Tympanostomia

 

 

 

Tympanostomia l. ”korvien putkitus” on adenotomian jälkeen tavallisin pienille lapsille tehtävä kirurginen toimenpide. Se tehdään useimmiten joko uusiutuvan välikorvantulehduksen tai limakorvataudin vuoksi. Korvalääkärit tekevät niin paljon tympanostomioita, että jokaisella heistä on paljon kokemusta toimenpiteestä ja myös varma mielipide toimenpiteen eduista ja mahdollisista haitoistakin. Tympanostomiasta on tullut niin vahvaa rutiinia, että emme enää pysähdy pohtimaan tai kyseenalaistamaan toimintatapojamme. Suomalaisista lapsista kymmenellä prosentilla arvioidaan olleen jossain elämänsä vaiheessa tympanostomiaputket. Tiedämmekö lopultakaan miten tympanostomiaputket toimivat?  Minä en kuvittele omaavani mitään erityistietoa tai tavallista syvällisempää näkemystä asiasta mutta innostuin kuitenkin hieman pohdiskelemaan ja keräilemään näkemyksiä tympanostomiasta. Olen kerännyt kirjoitelmaan yhteenvetoa lukemistani artikkeleista, luentomuistiinpanoistani mutta myös omista havainnoistani. Potilaan kannattaa aina luottaa oman lääkärinsä ratkaisuihin. Niistä voi keskustella hoitavan lääkärin kanssa. Tämä kirjoitelma ei ole tarkoitettu minkäänlaiseksi ohjeistukseksi. Kirjoitus on tarkoitettu keskustelun herättämiseen. Asia on niin monimutkainen, että ohjeistuksen laatimiseen tarvittaisiin Käypä hoito työryhmä.

 

 

 

 

 

Tympanostomiaputket

 

Ensimmäisen  tympanostomiaputken kehitti Wieniläinen korvakirurgi Pollitzer v.1868. Hänen kehittämänsä tärykalvon läpi välikorvaa ilmastoimaan suunniteltu putkensa oli valmistettu kumista. Samnlaisia hopeasta, alumiinista ja kullasta valmistettuja putkia kokeiltiin mutta kaikille oli yhteistä putken poistuminen nopeasti korvasta märkävuodon myötä.  Ensimmäisen toimivan tympanostomiaputken kehitti Armstrong v.1954.   Sen sovellus valmistettiin kuusikymmenluvulla Suomessakin tavallisesta ohuesta polyetyleeniputkesta jonka toista päätä lämmitettiin hetki kuumaa keittolevyä vasten niin, että saatiin syntymään rengasmainen paksuuntuma putken päähän. Armstrong-tyyppisiä putkia ei enää tietääkseni käytetä Suomessa.

Lukuisilla erilaisilla tympanostomiaputkimalleilla pyritään saamaan eroja ilmastusputken käyttäytymiseen korvassa. Eri otologeille valikoituu omat suosikkimallinsa  ja voi olla vaikeaa ymmärtää miksi toinen on päätynyt valinnassaan kömpelömmältä vaikuttavaan vaihtoehtoon. Luonnollisesti hoitavan lääkärin perustelut valinnalleen ovat yleensä parhaat. Suomalainen ryhmä on selvitellyt mahdollisuutta pinnoittaa tympanostomiaputki albumiinilla. Albumiinipinnoitus heikentää Stafylokokin ja Pseudomonaksen adherenssia titaanipintaan ja albumiinipinnoite pidentää hiukan putken pysymistä korvassa. Kaupallista sovellusta ei ole tietääkseni saatavana.

 

Tässä alla muutama erilainen putkimalli:

Donaldson-putki on oikeastaan tavallisen ilmastusputken perusmalli. Sen väri vaihtelee valmistajan mukaan ja voi olla vaalean turkoosi, vihreä tai tummansininen. Tavallisimmin käytetään pehmeästä silikonimuovista valmistettua putkea. Putki on hieman kömpelö asettaa paikalleen joihinkin vaihtoehtoihin verrattuna.  Sen lumen on läpimittaan nähden melko vaatimaton ja tämä ominaisuus voi johtaa putken tukkeutumiseen välikorvaeritteen kuivuessa tiukaksi tulpaksi putken sisälle. Jos putki on hieman kallellaan korvassa sen lumenin läpi ei tahdo nähdä välikorvan limakalvoa. Silikonista valmistetulla Donaldson-putkella on kuitenkin myös hyviä ominaisuuksia. Se on edullinen. Suurin etu on kuitenkin pehmeä materiaali. Putki on helppo poistaa ilman suurta kipua vaikka se olisi vielä paikallaan tärykalvossa. Pehmeä putki irtoaa mukavasti  myös korvakäytävään noustuaan vaikka sen ympärillä olisi kovia karstoja. Olen vuosien ajan käyttänyt Donaldson-putkea ensisijaisena ilmastusputkena etenkin silloin kun lapselle ollaan tekemässä ensimmäistä tympanostomiaa.

