Anestesian ja leikkauskivun hoidon

Historiaa

Kirjallista tietoa vanhan ajan lääkkeellisistä kivunlievityskeinoista on niukasti. Homeros (n. 800 eKr) kertoo nepenthe-lääkkeestä, jolla oli huumaavaa vaikutusta. Mahdollisesti vaikuttavana aineena oli ooppiumi tai kannabis. Hullukaalia ja mandragoraa käytettiin myös kivun lievitykseen.

Keskiajan lääkkeistä on säilynyt vanhaa aikaa enemmän kirjallista tietoa. Lääkkeeliset keinot olivat rajalliset ja siksi leikkaukset oli tehtävä nopeasti. Usein potilas sidottiin kiinni tai häntä pidettiin paikallaan voimakeinoin. Kirurgisen ohjeen antoi Asklepiades (n. 100 jKr.): ”Cito, tuto et jucunde” (nopeasti, turvallisesti ja miellyttävästi).

Monte Cassinon luostarissa on säilynyt ennen vuotta 1000 jKr. kopioiduissa kirjoissa vanha ohje nukutussienen valmistamisesta. Määrämitat unikon siemenkotia, mandragoran juurta ja myrkkykatkon lehtiä sekoitettiin veteen. Uutteella imeytetty sieni painettiin potilaan kasvoille. Sienestä erittyvät huumaavat höyryt lievittivät tuskia.

Uuden ajan myötä ei tapahtunut suurtakaan muutosta leikkauskivun hoidossa ennen 1800-luvun alkua. Toisinaan potilas juotettiin humalaan tislatuilla alkoholijuomilla ennen leikkaustoimenpidettä. Aine saattoi olla paikallisista olosuhteista riippuen whiskiä, rommia votkaa tms.

Ooppiumunikko l. Papaver somniferum

Opiumunikko on yksivuotinen kasvi, jonka kukkien väri vaihtelee valkoisesta punaiseen. Villin kasvin kukat ovat vaaleanpunertavat. Siemenkodan muoto on sekin vaihteleva. Opium saadaan siemenkodista ennen niiden kypsymistä. Kun terälehdet ovat pudonneet siemenkotaan tehdään viiltoja, joihin erittyvä maito raaputetaan osittain kuivuneena talteen. Eritteestä muodostetaan kakkuja joiden annetaan kuivua auringossa unikon lehtiin käärittynä. Idässä kasvavissa unikoissa on enemmän ooppiumia kuin läntisen Euroopan unikoissa.

Unikon tärkeimmät vaikuttaja-aineet ovat alkaloidit, joita on kaksikymmentäyksi erilaista. Tärkein ja määrällisesti suurin on morfiini. Muita ovat mm. narcotiini, kodeiini, thebaiini, papaveriini, kodamiini jne. Jo antiikin aikaan lääkettä käytettiin lievittämään kipua ja rauhoittamaan kiihtynyttä potilasta. Ooppium ei vaikuta eläimiin rauhoittavasti samaan tapaan kuin ihmisellä mutta paikallisesti annosteltuna se lievittää kipua ja lihasjännitystä.

Mandragora l. Atropa mandragora

Mandragoran nimi juontuu kreikankielisistä sanoista ”vahingollinen karjalle”.  Arabit kutsuivat kasvia Saatanan omenaksi. Kasvin vahva juuri on usein monihaarainen ja voi muistuttaa ihmishahmoa. Se ulottuu jopa runsaan metrin syvyyteen. Lehdet nousevat maan pinnalle ja saattavat olla kymmenisen senttiä leveät. Kukat ovat omissa 10-15 cm varsissaan ja väriltään valkoiset, aavistuksen punertavaan sävyttyneet. Hedelmät ovat keltaiset, omenaa muistuttavat. Lääkkeellisesti vaikuttavia kasvin ainesosia ovat ainakin atropiini ja skopolamiini.

