Otolaryngologiyhdistyksen

Syyskoulutuspäivät

Kuopio 6. – 7.10.2005

 

 

 

 

Tämänkertaisten koulutuspäivien aiheena oli krooninen välikorvantulehdus ja kasvojen alueen ihomuutokset ja niiden korjaamiseen tarvittavat ihoplastiat.

 

 

 

 

Kroonisen otiitin kriteerit ja terminologia

Pekka Karma

 

Terminologia tuntuu vaihtelevan ja erityisesti Yhdysvalloissa käytetään usein hieman erilaisia lyhenteitä kuin meillä. Joskus samaa lyhennettä saatetaan käyttää kahdesta eri tilasta. Kun luet aiheeseen liittyvää tieteellistä artikkelia kannattaa tarkastaa mitä kirjoittaja lyhenteillään tarkoittaa.

 

Liimakorvataudille on useita erilaisia nimiä ja lyhenteitä:

OME = otitis media with effusion / COME = chronic otitis media with effusion

SOM = secretory otitis media / CSOM = chronic secretory otitis media

Liimakorvataudissa on ehjän tärykalvon takana eritettä ilman akuutin infektion merkkejä tai oireita. Liimakorvatauti ei kuulunut koulutuspäivien aiheisiin.

 

Koulutuspäivien aiheeksi oli valittu krooninen korvatulehdus:

CSOM = chronic suppurative otitis media / OMSC = otitis media suppurativa chronica

CHOL = cholesteatoma  / OMC CHOL = otitis media chronica cum cholesteatomate

 

Krooniset korvatulehdukset voidaan luokitella aktiivisuutensa ja mahdollisen kolesteatooman perusteella:

Aktiivi krooninen välikorvantulehdus ilman kolesteatoomaa. Tärykalvossa on reikä ja sen kautta jatkuvaa tai ajoittaista märkävuotoa yli kolmen kuukauden ajan.

Korvassa on kroonisen otiitin histopatologisia muutoksia:

-Epiteelin muuttuminen korkeammaksi

-subepiteliaalista paksuuntumista ja rauhasien muodostumista

-granulaatiota ja ödeemia

-luun muutoksia ( degeneraatiota, regeneraatiota, nekroosia).

Korvan mikrobiologiassa löydetään kroonisen tulehduksen bakteerikuva: stafylokokki, gram– sauvat.

 

Kolesteatoomatauti voi esiintyä krooniseen tulehdukseen liittyvänä jolloin sitä kutsutaan nimellä otitis media chronica cum cholesteatomate.

Ilman aktiivista kroonista tulehdusta sitä kutsutaan nimellä cholesteatoma auris medialis.

Kolesteatoomataudissa välikorvassa esiintyy  hyperkeratoottista epidermistä ja sen alla olevan sidekudoksen muodostama ekspansiivinen prosessi.  Kolesteatooma voi olla primaari (kongenitaalinen), sekundaarinen (immigraatio, trauma, metaplasia) tai kyseessä voi olla residiivitauti:  (residuaali on leikkauksessa korvaan jäänyt kolesteatooma ja rekurrenssi on leikkauksen jälkeen korvaan uudelleen kehittynyt kolesteatooma).

Kolesterolikysta tai granulooma muodostuu kun luulokero ei pääse tyhjenemään.

 

Inaktiivit välikorvantulehduksen aiheuttamat krooniset tautitilat.

-tärykalvon perforatio

-kuuloluuketjun katkos

-adhesiiviotiitti

-tympanoskleroosi

-postoperatiiviset tilat

 

 

 

 

Kroonisen otiitin kuvantaminen:

 

Kliinikon näkökulma: mihin halutaan vastaus?

Hannu Valtonen

 

Sellaisia tutkimuksia ei kannata teettää joilla ei ole merkitystä potilaan hoidossa. Tuloksena saattaa olla merkityksettömiä sattumalöydöksiä joihin kuitenkin on otettava kantaa.

Turhaa säderasitusta pitää välttää.

Taloudellisetkin näkökohdat on huomioitava. Tutkimuksella on sinällään hintansa mutta on myös muistettava, että liian heikoin perustein tehty tutkimus rasittaa sairaalan kapasiteettia. Enemmän tutkimusta tarvitseva potilas voi joutua odottamaan oman asiansa selvittämistä.

 

Milloin kuvantaa?

·        Kun kuvantaminen vaikuttaa hoitolinjjan valintaan. Esim. leikatako vai hoitaako konservatiivisesti? Ongelma nousee esiin erityisesti jos kyse on potilaan ainoasta kuulevasta korvasta.

·        Kun kuvantaminen vaikuttaa valittavaan leikkaustyyppiin. Esimerkiksi kookasta ilmapitoista lokerostoa ei ehkä tarvitse avata.

·        Kun kuvantamalla saadaan arviota leikkauksen kulusta tai siihen kuluvasta ajasta.

·        Kun kuvantaminen vaikuttaa leikkaustyypin, kiireellisyyden tai hoitopaikan valintaan.

 

Kuvaa ainakin kun:

·        Intratemporaalinen tai intrakraniaalinen komplikaatio uhkaa

·        Lasten kolesteatoomassa

·        Kongenitaalisessa kolesteatoomassa

·        Jos kyseessä on selvästi paremmin kuuleva tai ainoa korva

·        Jos kuulovika on suhteettoman suuri. Tässä tilanteessa kannattaa harkita myös MRI-tutkimusta jos luujohtokuulo on alhaalla.

·        Statuksen selvittely on tavallista vaikeampaa. Esim kolesteatoomakorvassa on anomalia tai korvakäytävän eksostoosit

·        Taudinkuva on tavallista aggressiivisempi tai hoidolle resistentti

·        Potilaalla on voimakkaat paikallisoireet tai yleisoireita. Niiden taustalla voi olla esim. tuumori tai yleissairaus (Wegenerin granulomatoosi)

·        Reviisioleikkusta suunnitellessasi

 

Mitä kliinikko tahtoisi tietää:

·        Lokeroston koon ja yleiskuvan korvasta (sinus sigmoideuksen sijainti jne.). Näihin riittää natiivi-rtg.

·        Mikä on mitäkin. Onko pehmytkudosvarjostus kolesteatooma, granulaatiota vai aivokudosta?

·        Anomaliat

·        Tegmenin sijainti ja luulamellin ehyys.

·        Takakuopan luulamellin eheys.

·        Sinuksen sijainti

·        V. jugularis internan bulbus. Onko koholla? Onko luuseinämä?

·        Onko sisäkorvafisteli?