Shephard-putki valmistetaan usein teflonista. Kova ja liukas ”lipallinen” putki on vaivaton asettaa paikalleen. Materiaali on liukas ja tämä saattaisi periaatteessa suojata putkea tukkeutumiselta.  Markkinoilla on myös malli, jossa putken lateraaliosaan on lisätty pieni uloke johon pihdillä on helppo tarttua. Putken pysyminen korvassa on samankaltainen kuin edellä esitetyn Donaldsonin putken. Mielestäni  Shephardin putki on käytössä hieman ongelmallinen. Se on helppo laittaa korvaan mutta hankala poistaa. Kova maeriaali ei jousta ja lippa on on niin leveä, että putki ei luiskahda helposti tiukasta tärykalvon aukosta pois. Shephard-putki ei ole omassa käytössäni osoittautunut hyväksi vaihtoehdoksi.

Bevel Reuter-Bobbin-putki on valmistettu pehmeästä silikonimuovista. Sen lateraalinen suuaukko on väljä ja putken väitetään pysyvän auki perinteisiä malleja paremmin. Putken väljän lumenin läpi saa hyvin näkyvyyttä välikorvan limakalvolle. Putki vaikuttaa hieman kookkaalta ahtaaseen pikkulapsen korvakäytävään vietäessä. Voi olla, että BB-putki sopisi hyvin re-tympanostomioihin?

Sheehy-mallisessa kullasta tai titaniumista valmistetussa ilmastusputkessa materiaali mahdollistaa putken poikkileikkaukseen nähden mahdollisimman väljän lumenin. Putken reunat ovat leveät ja tämä ilmeisesti aiheuttaa sen, että putki tuntuu pysyvän korvassa kauemmin kuin esimerkiksi Donaldson-putki. Tämä saattaa johtua muovimateriaalia suuremmasta painosta. Putken materiaali ja leveät reunukset ovat toisaalta melkoinen ongelma silloin kun putki joudutaan poistamaan tärykalvosta. Toimenpide vaatii usein yleisanestesian lapsipotilaalla. Titaniumputki on vakiintunut käyttööni silloin kun tarvitaan mahdollisimman pitkää ilmastointia putken kautta. Putken ison lumenin voisi olettaa olevan uimisen kannalta muita ongelmallisempi. Saattaako vesi päästä välikorvaan helpommin ison kuin pienen aukon kautta? Ensimmäiseksi ilmastusputkeksi se ei mielestäni sovi vaan olen varannut sen uusintatoimenpiteisiin.

Goode T-putki samoin kun seuraavana kuvattu Touma-putkikin poikkeavat muista pitkäkestoisen paikallaanpysymisen vuoksi. Kun nämä putkimallit tulivat markkinoille 1980-luvun alkupuolella ne herättivät suurta innostusta. Innostus kuitenkin hiipui muutaman vuoden aikana kun esiin tuli kääntöpuoli. Putket pysyvät hyvin ja pitkään, jopa vuosia paikallaan mutta niihin liittyy epidermiskarstan kertyminen putken reunoille. Karstat tuovat mukanaan granulaatiokudoksen ja korvan vuoto-ongelman. Hankalin puoli on kuitenkin niiden taipumus johtaa pysyvään tärykalvoperforaatioon. Lapsipotilaille en ole pitänyt näitä pitkään paikallaan pysyviä putkia perusteltuina. Joskus kuiten astmaa ja nenäpolypoosia sairastavalla aikuispotilaalla voi olla vuosikausia jatkuva hankalahoitoinen liimakorvatauti jonka hoitoon Gooden T-putki sopii hyvin. Tällaisessa tilanteessa hallittu tärykalvon sentraalinen perforatio tuntuu suorastaan terapeuttiselta eikä sitä tarvitse nähdä hoidon komplikaationa.

 

 

 

 

Tympanostomian indikaatiot

 

 

 

  1. OME (otitis media with effusion) eli liimakorvatauti

  2. Toistuvat äkilliset välikorvantulehdukset

  3. Äkillisen välikorvantulehduksen komplikaatiot

  4. Tärykalvoretraktiot

  5. Tuba aperta

  6. Sisäkorvaan kohdistuvien hoitojen tuki

  7. Hyperbaarisen happihoidon helpottamiseksi

 

1. OME esiintyy useimmiten äkillisen välikorvantulehduksen jälkeen vaikka aina ei olekkaan tietoa sairastetusta akuutista korvatulehduksesta. Liimakorvataudin käsite on hieman mutkikas: Aikaisemmin on puhuttu sekretooriotiitista (SOM) mutta tilaa paremmin kuvaava ilmaus OME on nyt enemmän käytetty ilmaus.  OME:lla tarkoitetaan tilannetta, jossa välikorvassa on eritettä rauhallisen tärykalvon takana ja ilman äkillisiä infektio-oireita. Tilalle on tyypillistä laakea B-tympanogrammi ja konduktiivinen kuulovika. OME on melko yleinen. Alle kaksivuotiaista  lapsista 5%:lla on OME. Äkillisen välikorvan tulehduksen jälkeen esiintyy välikorvaerite kuukauden kuluttua 40%:lla, kahden kuukauden kuluttua 20%:lla ja kolmen kuukauden kuluttua 10%:lla. Kolmevuotiaista lapsista 80 %:n arvioidaan kokeneen OME-vaiheen.