Viiniin sekoitettua mandragoran juuren kuorta käytettiin antiikin aikana antamaan lepoa ja unta pitkään jatkuneen kivun vaivaamalle potilaalle. Leikkauspotilaalle saatettiin antaa pieni kappale juurta pureskeltavaksi ennen leikkaustoimenpidettä.

Kasvin käyttö leikkauskivun lievittämiseen jatkui myös keskiaikana. Mandragora sai tarinoissa uskomattomia ominaisuuksia. Väitettiin, että jos rautaa keitetään juuren kanssa kuusi tuntia, rauta muuttuu niin pehmeäksi, että sitä voi muotoilla käsin. Kasvin sanottiin häätävän riivaajan ihmisestä sillä riivaaja ei voi sietää sen enempää kasvin hajua kuin läsnäoloakaan. Juuren kerrottin kasvavan murhaajan jäännösten alla ja väitettiin, että juuren kaivaminen maasta on kuolemanvaarallista.  Kun juurta vetää maasta se huutaa ja vaikertaa niin kaamealla äänellä, että kukaan ei selviä hengissä tuosta äänestä. Viisasta oli sitoa koira juureen ja saada se vetämään juuri maasta. Tällaisen kasvin palcebovaikutus on mahtava. Moni kantoi keskiajalla pientä mandragoran kappaletta amulettinaan.

Hullukaali l. Hyoscyamus niger

Kaksivuotinen hullukaali esiintyy myös Suomessa harvinaisena arkeofyyttinä. Se saattaa ilmaantua paikalle, jossa maata on kaivettu ja hävitä sitten moneksi vuodeksi. Siemenet saattavat säilyä maassa jopa satoja vuosia. Hullukaalin ajatellaan tulleen maahamme viikinkiaikaan. Hullukaali saattaa esiintyä myös yksivuotisena. Kasvi on puolisen metriä korkea ja sen lehdet ovat suuret, nahkeat ja vaaleanvihreät. Kukat ovat kellertävät ja niissä on sinipunertavia juomuja ja nielu. Juuri on vahva. Hullukaali kuuluu koisokasveihin se on siis sukua perunalle, tomaatille, tupakalle ja belladonnalle. Kasvin kaikki osat ovat myrkylliset ja sen enmpää kuivaaminen kuin keittäminenkään ei tuhoa myrkkyvaikutusta. Vaaikuttavina aineina ovat hyoskyamiini, atropiini ja skopolamiini.

Jo antiikin aikaan kasvin hallusinogeeninen vaikutus oli tunnettu. Delfoin oraakkeleiden sanottiin ripottaneen sen siemeniä tuleen helpottaakseen ennustamista. Celsus suositteli sitä tuottamaan unta ja lievittämään kipua ensimmäisellä vuosisadalla mutta myös keskiajan kirjoituksissa kerrotaan sen lääkkeellisistä vaikutuksista. Erityisen suosittu se oli hampaanpoiston aiheuttaman kivun lievittämisessä mutta sitä käytettiin myös muissa kirurgisissa toimenpiteissä. Lääkettä käytettiin niin sisäisesti kuin ulkoisesti. Sisäisesti käytettynä ongelmana on kapea terapeuttinen leveys. Hullukaali voi aiheuttaa kouristuksia ja kuoleman. Kasvi on yhdistetty noituuteen ja Ruotsissa sitä kutsuttiin paholaisen kukkaroksi tai paholaisen kiveksiksi. Hammassäryn ajateltiin johtuvan hammasta nävertävästä hammasmadosta. Hammasmato oli pieni, valkoinen, mustapäinen ja niin kova, että se rasahtaa äänekkäästi rikki kun sitä lyödään vasaralla. Hullukaalia käytettiin hammassäryn lievittämiseen polttamalla siemeniä kolikon päällä ja johtamalla syntynyttä savua paperitötteröllä kivuliaan hampaan kohdalle. Hullukaali hääti madon hampaasta. Korvalääkäreitä voi kiinnostaa, että hullukaalin siemenistä saatu öljy tai kasvista puristettu mehu tuntuivat auttavan korvatippoina huonokuuloisuuteen ja tinnitukseen!