·        Kasvohermon kulku ja luulamellin eheys

·        Kuuloluuketjun kunto

·        Sinus tympaniin tai facial recessin tila

 

Kuvantamalla ei ole mahdollista saada varmaa vastausta kysymyksiin. Kliininen tutkimus on lopultakin kaiken perusta. Radiologille kannattaa esittää selkeä pyyntö siitä mitä halutaan tietää. Kannattaa antaa palautetta ja huolehtia hyvästä yhteistyöstä

 

 

Radiologin näkökulma

Aki Ikonen

 

Korvan natiivikuvissa tulee esiin perusanatomia. Tavallisimpia projektioita ovat Law, Schueller ja transaksiaalinen. Kuvissa voi näkyä effuusiot, lokeroston hypoplasia,  skleroosi tai destruktiot. Sädeannos on 0,04 mSv joka vastaa viikon taustasäteilyä. Tutkimuksen hinta on 42 €.

 

Tietokonetomografian (TT) indikaatioina on selvittää destruktion laajuus, kasvohermokanavan kulku, sisäkorvan tila (esim. skleroosi) ja kuuloluuketjun tila. Tutkimus näyttää hyvin luurakenteet Tavallisimmin käytetään korkean resoluution tutkimusta 0,5 – 1,5 mm leikepaksuudella. Tavallisimmat leikkeet ovat koronaarileike ja aksiaalileike. Sädeannos on 0,4 mSv joka vastaa kahden kuukauden taustasäteilyä. Tutkimuksen hinta on 220 €.

 

Magneettitutkimus (MRI) antaa hyvän pehmytosakontrastin mutta on huono luurakenteiden selvittämisessä. Tutkimuksen indikaationa on intrakraniellin komplikaation epäily. Tutkimuksessa voidaan käyttää erilaisia sekvenssejä tai varjoainetehostusta. MRI on TT:n lisätutkimus. Säderasitusta ei tule. MRI:n hinta on 420 €.

 

Keskustelussa Erkki Hopsu varoitti altistamasta lapsen päätä TT:n säderasitukselle niin sivuonteloiden kuin korvankin kuvantamisessa.

 

 

 

 

Kroonisen otiitin mikrobiologia

Antti Hyvärinen

 

Japanilaisessa Kyushun yliopistossa on seurattu kroonisen otiitin mikrobiologian muutoksia vuosina 1976 – 1991. Materiaalina on ollut 1360 korvaa. Pseudomonaksen esiintyminen on pysynyt ennallaan. Proteuksen määrä on vähentynyt. Muiden gram – sauvojen, sienten, anaerobien ja Stafylococcus aureuksen esiintyminen näyttäisi olevan nousussa.

Akuutissa vaiheessa yleisin patogeeni on Staf. aureus (58%) ja kroonisessa tilanteessa Staf.aureuksen ja Pseudomonas aerug. esiintyminen on lähes yhtä yleistä (39% vs. 29%). Kroonisen tulehduksen aiheuttama subepiteelin paksuuntuminen, arpeutuminen ja verenkierron väheneminen johtaa siihen, että antibiootit menevät kohteeseen huonosti.

 

Erikoinen ja mielenkiintoinen ilmiö on bakteereja suojaavan biofilmin muodostuminen. Monet bakteerit näyttävät voivan esiintyä joko aktiivisina liikkuvina itsenäisinä bakteereina tai yhteiselossa kommunikoivana joukkona polysakkaridimatriksissa. Biofilmissä bakteerien lääkeresistenssi ja antiseptiresistenssi on korkea. Ilmiö saattaa olla yhteydessä lääkeresistenssin lisääntymiseen. Ainakin Staf. aureus ja Pseudomonas kykenevät biofilmin muodostamiseen. Biofilmimuodostusta on todettu kroonisen otiitin lisäksi myös tympanostomiaputkissa.

 

Lääkeresistenssitilanteessa on odotettavissa huononemista.

Pseudomonaksen siprofloksasiiniresistenssi on tällä hetkellä HUS:n Meilahden aineistossa 38 % ja korvaklinikan aineistossa 5 %. Tobramysiiniresistenssiäkin esiintyy maailmalla. Pseudomonaksen keftatsidiimiresistenssi on 5-7 %.

Staf. aureuksen MRSA kantoja on suomalaisissa veriviljelyissä 2,9 %:ssa mutta Välimeren maissa 25 – 50 %:ssa.

Peroraalisia ja intravenoosiantibioottihoitoja  pitäisi rajoittaa jotta resistenssiongelma ei lisäänny. Paikallishoitojen merkitys lisääntyy. Bakteeriviljelynäyte pitäisi ottaa aina ennen hoitoja. Kliinikon tulisi olla perillä alueellisesta resistenssitilanteesta.

 

Keskustelussa Hans Ramsay palautti mieleen myös kroonisen otiitin harvinaisen ja ehkä siksi herkästi unohtuvan tuberkuloosi-infektion mahdollisuuden.

 

 

 

 

Epiteelimigraation merkitys kroonisessa otiitissa ja välikorvataudissa.

Aarno Dietz

 

Esityksen kalvot olivat englanninkieliset. Se ei selkeyttänyt mutkikkaan asian esittämistä.

Tärykalvon uloin kerros on noin kymmenen solukerroksen ja basaalilamellin muodostama epidermis. Sen alla on ulomman radiaalisen ja sisemmän sirkulaarisen sidekudossäikeistön lamina propria. Sisin kerros on mukosa.

Epidermiksen  migraatioilmiötä on tutkittu seuraamalla värimerkin kulkeutumista tärykalvolta. Epiteelin migraationopeus on 0,05 – 0,07 mm / vuorokausi. Retraktiotaskuissa migraatiojärjestelmä ei aina toimi. Tärykalvon reikä paranee epiteelimigraation seurauksena.

 

Kolesteatooma saattaa syntyä retraktioon, invaasion tai migraation kautta, basal cell hyperplasiasta tai metaplasialla ( kiistanalainen). Migraatio voi tapahtua suoraan perforaation reunan kautta välikorvaan. Se voi myös tapahtua papillaarisena sisäänkasvuna basal laminan läpi tai retraktion pohjan läpi. Tällainen epiteelimigraatio tapahtuu vain jos välikorvassa on inflammaatiota. Granulaatiokudos muodostaa sillan jota pitkin papillaarinen sisäänkasvu tapahtuu.

 

 

 

 

 

Onko kroonisen otiitin leikkaustarve muutunut?

Markku Terävä

 

Viidentoista vuoden seuranta-aikana toimenpiteiden numerointijärjestelmä on muuttunut. Nykyisessä  järjestelmässä ei esimerkiksi ole numeroa uusintaleikkauksille.

Myringoplastioita tehdään maassamme vuosittain n. 550 kpl ja määrä on pysynyt vakiona. Tympanoplastialeikkauksien määrä on sekin pysynyt ennallaan ja on 120 – 140 kpl/vuosi. Suppeiden välikorvan ja/tai kartiolisäkeleikkausten määrä on vähentynyt selvästi. Niitä tehdään nyt n. 90 kpl /vuosi.

Laajojen välikorva-kartiolisäkeleikkausten määrässä on siinäkin pientä laskua. Niitä tehdään n.300 – 400 kpl/vuosi. Hoitoajat ovat lyhentyneet dramaattisesti ( nyt 2,5 vrk ). Potilaiden keski-ikä on 44 vuotta ja pysynyt ennallaan.

