Tinnitus

 

Korvan soiminen

 

 

 

Tinnituksella tarkoitetaan tässä kirjoitelmassa korvassa kuuluvaa ääntä joka syntyy ilman ulkopuolista äänilähdettä ja  jota muut eivät voi kuulla. Ääni ei ole puhetta tai musiikkia vaan tavallisesti suhinaa, vinkumista, kohinaa tai jyrinää. Hyvin tavallisesti tinnituksen voimakkuus vaihtelee. Ääni kuuluu voimakkaimpana hiljaisessa ympäristössä. Päivän askareiden muut äänet tuntuvat usein sitä vaimentavan. Ääniherkkyys sivuaa tinnitusoiretta läheisesti mutta sitä tässä kirjoitelmassa ei käsitellä. Tinnituksesta on viimeaikoina kirjoitettu hyviä selvityksiä mutta halusin tehdä pienen yhteenvedon siitä miten käytännön työssä asiaa voi tarkastella.

 

 

 

Historiaa

Tinnitus on ikivanha vaiva ja ensimmäiset maininnat siitä löytyvät egyptiläisistä papyruskääröistä jo 17. vusisadalta eKr. Mesopotamiassa ongelmaa hoidettiin ooppiumilla, balladonnalla, kannabiksella ja erilaisilla kansanparannuskeinoilla. Hippokrateen aikana havaittiin tinnitusta peittävä kosken kohina tai meren pauhu hyväksi hoitokeinoksi.

Joseph Toynbee julkaisi 1860 oppikirjan ”Diseases of the Ear”, joka oli aikansa tarkin ja yksityiskohtaisin korvaa käsittelevä oppikirja.  Toynbee keksi  keinotekoisen tärykalvon. Hän vei pienen guttperkkakiekon siihen kiinnitetyn hennon metallilangan avulla tärykalvon pinnalle. Guttaperkkalevyn peittäessä perforation potilaan kuulo parani. Tinnitus koitui tämän korvalääketieteen uranuurtajan kohtaloksi. Hän kuoli 51 vuoden iässä hengitettyään kloroformin ja hydrosyaanihapon seosta koittaessaan saada valsalvan manööveilla aineen välikorvaansa lievittääkseen pahaa tinnitustaan.

 

 

 

Esiintyminen

95% terveistä koehenkilöistä kokee muutamassa minuutissa tinnituksen kun heidät laitetaan äänieristettyyn tilaan. Lähes kaikilla on kokemusta tilapäisestä tinnituksesta joka tulee ilman selitettävää syytä ja häviää miltei samantien. Vanhan uskomuksen mukaan korvan soiminen kertoo sitä, että jotkut puhuvat asianomaisesta. Hyvin tavallista on lyhytkestoinen tinnitus myös kovan ääniärsykkeen jälkeen.

Väestöstä 15%:lla esiintyy jatkuvaa tinnitusta. 50 000 - 100 000 suomalaista kokee tinnituksen erityisen häiritseväksi.
Runsaalla puolella tinnituspotilaista todetaan kuulovaurio. Hyvin usein tinnituspotilaan tilannetta hankaloittaa herkistyminen koville äänille eli hyperacusis.

 

 

Tinnituksen syyt ja lääkärin tutkimukset

Lääkärin tekemissä tutkimuksissa pyritään löytämään tinnituksen syy ja selvittämään sen luonnetta ja aiheuttamaa haittaa.

 

Tinnituksen syntyyn vaikuttavia tekijöitä:

 

Osaan näistä tekijöistä voidaan vaikuttaa. Useimmiten perimmäinen syy tinnitukseen on korvan sairauden aiheuttama kuulon huononeminen ja siihen liittyvä häiriö keskushermoston kuuloimpulssia välittävässä hermoverkostossa. Hermoverkoston häiriötä voi pahentaa autonomisen hermoston, limbisen järjestelmän ja ylimpien sensoristen spinaalihermojen stimulaatio.

 

Tinnituksen aiheuttama haitta arvioidaan asteikolla:

  1. Tinnitus kuuluu vain hiljaisessa ympäristössä mutta ei häiritse. Potilas on sopeutunut ja tulee ongelman kanssa toimeen.