Hamppu l. Cannabis sativa

Kannabishamppu on yksivuotinen kasvi, joka kasvaa 1-3 metriä korkeaksi. Lehdet ovat hieman palmumaiset ja niiden reunat sahalaitaiset. Kukat ovat joko uros- tai naaraspuolisia. Alunperin kasvi on esiintynyt Persian, Pohjois-Intian ja eteläisen Siperian alueella. Tärkeimpänä vaikuttavana aineena on kannabinoli mutta muitakin vaikuttavia alkaloideja kasvissa on.

Myös hamppua on käytetty antiikin ajoista lähtien tuottamaan unta ja lievittämään kipua. Se ei aiheuta ooppiumin tavallisia sivuvaikutuksia: ummetusta ja ruokahalun häviämistä. Lääkkeen vaikutus on sentraalinen.

Ilokaasu l. typpioksiduuli (N2O)

Brittiläinen luonnontutkija Joseph Priestley (1733-1804) valmisti hiilidioksidia ja typpioksiduulia l. ilokaasua laboratoriossaan1772. Kahta vuotta myöhemmin hän aiheutti kemian vallankumouksen keksiessään hapen. Hän löysi myös kasvien hengityksen ja fotosynteesin.

Kemisti Humphry Davy (1778-1829) tutki ilokaasua ja totesi kaasun aiheuttavan kivuntunnon heikkenemistä. Hän jopa esitti, että sitä voitaisiin käyttää apuna leikkauksissa mutta ehdotus jäi vaille huomiota.

Ilokaasu ei saanut heti sitä asemaa, joka sillä on nykyään leikkauskivun hoidossa. Kaasun hengittäminen aiheuttaa sitä hengittäneillä ihmisillä hilpeyttä ja naurunpuuskia.  Pian alettiinkin järjestää huvitilaisuuksia, joissa vapaaehtoisten kaasua hengittäneiden ihmisten toilailut huvittivat yleisöä.

Amerikkalainen hammaslääkäri Horace Wells (1815-1848) oli vaimoineen seuraamassa tällaista ilokaasunäytöstä 1844. Hän kiinnitti huomiota siihen, että nuori koehenkilö mr. Cooley ei näyttäneet tuntevan kipua vaikka loukkasi jalkansa pahasti penkin reunaan. Esityksen järjestäjänä toimi lääketieteen opiskelija Gardner Quincy Colton.

Esityksen innoittama Wells antoi poistattaa itseltään hampaan ilokaasuanestesiassa. Hän huudahti selvittyään toimenpiteestä: ”Ah! Hampaanpoiston uusi aikakausi!” Wells ja Colton työskentelivät yhdessä ja tekivät viisitoista onnitunutta hampaanpoistoa. Tammikuussa 1845 Wells järjesti hampaanpoistonäytöksen Bostonissa Massachusetts General Hospitalissa. Wells antoi itse anestesian Coltonilta saamiensa oppien mukaan mutta demonstraatiotoimenpide päätyi onnettomasti. Vapaaehtoisena koehenkilönä ollut lääketieteen opiskelija ei tullut kivuttomaksi ja Wells leimattiin huijariksi. Hänet buuattiin ulos luentosalista.

Kotiinpalattuaan Wells oli masentunut. Hän myi Hartfordin talonsa ja vastaanottonsa. Wellsin masennusta lisäsi Bostonin epäonnistunutta näytöstä seuraamassa olleen William T.G. Mortonin kirje, jossa hän kertoi kokeilleensa eetteriä hyvällä menestyksellä 160 hampaanpoistossa. Wellsista tuntui, että hänen ideansa oli varastettu. Hän kävi vielä esittelemässä keksintöään Pariisissa ja koitti saada huomiota idealleen. Myöhemmin hän toimi kloroformin myyjänä ja tuli aineen väärinkäyttäjäksi. Hän erosi vaimostaan ja mielenterveyden pettäessä joutui New Yorkissa vankilaan heitettyään rikkihappoa prostituoidun päälle. Vankilassa hän huumasi itsensä kloroformilla ja teki itsemurhan aukaisemalla reisivaltimonsa partakoneen terällä.