 

Leikkausmahdollisuudet ovat ehkä paremmat kuin 15 vuotta sitten. Enää ei ilmeisesti ole pahoja jonoja kroonisen otiitin leikkauksiin. Menetelmien ja välineiden muutosta on tapahtunut. Nyt hoidetaan aikaisempaa enemmän iatrogeenisia vaivoja. Tympanostomian jälkeisiä tärykalvoperforaatioita korjataan rasvapaikkamyringoplastialla. Saattaa olla, että leikkausindikaatioissa on tapahtunut höltymistä. Lisääntyneet resurssit ehkä houkuttelevat yrittämään.

Leikkaustarve on todennäköisesti vähentynyt mutta sitä on vaikea osoittaa. Onko kirurgin luonne sellainen, että hän etsii leikattavansa vaikka kiven raosta?

 

 

 

 

Kroonisen otiitin leikkausindikaatiot ja preoperatiivinen hoito

Juhani Nuutinen

 

1. käynti

 

KNK-status

Korvan puhdistus

Bakteeri- (sieni, tbc) niljely

Otomikroskopia, fistelikoe

Kuva sairauskertomukseen statuksesta

Äänirautakokeet

Puhe- ja kuiskauskuulon tutkiminen

Audiometria

Sinus-rtg, Korva-rtg (natiivi)

Tieto hengitystieallergiasta

Tieto muista sairauksista

Aloitetaan korvatippahoito


 

 

2. käynti (noin viikon kuluttua)

 

Korvan puhdistus

Tarvittaessa uudet viljelynäytteet

Tarvittaessa systeeminen lääkehoito

Muiden sairauksien hoidon tehostaminen tarv. (esim. diabetes)

Tarvittaessa ohjataan avoterveydenhuollon puolelle korvan puhdistuksiin

Arvio lisätutkimusten tarpeesta ( TT, MRI)


 

 

3. käynti, päätös leikkauksen tarpeesta

 

Senioripäätös

Päätöksen tukena status, otomikroskopia, tubatoiminnan arvio, radiologia

Päätökseen vaikuttaa potilaan ikä, ammatti ja odotukset

Arvioidaan ja informoidaan potilaalle leikkauksen riskit, hyödyt ja jatkohoidon tarve

Valitaan leikkaustyyppi. Tehdäänkö saneeraus ja/tai tympanoplastia?


 

 

4. Korvaleikkausten kiireellisyysjärjestys

 

I Uhkaava komplikaatio

II Kolesteatooma ja siihen liittyvä aktiivinen infektio

III Korva vuotaa tehokkaasta konservatiivisesta hoidosta huolimatta

IV Kuiva kolesteatoomakorva

V Kuiva korva ja bilateraalinen kuulovika

VI Kuiva korva ja yksipuoleinen kuulovika


 

 

5. Preoperatiivinen näyttö

 

Tehdään 2-3 viikkoa ennen leikkausta

Tarkastetaan status ja leikkauskelpoisuus. Myringoplastiaa ennen korvan olisi oltava puoli vuotta kuivana. Liimakorvataudin jälkeen myringoplastiaa kannattaa odottaa viisi vuotta.

Korvakäytävään iho ja mahdolliset granulaatiot hoidetaan

Potilasinformaatio annetaan muistaen komplikaatiomahdollisuudesta ilmoittaminen.

Harkitaan antibioottiprofylaksian ja mahdollisen vuodeosastolla tapahtuvan preoperatiivisen hoidon tarve.

 

 

6. Yleistä

 

Kuivan korvan leikkaustulos on parempi kuin vuotavan

Ainoan kuulevan korvan leikkaus on vaativa senioritoimenpide.

Revisiota suunniteltaessa kannattaa paneutua aikkaisempaan leikkauskertomukseen.

Tarvittaessa on oltava valmius toimenpiteen laajentamiseen.

Leikkaavan lääkärin pitäisi olla konsultoitavissa jälkihoidon suhteen ensivaiheessa.

Korvatamponaation purkamisen tekee leikkaava lääkäri jos mahdollista.

 

 

 

 

 

Kroonisen otiitin leikkausten ydinkohdat

Hans Ramsay

 

Esityksen aihe on erittäin laaja. Mielestäni esityksessä kuitenkin pystyttiin keskeiset asiat käymään hienosti läpi.

 

Aktiivisen kroonisen välikorvantulehduksen eli  ”vuotavan korvan” leikkaushoidon perustana on infektiofokuksen saneeraus, mastoidectomia. Tähän voidaan tarvittaessa yhdistää rekonstruktio. Pitääkö sitten mastoidectomiaontelo obliteroida? Obliteraation puolustajat sanovat korvan taakse tulevan vähemmän kuoppaa ja olettavat ontelon uudelleen infektoitumisen estyvän. Toisaalta obliteraatioon käytetty luumateriaali saattaa infektoitua varhaisessa postoperatiivisessa vaiheessa. Välikorvaan yhteydessä oleva ilmatila saattaa pienentyä ja obliteraatiomateriaalin tukkeuttamiin lokeroihin voi kehittyä kolesteroligranuloomia. Hansin mielestä obliteraatiota ei tarvita kunhan huolehditaan mastoidectomiaontelon luureunojen  pyöristämisestä ja suljetaan periosti huolella. Kuoppa korvan takana ei ole iso ongelma. Se on estettävissä joidenkin käyttämällä titaaniverkolla.

 

Myringoplastia on muuttunut vähitellen niin, että aikaisemmin lähes ainoana paikkamateriaalina käytetyn temporaalilihaksen faskian käyttö on vähentynyt. Rasvapaikka sopii hyvin erityisesti pienten perforaatioiden hoitamiseen. 85 – 95 % onnistuu. Menetelmä on helppo ja halpa eikä siihen liity merkittävästi ongelmia.

Ohennettua rustoa ja siihen liittyvää rustokalvoa käytetään mediaalisella tekniikalla. Rustoleikkuri on olennaisen tärkeä ja esim. 0,3 mm paksuinen leike toimii hyvin. Rusto voidaan asettaa yhtenä kappaleena tai limittäin palisaadeina. Menetelmän etuna on paikan tukevuus, se saattaa estää retraktion muodostumista. Paikausmateriaalia on helppo saada. Mahdollinen kuuloluuproteesi ei myöskään työnny ruston läpi samalla tavoin kuin faskian läpi. Haittapuolena on se, että tulokset suurista sarjoista puuttuvat uudelta menetelmältä. Ongelma on myös se, että rustopaikan läpi ei voi nähdä esim. välikorvaonteloon kehittyvää kolesteatoomahelmeä.

 

Tympanoplastiassa kuuloluurekonstruktion paras materiaali on varmaankin edelleen oma kuuloluu. Kortikaaliluuta voidaan myös käyttää. Vierasmateriaaleista titaani on osoittautunut parhaaksi. Kulta on liian pehmeää. Jos stapeksen superstruktuuri puuttuu toimii titaaniproteesi parhaiten sillä luusta muotoillun proteesin paikallaanpysyminen on ongelmallista.