  2. Tinnitus esiintyy vain vain hiljaisessa ympäristössä ja häiritsee vain stressitilanteissa.

  3. Tinnitus on jatkuvaa ja johtaa yksityis- ja työelämän häiriöön.

  4. Tinnitus on täysin vailla kontrollia ja aiheuttaa koko yksityiselämän invalidisoitumisen. Häiriöön liittyy masennus ja lisääntynyt itsemurhan riski.

 

Hankala tinnitus voi kuluttaa potilaan henkisiä voimavaroja. Se tuntuu alentavan heidän ärtyvyyskynnystään ja vähentävän frustraation sietokykyä. Ärtymyksen purkautuminen lähimmäisiin voi herättää itsesyytöksiä ja heikentää itsetuntoa. Joskus se voi johtaa eristäytymiseen.

 

Kuulemisesta

Sisäkorvan 16 000 aistinsolua vastaanottavat ääni-impulsseja ja myös tuottavat niitä aktiivisella mekaanisella toiminnallaan joka voidaan osoittaa otoakustisia emissioita mittaamalla. Kuulohermo välittää simpukasta tulevat viestit sähköisinä impulsseina keskushermoston sentraaliseen kuuloratajärjestelmään. Lopullisesti ”kuuleminen” tapahtuu kuuloaivokuorella missä esim. sanat saavat merkityksensä.

 

 

Lääkärin koulutuksessa sentraalisia kuulohermoratoja on perinteisesti opiskeltu hermokaapeleiden yhdistäminä tumakkeina:

Hermojärjestelmän toiminta on kuitenkin paljon monimutkaisempaa kuin kaavio.

 

Koko sentraalista kuuloratajärjestelmää täytyy ajatella toiminnallisena, aktiivisena yksikkönä eikä tumakkeita yhdistävinä kaapeleina. Se on hermoverkko joka analysoi ja käsittelee korvan lähettämää kuuloinformaatiota. Tämä hermoverkko muuttuu ihmisen elämän kuuloaistimusten myötä. Siihen tallentuu muistijälkiä aikaisemmista kokemistamme äänistä. Aivokuorella äänet, esim. puhe saa lopullisen merkityksensä mutta aivorungon ja väliaivojen verkko suodattaa aivokuorelle pääseviä hermoimpulsseja. Arvioidaan, että korvan vastaanottamasta ääni-informaatiosta vain 5 % päästetään aivokuorelle asti.

 

Me emme tiedosta hermoverkon toimintaa. Se kykenee vahvistamaan ääniviestejä mutta myös vaimentamaan tai suodattamaan niitä. Järjestelmä toimii myös nukkuessamme. Systeemin toimintaa kuvaa hyvin se, että äiti voi nukkua vaikka kadulta kuuluu öisen raitiovaunun kolina ja pyörien vinkuna. Hän kuitenkin herää lapsensa ynähdykseen tai itkuun. Juhlissa puheensorina sekaantuu tasaiseksi äänitaustaksi mutta silti havahdumme kuulemaan oman nimemme kaikkien muiden sanojen joukosta. Tunnemme istuvamme hiljaisessa huoneessa keskustelemassa mutta tarkemmin ajatellessamme voimme kuulla jääkaapin hurinan, putkivalojen sirinän, kellon raksutuksen, kadun äänet jne. Habituaatio on yhteinen ominaisuus kaikille eläimille, neuroneille ja hermoverkoille.

 

Kuulostimulusta analysoiva verkko ei toimi yksin. Tunnetiloja säätelevä limbinen hermojärjestelmä ja tahdosta riippumaton autonominen hermosto toimivat sen kanssa tiiviissä yhteistyössä. Tätä havainnollistaa TV-haastattelu Vietnamin sodan veteraaneista. He kertoivat spontaanisti kuinka pelko tuntui herkistävän aistitoiminnan viidakossa liikkuessa. Äkkiä kaupunkilaispojat löysivät alkukantaisen ihmisen vaistot itsessään. He kuvasivat kuinka näkökenttä tuntui laajenevan niin, että pienikin liike näkökentän laidalla sai aseen kääntymään. He kertoivat haistavansa vihollisen tupakansavun kilometrien päästä ja kuulevansa vähäisenkin rasahduksen uhkaavan vaaran merkkinä.