Ilokaasua opittiin käyttämään yhdessä hapen kanssa. 1880-luvulla ranskalaisen Paul Bertin (1833-1886) suositeltua hapen ja ilokaasun suhteeksi 1:6.  Frederick Hewetin kehittämä säätöhana mahdollisti hapen ja ilokaasun annostelemisen halutuissa suhteissa. Paul Bert tutki myös kaasujen paineen vaikutusta siihen kuinka ne imeytyvät verenkiertoon. Hän ymmärsi, että anestesiakaasu vaikuttaa tehokkaammin jos se annetaan ylipaineella. Hän suunnitteli erityisen painekammion jonne mahtui niin potilas kuin kirurgikin. Ylipaine saatiin aikaan kompressorien avulla ja pyörille rakennettua kammiota saatettiin siirtää tarpeen mukaan sairaalasta toiseen. Bert totesi 1883 suunnittelemansa laitteiston lähentelevän täydellisyyttä. Laitteisto varmaankin oli tuon ajan insinööritaidon mestarinäyte mutta Saksalainen Friedrich Trendelenburg (1844-1924)  oli kekseliäämpi kuin insinöörit. Hän teki kokeiluja henkitorveen viedyn putken kautta annettavalla anestesialla. Trendelenburg käytti putkensa väyläna tracheostomiaa mutta peroraalisen intubaation isä Franz Kuhn (1866-1929), joka otti Heidelbergissä menetelmän käyttöön 1900.  Intubaatio mahdollisti ylipainehengityksen ja nukutuksen käytön niillä potilailla, joiden hengitystoimintaa sairaus tai kirurginen toimenpide huononsi. Intubaatioanestesia tuli yleiseen käyttöön 1900-luvun alkupuolella.

Ensimmäisen typpioksiduulianestesian Suomessa antoi hammaslääkäri Johann August Theodor Weber 1880.

Ilokaasu on edelleenkin keskeinen aine yleisanestesiassa. Samaan aikaan kun typpioksiduulin anestesiakäyttöä kehitettiin tapahtui myös eetterin ja kloroformin kehitystyö.

Eetteri l. (CH3CH2)2O

Mallorcan kuninkaallisessa hovissa kasvanut ja trubaduurina toiminut Ramon Llull (1235-1316) sai uskonnollisen näyn 37-vuotiaana. Sen jälkeen hän alkoi kirjallisen ja taiteellisen työnsä. Llull oli mystikko ja luonnontutkija. Hän menehtyi kivitettynä Pohjois-Afrikassa lähdettyään levittämään Jumalan sanaa arabeille. Llullia pidetään eetterin keksijänä. Ainetta valmistettiin kuumentamalla spriitä väkevän rikkihapon kanssa. Aine nimettiin makeaksi vitrioliksi. Tunnettu lääketieteen uudistaja ja tiedemies Paracelsus totesi makean vitriolin aiheuttavan kananpojille uneliaisuutta suun kautta annettuna. Hänellä oli ajatus käyttää eetteriä kivun hoitoon. Aineen nimen eetteriksi muutti saksalainen W.G.Frobenius 1730.

Saksalainen lääkäri Friedrich Hoffmann (1660-1742) tutki pediatriaa, mineraalivesiä ja meteorologiaa. Hän tunnisti umpilisäkkeen tulehduksen ja tuhkarokon omiksi sairauksikseen. Kivun hoitoon hän kehitti eetterisprii-tipat. Niissä oli yksi osa eetteriä ja kaksi osaa spriitä. Lääke sopi korva- ja hammassäryn lievittämiseen, sappi- ja munuaiskivien aiheuttamiin koliikkeihin, kuukautiskipuihin ja moniin muihin vaivoihin. Suomessa ”Hokmannin tippoja” käytettiin tiputtamalla muutama tippa sokeripalaan. Lääke tuntui auttavan kaikkiin ongelmiin.