 

Kolesteatoomaleikkaus voidaan tehdä usein atticotomiana kun kolesteatooma on kuuloluuketjun lateraalipuolella. Tensorkalvon avaus kannattaa yhdistää toimenpiteeseen silloin kun se on mahdollista.

Tympanomastoidectomian eli canal-wall-up leikkauksen ongelmana on rajoittunut näkyväisyys. Sitä kannattaa välttää laajassa kolesteatoomassa ja siihen liitty radikaalileikkausta suurempi residuaaliriski. Leikkaukseen pitäisi yhdistää second look leikkaus ½ - 1 vuoden kuluttua. Tähän tarkastusleikkaukseen voi hyvin liittää myös kuuloluurekonstruktion.

Radikaalileikkaus eli canal-wall-down  leikkaus tarjoaa hyvän näkyväisyyden mutta lopputulos on epäfysiologinen. Siihen liittyy ongelmana onteloitumista, retraktiokolesteatoomaa ja korvan suuaukon ahtautumista. Näihin ongelmiin on mahdollista vaikuttaa suunnittelemalla korvakäytävän takaseinämän rekonstruktio niin että lihaskieleke tulee korvakäytävän takaseinämäksi ja luusiirteet vasta ontelon puolelle lihaslapun taakse. Meatoplastia on olennaisen tärkeä osa toimenpidettä.

 

 

 

 

Vakavat korvakirurgiset komplikaatiot ja välittömät postoperatiiviset ongelmat

Hannu Valtonen

 

Yleisö kuunteli esitystä hiirenhiljaa. Korvakirurgiaan liittyy harvoin vakavia komplikaatioita ja siksi kenelläkään ei voi olla suurta henkilökohtaista kokemusta näistä tilanteista. Tilanteen tullessa ovat hyvät neuvot tarpeen ja niitä esitys tarjosi.

Kun vahinko sattuu kannattaa pysähtyä, miettiä ja konsultoida. Paniikki voi lisätä vauriota. Aina komplikaatiota ei havaitse leikattaessa ja ongelma realisoituu vasta postoperatiivisessa vaiheessa.  Komplikaation pelko voi pahimmillaan huonontaa sekin leikkaustulosta.

 

 

Kasvohermo

Kasvohermo on ilman luusuojaa ainakin joltain alueeltaan välikorvassa 25 – 50 %:ssa.  Erityisesti kolesteatooman yhteydessä se voi olla arvaamattomasti paljaana.. Kasvohermon kulku voi vaihdella. Vaurio voi syntyä lokerostoa porattaessa. Paras keino välttää poran aiheuttama vaurio on käyttää isoa poraa, tarvittaessa timanttiterää ja erityisesti tehdä porausliike hermon kulkusuuntaa seuraillen. Riittävästä poran huuhtelusta on huolehdittava jotta hermo ei altistuisi kuumenevan poranterän lämpövaikutukselle. Välikorvassa työskennellessä hermo on erityisessä vaarassa sinus tympanicuksen ja soikean ikkunan alueella.

 

Jos vaurioitunut alue on alle kolmasosan hermon läpimitasta riittää hermon dekompressio terveeseen kudokseen asti. Rispaantuneisiin hermosäikeisiin sopii kudosliimatuki. Potilaalle kannattaa aloittaa kortisonilääkitys.

Jos vaurio käsittää yli kolmasosan hermon läpimitasta kannattaa viottuneet hermon osat revidoida terveeseen kudokseen asti ja korvata osahermosiirteellä. Hermosiirteeksi sopii N. auricularis magna. Myös tässä tilanteessa suositellaan kortisonilääkitystä.

Jos hermo on kokonaan poikki kannattaa käyttää hermosiirrettä. Sellainen asettuu hermon avattuun luukanavaan mukavasti. Päät adaptoidaan ja siirteen asema varmistetaan kudosliimalla. Suora hermon päiden toisiinsa liittäminen hermon kulkureitin muutoksen avulla on käytännössä vaikea.

 

Mitä sitten jos et tiedä leikatessasi aiheuttaneesi hermovauriota mutta leikkauksen jälkeen havaitaan kasvohermon halvaus? Hyvä tapa on käydä aina heti leikkauksen jälkeen heräämössä tarkastamassa kasvohermon toiminta. Mahdollisen hermohalvauksen aste ja ajankohta kannattaa kirjata huolella. Jos olet varma siitä, että hermo ei vioittunut voit jäädä seuraamaan tilannetta. Kyse voi olla esim. puudutusaineen aiheuttamasta ongelmasta.  Korvatamponaatiota voi tässä tilanteessa hieman höllätä ja aloittaa kortisonilääkitys. EnoG – seuranta on paikallaan. Jos degeneraatio seurannassa on yli 90% harkitaan revisiota. Mutta mikä on paras revision ajankohta?

Jos olet kovin epävarma siitä mitä leikkauksessa tapahtui kannattaa varmaankin revisio tehdä muutaman vuorokauden sisään ja tehdä se mahdollisimman kokenein käsin.

 

 

Labyrinttivaurio

Labyrinttivaurio voi syntyä kaarikäytävän tai koklean avautuessa leikkauksessa. Se voi syntyä myös stapeksen manipulaation tai poran värinän kautta. Kun kolesteatoomaa poistetaan stapeksen seudusta työskennellään jänteen suuntaisin liikkein. Jos puhdistus tuntuu ylivoimaiselta voi sen jättää mieluummin kesken kuin aiheuttaa sisäkorvavaurio. Second look leikkauksessa mahdollinen kolesteatoomahelmi voi olla hyvinkin helposti pyöraytettävissä pois ikkunasta.

 

Iatrogeeninen kaarikäytäväfisteli ei suinkaan aina kuurouta korvaa. Tärkeintä on välttää suoraa imua fistelialueelle. Mikäli fisteli syntyy se suljetaan faskialla ja kudosliimalla. Potilaalle aloitetaan antibioottilääkitys ja kortisonilääkitys. Mahdollisia oireita seurataan ja ne rekisteröidään ( nystagmus, kuulo, äänirautakokeet jne.).

 

Jos kolesteatooma on tehnyt fistelin niin preoperatiivinen fistelikoe on vain puolessa positiivinen. Tietokonetomografiakaan ei aina fisteliä paljasta. Tärkein on asennoitua leikkaukseen niin, että fistelikin korvasta saattaa löytyä. Jos kyse on pienestä fistelistä kannattaa matrix poistaa ja fisteli sulkea aikaisemmin kuvattuun tapaan. Isossa fistelissä, aktiivisen infektion yhteydessä  tai jos on kyse ainoasta kuulevasta korvasta voi olla viisaampaa jättää matrix paikalleen ja harkita myöhemmin reoperaatiota(?). 3 – 22 % kuuroutuu myöhemmin fistelin vuoksi jos mitään ei tehdä.