 

Autonominen hermosto ja limbinen järjestelmä vaikuttavat kuuloaistimukseemme mutta kuuloaistimus myös vaikuttaa näihin hermojärjestelmiin. Kuuloverkko vertaa uutta ääntä aikaisempien kokemusten muodostamiin muistijälkiin. Pelkoa herättävä tai vaaralla uhkaava ääni saa tahdosta riippumattoman hermoston virittämään elimistön ”taistele tai pakene” tilaan. Sydämen syke kiihtyy ja verenkierto ohjautuu lihaksiin nopeaa toimintaa varten. Limbinen järjestelmä kiihdyttää meidät tuntemaan raivoa, vihaa tai pelkoa. Vastaavasti turvalliset ja miellyttävät ääniaistimukset voivat saada meidät rentoutumaan. Hyvä musiikki voi herättää monenlaisia tunnetiloja.

 

Hermoverkkoon on myös yhteyksiä ylimmistä sensorisista spinaalihermoista. Nämä välittävät tuntoaistimuksia niskan lihaksistosta ja leukanivelten seudusta.

 

 

 

 

 

Tinnitus ja hermoverkko

Tinnituksen alkuperäinen syy saattaa olla korvan toiminnan häiriö mutta tinnitus ei synny korvassa. Neurofysiologi Pavel Jastreboff on julkaissut 1990-luvulla selityksen tinnituksen mekanismista. Korvan välittämien kuuloviestien määrän vähentyessä aivorungon ja väliaivojen hermoverkoston toiminta vilkastuu. Jo alkukantaisen ihmisen elämässä hiljaisuus viesti usein vaaraa. Lintujen laulun lakkaaminen saattoi kertoa lähistöllä vaanivasta pedosta. Hiljaisuus antoi syyn virittää kuulohermoverkko ja saattaa elimistö toimintavalmiuteen.

Hermosolujen aktivoituneesta toiminnasta muodostuu aivokuorella tinnitusäänenä koettu aistimus. Tilanne on täysin analoginen raaja-amputaation jälkeiseen aavekipuun. Potilas voi aistia kipua kahtakymmentä vuotta aikaisemmin amputoidun kätensä menetetyissä sormissa. Tuntemus saa alkunsa kuulohermoverkostoa vastaavan tuntohermoverkoston aktivoitumisesta. PET scanilla on todettu kuuloaivokuoren lisääntynyt aktiviteetti ja limbisen järjestelmän aktiviteetti tinnituspotilailla  (Lockwood et al:. Neurology 1998).

 

Olennaista oireilun hankaluudelle on se, kuinka ihminen suhtautuu tinnitusääneen. Yksilöinä meillä ihmisillä on suuria eroja suhtautumisessamme kipuun ja muuhun koskemattomuuteemme. Nämä erot ovat myös kulttuurisidonnaisia. Jos ääni herättää pelkoa tai huolen terveysuhasta se aktivoi elimistön puolustusjärjestelmän autonomisen ja limbisen hermoston kautta. Nämä stimuloivat kuulohermoverkkoa ennestään ja syntyy itseään ruokkiva kierre. On erittäin todennäköistä, että hermoverkostossa tapahtuu ajan myötä uudelleenmuovautumista tilanteen pitkittyessä. Hermosolut kasvattavat uusia yhteyksiä toisiinsa ja tila kroonistuu. Kroonisissa kiputiloissa ilmiö on osoitettu.

Lievä tinnitusoire voi joskus pahentua elämäntilanteen muutoksen myötä. Stressitilanne aktivoi hermoverkkoa autonomisen tai limbisen hermoston välityksellä. Niskan tai purentaelimistön ongelmalla voi olla samanlainen vaikutus. Tinnitus ei ole yhteydessä dementiaan.

 

 

 

 

 

 

Tinnituksen hoito

Lääkärin tokaisu. ”Ei se siitä koskaan parane” on huonoin mahdollinen hoito. Vaikka yksioikoista parantavaa hoitoa ei olekaan voi potilas saada asianmukaisella hoidolla huomattavaa helpotusta oireisiinsa.

 

Poisoppimisen perusajatuksena on saada alitajuisesti toimiva keskushermoston hermoverkko vakuuttuneeksi siitä, että tinnitusääni ei ole uhka. Ääni on luonnollinen seuraus hermoston sähköisestä toiminnasta. Vähitellen tapahtuvassa hermoverkon uudelleen ohjelmoitumisessa tinnitusääni voi muuttua harmittomaksi jääkaapin hurinaa vastaavaksi taustaääneksi (sound of silence) joka ei kiusaa. Habituaation myötä se jää pois kokonaan. Tähän filosofiaan perustuu TRT-hoito (Tinnitus Retraining Therapy) joka vähitellen tekee tuloaan myös Suomeen. Hoito kestää kuukausia ja jopa vuosia.