 

OME:lle on myös tyypillistä vuodenaikoihin liittyvä esiintymisen vaihtelu. Kesäaikaan se on harvinainen mutta talven infektioaikana yleinen. Kaiken kaikkeaan OME:n ennuste on hyvä ilman hoitoakin.

 

Suomalaisessa kiireettömän hoidon hoitotakuuohjeistuksessa kehoitetaan lähettämään potilas erikoislääkärin vastaanotolle jos erite ei ole hävinnyt korvasta kahdessa kuukaudessa tai jos siihen liittyy puheen kehityksen häiriö. Tympanostomiaa pidetään perusteltuna silloin kun erite ei ole hävinnyt kolmessa - neljässä kuukaudessa välikorvasta.

Tympanostomiahoito näyttää vähentävän aikaa jonka lapsi joutuu elämään eritettä välikorvassaan. Kuuloa parantava vaikutus on lyhytaikainen. Putket toimivat kuitenkin vain niin kauan kuin ne ovat paikallaan ja avoimet. 90% alle kolmivuotiaana tympanostomioiduista lapsista kehitti uuden OME:n tai akuutin korvatulehduksen jakson putkien poistumista seuraavan kahden vuoden aikana.

 

Miten tympanostomia rauhoittaa limakalvoinflammaatiota ja helpottaa liimakorvatautia? Perinteisesti ajatellaan ongelman johtuvan huonosti toimivasta korvatorvesta. Ajatellaan, että pikkulapsen tuba eustachii on kapea ja immunologisilta ominaisuuksiltaan liian lyhyt. Kun korvan ilmastointi hoidetaan tärykalvoon sijoitetun putken kautta luonto ehtii korjaamaan perusongelman lapsen ja tuban kasvun myötä. Terveen välikorvan kaasuseos on kuitenkin erilainen kuin ympäristön kaasuseos. Välikorvan limakalvo tuottaa normaalitilanteessa esim. typpioksidia (NO). Onko liimakorvataudissa kyse limakalvon kaasuntuoton ongelmasta? Miksi ympäristön ilma tuntuu korjaavan häiriötä? Liimakorvatauti yhdistetään toisaalta myös infektioihin ja erityisesti bakteeribiofilmiin. Miksi bakteeribiofilmillä nopeasti kontaminoituva ilmastusputki korjaa välikorvan bakteeribiofilmiä?

 

OME:ssa tympanostomiahoidon tärkeimpänä merkityksenä on pidetty lapsen puheen ja  kehityksen häiriöiden ehkäisemistä. Välikorvaerite voi aiheuttaa 30 dB:n konduktiivisen kuulovian. Suomalaistutkimuksen mukaan enemmän kuin neljä välikorvatulehdusperiodia ennen kolmen vuoden ikää sairastaneet lapset menestyivät lukemisen ymmärtämistestissä vertailuryhmää huonommin. Myöhemmällä iällä sairastetuilla korvatulehduksilla ei näyttänyt olevan vaikutusta.

Paradise työtovereineen julkaisi elokuussa 2005 The New England Journal of Medicinessa tutkimuksen siitä, onko alle kolmevuotiaan lapsen kehitykselle merkitystä tehdäänkö tympanostomia nopeasti vai viivästetysti. Nopealla tympanostomialla tarkoitettiin putkien asentamista kolmen kuukauden molemminpuolisen OME:n tai 135 vrk:n toispuoleisen OME:n jälkeen. Viivästetyllä tympanostomialla tarkoitettiin toimenpidettä kuuden kuukauden jälkeen molemminpuolisessa OME:ssa tai yhdeksän kuukauden jälkeen toispuoleisessa OME:ssa. Saman työryhmän aikaisemmassa tutkimuksessa ei tullut esiin kehityksellisiä häiriöitä kolmen vuoden iässä ja nytkään eroja ei saatu esiin lasten tultua kouluikään. Paradise tekee tutkimuksestaan johtopäätelmän, että muutoin terveelle lapselle ei pitäisi tehdä tympanostomiaa pelkän välikorvaeritteen perusteella. Jos lapsi ei osoita kokevansa välikorvaeritettä epämiellyttäväksi voi hyvin odottaa ja seurata tilanteen korjaantumista selvästi pitempään kuin mitä nykyinen hoito-ohje suosittaa. Johtopäätelmää ei pidä laajentaa koskemaan sellaisia lapsia joilla on muita ongelmia: kehityshäiriö, Down oireyhtymä, suulaen halkio tms.

 

OME:n hoito tympanostomialla on ilmeisen vähämerkityksellistä  pitkällä tähtäimellä. Se ei kuitenkaan tarkoita sitä, etteikö hoito olisi hyvin perusteltua! Aikuinen ja kouluikäinen lapsikin osaa ilmaista selkeästi kuinka häiritsevältä välikorvaeritteen tukkima korva tuntuu. Pieni lapsi ei kykene sitä ilmaisemaan. Tympanostomiaputki parantaa selvästi OME-lapsen elämänlaatua. Se vähentää myös vanhempien huolta lapsen terveysongelmasta. Tympanostomialla ei kuitenkaan ole kiirettä.