 

Ikkunavaurio suljetaan tarvittaessa faskialla. Jos stapeksen levyn kappale vajoaa vestibulumiin sitä ei pidä sieltä yrittää poistaa.

 

 

Duravaurio

Duravaurio syntyy ylreisimmin tegmenalueelle. Mikäli dura paljastuu pieneltä (alle 5x5 mm) alueelta siitä ei ole haittaa. Laajalti paljastunut dura kannattaa tukea mahdollisen herniaation estämiseksi. Liquorvuoto on poratessa parhaiten vältettävissä käytettäessä isoa poraa ja poraamalla duran suuntaisesti. Mikäli polttoa tarvitaan bipolaaripoltto on monopolaarista turvallisempi. Hankalin vuoto on takakuopan alueelta tullessaan. Korjaamiseen sopii faskia joka työnnetään luun ja duran väliin kiinnittäen sitten  kudosliimalla. Rustotuki ja ontelon täyttö voivat olla eduksi. Kookas duravaurio voi vaatia kombinoidun tekniikan käyttöä keskikuoppa-avauksineen. Duravuodon yhteydessä antibiootti on paikallaan. Lumbaalidreenista saattaa olla hyötyä.

 

Sinusvaurio

Sinus sigmoideus on helpoimmin vaurioituva koska se voi joskus sijaita edessä ja hyvinkin lateraalisesti. Pienet vuodot tulevat usein sinuksen pinnalla olevista duran suonista ja hoituvat bipolaaripoltolla tai luuvahalla. Isoon vuotoon sensijaan liittyy ilmaembolian vaara. Pieni laseraatio asettuu usein surgicelilla, kudosliimalla ja faskialla. Iso vuoto vaatii rauhoittuakseen tamponatiota joka tehdään ekstraluminaalisesti Surgicelilla ja jos tämä ei onnistu intraluminaalisesti. Jälkimmäisessä tilanteessa V. jugularis internan sulku kaulalta voi ollla aiheellinen.

 

Bulbus jugulariksen vaurio

Bulbus sijaitsee annulustason yläpuolella 7 %:ssa ja voi joskus olla ilman luupeittoa. Vuoto rauhoittuu yleensä kun rakenteet palautetaan paikalleen ja korvakäytävä tamponoidaan.

 

Karotisvaurio

Erittäin harvinainen komplikaatio joka voi tapahtua työskenneltäessä cochlean anteromediaalisella puolella. Useimmiten pienet vuodot ovat verisuonen seinämää ruokkivista pikkusuonista lähtöisin eivätkä aiheuta mainittavaa ongelmaa. Varsinainen karotisvuoto on kirurginen hätätilanne. Ensiapuna  kompressio ja tamponaatio. Radiologin, neurokirurgin ja verisuonikirurgin välitön konsultaatioapu on tarpeen.

 

 

 

 

Lasten kolesteatooma

Juhani Nuutinen

 

Kolesteatooma on pojilla yleisempi kuin tytöillä 2-3 : 1.  Potilaista  59 - 78% on kärsinyt aikaisemmin toistuvista äkillisistä välikorvantulehduksista. Tympanostomia on tehty 24 – 68 %:lle ja myringoplastiakin 6 %:lle kolesteatoomalapsista.

Yleisimmät kolesteatooman merkit (Semple 2005) ovat:

·        syvä  retraktio

·        krooninen vuoto

·        välikorvapolyyppi

·        takayläosan perforatio

·        konduktivinen kuulonlasku

·        akuutti mastoidiitti

·        fakialispareesi

·        OME

 

Diagnoosin kannalta on tärkeintä muistaa tämän harvinaisen tilanteen mahdollisuus. Tarvittaessa tilannetta voi selvitellä yleisanestesiassa tehtävällä otomikroskopialla. Tympanostomiaa tehtäessä kannattaa ottaa hyvä näkyväisyys Shrapnellin alueelle ja tarkastaa välikorvan limakalvo.

 

Lasten kolesteatooma on aggressiivinen tauti ja residivoi 30%:ssa leikkauksen jälkeen. Pitkäaikaiset kuulotulokset ovat yhden vaiheen leikkauksessa huonommat kuin aikuisilla.  Lapsen kolesteatoomaleikkaus on aina senioritoimenpide. Näiden leikkausten keskittämistä ehkä kannattaisi harkita. Erityishuomiota on syytä kiinnittää postoperatiiviseen seurantaan ja tehdä herkästi second look – leikkaus.

 

 

 

 

 

Akuutin mastoidiitin nykyhoito

Heikki Löppönen

 

Akuutilla mastoidiitilla tarkoitetaan äkillistä märkäistä tulehdusta korvalokerostossa. Tauti kehittyy kun äkillisen välikorvantulehduksen aiheuttama hyperemia tukkii adituksen. Lokerostoon ilmaantuu seroosi tai purulentti erite. Kudosiskemia johtaa luun demineralisaatioon ja sitten abskessiontelon muodostumiseen. Tauti voi esiintyä myös subakuuttina tai latenttina.

Tavallisimmat taudinaiheuttajat ovat pneumokokki (25-33%), pseudomonas (6-29%), streptokokki (2-26%) ja hemofilus (1.20%). Tauti on muuttunaut aikaisempaa harvinaisemmaksi. Sen prevalenssi oli 50-luvulla 20 / 100 000 ja nyt lapsilla 1,1 / 100 000 ja aikuisilla 0,3 / 100 000.

 

Antibioottien käytöllä saattaa olla yhteyttä taudin esiintymiseen. Britanniassa antibioottien käyttö on puolittunut kymmenessä vuodessa. Peritonsillaariabskessien tai reumakuumeen esiintymisen määrässä ei ole tapahtunut muutosta. Akuutin mastoidiitin esiintymisessä on kuitenkin lievää kohoamista. Taudin esiintymisen ikähuippu on yhden vuoden iässä.

 

Mastoidiittia kannattaa epäillä kun korvassa on pitkittyvä märkävuoto, kipu, turvotusta ja koputusarkuutta korvan takana tai siirrottava korva. Subperiostaalinen abskessi on lapsilla yleinen (31-66%) mastoidiitissa.

 

Akuutin mastoidiitin konservatiivisena hoitona on myringotomia tai tympanostomia ja iv. antibioottilääkitys II-III ryhmän kefalosporiinillla. Operatiivinen hoito on tarpeen jos on kehittynyt subperiostaalinen abskessi, komplisoituneessa tai yli kaksi viikkoa pitkittyneessä taudissa ja silloin kun mukana on kolesteatooma.

 

Komplikaatiot

Intratemporaaliset ovat tavallisempia kuin intrakraniaaliset komplikaatiot. Bezoldin abskessilla tarkoitetaan lokerostosta kaulalle M. sternocleidomastoideuksen alle leviävää infektiota ja sen hoito on kirurginen. Petrosiittiin saattaa liittyä Gradenigon triadi ( retro-orbitaalinen kipu, korvan märkävuoto ja N. abducensin pareesi). Petrosiitin hoitona on useimmiten mastoidektomia ja mahdollisuuksien mukaan pars petrosan avaus.

