Irakin sota ja lääkäri
Yhdysvaltojen lääkintähuolto on toiminut Irakin sodassa aikaisemmasta poikkeavalla tavalla. Lääkärien määrä paikan päällä on pieni. Kirurginen ryhmä liikkuu etenevien joukkojen mukana ja antaa ensivaiheen henkeä pelastavan hoidon. Haavoittuneet potilaat siirretään erittäin nopeasti jatkohoitoon kotimaahansa. Lääkintähuolto on toiminut erinomaisesti ja kentällä toimineet lääkärit ovat tehneet uhrautuvaa ja hienoa työtä.
Irakin sotaan ja terrorismin vastaiseen sotaan liittyy lääkärien toiminnan kannalta myös synkeitä piirteitä. Ne herättävät suomalaisenkin lääkärin pohtimaan työnsä perimmäisiä asioita. Yhdysvallat ilmoittaa puolustavansa demokratiaa ja ihmisoikeuksia. Kaikilta osin tämä ei kuitenkaan toteudu. Amerikassa voidaan kuitenkin asioista puhua avoimesti. Maailmassa on lukemattomia maita joissa ihmisoikeuksia poljetaan järjestelmällisesti. Myös näiden maiden ongelma olisi nostettava esiin.
Yhdysvaltojen puolustusministeriö julkaisee viikoittain tiedot kaatuneista ja haavoittuneista sotilaista niin Irakin kuin Afganistaninkin operaatioista internetissä.
Irakin sodassa (Operation Iraqi Freedom) on maaliskuusta 2003 alkaen kaatunut taisteluissa 2540 sotilasta. Haavoittuneita on yhteensä 18 786. Näistä 8 584 ei palannut 72 tunnin sisällä palvelukseen vaan tarvitsi pitempää hoitoa. Tietoa irakilaisten tappioista ei ole saatavilla.
Vaikka tulivoima sotakentillä on kasvanut, on kuitenkin kuolleisuus vähentynyt. Vietnamin sodassa 24 % taistelussa haavoittuneista amerikkalaissotilaista kuoli. Irakissa noin 10 % haavoittuneista kuolee. Irakissa on haavoittunut vähintään yhtä paljon sotilaita kuin Vietnamissa viiden ensimmäisen vuoden aikana (1961 – 1965) mutta kuolleiden määrä on paljon pienempi.
Miksi sotilaita kuolee vähemmän kuin aikaisemmissa sodissa?
Yksi tärkeä tekijä on varmaan aikaisempaa parempi sotilaiden suojaus kuljetusajoneuvojen panssarein, komposiittikypäröin, luotiliivein ja suojalasein. Luotiliiveissä on tapahtunut paljon kehitystä. Ne otettiin käyttöön Korean sodan aikana mutta varsinainen läpimurto tapahtui Vietnamin sodassa kun käyttöön saatiin uusi materiaali Kevlar. Se on verkkomainen kuitumateriaali joka pysäyttää sirpaleen tai luodin. Iskun voima jakautuu säikeitä pitkin laajalle alueelle. Nyt tavallisia aikaisemmin käytössä olleita luotiliivejä ollaan korvaamassa sivusuojilla varustetuilla suojaliiveillä. Niihin kuuluu irrotettavat kaula- ja nivussuojat. Täyden suojaliivin paino on yli 7,4 kg ja hinta 450 $. Liivit pysäyttävät konepistoolin 9 mm luodin ja lisälevyin varustettuna NATO-kaliiperin rynnäkkökiväärin luodin. Lisälevyt on valmistettu keraamisesta materiaalista, joka rikkoo luodin pienemmiksi sirpaleiksi, jotka sitten pysähtyvät varsinaisen liivin materiaaliin. Aikaisemmin käytössä ollut kypärätyyppi on sekin korvautumassa kevyemmällä ja paremman suojan antavalla ”Advanced Combat Helmet”:lla. Kypärä saattaa pysäyttää Kalashnikov-rynnäkkökiväärin luodin. Monien asiantuntijoiden mielestä yksittäisen taistelijan suojauksen parantamisen merkitys on suurempi kuin edistysaskeleet sotilaslääketieteessä.