 

Tinnitusta ei voi poistaa kirurgisin keinoin. Tarjolla ei ole myöskään yksioikoista lääkitystä joka veisi oireen mennessään. Hoidon kannalta on olennaisen tärkeää tutkia potilas huolella. Sen jälkeen voi varmuudella kertoa kyseessä olevan vaarattoman ilmiön. Potilaan on saatava kunnollinen ja perusteellinen selvitys tinnituksen syntymekanismista ja siitä, että ilmiön taustalla on luonnollinen fysiologinen vaste. Tinnituksen vuoksi ei pidä kirjoittaa sairauslomaa.

 

Koska useimmiten tinnituksen perimmäisenä syynä on kuuloviestien väheneminen saattaa luonnollisen äänimaailman vahvistaminen auttaa tilannetta. Kuulon kuntoutus kuulolaitteen avulla on usein erinomainen ratkaisu. Hiljaisuus ei ole potilaalle hyväksi. Kun tinnitus vaivaa saattaa miellyttävä musiikki tai CD:lta kuunneltavat luonnon äänet helpottaa ohjatessaan huomion pois tinnituksesta. Limbisen järjestelmän rauhoittuessa myös hermoverkon ylivirittynyt tilanne rauhoittuu. Laajakaistaista ”valkoista” kohinaa antavat tinnituksen peittämiseen tarkoitetut äänigeneraattorit tuovat harvoin olennaista hyötyä. Voimakkaaksi säädetty tinnitusmaskeri voi jopa hidastaa habituaatiota.

 

Fyysinen kuntoharjoittelu ja karaistuminen auttavat autonomisen hermoston toiminnan tasapainottamisessa ja stressinsiedon parantamisessa. Alkuun liikunta voi tuntua oiretta pahentavalta mutta pian se alkaa tuottaa mielihyvää. Liikuntaan on helppo yhdistää myös sosiaalisista suhteista huolehtiminen. Kävelyretki ja keskustelu läheisen ihmisen kanssa ohjaa ajtuksia pois ahdistavasta vaivasta.Rentoutumisharjoituksista voi niistäkin olla apua. Riittävästä yöunesta huolehtiminen on tärkeää. Väsyminen ja unen puute pahentavat vaivaa. Jos potilalla on mielenterveyden ongelma tai masennus siihen on puututtava.

 

 

Osalla potilaista oireen saa esiin purennan häiriö, bruksismi tai niskalihasten jännitystilat. Purentakisko tai fysikaalisen hoidon keinot voivat viedä tällaisen tinnituksen. Tri Marja Estola-Partasen väitöskirjassa esiteltiin niskan lihaksiston kipupisteiden puudutukseen, hierontaan ja lämpökäsittelyyn perustuva hoitomuoto joka ainakin hänen käsissään tuntuu toimivalta. Kroonisen kivun hoidossa käytetyn transkutaanisen ärsytyshoidon tehosta tinnitukseen minulla ei ole tietoa mutta voisi olettaa, että sekin voisi niskalihasperäistä oiretta lievittää.

 

Lääkehoidon merkitys tinnituksen hoidossa on katsottu vähäiseksi. Verenkiertolääkkeiden, korvaan annosteltavien lääkkeiden ja vitamiinien vaikutus on plaseboluokkaa. Tämä onkin helppo ymmärtää kun tietää, että tinnitus ei synny korvassa.

Akuutista tinnituksesta kärsivä potilas saattaa saada lievitystä hyperbaarisesta happihoidosta (HBO) ainakin silloin kun oire liittyy akuuttiin meluvammaan. Hoidon vaikutus saattaa kohdistua äskettäin vaurioituneiden sisäkorvan solujen korjaantumiseen ja normaalin toiminnan palauttamiseen. Kroonisen ongelman hoidossa HBO:lla ei ole merkitystä. Keskushermoston hermoverkon toimintaan hoito ei voi vaikuttaa.

Kroonisen kivun hoitoon käytettäviä trisyklisiä antidepressantteja ja sentraalista hermoärsytystä hillitsevää gabapentiinia johdannaisineen varmaan kannattaisi myös tällä indikaatiolla tutkia. Trisyklisillä mielialalääkkeillä tinnitusta ei poisteta mutta ne lisäävät potilaan sietokykyä.