Matthew Turner julkaisi 1761 selvityksen eetteriksi kutsutusta erinomaisesta lääketietteellisestä liuoksesta. Lääkeaine soveltui käytettäväksi niin ulkoisesti kuin sisäisestikin.

Ensimmäisen eetterinarkoosissa tehdyn leikkauksen teki  yhdysvaltalainen kirurgi Crawford Williamson Long (1815-1878). Hän opiskeli Pennsylvanian yliopistossa mutta työskenteli Jeffersonissa maaseutulääkärinä. Opiskeluaikanaan hän oli nähnyt ”ether frolic” huvitilaisuuksia. Hän alkoi omat kokeilunsa eetterillä ja totesi sen lievittävän kipua esim. palovammapotilailla.  Omien muistiinpanojensa mukaan hän teki 1842 kaulakystan poiston James Venablelle eetterianestesiassa. Long velotti potilasta anestesiasta ja kirurgiasta kaksi dollaria. Seuraavan neljän vuoden aikana hän teki muitakin leikkauksia samaa anestesiamenetelmää käyttäen.  Hän julkaisi havaintonsa vasta 1849. Tuolloin oli jo muualta tietoa  uudesta menetelmästä. Long jatkoi työtään maaseutulääkärinä Athensissa, Georgiassa. Hän ei tavoitellut kunniaa  saada olla yleisanestesian isä. Hän menehtyi sydänkohtaukseen työnsä ääressä autettuaan lapsen maailmaan synnytyksessä 19.6.1878.

Inhalaatioanestesian isänä pidetään  hammaslääkäri William Thomas Green Mortonia (1819-1868), joka oli ollut todistamassa Horace Wellsin epäonnista ilokaasunäytöstä Bostonissa. Morton ymmärsi idean erinomaisuuden ja hän päätyi kemisti Charles Thomas Jacksonin ehdotuksesta kokeilemaan ilokaasun sijaan eetteriä. Vaimonsa pyynnöstä hän testasi ainetta ensin koe-eläimillä ja sitten itsellään. Ensimmäisen hampaanpoiston hän teki  syyskuussa 1846 ja julkisti asian jo seuraavana päivänä paikallisessa sanomalehdessä. Massachusetts General Hospitalin kirurgi John Collins Warren poisti jo 16. 10. 1846 Mortonin nukuttamalta Gilbert Abbotilta leukakulman kasvaimen kivuttomasti. Ennen leikkausta kirurgi joutui odottamaan Mortonia, joka valmisteli eetterilaitettaan. Kun Morton ilmaantui paikalle kirurgi sanoi hieman sarkastisesti: ”Well, sir, your patient is ready.” Morton annosteli eetterin ja potilaan vaivuttua uneen hän sanoi puolestaan kirurgille: ”Dr. Warren, your patient is ready.”  Toimenpide sujui hyvin, potilas ei kamppaillut vastaan tai reagoinut muutenkaan. Leikkauksen jälkeen Warren sanoi tilaisuuteen osallistuneille: ”Gentlemen, this is no humbug”.

Mortonin laite oli lasikuula, jossa oli kaksi putkea. Kuulan sisään pantiin eetterillä kostutettu sieni. Myöhemmin hän käytti metallista valmistettua laitetta. Hän yritti pitää nukutusaineen laadun salassa mutta kirurgi Henry Bigelow tunnisti aineen hyvin nopeasti eetteriksi ja julkisti havaintonsa. Morton yritti hyötyä keksinnöstään mutta kohtalo oli karu. Hän ajautui köyhyyteen ja vietti viimeiset vuotensa slummissa.