Otitis interna voi olla seroosi ja silloin kyse on toksisesta ärsytyksestä sisäkorvassa. Suppuratiiviseen interniotiittiin liittyy usein meningitis. Koklea saattaa kalkkeutua ja obliteroitua nopeasti. Tämä on syytä huomioida jos sisäkorvaistute on harkinnassa. Otitis internan ensimmäisenä hoitona on myringotomia, iv. antibiootti ja tarvittaessa kirurgia.

Kasvohermon halvauksessa on lapsilla 6-8%:ssa taustalla otitis. Sen esiintyminen akuutin otiitin yhteydessä on 5 / 100 000. Useimmiten myringotomia ja iv antibiootti riittävät. Tarvittaessa tehdään mastoidectomia mutta hermon luukanavaa ei avata.

 

 

 

Kroonisen otiitin intrakraniellit komplikaatiot

Kimmo Leskinen

 

60-luvulla HYKS:an potilasaineistossa oli vain kolme aivoabskessia ja taudin arveltiin olevan muuttumassa melkein unohdetuksi entiteetiksi. Intrakraniellit komplikaatiot ovatkin harvinaisia kehittyneissä maissa.Tilastollisesti niiden suhde on:

·                                   Meningiitti 37-72%

·                                   Aivo/pikkuaivoabskessi 18-46%

·                                   Sinustromboosi 2-18%

·                                   extraduraaliabskessi 2-14%

·                                   subduraaliabskessi 3-4%

·                                   enkefaliitti 2-6%

·                                   hydrokefalus 8%

Intrakraniellin komplikaation oireina voi olla kuumeilu, septinen taudinkuva (meningitis), päänsärky, korvan märkävuoto, neurologiset oireet ja tajunnantason muutos.

 

Diagnoosiin pääsemisen kannalta on tärkeintä muistaa nämä harvinaiset komplikaatiot. Kuvantamisessa käyetään sekä TT- ja MRI-tutkimusta Veren tulehdusparametreissa on kohoamista. Liquornäyte ja veriviljely ovat tarpeen.

 

Lääkehoitona on keftriaksoni 4 gx1 iv. Jos mukana on abskessi lisätään antibioottilääkitykseen metronidatsoli 500 mgx3 iv. Kortikoidiksi sopii deksametasoni 10 mg x4. Antibioottilääkitys abskessin yhteydessä voi jatkua 3-4 kuukauttakin.

Tarvittaessa tehdään trepanaatio ja abskessin aspiraatio. Korvakirurgi hoitaa perussyyn. Tilanteen mukaan tehdään mastoidectomia tai radikaalileikkaus.

Esityksessä käytiin läpi HYKS:n aineisto 1990-2004.

 

 

 

 

Korvaluennot olivat erinomaisia. Jäin kuitenkin kaipaamaan pohdintaa siitä, onko kolesteatooma mitenkään estettävissä. Tympanostomiahoidon ei ole osoitettu ongelmaa ratkaisevan. Luonnollisesti tärykalvoretraktioita ja perforatiota on syytä seurata. Seuranta ei kuitenkaan ole preventiota.

Olisikohan attikusalueen kolesteatooman kehittyminen estettävissä Schrapnellin membraanin retraktioissa varhaisvaiheessa tehtävällä tensorkalvojen avaamisella ( Prussakin tilan ilmastoinnin parantaminen) ja alueen rustosiirrevahvikkeella? Olisiko takaosaretraktioissa kolesteatooma estettävissä tärykalvon rustosiirrevahvistuksella? Meidän olisi löydettävä keinoja vaikuttaa tubatoimintaan.

 

 

 

 

 

 

 

 

Toisen koulutuspäivän aiheena olivat premalignit ja malignit ihotuumorit sekä niiden kirurginen hoito.

 

 

 

Premalignit ihomuutokset

Rauno Harvima

 

Solaarikeratoosi

Solaarikeratoosi muodostaa jatkumon Mb Bowenin kautta carcinoma spinocellulaareen. Tunnettuja riskitekijöitä ovat auringon ultraviolettisäteily, arsenikki, ionisoiva säteily ja terva-altistus. Yksittäisen muutoksen malignisoitumisriski on 0,1 % mutta jos muutokset ovat laajoja saa 10 - 15 % okasolusyövän vuosittain. Muutosten kliininen kuva vaihtelee punottavasta iholäikästä ihosarveen ja huulten alueen solaarikeiliittiin.

Kuinka sitten muutoksia näitä hoidetaan?

 

Keratoakantooma

Muutokseen liittyy spontaaniparanemista. Kyse on kuitenkin matalan asteen malignoomasta, joka kannattaa poistaa kokonaisuudessaan patologille näytteeksi. Hoitona ovat kirurgia ja tarvittaessa nestetyppijäädytys.

 

Synnynnäiset melanosyyttiluomet

Synnynnäisiä melanosyyttiluomia esiintyy 1 - 2 %:lla lapsista ja niiden esiintyminen lisääntyy viiteen ikävuoteen asti tasolle 1 - 5 %. Halkaisijaltaan alle 1½ cm luomeen ei katsota liittyvän lisääntynyttä melanoomariskiä. 1½ - 10 cm:n luomien malignisoitumisriskiksi arvioidaan 3 - 5%. Ns. Giant nevuksen ( halkaisija yli 20 cm) malignisoitumisriski on 4 - 6 % mutta jos luomi käsittää enemmän kuin 5 % potilaan ihosta riski kasvaa.

Pienet ja keskikokoiset synnynnäiset luomet kannattaa pitää seurannassa ja hoitaa kirurgisesti esipuberteesissa. Jättiluomet sen sijaan hoidetaan kirurgisesti mahdollisimman nopeasti. Kirurgiaan liittyy ymmärrettävästi paljon ongelmia pienillä lapsilla.

 

 

Maligni Melanooma

Paula Mustonen

Esitys oli erinomaisen selkeä ja kattava. Aiheen parissa on työskennellyt toimikunta, jonka mietinnön tulos julkaistaan joulukuussa 2005 Käypä hoito - kirjoitelmana. Koska melanooman hoidosta on tulossa Käypä hoito - ohje en referoi esitystä kuin pääosiltaan.

 

Suomessa todetaan vuosittain 600 ihomelanoomaa ja trendi tuntuu olevan kasvava. Melanoomat edustavat noin kahta prosenttia ihokasvaimista. Viiden vuoden kuluttua diagnoosista on elossa 80 % potilaista. Kaikkiaan 25 - 30 % potilaista menehtyy metastasoivaan tautiin. Miesten ennuste on huonompi kuin naisten. Ennusteeseen vaikuttaa myös tuumorin sijainti. Raajan alueen melanooman ennuste on muita parempi mutta toisaalta raajojen kärkialueen ennuste on muita huonompi. Yli 60 vuoden ikä huonontaa ennustetta.