 

2. Toistuvalla akuutilla välikorvantulehduksella tarkoitetaan äkillisiä välikorvantulehduksia joita esiintyy puolen vuoden aikana useammin kuin kolmasti tai/ja vuoden aikana useammin kuin neljästi. Tympanostomian on osoitettu vähentävän uusiutuvia välikorvantulehduksia hieman alle yhden episodin verran vuodessa.

Ongelmaan on voitu vaikuttaa päiväkotien hygieniaohjein, tutin välttämisellä, suosimalla rintaruokintaa ja välttämällä lapsen altistumista tupakansavulle. Adenotomia tai pneumokokkirokote ei näyttäisi olevan ongelman ratkaisu. Antibioottiprofylaksialla voidaan ilmeisesti saada jonkinasteista suojavaikutusta mutta strategiana se on kestämätön. Seurauksena voi olla bakteerien resistenssitilanteen huononeminen. Ksylitolilla on korvatulehdukselta suojaavaa vaikutusta mutta ksylitolin merkityksestä toistuvan akuutin otiitin ehkäisyssä ei käsittääkseni ole näyttöä.

Vaikka tympanostomia ei vähennä toistuvien äkillisten korvatulehdusten määrää kuin rajallisesti se kuitenkin vaikuttaa äkillisen välikorvantulehduksen luonteeseen. Korvatulehdukset eivät ole yhtä kivuliaita ja yleisoireet ovat vähäisemmät kuin ilman tympanostomiaa. Joissain tilanteissa hoito voidaan toteuttaa paikallisesti puhdistuksin ja korvatipoin. Tämä on potilasta vähemmän rasittavaa ja yhteiskunnan bakteeriresistenssitilanteen kannalta edullisempaa kuin systeemiantibioottien käyttö.

 

3. Akuutti mastoidiitti on usein hoidettavissa konservatiivisesti. Hoitoon kuuluu kefuroksiimi/keftriaksonilääkitys iv ja hyvä välikorvan drenaasi. Ensivaiheen toimenpiteeksi tympanostomia sopii hyvin. Raskaampaa kirurgiaa tarvitaan jos tilanne ei laukea parin vuorokauden aikana. Operatiivinen hoito on tarpeen myös silloin kun on kehittynyt subperiostaalinen abskessi, korvassa on kolesteatooma tai tila pitkittyy yli kaksi viikkoa kestäväksi.

 

4. Tärykalvoretraktiota on pidetty tympanostomian indikaationa. Toivomuksena on, että tympanostomialla voitaisiin estää kolesteatooman kehittyminen. Oman käsitykseni mukaan on toiveajattelua hoitaa tärykalvoretraktio ja estää kolesteatooman kehittyminen tympanostomialla.

Pars flaccidan retraktioihin tympanostomialla ei tunnu olevan vaikutusta. Tällainen retraktio voi syntyä ilmeisesti paikallisen Prussakin tilan ilmastointihäiriön ja inflammaation myötä vaikka muu välikorva olisikin ilmapitoinen.

Vaikka tärykalvon takaosan atrofisen retraktion asento tuntuu tympanostomian aikana korjaantuvan, tilanne palautuu entisekseen putken poistuttua. Vähitellen tärykalvon laatu heikkenee,  kehittyy kiinnikkeitä, epidermiksen migraatiohäiriötä ja perforaatio. Olen saattanut käydä kamppailua retraktiota vastaan jopa kymmenen vuoden ajan tekemällä parikymmentä re-tympanostomiaa samalle potilaalle. Aina olen tällaisen kamppailun hävinnyt.  Kolesteatoomalle ei toistaiseksi tunneta preventiivista hoitoa.

 

5. Avoimen korvatorven ongelma esiintyy tavallisimmin potilaan laihduttamisen tai yleissairauden aiheuttaman painonputoamisen yhteydessä tuba eustachita ympäröivän rasvakudoksen kudospaineen vähentyessä. Tilanne voi myös liittyä neurologisiin sairauksiin. Oireena on korvan tukkoisuuden tunne ja oman puheen ja hengitysäänen kuuluminen korvassa häiritsevänä. Oire esiintyy tyypillisesti vain pystyasennossa.

Tympanostomian oletetaan vähentävän oiretta kun se vähentää nenähengityksen aiheuttamia painemuutoksia välikorvassa. Tympanostomiahoidon tehosta tässä tilanteessa en ole vakuuttunut. Yksikään hoitamistani potilaista ei ole katsonut tarvitsevansa re-tympanostomiaa tällä indikaatiolla.

Muina hoitovaihtoehtoina on esitetty Pterygoideuksen hamuluksen ja M. tensor veli palatinin katkaisua tai rustoisen tuban ympärille injisoitavaa kudostäyttöä. Mielenkiintoista olisi tietää toimisiko tensorlihaksiin injisoitava botulinumtoksiini?

 

6. Menieren taudin eräs hoitomenetelmä on Meniett-hoito. Hoidon ideana on antaa pieniä painepulsseja korvaan ja saada aikaan painemuutosta sisäkorvassa. Jotta välikorvan ”ilmatyynyn” vaikutus saataisiin eliminoitua tarvitaan tympanostomiaa. Hoitomuoto tuntuu etsivän paikkaansa. Tarkoituksenmukaisin se on ainoan kuulevan korvan taudissa. Sellaisessa tilanteessa esim. gentamysiinihoito tuntuu ongelmalliselta.