Tieto eetterin käytöstä nukutusaineena levisi nopeasti kaikkialle länsimaihin. Helsingissäkin tehtiin ensimmäinen eetterianestesialeikkaus jo helmikuussa 1847 Helsingin yleisen sairaalan kirurgian klinikassa. Menetelmä yleistyi maassamme vasta 1890-luvulla. Eetteri osoittautui käytössä turvalliseksi joskin herkästi syttyväksi aineeksi. Se aiheutti pahoinvointia ja sen hengittäminen tuntui potilaista epämiellyttävältä. Lihasrelaksaation puute teki aineen käytön hankalaksi tietyissä toimenpiteissä. Eetterin johdannainen vinyylieetteri oli käytössä monessa suomalaisessa keskussairaalassa vielä 1980-luvun alkupuolella. Tämän kirjoittajakin muistaa hyvin kuinka vinyylieetteriä  käytettiin adenotomia-anestesioissa. Riuska sairaala-apulainen otti lapsen tukevasti syliinsä tuolissa. Lapsen kasvoille laitettiin metallilangasta ja kankaasta tehty maski, jonka päälle sairaanhoitaja tiputti eetteriä ruskeasta lasipullosta. Lapsen nukahdettua oli toimittava kiireesti. Suu aukaistiin erityislaitteen avulla ja kitarisa poistettiin giljotiinilaitteella. Ennen lapsen heräämistä ehti vielä komprimoimaan leikkausaluetta puolisen minuuttia ja tekemäään tarvittaessa parasenteesit. Onneksi tuo aika on takana päin! Eetteri ja sairaalassa käytetyt puhdistusaineet antoivat tuolloin sairaalalle salaperäisen ominaistuoksun.

Kloroformi CHCl3

Kloroformi valmistetaan kuumentamalla suolahappoa ja  metanolia tai metyylikloridia. Aineen keksivät toisistaan riippumatta saksalainen Justus von Liebig ja ranskalainen Eugene Soubeiran 1831. He valmistivat kloroformia etyylialkoholista kloorikalkin avulla.

Aine ei ole yhtä herkästi syttyvää kuin eetteri ja sen vaikutus on nopeampi ja pitkäkestoisempi kuin eetterin vaikutus. Kloroformia käytettiin inhalaatioanesteettina eetterin tapaan, joskin  sen käyttö osoittautui eetteriä vaarallisemmaksi lisääntyneen anestesiakuolleisuuden vuoksi. Yhdysvalloissa kloroformi ei korvannut eetteriä mutta Euroopassa se tuli varsin suosituksi sen jälkeen kun Edinburgilainen kirurgi James Young Simpson ja brittiäinen John Snow olivat lievittäneet aineella kuningatar Victorian synnytyskipuja.

Barbituraatit

Väitetään, että samana päivänä kuin tykistön upseerit olivat kerääntyneet tavernaan juhlimaan tykkimiesten pyhimystä Pyhää Barbaraa 1864, saksalainen 29-vuotias kemian tutkimusassistentti Adolph von Baeyer  (1835-1917) syntetisoi ”malonylurean”. Aine sai nimensä päivän mukaan – barbituraatti. Emme tiedä mitä von Baeyerin oli tarkoitus syntetisoida. Aineella ei tuntunut olevan minkäänlaisia vaikutuksia sitä maistettaessa mutta tie uusien johdannaisten valmistamiseen oli avattu. 1903 Fischer ja von Mering syntetisoivat ensimmäisen terapeuttisesti aktiivisen barbituraatin. Dietylbarbituraatin todettiin aiheuttavan unisuutta. Lääke sai nimekseen Veronal ja siitä tuli hitaasta ja pitkästä vaikutusajastaan huolimatta suosittu unilääke. 1912 kehitettiin fenobarbitooli l. Luminol, jolla todettiin hypnoottisen vaikutuksen lisäksi kouristuksia estävä vaikutus. Kummankin aineen rasvaliukoisuus oli huono. Tietoisen kehittelyn jälkeen saatiin aikaisekseen paremmin veriaivoesteen läpäiseviä lipofiilisiä  barbituraatteja. Tuotenimet Amytal, Nembutal, Seconal ja Pentothal ovat uuden kehittelytyön tuloksia. Nykyisin  yleisimmin käytetty barbituraattijohdos thiopentaali tuli markkinoille 1934. Lääkkeet soveltuivat intravenoosiannosteluun ja yleisanestesian induktioon.  