Haavoittuneista taistelutilanteessa menehtyneistä sotilaista 49 % kuolee verenvuotoon. Vuotoon kuollaan puolessa tunnissa. Ensihoito taistelukentällä on keskeisen tärkeää elämän säilyttämisen kannalta. Yhdysvallat on ottanut käyttöönsä Israelissa kehitetyn ensiapupakkauksen jonka haavasiteet ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi. Periaatteessa haavasiteet eivät ole muuttuneet roomalaisten legioonien ajasta. Viimeisten vuosien aikana on kuitenkin tehty haavasiteiden suhteen huomattavaa kehitystyötä. Toistaiseksi uudet tuotteet ovat kovin kalliita. Ideana on saada kuolemaan johtava verenvuoto lakkaamaan veren hyytymisprosessiin vaikuttamalla. Toistaiseksi tehokkaimmalta vaikuttavat Punaisen Ristin kehittämä fibrinogeenia ja hyytymistekijöitä sisältävä haavatyyny sekä äyriäisten kuoresta valmistettu kitosaania sisältävä haavatyyny. Amerikkalaisjoukoilla nämä uudet tuotteet ovat jo osittain käytössä.
Yhdysvaltojen taistelujoukkojen vahvuus Irakissa on 130 000 – 150 000 miestä. Lääkärityövoimaa on rajallisesti. Irakissa toimii vain 30 – 50 yleiskirurgia ja 10 – 15 ortopedia. Suurimman osan palvelupaikkana on ollut kahdenkymmenen henkilön muodostamissa ”Forward Surgical Team” (FST). FST-ryhmään kuuluu kolme yleiskirurgia, yksi ortopedi, kaksi anestesiahoitajaa, kolme sairaanhoitajaa sekä lääkintämiehiä ja muuta tukihenkilöstöä. Ryhmä liikkuu kuudella Humvee-maasturilla aivan taistelujoukkojen takana. Toimiva sairaala, jossa on neljä respiraattorilla varustettua vuodepaikkaa ja kaksi leikkauspöytää, saadaan pystyyn tunnissa. Sairaala rakentuu kolmesta ilmakaariteltasta jotka voidaan liittää toisiinsa muodostamaan 84 m² tilan. Haavoittuneiden hoitoon tarvittava välineistö on viidessä kannettavassa pakkauksessa. Ne ovat:
1. ICU – tehostetun hoidon pakkaus
2. anestesiapakkaus
3. yleiskirurginen pakkaus
4. ortopediapakkaus
5. kirurgian tekniikkapakkaus
Niihin kuuluvat steriilit työkalut, siteet, lääkkeet, anestesiavälineet ja välineistö hematokriitin, veren elektrolyyttien ja happiosapaineen mittaamiseen. FST:n varusteisiin kuuluu myös ultraäänilaite, siirrettävät monitorit, 50 % happea tuottava happirikastin, potilassiirtoihin soveltuvat hengityskojeet, kaksikymmentä yksikköä punasoluja ja kuusi pyörillä varustettua paarisänkyä. Röntgenlaitteita ei ole. Externifiksaatiot tehdään ”sormituntumalla”. Varustus riittää kolmenkymmenen haavoittuneen sotilaan tutkimiseen ja kirurgiseen hoitoon. Kerrallaan kyetään hoitamaan kahdeksaa potilasta. Varustus mahdollistaa enintään kuuden tunnin postoperatiivisen tehohoidon.
Kenttäkirurgia pyrkii vammojen hallintaan mutta ei niiden varsinaiseen korjaamiseen, ellei se ole mahdollista toteuttaa nopeasti. Maksavamma tamponoidaan, perforoitunut suoli suljetaan nitojalla, likaiset haavat huuhdotaan ja verenvuodot hillitään. Erityishuomiota kiinnitetään lämpöhukan ja koagulopatian estoon. Laparotomiahaava voidaan jättää auki ja suolet ilman anastamooseja. Kirurgian kesto pyritään rajoittamaan kahteen tuntiin. Potilas lähetetään tarvittaessa yleisanestesiassa seuraavan portaan sairaalaan, ”Combat Support Hospital” (CSH). Se vastaa suomalaisen järjestelmän kenttäsairaalaa.