Joskus pelkkä tympanostomiaputken tärykalvoon asettaminen tuntuu vaikuttavan Menieren taudin oireiluun ilman painepulssihoitoakin.

 

7. Hyperbaarisessa happihoidossa (HBO) potilas viedään painekammioon jonka ilmanpaine nostetaan 2,4 bar:iin. Tämä paine on suunnilleen sama kuin n. 14 metrin syvyyteen sukellettaessa. Tässä paineessa potilas hengittää 100% happea tiiviin kasvomaskin tai päähupun kautta puolentoista tunnin ajan. Hoito toteutetaan kerran vuorokaudessa 5-10 vuorokauden hoitojaksona. Tavallisin syy hoidon epäonnistumiseen on vaikeus tasata korvien ilmanpainetta. Erityistilanteessa tympanostomiaa voidaan käyttää korvien paineentasaukseen. Hoidon otologisina indikaatioina ovat olleet mm. akuutti akustinen trauma, sudden deafness, osteoradionekroosi, KNK-alueen anaerobiset infektiot ja maligni eksterniotiitti.

 

 

 

 

Tympanostomian tekniikasta

 

Tympanotomian mahdollisia preoperatiivisia tutkimuksia ei ole määritetty. Amerikkalaisessa aineistossa yhdeltä prosentilta tympanostomialapsista löytyi sensorineuraalinen kuulovika. Kuulontutkimus ei ole kuitenkaan tavallista ainakaan Suomessa.

Ennen toimenpidettä tehtävästä korvakäytävän desinfioinnista ei ole osoitettu olevan hyötyä.

Pienille lapsille toimenpide tehdään yleensä yleisanestesiatoimenpiteenä päiväkirurgisesti. Isoille rauhallisille lapsille tai aikuisille toimenpide onnistuu hyvin paikallispuudutuksessakin. Paikallispuudutus saadaan aikaan hipaisemalla tärykalvon haluttu alue fenoliliuoksella joka saattaa aiheuttaa hetkellisen kirvelevän tunteen mutta antaa riittävän puudutusvaikutuksen. Yhdysvalloissa tuntuu olevan käytössä Emla®-voide vaikka valmistaja ei tuotetta suosittelekaan tähän käyttöön. Parikymmentä vuotta sitten käytettiin iontoforeesia puudutusaineen ajamiseen tärykalvoon.

Myringotomiaviilto voidaan tehdä säteettäisenä tai sirkulaarisena. Mahdollinen välikorvaerite tyhjennetään imua käyttäen (vaikka se ei ehkä ole välttämätöntä?).

Voiko myringotomian sijainti vaikuttaa tympanostomiaputken paikallaan pysymiseen? Putki poistuu tärykalvosta epiteelimigraation kuljettamana. Kliinisessä työssä on syntynyt vaikutelma, että mitä edemmäs ja ylemmäs putki laitetaan sen kauemmin se pysyy tärykalvossa joskin samalla kasvaa riski putken jättämään tärykalvoperforaatioon. Tutkimus ei kuitenkaan ole selkeästi osoittanut, että putken elinikään voisi näin vaikuttaa. Asiaa ehkä kannattaisi vielä selvitellä.

Tympanostomiaputki asetetaan paikoilleen pienten työkalujen avulla. Toimenpide tehdään käyttäen leikkausmikroskooppia apuna.

Joissakin klinikoissa suositellaan tiputtamaan muutaman vuorokauden ajan toimenpiteen jälkeen tympanostomiakorvaan antibiootti/kortisoni-korvatippoja. Niiden oletetaan estävän toimenpiteen jälkeistä korvan vuotamista ja mahdollista putken tukkeutumista. Postoperatiiviset korvatipat eivät nekään kuulu suomalaiseen rutiiniin mutta olisi kiinnostavaa tietää milloin niistä voisi olettaa saatavan hyötyä.

Jälkiseuranta on tarpeellinen. Tavallisesti ensimmäinen tympanostomian jälkeinen kontrollli tehdään noin kuukausi toimenpiteen jälkeen ja siteen 4 – 6 kuukauden välein lääkärin harkinnan mukaan. Sairaaloiden poliklinikoiden toimintatavat ovat ehkä johtaneet vakiintuneisiin tapoihin. Tätä seurantajärjestelmää voi kyllä kritisoida. Ensimmäinen kontrolli kannattaisi minun mielestäni järjestää jo vajaan viikon päähän toimenpiteestä. Silloin on nähtävissä onko putki paikallaan ja auki. Samalla paljastuu myös ensivaiheen mahdollinen märkävuoto ja tähän voidaan puuttua. Seuraava kontrolli voidaan tehdä reilun puolen vuoden päästä jos kaikki on kunnossa. Kalenteria kannattaa käyttää hyväkseen kontrolleja suunniteltaessa. Talviaikaan infektio-ongelma on pahimmillaan. Kesä on useimmiten ongelmatonta aikaa. Kontrollikäynti keväällä ennen uintikauden alkua on usein hyvä ajatus. Tympanostomiakontrollit on ohjattu toimintojen rationalisoinnin myötä erikoispoliklinikoilta perusterveydenhuoltoon.  Potilaan kannalta tämä ei ole paras vaihtoehto. Toimintaa kuitenkin säätelevät poliittisesti päätettyjen voimavarojen riittävyys ja käytännön sairaalalääkäri joutuu tasapainoilemaan rajallisten resurssien puristuksessa.