Adolph von Baeyer sai Nobelpalkinnon 1905.

Curare ja lihasrelaksantit

Peter Martyr d’Anghera kuvasi Etelä-Amerikan käyttämän nuolimyrkyn 1516. Myrkky nimettiin curareksi ja englantilainen kirurgi Benjamin Brodie (1783-1862) osoitti, että curarisoitu koe-eläin pystyttiin pitämään hengissä keinotekoisesti avustetun hengityksen avulla. Ranskalainen neurofysiologi Claude Bernard osoitti aineen toimivan hermo-lihasliitoksessa. Curarea käytettiin ensimmäisen kerran 1942 yleisanestesiassa helpottamassa keuhkokirurgista toimenpidettä (Harold Griffith ja Enid Johnson). Curarejohdannaiset alcuronium ja pancuronium tulivat käyttöön 1960-70 lukujen vaihteessa. Curaren käyttöönotto teki yleisanestesian turvallisemmaksi. Toksisten nukutusaineiden määrää saatettiin vähentää ja aikaisemmasta reversiibelista intoksikaatiosta tuli hallittua yleisanestesiaa.

Sukkinylbiskoliini kehitettiin 1951 ja se tuntuikin tarjoavan ihanteellisen keinon lihasrelaksaation aikaansaamiseksi. Lääkkeen vaikutusaika oli lyhyt. Sukkinylkoliini vaikutta depolarisoimalla lihassolun mutta tällä tavoin aikaansaatu pitkäkestoinen lihasrelaksaatio on vaarallinen koska plasman sukkinylkoliiniesteraasi saattaa loppua.

Edellä on kuvattu minun mielestäni tärkeimpiä yleisanestesian kehitykseen liittyviä vaiheita. Kehittelytyöhön on liittynyt monia sivujuonteita.  1820-luvulla englantilainen kirurgi Henry Hill Hickman kokeili jopa hiilidioksidinarkoosia. Sanallisesti potilaaseen on vaikutettu varmaan aikojen alusta asti. Hypnoosia kokeiltiin ensimmäisen kerran jo 1840-luvulla leikkauskivun hoitoon ja onpa Suomessakin julkaistu aineisto hypnoosianestesiassa tehdyistä tonsillectomioista 1970-luvulla (Holopainen). Useita anestesiassa käytettäviä lääkkeitä on kehitetty ja niillä saattaa olla käyttöä erityistilanteissa vaikka ne eivät kuulukkaan arkirutiineihin (esim. ketamiini).

Nykyään yleisanestesiassa pyritään saavuttamaan kivuttomuus, tiedottomuus, muistamattomuus,  lihasrelaksaatio ja tahdosta riippumattoman hermoston stabiliteetti hallitulla tavalla.  Yleisanestesian tekniikat vaihtelevat ja potilaan monitorointiin kiinnitetään suurta huomiota.  Seurattavia asioita ovat mm. verenpaine, EKG, veren happiosapaine, uloshengitysilman CO2-pitoisuus, potilaan nestetasapaino, verenvuodon määrä  ja intubaatioputken kuffin paine. Erityistilanteissa seurataan hemodynamiikan muuttujia sydänkaterisaatioiden avulla ja keuhkojen toimintaa spirometrian avulla.  