Irakissa on kaksi CSH:a. Nämä ovat 248-paikkaisia kuuden leikkaussalin sairaaloita joilla on käytettävissään niin radiologian kuin laboratorionkin palvelut. Nämäkin ovat siirrettäviä sairaaloita jotka voidaan tuoda paikalle lentokonein tai laivaamalla. Sairaala saadaan toimintakykyiseksi 24 – 48 tunnissa. CSH:ssa potilas viipyy pisimmillään kolme vuorokautta. Aina täälläkään ei pyritä vamman korjaamiseen. Potilas siirretään tarvittaessa seuraavan tason sairaalaan Kuwaitiin, Espanjaan tai Saksaan. Jos hoidontarpeen arvioidaan ylittävän kuukauden, potilas siirretään jatkohoitoon suoraan Yhdysvaltoihin. Järjestelmään totuttauduttaessa lääkäreillä oli taipumus pitkittää hoitoa omassa yksikössään. He luottivat omiin mahdollisuuksiinsa hoitaa potilas mahdollisimman hyvin. Nyt potilas on jatkohoidossa Yhdysvalloissa jo alle neljä vuorokautta haavoittumisensa jälkeen. Vietnamin sodassa tähän kului aikaa 45 vuorokautta.
CSH:n käytössä on myös siirretävä tietokonetomografia.
Lääkärit ovat tavallisesti käyneet traumakirurgian erikoiskursseilla. Koska kirurgit eivät siviilielämässään näe tavallisesti sotavammoihin verrattavaa, armeija kierrättää kirurgisia ryhmiään amerikkalaisissa isoissa traumakeskuksissa.
Tilasto Irakissa haavoittuneiden vammautumisen syistä
Sodan pitkittyessä sotilaiden vammojen luonne on muuttunut. Erityisesti räjähdysvammat ovat lisääntyneet. Itsemurhapommittajien iskut ja varsinkin ”Improvised explosive devices” (IED) aiheuttavat pahoja vammoja. Vammat ovat yhdistelmä sirpaleiden aiheuttamia teräviä vammoja, tylppiä vammoja ja palovammoja. IED:n räjähdysvammoilla on taipumus edetä luotiliivin alla alhaalta ylöspäin tai kainaloaukkojen kautta sisäänpäin. Niihin liittyy myös raajojen murskavammoja joiden hoitamisessa joudutaan usein turvautumaan amputaatioihin. Tammikuuhun 2005 mennessä oli tehty kaksikymmentäkuusi kyynärpään yläpuolista amputaatiota. Taistelijan suojausta kehittämällä on pyritty löytämään ratkaisua tähänkin ongelmaan. Nyt kokeillaan raajoja suojaavia lisäosia suojaliiviin.
Syvät laskimotukokset ja keuhkoemboliat ovat vaikeisiin vammoihin ja pitkiin kuljetuksiin liittyvä ongelma. Viidellä prosentilla Yhdysvalloissa hoidetuista haavoittuneista on todettu keuhkoembolia. Ongelmaan ei ole helppoa ratkaisua. Tuoreiden vammojen yhteydessä antikoagulanttien käyttö on pulmallista ja vena cava inferiorin suodattimistakaan ei ole toistaiseksi löydetty ratkaisua.
Sota on tuonut mukanaan myös multiresistentin Acinetobacter baumaniin aiheuttaman epidemian sotilassairaaloihin.
Yhdysvalloissa oleviin sotilassairaaloihin on perustettu keskus niin amputaatiopotilaiden kuin palovammapotilaidenkin auttamiseksi. Vammautuneet sotilaat ja heidän lähipiirinsä tarvitsevat myös tukea tunne-elämän vammojen korjaamiseen. Moni joutuu opettelemaan elämän taitoja uudelleen.