Ennusteeseen vaikuttaa vartijaimusolmukkeiden tutkimuksen tulos. Jos vartijaimusolmuke on puhdas viiden vuoden elossaolon ennuste on 90 %. Jos vartijaimusolmukkeessa on metastaasi ennuste on 60 %.

 

Melanooman riskitekijöinä ovat:

 

30 % melanoomista syntyy olemassa olevaan iholuomeen. Poikkeavan luomen havaitsemiseen on kehitetty abcd-sääntö (asymmetry, border, colour, diameter (yli 6 mm). Pieni osa melanoomista esiintyy ilman pigmenttiä.

 

Melanooman perustyypit ovat:

 

Melanomat luokitellaan Breslow-luokituksella joka tarkoittaa melanooman syvyyttä millimetreissä. Clark-luokitus kuvaa invaasiotyyppiä.

 

Epäilyttävä ihomuutos kannattaa poistaa RI-kiireellisesti 2mm:n marginaalilla näytteeksi. Koepalan ottaminen melanoomasta ei vaikuta ennustetta huonontavasti. Patologille lähetteessä kannattaa mainita kliininen epäily melanoomasta.

 

Melanooman parantava hoito on kirurginen. Muut hoitomuodot ovat palliaatiota. Joskus jopa yksittäinen keuhkometastaasi kannattaa hoitaa kirurgisesti. Uudessa Käypä hoito-suosituksessa ilmoitetaan myös tavoitteelliset leikkausmarginaalit. Isoimmat marginaalit ovat pienentyneet aikaisemmasta ja ovat nyt 2 - 3 cm luokkaa. Kasvojen alueella tämäkin on omiaan aiheuttamaan esteettisiä ongelmia. Tilanteen mukaan haava suljetaan suoraan tai kielekkeitä käyttäen. Ihonsiirteitä käytetään harvemmin mutta mikrovaskulaarisiirre saattaa tulla erityistilanteissa kyseeseen.

Potilaan imusolmukestatus on selvitettävä ja tarvittaessa tehdään ultraäänitutkimus ja ONB. Paikallisten imusolmukkeiden profylaktisesta poistosta ei ole hyötyä. Vartijaimusolmuketutkimus on aiheellinen aina Breslow 1mm ylittävissä ihomelanoomissa.

Melanooman paikallinen uusiutuminen voi tarkoittaa myös yleismetastasointia ja tällaisessa tilanteessa huolellinen selvitys on aiheellinen ennen revisioleikkausta.

 

 

 

 

 

 

Ihon levyepiteelikarsinooma

 

Levyepiteelisyöpiä löytyy Suomessa vuosittain 600 - 700. Leikkauksessa pyritään vähintään yhden senttimetrin marginaaliin mutta kasvojen alueella katsotaan riittäväksi marginaaliksi 5 mm. Vartijaimusolmuketutkimus on aiheellinen kun tuumorin infiltraatiosyvyys ylittää 5 mm.

 

 

 

Merkelin solu karsinooma

 

Merkelin solu karsinooman (MSK) ajatellaan olevan ihon primaari neuroendokriininen tuumori. Merkelin solut sijaitsevat dermis-epidermisrajalla. Kyse on aggressiivisesta ihomalignoomasta jossa kuolleisuus on 1:4 (melanoomassa se on 1:%). MSK:n insidenssi on 0,4 / 100 000 mutta Suomessa vain 0,2 / 100 000. Tauti tuntuu olevan yleistymässä. Riskitekijöiksi ajatellaan auringonvalon UV-säteilyä, immunosuppressiota ja geneettistä alttiutta. MSK esiintyy yleisimmin iäkkäillä potilailla aurinkoaltisteisilla ihoalueilla. Alkuun tuumori on usein sinipunertava ihonappula mutta siihen liittyy nopea kasvu. Diagnoosihetkellä se on metastasoinut imusolmukkeisiin 50 %:lla ja systeemimetastaasejakin on 35 %:lla.

 

Diagnoosi perustuu biopsiaan. Imusolmukkeiden UÄ ja vartalon TT ovat aiheelliset.

Leikkaushoito olisi toteutettava sellaisessa yksikössä jossa on mahdollisuus vartijaimusolmuketutkimukseen. Leikkauksessa pyritään 2 - 3 senttimetrin marginaaliin. Sädehoito annetaan jos kyseessä on yli kahden senttimerin tuumori tai leikkaus ei ollut radikaali. Sädehoito annetaan paikallisille imusolmukealueille.

Paikallisten imusolmukkeiden evakuaatio tehdään jos todetaan metastaasit tai vartijaimusolmuketutkimuksessa löytyy metastaasi.  Systeemisesti levinneen taudin hoito on palliatiivista.

 

 

 

 

 

Ihomuutosten kryohoito ja fotodynaaminen hoito

Olli Saksela

 

Kryohoidolla tarkoitetaan nestetypen käyttöön perustuvaa kylmähoitoa. Hoidon menestyksellisyys vaatii harjoittelua. Tavoitteena voi olla epidermiksen kuorinta, paikallisen verisuonivaurion aiheuttaminen (syylä, keloidi), rajattu kudosnekroosi (fibrooma, hemangiooma) tai laajempi kudosnekroosi (basaliooma). Liian kevyesti annettu hoito johtaa residiiviin. Ennen hoitoa diagnostiikan pitää olla kunnossa. Ihomuutoksesta kannattaa ottaa biopsia.

 

Kryohoito sopii okasolualkuisten aurinkokeratoosien ja Mb Bowenin ( ca in situ ) sekä tyvisolualkuisten basalioomien hoitoon. Kryohoitoa voi käyttää myös korvalehden alueella jossa soluatypia ulottuu epidermiksen läpi mutta ei basaalimembraanin läpi.

 

Pinnallinen basaliooma esiintyy usein multippeleina muutoksina vartalolla ja kasvaa vuosia ennen infiltrointia. Joskus se voi olla aikaisemmin annetun sädehoidon tai arseenihoidonkin muisto. Näiden muutosten kryohoidossa pyritään 4 - 5 mm:n marginaaliin joissa on puolen minuutin sulamisaika. Syvemmissä muutoksissa tavoitteena on 1 - 2 minuutin sulamisaika. Jäädytyshoito toistetaan noin viiden minuutin kuluttua ensimmäisen hoidon jälkeen. Tarvittaessa paksummissa ihomuutoksissa kannattaa tehdä tuumorin kyretointi ennen kryohoitoa. Tavallisesti hoito voidaan toteuttaa ilman puudutusta mutta silmäluomen ja kynsivallin alueella puudutusta tarvitaan. Puudutus on luonnollisesti tarpeen myös silloin kun tuumorimassaa pienennetään kyretoimalla. Hoito tuntuu toimivan erityisen hyvin ikäihmisillä vaikka siihen liittyykin depigmentaatiota hoitoalueella ja joskus hidastunutta paranemista. Morfeaformisen basaliooman kryohoitoa ei pidä yrittää.

