Lääkäripäivät 2006
Hoitovahinko
Amos Pasternack piti koulutustilaisuuden avauspuheenvuoron. Tässä referaatti:
Erehtyminen on inhimillinen ominaisuus. Sitä ei kuitenkaan pidä ajatella asiana joka olisi sellaisenaan hyväksyttävä. Vahinkojen on johdettava reaktioon ja selvittelyyn niin, että niistä voitaisiin oppia.
Vahinkojen taustalla on muitakin tekijöitä kuin ihmisen ominaisuus erehtyä. Biologiseen ajatteluun koulutettu lääkäri voi unohtaa, että ihmiseen kuuluu paljon muitakin ominaisuuksia kuin mitattavat suureet. Koululääketieteen edustaja voi olla puutteellinen parantajana. Lääkäri saattaa arvioida todennäköisyyksiä ja ymmärtää tilastoja. Lääkäri tietää NNT luvun merkityksen mutta potilas tahtoo olla se joka paranee. Lääkäri saattaa välittää potilaalle tiedostamattaan viestiä uskonpuutteestaan. Vaihtoehtopraktikuksen tilanne on toinen. Potilas ja praktikus uskovat hoitoon. Yhteinen usko tukee paranemista.
Satunnaistetut kliiniset tutkimukset ovat nyt kultainen standardi. Ne ovat pohja näyttöön perustuvalle lääketieteelle. Niiden tarjoama tieto ei aina kuitenkaan sovellu yksilöllisen potilaan hoitamiseen. Tutkimusasetelma ei vastaa elävää elämää. Valitettavasti parempaakaan menetelmää ei ole käytettävissä.
Näyttöön perustuvat hoitosuositukset tulevat saamaan enemmän sijaa. Ne tasa-arvoistavat potilaita ja pitävät huolta tiedon leviämisestä. Niiden orjallinen seuraaminen ei kuitenkaan ole mahdollista! Ne eivät ota huomioon ainutlaatuista potilasta eikä päätöksiin vaikuttavia lukemattomia tekijöitä. Hoitosuosituksiin liittyy väärinkäytön vaara. Ne eivät sovi juridisiin päätöksiin tai taloudellisten päätösten perustaksi.
Lääketieteessäkin oikea tieto muuttuu vanhetessaan vääräksi. Lääketieteellisten totuuksien elämänkaaresta on vain vähän tietoa. Se on kuitenkin pitempi kuin yleensä ajatellaan, esim. maksasairauksissa tiedon elinkaareksi on arvioitu 45 vuotta. Kerran jalansijan saaneen väärän idean poistaminen on vaikeaa. Uuden idean käyttöön saaminen on hidasta.
Hoitoon liittyvät virheet ovat tavallisia. Ne aiheuttavat kärsimystä ja kuluja. Maailmalla vahinkojen ja virheiden määrä on kaikkialla sama. Lievä vahinko tai virhe tapahtuu yhdessä kymmenestä sairaalahoitojaksosta. Vakava vahinko esiintyy 1/100 ja kuolemaan tai pysyvään haittaan johtava vahinko 1/1000 hoitojaksoa. Suomessa arvioidaan kuolevan hoitovahingon tai virheen seurauksiin kahdentuhannen ihmisen vuosittain. Ainakin puolessa näistä tapahtumista syy on johdettavissa järjestelmän virheisiin Läheltä-piti tilanteet olisi raportoitava ja vahingot analysoitava ilman syyttämistä. Tämä vaatii uutta kulttuuria ja hyvää johtamista.
Vahingon jälkeen tarvitaan anteeksipyytämistä ja anteeksiantamista. Alun alkaen sanonta on kuulunut: ”Erehtyminen on inhimillistä, anteeksianto on jumalallista”.
Aulikki Wallin (TEO) kertoi, että Suomessa ei ole tutkittu hoitovahinkojen esiintymistä. Estettävissä olevan virheen tai vahingon yleisyys on sairaalahoitojaksoissa muissa maissa:
USA 3,2 – 5,4 %
Australia 10 - 16 %
Britannia 11,7 %
Uusi-Seelanti 12,9 %
Kanada 7,5 %
TEO tutkii kantelun perusteella tai muiden viranomaisten lausuntopyynnön perusteella. Tällaisia ovat poliisin, tuomioistuinten tai hallinnon laillisuusvalvonnan tekemät pyynnöt.
TEO:lla on käytettävissään runsaat kolmesataa asinantuntijalääkäriä. Päätöksen tekee esittelijä ja tutkija. Useimmiten sen tutkimus ei johda menettelyyn. Noin kolmasosassa tapauksia seuraa:
-hallinnollinen ohjaus
-ammatinharjoittamisen laajempi selvittely
-kurinpitorangaistus
-syyttäjälle siirtäminen
TEO voi myös jatkaa tutkimustaan toisen viranomaisen päätöksenteon jälkeenkin. Kaikista päätöksistä ei voi valittaa.