Tympanostomia joudutaan toistamaan useammalla kuin joka viidennellä potilaalla otiittiongelman uusiutuessa putkien poistuttua. Mielestäni jokaiselle potilaalle pitäisi järjestää erikoissairaanhoitoon ainakin yksi myöhäiskontrolli putkien poistumisen jälkeen mieluiten infektiokauteen eli syystalveen.

Pienikin toimenpide voidaan tehdä monella tavalla!

 

 

 

Tympanostomian komplikaatiot

 

 

  1. Vuoto

  2. Tukkeutunut putki

  3. Granulatio

  4. Tärykalvoperforaatio

  5. Tärykalvomuutokset

  6. Kolesteatooma

  7. Välikorvaan joutunut tympanostomiaputki

 

1. Korvan märkävuoto on tavallisin otiitin vuoksi tehdyn tympanostomian komplikaatio. Korvan vuotoa esiintyy osapuilleen 20%:lla potilaista. Vuoto voi ilmaantua heti postoperatiivisesti etenkin jos korvassa on toimenpidettä tehtäessä märkäinen erite. Myöhemmän vaiheen vuoto liittyy välikorvan tulehtumiseen joko korvakäytävän kautta tapahtuneen kontaminaation vuoksi tai nenänielusta  tuban kautta välikorvaan nousseen infektion seurauksena.

Putkikorvan märkävuodossa kannattaa ottaa bakteeriviljelynäyte. Korva puhdistetaan imulaitetta ja tarvittaessa keittosuolahuuhtelua käyttäen. Paikallishoitoon sopivat esim Akvakol-  tai  Ciproxin c. hydrocortison-tipat. Peroraalisen antibiootin tarve määrittyy tavallisimmin potilaan yleistilan mukaan eikä ole aina välttämätön. Tavallisimmin kontrollikäynti sovitaan viikon päähän mutta tarvittaessa sen voi hyvin tehdä aikaisemminkin.

Joskus märkävuodon pitkittyessä peroraalinen kortikosteroidikuuri voi laukaista tilanteen (Prednisolon 2mg/kg/vrk kolmeen annokseen jaettuna). Pitkittyneen vuodon vuoksi tympanostomiaputki joudutaan poistamaan noin 4 %:lta tympanostomiapotilaista. Korvan kroonisen märkävuodon kannalta ongelmallisimpia ovat pitkään korvassa pysyvät T-putket.

Korvan märkävuoto muodostuu ongelmaksi usein kun tympanostomia tehdään kovin nuorelle lapselle. Huuli- ja suulakikeskuksen käytännöksi on tullut tehdä tympanostomia halkiolapsille vasta 5 – 6 kk:n iässä juuri tästä syystä.

 

 

2. Tympanostomiaputki tukkeutuu noin 7 %:ssa tympanostomiakorvista. Tukkeutumisen voi aiheuttaa toimenpiteeseen liittyvä kova verihyytymäkarsta tai putken lumeniin kuivuva välikorvaerite. Olen vuosien varrella keskustellut aiheesta korvakolleegoiden kanssa ja tullut siihen tulokseen, että selkeää toimintamallia asian hoitamiseksi ei ole. Putken tukkeutumisesta ei välttämättä ole seuraamuksia. Korva voi ilmastoitua normaalisti tuban kautta vaikka putki olisikin tukossa. Tällaisessa tilanteessa voi hyvin jäädä passiivisena seuraamaan putken poistumista luonnollisella tavallaan. Ongelmallisempaa on jos tukkeutuneeseen putkeen liittyy OME:n kehittyminen tai toistuvat välikorvantulehdukset  putkikorvassa. Joskus putken mekaaninen aukaisu pienellä vanunkuljettajalla onnistuu. Useimmiten kuitenkin putkea tukkivaa  tulppaa yritetään pehmittää korvatipoilla ja  saada se sitten imun avulla poistettua. Joskus ei auta muu kuin vaihtaa putki. Yllättäen pitkään pysyvät isolumeniset putket tukkeutuvat jokseenkin yhtä usein kuin muutkin putket.

 

3. Tympanostomiaputki ja sen reunamiin kertyvä kuollut epidermiskarsta aiheuttavat tärykalvossa vierasesinereaktiona granulaatiota etenkin pysyessään paikallaan pitkään. Tavallisissa putkissa granulaatiota esiintyy alle 5 %:ssa kun pitkäaikaisputkissa sen esiintyminen on 20 % luokkaa. Granulaatioon liittyy myös lisääntynyt välikorvakontaminaation vaara. Granulaatioita tunnutaan hoidettavan paikallisin huuhtelu/imupuhdistuksin ja tähän liitetyin antibiootti-kortisoni tipoin tai lapiskäsittelyin. Joskus putki joudutaan poistamaan ja granulaatiokudos raivaamaan tärykalvolta kirurgisesti.