Alkuvaiheen liikkuva sota on jäänyt paikalleen. Enää ei edetä salaman nopeudella. CSH – sairaalat ovat jääneet paikalleen kiinteisiin tiloihin. Kasvava joukko irakilaisia siviileitä toivoo saavansa niistä apua. Osa sairaaloista hoitaa näitä potilaita ja joutuu ylityöllistetyiksi. Osa ei hoida siviilipotilaita vedoten itsemurhapommittajien vaaraan.
Syyskuun yhdennentoista päivän tapahtumat vuonna 2001 saivat Yhdysvallat nousemaan sotaan terrorismia vastaan. Hyökkäystä Irakiin perusteltiin epäilyllä joukkotuhoaseista ja kansainvälisen terrorismin tukemisesta.
Presidentti Bush ilmoitti helmikuussa 2002, että taistelu terrorismia vastaan eroaa tavallisesta sodasta ja siksi kansainvälisen oikeuden takaamat säännöt eivät päde terrorismin vastaisen sodan vankeihin. Puolustusministeri Donald Rumsfeld julisti, että Geneven sopimus ei koske laittomia taistelijoita. Hän julkisti 17 uutta tekniikkaa joita voidaan käyttää kuulusteltavien murtamiseen. Näihin kuuluivat kivuliaat asennot, alastomuus, eristäminen jne. Keinot otettiin kovaan käyttöön ja vietiin äärimmäisyyksiin. Vuoden 2004 keväällä tuli julkisuuteen kuvia Abu Ghraibin vankilasta Irakissa. Kuvat paljastivat, että vankeja oli kidutettu ja kohdeltu epäinhimillisesti.
Sodan uhreja suojeleva Geneven sopimus on koottu neljäksi yleissopimukseksi vuonna 1949.
· Maasotasopimus takaa maavoimien haavoittuneille ja sairaille on tasapuolisen hoidon. Se suojelee myös Punaisen Ristin ja sisarjärjestöjen henkilökuntaa.
· Merisotasopimus laajentaa sopimuksen laivastoon.
· Sotavankisopimuksella suojataan sotavankeja mielivallalta ja määritellään heidän oikeutensa.
· Siviilisopimus kieltää siviileihin kohdistuvat joukkorangaistukset, pakkosiirrot ja orjatyön. Se suojaa avustustoimet ja määrittelee miehittäjän velvollisuuksia.
Vuoden 1977 lisäpöytäkirjassa kielletään siviileihin kohdistuvat hyökkäykset ja umpimähkäiset pommitukset. Siinä määrätään erityistoimista naisten ja lasten suojaksi.
Tätä kirjoitettaessa on Yhdysvaltojen korkein oikeus ilmoittanut päätöksestä, että Geneven sopimusta täytyy soveltaa myös al-Qaidan taistelijoihin. Vielä ei ole tietoa siitä kuinka päätöstä toteutetaan vastaisuudessa.
Haavoittuneita sotilaita hoitavat lääkärit ovat tehneet uhrautuvaa ja hyvää työtä. Osa heistä on haavoittunut tai kaatunut velvollisuuttaan hoitaessaan. Irakissa toimii kuitenkin lääkäreitä myös toisenlaisissa tehtävissä. He toimivat ”teknisinä asiantuntijoina” pidätettyjen vankien kuulusteluissa.
Lääkärien, sairaanhoitajien ja lääkintämiesten tehtävänä on hoitaa kummankin osapuolen haavoittuneita ja huolehtia loukkaantuneista siviileistä. Heidän velvollisuutenaan on myös hoitaa sotavankeja ja ilmoittaa säilöön otettuihin kohdistuneista väärinkäytöksistä. Parin vuoden aikana on tullut tietoja siitä, että Yhdysvaltojen lääkintähenkilöstö on rikkonut näitä velvollisuuksiaan vastaan Irakissa ja Afganistanissa. Yhdysvaltojen puolustusministeriö tutkii asiaa mutta syytteitä ei ole nostettu. Kaikissa keskeisissä lääketieteellisissä lehdissä asiasta on kuitenkin kirjoitettu.
