björlingin pitkäaikaisesta trakeostomiasta julkaisema väitöskirja: http://diss.kib.ki.se/2007/978-91-7357-261-3/thesis.pdf

Vanhan ajan hopeoituja kanyyleita on taas saatavana ja Danderydin NRC on valmistuttanut kanyyleita myös täsihopeasta ja jopa kullasta. Tässä vielä muutama linkki, joista selviää lisätietoa:

Takaisin Korvalääkärin kotisivuille 

Lähteet:

Recurrent laryngeal nerve palsy after thyroid cancer surgery: a laryngological and surgical problem. Misiolek et al. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, Volume 258, Number 9 / November, 2001

Bilateral Vocal Fold Paresis and Multiple System Atrophy ,Joel H. Blumin, MD; Gerald S. Berke, MD  Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128:1404-1407

Respiratory Failure due to Vocal Cord Paresis in Myasthenia gravis
Koji Teramoto  et al. Respiration. Vol. 69, No. 3, 2002 

Brief bilateral vocal cord paralysis after insecticide poisoning. A new variant of toxicity syndrome J. W. Thompson and R. M. Stocks, Arch Otolaryngol Head Neck Surg Vol 123, No1, 1997Vol.123 No 1, Jan 1997Vol. 123 No. 1, January 1997

Advantages of Recurrent Laryngeal Nerve Identification in Thyroidectomy and Parathyroidectomy and the Importance of Preoperative and Postoperative Laryngoscopic Examination in More Than 1000 Nerves at Risk. Steurer et al.

Laryngoscope. 112(1):124-133, January 2002.
Contact laser surgery in treatment of vocal fold paralysis: http://www.actaitalica.it/issues/2003/1_03/06.%20Saetti.pdf

http://www.utmb.edu/oto/Grand_Rounds_Earlier.dir/Vocal_Cord_Paralysis_1995.txt

http://www.alahns.org/trans/trans94/cordectomy.php

http://www.bosmed.com/trachtubes/comfort200.html

http://www.smiths-medical.com/catalog/portex-tracheostomy-tubes/adult/