Tähän asti on arvioitu yksittäisten ammatinharjoittajien toimintaa. Nyt on astumassa voimaan uudistus joka tuo mukaansa organisaationäkökulman. Uudistus on tärkeä silllä usein lopputuloksen aiheuttavat useat samaan suuntaan vaikuttavat tekijät.
Viime vuosina USA:ssa, Britanniassa ja Tanskassa on otettu käyttöön ”root cause analysis” l. RCA. Järjestelmä on nyt myös tulossa Ruotsiin. Ideana on toimia samaan tapaan kuin vaikkapa lento-onnettomuuden tutkijalautakunta. Paikan päällä tehdään tapahtuneen rekonstruktio, taustasyiden analyysi ja lopulta myös parannusehdotus.
Mitä pitää tehdä kun TEO:lta tulee selvityspyyntö?
· Pysy rauhallisena
· Tutustu huolella aineistoon ja hanki potilasasiakirjat
· Neuvottele esimiehesi kanssa
· Harkitse tarvitsetko oikeudellista apua. Jos tunnet tarvitsevasi niin hanki.
· Laadi asiallinen vastine
Minkälainen on hyvä vastine?
· Älä toista potilasasiakirjoja. Ne ovat myös TEO:n käytössä ja siellä osataan lukea.
· Kuvaile syitä jotka johtivat lopputulokseen
· Vastaa kysymyksiin
· Älä moiti kantelijaa
· Noudata määräaikoja
· Ota tarvittaessa yhteys TEO:n esittelijään
Kun olet vastannut selvityspyyntöön jää odottamaan ratkaisua. Ellet ole tyytyväinen siihen, kannattaa tiedustella mahdollisuutta oikaisuun. Jos kysymyksessä on sellainen päätös josta voi valittaa niin tee se jos valitukseen on mielestäsi aihetta. Hanki juridista apua. Sitä tarjoaa Lääkäriliitto ja yksityiset asianajotoimistot.
Myös TEO:n ylilääkäri oli sitä mieltä, että syyllisten jahtaamisesta pitäisi päästä syitten etsintään.
Seppo Junnilan aiheena oli: Lääkäriesimies ja epäilty vakava hoitovahinko.
Vahingon sattuessa lääkäriesimies on yksi osallisista. Epäilykin vetää vakavaksi.
Esimiehen on syytä muistaa, että hän ei johda tutkintaa mutta hänen tehtävänsä on huolehtia siitä, että vastaavaa ei tapahdu jatkossa. Hoitoprosessin virheet on korjattava ja työkyvytön hyllytettävä. Myös lääkäri voi tulla työkyvyttömäksi vaikkapa alkoholiongelman myötä.
Kun vakavaa hoitovahinkoa epäillään lääkäriesimiehen pitää:
· Selvittää kuinka osallist voivat
· Selvittää tarvitseeko henkilöstö tukea tai ammattiapua
· Esimies ei voi käydä prosessia asianosaisten puolesta läpi
· Ole läsnä – tue, kuuntele
· Huolehdi vahingon kärsineestä – älä provosoidu syytöksistä.
· Jos konflikti syntyy seurauksena voi olla hoitosuhteen katkeaminen. Se ei aina ole estettävissä.
Vakavan vahingon epäily antaa pahan kolauksen ammattihenkilön itsetunnolle. Työkyky saattaa joutua vaakalaudalle ja pahimmillaan tilanne voi päätyä itsemurhaan. Alkuvaihe on vaikein. Työntekijää tai ryhmää ei pidä jättää yksin. Esimiehen tehtävä ei ole syyttää.
Läheltä-piti tilanteita on paljon. Ne pitäisi opetella tunnistamaan, kirjaamaan ja käsittelemään. Niistä pitäisi oppia. Tällaisen järjestelmän opetteleminen vie aikaa jopa kolme vuotta. Organisoitu ilmoitusmenettely on tarpeen.
Julkisuus saattaa vaikeuttaa jo ennestään vaikeaa tilannetta. Se rakastaa syyllisten etsintää ja paljastamista. Nopeassa tiedonvälityksessä painotukset saattavat vääristyä. Terveydenhuolto on huono puolustautumaan. Juttujen taustat voivat olla monimutkaiset. Omaa syyllisyyttään pakeneva omainen on lääkäriesimiehen kauhistus.
Media oikaisee virheensä jopa huonommin kuin lääkäri.
Mediasuhteissa auttaa avoimmuus. Kun annetaan informaatiota vaikkapa uusista hoitokeinoista luodaan harhaa lääketieteen kaikkivoipaisuudesta. Riskeistä pitäisi myös muistaa kertoa.
Onneksi suurin osa omaisista on asiallisia. Hoitovahingon myöntäminen estää jälkipyykin. Salailla ei pidä. Potilasvakuutusjärjestelmä helpottaa tilannetta. Potilasta kannattaa kannustaa tekemään hoitovahinkoilmoitus.