Aivan selkeää on, että osa lääkäreistä on rikkonut ammattieettisiä sääntöjä ja kansainvälisiä sopimuksia vastaan. Lääkintähenkilökunta on luovuttanut kuulusteltavien potilastietoja kuulustelijoille. He ovat osallistuneet kuulustelustrategioiden suunnitteluun auttamalla vankien henkisen vastarinnan murtamisessa. Keinoina ovat olleet pidätetyn lääketieteellisen tilan perusteella laaditut menetelmät kuten unen, ravinnon tai juomisen rajoittaminen. Lääkäriasiantuntijoiden ohjeiden mukaan kuulusteltavia on voitu altistaa kylmyydelle, lämmölle, melulle, pakkoasennoille tai sensoriselle deprivaatiolle. He ovat opastaneet sotilastiedustelijoita tehokkaisiin kuulustelutekniikoihin. Näistä asiantuntijoista käytetään jopa termiä: ”behavioral science consultation teams”.
Lääkärit ovat väärentäneet kuolintodistuksia peittääkseen murhia ja tappoja joita kuulusteluissa on tehty. He ovat kätkeneet todisteita pahoinpitelystä, hakkaamisesta ja syntyneistä ruumiinvammoista. He ovat virvotelleet kuulusteltavia niin, että kidutusta on saatettu jatkaa yhä uudelleen.
Miten kuulusteluihin osallistuneet lääkärit ja psykiatrit sitten puolustautuvat ja perustelevat toimintaansa? He eivät mielestään toimi tehtävissään lääkäreinä vaan teknisinä asiantuntijoina. Potilaslähtöiset eettiset säännöt eivät siksi heitä sido. Nämä lääkärit pitävät itseään taistelijoina jotka tarjoavat taitonsa asevoimien palvelukseen. Heidän mielestään potilaita hoitavat lääkärit ja asiantuntijat ovat kaksi erillistä ryhmää. Lääkärit eivät ole suoranaisesti kiduttaneet kuulusteltavia. He tuntevat olleensa passiivisena osapuolena. Osa väärinkäytöksistä on lääkintämiesten tekemiä eivätkä he aina ole lääkärien alaisuudessa.
Kannattaa kuitenkin muistaa, että lääkärit eivät olisi näissä ”asiantuntijatehtävissään” ilman lääketieteellistä osaamistaan ja tietoaan.
Kuulusteluja ohjailleet lääkärit ovat mielestäni rikkoneet ammatillisia eettisiä sääntöjä vastaan. Toiminta on ollut isku lääkärin ammatin sydämeen. Hippokrateen valassa lupaamme toimia elämän ylläpitämiseksi ja pyrkiä olemaan vahingoittamatta potilaitamme. Kuulustelumenetelmät ovat varmuudella johtaneet fyysisiin ja henkisiin vaurioihin. Monet kansainväliset eettiset ohjeet kieltävät lääkäreitä osallistumasta kidutukseen. Tällainen on esim. World Medical Associatonin (WMA) Tokion julistus.
Lääkärit ovat myös rikkoneet Geneven sopimuksessa määriteltyjä sotavankisopimuksen pykäliä vastaan. Fyysinen ja henkinen kidutus tietojen saamiseksi on tässä yleissopimuksessa kielletty. Vastaamasta kieltäytyvää vankia ei saa uhkailla, loukata tai altistaa epämiellyttäville tai vahingollisille toimille.
Yhdysvaltojen hallinto kiistää kuulusteltavien sotavankiaseman. Punainen Risti ja nyt myös Yhdysvaltojen korkein oikeus on asiasta eri mieltä. Yhdysvalloilla on kuitenkin muitakin sitoumuksia joita on rikottu. Sekä Yhdysvallat, että Britannia ovat kumpikin YK:n kidutuksenvastaisen sopimuksen osapuolia. Sopimus kieltää kidutuksen lisäksi raa’an, epäinhimillisen kohtelun ja hoidon saamisen rajoittamisen.