 

 

PDT eli fotodynaaminen hoito perustuu kasvainsolujen selektiiviseen herkistämiseen valolle. ALA-voide (Metvix®) levitetään hoitoalueelle ja saa olla paikallaan muovikompressin alla 2 - 3 tuntia jolloin tuumorisoluihin muodostuu valoherkkiä protoporfyriineja. Sitten noin kymmenen minuutin mittaisena annettu punavalohoito aiheuttaa protoporfyriinien hajoamisen vapaiksi happiradikaaleiksi jotka johtavat selektiiviseen tuumorisolujen solukuolemaan. Hoito soveltuu laaja-alaisiin aurinkokeratooseihin esimerkiksi päälaelle. Sillä voidaan hoitaa myös ca in situ muutoksia ja pinnallisia basalioomia. Basalioomaa hoidettaessa annetaan kaksi hoitoa viikon välein ja tarvittaessa ihotuumoria ohennetaan kyretoimalla tai perforoimalla ennen voiteen levitystä. Kookkaatkin basalioomat sopivat hyvin PDT-hoitoon mutta morfeatyyppiseen basaliooman hoitoon se ei sovi. Hoidon ongelmana on valotukseen liittyvä kipu.

 

Joskus basalioomaa voidaan hoitaa myös sädehoidolla. Hoito toteutetaan kahdentoista hoitokerran sarjana. Hoitomuoto on kallis ja siihen liittyy myös sekundaaribasalioomien muodostuminen hoitoalueen laidoille.

 

 

 

 

 

Nenän seudun ihokielekkeet

Hannu Lehtonen

 

Ihokielekkeen verenkierto voi perustua subdermaalipleksukseen ja silloin tavallisesti kielekkeen verenkierto riittää kun leveys / pituus = 1 / 3. Kielekkeen verenkierto voi myös perustua kutaaniseen verisuoneen jolloin  kielekkeen pituutta voidaan kasvattaa ( esim. nasolabiaalikieleke ). 

 

Hannu esitteli yleisimpiä nenän alueella käytettäviä ihokielekkeitä:

 

Nenän yläosassa tuntuu glabellaarikieleke toimivalta:

Kieleke voidaan myös tehdä yksihaaraisena tai kanavoida paikalleen ihon alle muodostetun tunnelin kautta.

 

Nenän keskialueella voidaan käyttää laajennettua glabellarikielekettä, rhomboid kielekettä, bilobed kielekettä, Rintala kielekettä tai usein suoraa ihonsulkuakin.

 

 

 

Rintalan kieleke täytyy tehdä oikeassa ihokerroksessa tarpeeksi syvällä jotta verenkierto toimisi. Lapulla on taipumus nostaa nenän kärkeä ja joskus tämä voi olla hyväkin asia. Potilaan sivuprofiiliin tulee herkästi klassisen kreikkalaisen suoran nenän piirteitä joita voi yrittää estää nenän varren alueen pito-ompeleilla.

 

 

Bilobed flap soveltuu hyvin käytettäväksi etenkin silloin kun lähestytään nenän alaarialuetta. (Tämä on kyllä kirjoittajan suosikkilappu).

 

Alaarialueelle sopii myös yläkantainen nasolabiaalipoimusta tehty kieleke. Se on helppo ja varma kieleke. Siihen voidaan liittää kompositiosiirteeksi esimerkiksi kappale konkka-alueen rustoa. Alaarialuetta se kuitenkin tuntuu jonkin verran levittävän.

Alakantainen nasolabiaalikieleke sopii ylähuulen, rim-reunan ja kolumella-alueen defekteihin.

 

Nenän Tip-alueen hoitoon sopii vapaa ihonsiirre. Se on teknisesti helppo, turvallinen ja tarjoaa kohtalaisen hyvän lopputuloksen. Kokoiho siirre sopii parhaiten tarkoitukseen.

 

 

 

 

 

 

Silmän seudun kielekkeet

Anthony Popp

 

Ihotuumorikirurgian tavoitteena on radikaali poisto ensimmäisessä leikkauksessa ja hyvä primaarirekonstruktion tulos. Pyritään myös hyvään toiminnalliseen tulokseen. Silmän alueella tavoitteena on sulkeutuva ja avautuva silmä jossa ei myöskään ole kyynelvuotoa tai näkökentän rajoitteita. Tavoitteena on myös hyvä esteettinen tulos. Silmän seudussa pyritään 0,5 - 1 cm:n marginaaleihin ja syvyyssuunnassa orbicularislihaksen pintaan.

 

Kun alaluomen ihodefekti on kooltaan alle neljännes luomen mitasta voidaan tehdä suora sulku:

 

Alaluomen alueella onnistuu myös transpositiokielekkeiden käyttö. Esim Rhomboid flap voi toimia hyvin.

 

 

 

Kun alaluomen ihodefekti käsittää 25 - 66 % luomen reunasta voidaan harkita lateraalista kantolyysia ja suoraa sulkua. Parempi vaihtoehto kuitenkin saattaa olla Tenzerin kielekkeen käyttö. Kieleke voidaan tehdä tarvittaessa erittäin isoksi. Ison kielekkeen voi kiinnittää pito-ompeleilla orbitakuopan alamargoon ektropiumin estämiseksi.

 

Tarvittaessa yläluomesta voidaan irrotella kummastakin päästään kiinni oleva ihomakkara ns. Trpier-kieleke ja vetää se alaluomen ihodefektiä korjaamaan:

Ongelmaa voi myös lähestyä muodostamalla yläluomen sisäpinnalta tarso-konjuktivaalinen kieleke, joka sitten myöhemmin irrotetaan.

Tavallista ylemmäs tehty nasolabiaalilappu on myös käännettävissä alaluomidefektin peitoksi.

 

 

Silmän sisänurkan ihomuutosten poistoon sopii parhaiten glabellar flap:

 

 

 

Silmän yläpuolella otsalla toimii kahdesta suunnasta tehty liukukieleke. Burowin kolmioiden poistaminen kielekkeiden tyven ympäriltä on aiheellista:

 

 

Melanooman hoito perustuu kirurgiaan. Vartijaimusolmuketutkimus vähentää kauladissektion tarvetta ja sitä myötä myös potilaan rasitusta. Premalignit muutokset hoidetaan pääsääntöisesti konservatiivisesti. Basalioomakirurgiassa kielekesiirteillä on keskeinen osuus mutta ne eivät ole itsetarkoitus. Kasvojen alueella päästään usein parempaan kosmeettiseen tulokseen hoitamalla basalioma kryohoidolla, PDT:lla  tai imikimodivoiteella. Esimerkiksi nenän siiven alueelle konservatiiviset hoitokeinot sopivat mielestäni hyvin.

 

 

Kuusankoskella 29.10.2005

Hannu Tapiovaara

 

Takaisin