 

4. Krooninen tärykalvoperforaatio on tympanostomiahoidon ikävä komplikaatio. Tuntuu kiusalliselta ensin yrittää ylläpitää tärykalvossa reikää ja hetkeä myöhemmin kamppailla saadakseen samasta tärykalvosta reijän pois. 

Perforaation esiintyminen on kovasti riippuvainen valitusta putkityypistä. Tavallisilla lyhytaikaisilla putkilla perforaatiofrekvenssi on 2-4  % mutta T-putkissa riski kasvaa 15 – 20 %:iin. Mitä pitempään putki on korvassa sen suurempi on pysyvän perforaation riski.

Perforaation sulku onnistuu usein paperipaikan tai rasvapaikkamyringoplastian avulla ilman suuria ponnisteluja.

Pysyvä perforaatio sijaitsee usein tärykalvon etu-yläosassa. Sijainti on perinteisen myringoplastian kannalta hieman hankala. Useinhan myringoplastiassa tympanotomia tehdään takaa eteenpäin edeten. Paikkamateriaalina voidaan käyttää lihaskalvoa tai ohennettua rustoa. Mielestäni paras lähestymistapa etu-yläosan perforaatiossa on tehdä tympanotomia ylhäältä päin niin, että tärykalvo irrotetaan vasaran processus breviksestä ja vasaran varresta mutta jätetään kiinni umboon. Paikkausmateriaali asettuu mukavasti vasaran varren päälle ja verhoamaan korvakäytävän yläosaa niin, että se ulottuu reilusti perforaation reunojen alle. Tekniikan avulla voi välttää tärykalvon lateralisoitumisen ja säilyttää hyvän kontaktin vasaran varteen.

Etuosan perforaatio voidaan joskus sulkea myös perforaation reunojen verestämisen ja välikorvan täytön jälkeen viemällä pieni faskian kappale suoraan perforaatioon ja ohjaamalla se tärykalvoreunojen alle.  Tympanoskoopista saattaa olla apua.

 

5. Tärykalvomuutoksia löytyy lähes kaikilta tympanostomiapotilailta. Myringoskleroosiplakkien tai pienten atrofisten alueiden merkitys on käytännössä kosmeettinen. Myringoskleroosia todetaan tympanostomiahoidon jälkeen 31-50  %:lla ja tärykalvoatrofiaa 25 %:lla potilaista. Jos OME:a ei hoideta tympanostomialla arvioidaan myringoskleroosia esiintyvän 10 %:lla. Isot atrofiset alueet erityisesti tärykalvon takaosassa saattavat olla ongelmallisia. Jos korvassa on ilmastointipulmaa tympanostomiahoidon jälkeen saattaa syntyä retraktio ja näin riski kolesteatoomaan. Atroofinen tärykalvo saattaa myös tarttua inkudostapediaaliniveleeseen. Mielessäni on jopa käynyt huoli siitä, että tympanostomian heikentämä tärykalvo olisi hoitamatonta korvaa herkempi tämän tyyppisen komplikaation kehittymiseen  erityisesti lapsuusvuosien jälkeen.

 

6. Kolesteatooma saattaa syntyä tympanostomian jälkeen tärykalvoretraktioon. Se saattaa syntyä myös tärykalvon levyepiteelisolujen joutuessa toimenpiteen yhteydessä välikorvaan tai levyepiteelin vaeltaessa tympanostomiaperforaation reunan yli välikorvaan. Kolesteatooma on harvinainen tauti. Sen insidenssi on normaaliväestössä alle 8 / 100 000. Tympanostomian komplikaationakin se on harvinainen. Tympanostomiakorvissa kolesteatooma ilmaantuu 0,5 %:ssa.   Aina tuntuu olevan mahdollisuus spekuloida onko kolesteatooma tympanostomian vaiko perustaudin aiheuttama. Ainakin kerran olen nähnyt kuinka kuivaan korvaan laitetun putken jättämään perforaatioon ilmaantui levyepiteelin sisäänkasvu joka vähitellen eteni inkuksen pitkään haarakkeeseen ja sitä kautta välikorvaan.

 

7. Normaalisti putki poistuu tärykalvosta epiteelimigraation kuljettamana korvakäytävään. Välikorvaan putki joutuu 0,5 %:ssa tympanostomioista. Välikorvaan joutunut putki voi olla oireeton mutta vierasesineenä se voi myös toimia tulehduksen fokuksena. Tavallisesti välikorvaan joutunut putki on helposti poistettavissa.

 

 

 

Kuinka kauan?

 

Useimmiten putki poistuu tärykalvosta ja poistetaan sitten jälkikontrollin yhteydessä korvakäytävästä. Joskus putken poistuminen ei tapahdukaan tavalliseen tapaan. Jos putki ei poistu kahden vuoden aikana itsestään alkaa komplikaatioriski lisääntyä selvästi. Tällainen putki kannattaa todennäköisesti poistaa ja seurata tilanteen kehittymistä huolellisesti. Osa kliinikoista tekee tärykalvon paperipaikkauksen rutiiniluontoisesti putken poiston yhteydessä. Jos perforaatio ei sulkeudu itsestään se voidaan hoitaa esim rasvapaikkamyringoplastialla.