Miten näin on päässyt käymään? Miten moraalikoodi on päässyt pettämään näin pahasti? Valtion ideologian tai käskyvallan kritiikitön hyväksyminen nostaa esiin yhteiskunnan sairauden tai pahuuden. Amnesty International on julkaissut raportin: Combating Torture; a Manual for Action. Se kytkee kidutuksen laajempiin yhteiskunnallisiin ongelmiin kuten pienten tai heikkojen ihmisryhmien diskriminaatioon. Eri uskontoa tunnustavaa ja erilaisen kulttuurin kasvattamaa ihmistä on helppo pitää kohteena tai epäinhimillisenä olentona. Ihmisellä näyttää myös olevan kyky toimia kahtena erillisenä olentona. Rakastava perheenisä voi olla raaka kuulustelija. Osa lääkäreistä on varmaan ymmärtänyt huonosti eettiset perusohjeet ja osa on pelännyt saavansa rangaistuksen jos ei osallistu pahaksi kokemaansa toimintaan.
WMA on julkistanut internetiin perustuvan kurssin joka on suunnattu erityisesti vankilalääkäreille. Kurssin tarkoituksena on tunnistaa kidutuksen merkit. Kurssin on rahoittanut Norjan lääkäriyhdistys ja siihen voi osallistua kuka tahansa osoitteessa http://lupin-nma.net Kurssilla myös opastetaan niitä lääkäreitä jotka vaarantavat itsensä paljastaessaan väärinkäytökset.
Yhdysvaltojen lääkäriyhdistys (AMA) on ottanut selkeästi kidutusta vastustavan kannan ja vaatii väärinkäytösten perusteellista selvittämistä. AMA on ilmoittanut myös rankaisevansa omilla keinoillaan syyllisiksi todettuja.
Monelle on vaikeaa käsitellä suhdettaan kidutukseen. Jos terroristin piilotettu pommi tikittää saattaa tuntua oikealta saada tieto pommin sijainnista vaikkapa kiduttamalla jotta satoja ihmishenkiä voitaisiin pelastaa. Tästä on lyhyt matka saada varmistus tiedon oikeellisuudesta kiduttamalla.
Kuusankoskella 17.7.2006
Hannu Tapiovaara
Takaisin Korvalääkärin kotisivuille
Lähteet:
S. Miles: Abu Ghraib: its legacy for military medicine, Lancet 2004;364:725-729
K. Kiley: Military medicine and human rights, Lancet 2004;364:1851-1852
M. Wilks: A stain on medical ethics, Lancet 2005;366:429-431
P. Hall: Doctors and the war on terrorism, BMJ 2004;329:66
F. Fleck WMA launches course to help prison doctors confronted with torture, BMJ 2004;329:591
J. Peake: Beyond the Purple Heart – Continuity of Care for the Wounded in Iraq, NEJM, Jan 2005
A. Gawande: Casualties of War – Military Care for the Wounded from Iraq and Afganistan, NEJM, Dec 2004
M. Bloche, J. Marks: When Doctors Go to War, NEJM, Jan 2005
D. Silove: Challenges in fighting torture: from September 11 to Abu Ghraib, Lancet 2004;363:1915-1916
http://www.defenselink.mil/news/casualty.pdf
http://www.military.com/soldiertech/0,14632,Soldiertech_Armor,,00.html
http://www.sky.com/skynews/article/0,,30100-12276106,00.html
http://www.armymedicine.army.mil/about/tl/95-factsfst.htm
http://content.nejm.org/cgi/content/full/351/24/2476
http://www.usmedicine.com/article.cfm?articleID=814&issueID=59
https://www.redcross.fi/punainenristi/fi_FI/genevensopimukset/
http://www.hno.harvard.edu/gazette/2005/03.03/11-abu.html