Pauliina Tenhunen (Castrén ja Snellman) kertoi asianajajan valvovan päämiehensä oikeutta ja etua. Useimmiten vakavan hoitovahingon syytteenä on vamman- tai kuolemantuottamus ja tuottamuksellinen virkavelvollisuuden rikkominen. Asianomistaja esittää myös usein vahingonkorvausvaatimuksen.
Asianajajasta on apua koska hän:
Tuntee prosessin ja kykenee hälventämään päämiehensä epäluuloja
Auttaa löytämään olennaiset seikat rikos- tai vahingonkorvausoikeuden kannalta
Kykenee kääntämään lääkärin kielen ja sanaston oikeudelle ymmärrettäväksi
Auttaa saavuttamaan tasapainon. Onhan vastapuolellakin juristeja.
Auttaa löytämään sellaisia asijantuntijoita jotka kykenevät kyseenalaistamaan TEO:n asiantuntijoiden kannan.
Omaa asiaansa ei kannata ajaa itse. Näin eivät tee juristitkaan.
Voi auttaa löytämään sovittelun mahdollisuuden
Pirjo Salmi kertoi avoimesti ja rohkeasti oman kokemuksensa siitä, miltä osaavasta ja velvollisuudentuntoisesta lääkäristä tuntuu joutua kolmen vuoden puristukseen syytettynä kuolemantuottamuksesta ja virkavirheestä. Hän kertoi saaneensa esimieheltään tukea. Oma ammattitaito ja kokemus myös auttoivat selviämisessä. Nuori lääkäri voi tässä tilanteessa olla kokenutta vaikeammassa paikassa. Pirjo todettiin oikeudenkäynnissä syyttömäksi syytteisiin. Hän esitti lääkärijärjestöille haasteen harkita luottamuslääkärin tehtävää. Vaikeassa tilanteessa tarvitaan kokenutta apua.
Minna Kaurisalo kuvasi puolestaan kiukkuisen äidin kokemuksia. Lääkärikolleegallamme on ennenaikaisesti syntynyt syntymäkuuro tytär jonka sisäkorvaistuteleikkaus ei mennyt niin kuin oli suunniteltu. Hän tunsi joutuneensa ylimielisen kohtelun uhriksi. Hän ei saanut sitä tietoa mikä olisi pitänyt saada. Hän olisi tahtonut, että virhe myönnettäisiin avoimesti. Hän kertoi siitä ahdistuksesta, vihasta ja huolesta jonka hoitovahinko aiheuttaa.
Pertti Mustajoki kysyi oppiiko virheistä ja vastasi, että ainakin ilmailussa on opittu.
Uuden-Seelannin sairaanhoitojärjestelmä on samankaltainen kuin meillä. Siellä 11,3 %:ssa hoitojaksoista katsotaan ilmenevän haittatapahtuma ja 1,7 %:ssa se on vakava. Näistä tapahtumista ehkä puolet voisi olla ehkäistävissä. Joskus haitta on hallitun riskinoton seuraus. Harvinainen lääkesivuvaikutus on tästä hyvä esimerkki. Jos Uuden-Seelannin kokemukset siirretään suoraan Suomeen se tarkottaisi 700 – 1500 ehkäistävissä olevaa vakavaa haittatapahtumaa vuodessa yksistään HUS-piirin alueella.
Onnettomuustutkimuksissa on kehitetty ns. reikäjuustomalli. Usein haittatapahtuma estyy prosessin aikana mutta joskus tapahtumat etenevät läpi koko ketjun kun olosuhteet tätä suosivat:
Sairaanhoidossa tällaisia onnettomuuteen johtavia tekijöitä ovat esim:
· Johtamisen heikkous
· Kehittymätön ATK-järjestelmä
· Kiire
· Huono ja salaileva työilmapiiri
· Puutteelliset ohjeet
· Riittämätön perehdytys
· Työprosessin heikkoudet
Virheistä tulisi keskustella avoimesti. Täytyy löytää syyllistämätön ilmapiiri. Älä etsi syyllistä vaan syitä. Älä kysy ”kuka” vaan ”miksi”. Virheistä vain 5 % tulee esiin potilaspalautteen kautta. Meidän on kehitettävä poikeamien ilmoitusjärjestelmä. Sen on oltava luottamuksellinen eikä se saa johtaa rangaistuksiin. Henkilökunta on keskeisessä osassa tässä asiassa.
Virheitä pitää käsitellä yhdessä ja toimintaa muutettava turvallisemmaksi. Jotta motivaatio säilyisi täytyy henkilökunnan nähdä, että ilmoittaminen vaikuttaa. Palautetta voi antaa myös tilastoina. Peijaksen sairaalassa on käynnistetty ”Viisas oppii virheistä” ohjelma eli VIIVI. Jäin kaipaamaan tietoa siitä mikä on tällaisen järjestelmän vaikuttavuus.
Kuusankoskella 14.1. 2006
Hannu Tapiovaara