 

Vaikeampaa on ratkaista kuinka kauan tympanostomiahoitoa pitää jatkaa. Kun liimakorvatauti uusiutuu putkien poistuttua on luonnollista tehdä re-tympanostomia. Tilanteen toistuttua vuosien ajan lukemattomia kertoja alkaa optimistisimmankin korvalääkärin mieleen hiipiä epäilys. Toistuvien tympanostomioiden myötä tärykalvon laatu käy heikoksi, se muuttuu usein velton atrofiseksi. Mastoidectomia ei tunnu tilanteeseen vaikuttavan. Mitä tehdä? Kuinka kauan yrittää?

 

 

 

Lopuksi

 

Tympanostomia  parantaa otiittilapsen elämänlaatua mutta sen pitkäaikainen vaikuttavuus on ilmeisesti vähäinen. Toistuvista välikorvantulehduksista tai OME:sta kärsivä lapsi aiheuttaa korvalääkärille painetta ryhtyä aktiivisiin toimenpiteisiin. Ratkaisut ongelmaan muodostuvat helposti kaavamaisiksi. Sairaaloissa toimintaa pyritään saamaan virtaviivaiseksi ja käyttöön on otettu ”suoralähete” joka ei suosi yksilöllistä harkintaa. Joskus myös taloudelliset seikat saattavat ohjata toimintaa erityisesti yksityissektorilla. Yhdysvalloissa perhelääkäreiden, otologien ja pediatrien järjestöt suhtautuvat OME:n hoitoon tympanostomialla huomattavasti varauksellisemmin kuin mikä suomalainen tapa on. Voi olla, että tympanostomiaindikaatiot ovat Suomessa löyhemmät kuin muualla. Kannattaa käydä tutustumassa tähän linkkiin: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/113/5/1412 

Otiittiongelma helpottuu useimmiten lapsen kasvun myötä. Tympanostomiaa joudumme pohtimaan koska se koskettaa erittäin suurta potilasjoukkoa. Voiko Otolaryngologiyhdistyksen koulutuspäiville ajatella parempaa aihetta? Ratkaisemattomia kysymyksiä on paljon. Olen pyrkinyt tässä kirjoitelmassa käsittelemään niistä tärkeimpiä.

 

 

 

Erityiskiitos TAYS:n korvaklinikan sairaalalääkäri  Mikko Lehtoselle,  jonka meetingesitelmä on ollut tärkeänä apuna kirjoituksen tekemisessä.

 

Lähteet:

Kinnari,Rihkanen,Laine,Salonen,Jero: Albumin-coated tympanostomy tubes.  Laryngoscope114(11):2038-43, Nov 2004

Paradise et al: Effect of Early or Delayed Insertion of Tympanostomy Tubes for Persistent Otitis Media on Developmental Outcomes at the Age of Three Years, N Engl J Med 2001;344:1179-1187

Paradise et al: Developmental Outcomes after Early or Delayed Insertion of Tympanostomy Tubes,  N Engl J Med 2005 Aug;Vol 353:576-586

Luotonen Mirja et al: Recurrent otitis media during infancy and linguistic skills at the age of nine years, The Ped. Infect. Disease Journ. 1510854-858, Oct 1996

Jukka Luotonen et al. Tulehtunut korva myös kuulee huonosti - Toimenpiteet toistuvien otiittien hoidossa, SLL 2004;59(37):3383-3386

Richards, Giannoni: Quality-of-life after surgical intervention for otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 2002 Jul;128(7):776-82

S.C.Manning et al: Incidence of sensorineural hearing loss in patients evaluated for tympanostomy tubes, Arch Otolaryngol Head Neck Surg  1994;120:888-887

April et al. Tympanostomy tube insertion:anterosuperior vs. anteroinferior quadrant. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;106:241-242

Egeli et al: Is aspiration necessary before  Tympanostomy tube insertion? Laryngoscope 108(3):443-444,1998

Rosenfeld: Surgical prevention of otitis media. Vaccine.2000Dec 8;19 Suppl 1:S134-9

Kumar et al: Oxymetazoline is equivalent to ciprofloxasin in preventing postoperative otorrhea or tympanostomy tube obstruction. Laryngoscope 115(2):363-365, Feb 2005

Ruohola, Heikkinen,Jero ym: Oral prednisolone is an effective adjuvant therapy for acute otitis media with discharge through tympanostomy tubes. J Pediatr 1999;134:459-63

Kay et al. Meta-analysis of tympanic tube sequelae, Otolaryngol Head Neck Surg 2001 Apr;124(4):374-80.

El-Bitar et al. Retained ventilation tubes: Should they be removed at 2 years? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002 Dec;128(12):1357-60.

http://www.kaypahoito.fi/

http://www.update-software.com/abstracts/AB001801.htm

http://www.stm.fi/Resource.phx/vastt/tervh/thpal/hoitoon.htx

http://pedsinreview.aappublications.org/cgi/content/full/26/2/61

http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/113/5/1412

 

 

Takaisin sisällysluetteloon

 

 

Onneksi olkoon!

Jaksoit lukea kirjoitelman loppuun asti

Mietiskely pitää hymyn huulilla mutta jättää kyllä

jälkensä kasvoille.

Kuusankoski 3.12.2005