Jos unirytmi on pahasti häiriintynyt voi unilääkkeistä olla hyötyä lyhytaikaisesti käytettynä.

 

Kroonisen tinnituksen aiheuttamaa uusien hermosoluyhteyksien muodostamaa tinnituksen muistijälkeä on mitattu EEG:n avulla. Kuuloaivokuoren soluryhmien toimintaa on pyritty muuttamaan suuntaamalla siihen magneettikenttä (transkraniaalinen magneettistimulaatio, TMS). Toistaiseksi tutkimus on kokeellista mutta tuloksia on arvioitu rohkaiseviksi. (Plewnia et al: Ann Neurol 7:,2003  ja Eichhammer et al: Biol Psychiatr 54:,2003).

 

Tinnitusyhdistykset ovat mutkikas asia. Tinnitus ei näy ulospäin ja voi siksi olla läheisille vaikeasti ymmärrettävä. Yhdistys tarjoaa mahdollisuuden jakaa kokemuksia toisten kanssa. Se tarjoaa väylän saada tietoa ja apua. Yhdistyksessä voi olla mukana ihmisiä jotka ovat päässeet yli tinnitusongelmastaan.  Kääntöpuolikin asialla on. Pahimmillaan potilas etsii asemaa ja arvostusta ryhmässä vaikeilla oireillaan. Oireilla saatetaan kilpailla ja ilmassa leijua pelottelun henki. Toiminta voi vääristyä ylläpitämään ongelmaa sen sijaan, että se tarjoaisi positiivista tukea. Osa yhdistyksistä etsii edelleenkin ihmeparantamista. Internetista tietoa hakeva yhdistys löytää kaikkea mahdollista neidonhiuspuupuristeista korvan taakse istutettaviin iilimatoihin asti.

 

 

Tinnituksella on paljon yhteistä kroonisen kivun kanssa. Kipua hoitavat lääkärit ovat jo viisikymmentä vuotta sitten ymmärtäneet, että ongelman avain on keskushermostossa.

Ensimmäisen kipuklinikan perusti Tacoman yleiseen sairaalaan v. 1947 John J. Bonica (1917-1994). Washingtonin yliopistosairaalaan hän siirsi sen 1960. Kipuklinikka antaa kroonisen kivun potilaalle ohjeistukseksi:

 

1 Hyväksy se tosiasia, että sinulla on kipua.

2. Aseta päämääriä työhösi, harrasteisiisi ja sosiaalisiin aktiviteetteihisi

3. Salli itsellesi viha kipua kohtaan

4. Pidä itsesi fyysisesti hyvässä kunnossa. Opettele rentoutumaan ja harjoittele sitä.

5. Lääkitykselle on aikansa, pyrkimyksenä on lopettaa lääkehoito

6. Anna perheesi ja ystäviesi tukea vain tervettä käyttäytymistäsi, ei invalidismiasi.

7. Ole avoin lääkäriäsi kohtaan äläkä odota hänen tekevän ihmeitä.

 

Nämä ohjeet voisi hyvin siirtää vaikeasta tinnituksesta kärsivälle potilaalle korvaamalla sana ”kipu” sanalla ”tinnitus”.

 

 

 

Meidän  korvalääkärien on opittava katsomaan tinnituspotilaan ongelmaa korvaa pitemmälle. On etsittävä keinoja vaikuttaa keskushermostoon ja käytettävä aikaa potilaan kuuntelemiseen mutta  myös väärien käsitysten korjaamiseen. Jos emme näin tee tinnituspotilaiden hoito siirtyy vähitellen kipuklinikoille, käyttäytymistieteilijöille, neurologeille ja fysiatreille.

 

 

Kuusankoski 6.2.2006

Hannu Tapiovaara

 

Takaisin Korvalääkärin kotisivuille 

 

 

 

Lähteet:

Jauhiainen, Yli-Pohja: Tinnitus, Duodecim 2003
Jonathan Hazell: www.tinnitus.org .

Quo vadis otologia? Jukka Ylikoski-symposiumin luennot 25.11.2005

http://personal.fimnet.fi/sll/kyosti.laitakari/

Marja Estola-Partanen: Muscular Tension and Tinnitus, University of Tampere 2000