Potilas esilääkitään useimmiten bentsodiatsepaamilla mutta myös morfiinijohdannaisia, prokineettisiä lääkkeitä (esim. Metopram) tai protonipumpun salpaajia on tarvittaessa käytetty. Tavallisimmin yleisanestesia aloitetaan  nukuttamalla potilas nopeavaikutteisella barbituraatilla (thiopentaali) tai propofolilla ja relaksoimalla lihaksisto. Aikaisemmin relaksaatio sukkinylkoliinilla oli tavallista, nyt käytetään usein suoraan non-depolarisoivia lihasrelaksantteja. Sukkinyylkoliinia käytetään intubointia helpottamaan jos halutaan säilyttää  spontaanihengitys. Unessa oleva relaksoitu potilas intuboidaan ja yhdistetään anestesiakoneeseen, joka annostelee ilokaasun ja hapen seosta. Tähän kaasuseokseen lisätään 1959 kehitetyn halotaanin johdannaisia (esim sevofluraania tai isofluraania) parantamaan analgesiaa ja ylläpitämään unta (tiedottomuutta). Kivun hallintaan voidaan myös käyttää suonensisäisesti annosteltavia opiaatteja (fentanyl).

Anestesian eri komponentteja pyritään säätelemään hallitusti. Lihasrelaksaation aste on hyvin mitattavissa mutta kivun aistimuksen tai unen syvyyden mittaaminen on vaikeampaa. Kivun aistimuksesta kertoo potilaan pulssin kohoaminen leikkauksen aikana. On myös kehitetteillä laitteita, joilla voidaan monitoroida arteriaveren prostaglandiineja tai tehdä endorfiinimittauksia. Unen syvyyttä puolestaan on pyritty arvioimaan pupilloja tarkkaillen sekä  kornearefleksejä ja parasympaattisia refleksejä seuraamalla. Tähän tarkoitukseen on myös kehitetty aivoston sähköistä toimintaa mittaavia EEG:n tyyppisiä laitteita.

Cocain ja paikallispuudutus

Erythroxylon coca on pieni tuuhea puu, joka luonnontilassa voi kasvaa kuuden metrin korkuiseksi mutta viljeltynä pidetään parimetrisenä. Kasvi voi tuottaa satoa viisikymmentä vuotta. Satoa kerätään tavallisesti kolmasti vuodessa.

Kocapensaan lehdissä on alkaloideja, jotka haihtuvat nopeasti. Kokaiini on tärkein alkaloidi ja sillä on hyvin voimakas paikallispuuduttava vaikutus. Aineella on myös keskushermostoa kiihdyttävää vaikutusta ja isoina annoksina se voi johtaa hallusinaatioihin, levottomuuteen, kouristuksiin ja kuolemaan.

Etelä-Amerikan alkuperäisasukkaat ovat tunteneet kokapensaan lehtien huumaavan vaikutuksen jo ainakin tuhat vuotta ennenkuin eurooppalaiset tulivat mantereelle. Eurooppalaisetkin oppivat pian, että pitkälliseen kokapensaan lehtien pureskeluun liittyy haittoja.

Albert Niemann eristi 1860 kokapensaan lehden alkaloidin, jonka hän nimesi kokaiiniksi. Hyvin nopeasti keksittiin aineen puuduttava vaikutus.

Ennen kokaiinin keksimistä oli leikkauspotilaan kipua koitettu helpottaa paikallisin keinoin. Ransalainen sotakirurgi käytti 1812 raajan jäähdyttämistä ennen amputaatiota tunnottomuuden aikaansaamiseksi. Myös tuntohermojen komprimoinnilla pyrittiin luomaan paikallisesti alentuneita kipuaistimuksia. Lasiampullista paineella purkautuvaa etyylikloridia on käytetty 1850-luvulta alkaen jäähdyttämään paikallisesti ihoaluetta, johon voidaan sitten tehdä nopea kirurginen toimenpide, vaikkapa paiseen aukaisu.

Psykoanalyysin isänä tunnettu Sigmund Freud (1856-1939) havaitsi kokaiinin aiheuttavan paikallista tunnottomuutta kielelle laitettuna. Freud ihastui kokaiinin muihinkin ominaisuuksiin ja hän oli ilmeisesti jonkin aikaan riippuvainen aineen ”energiaa vapauttavasta” vaikutuksesta. Freud ei ollut ainoa kokaiinin tutkija, joka joutui riippuvaiseksi aineesta. Freud välitti tietoa aineen puudutusvaikutuksesta  wieniläiselle silmälääkäri Carl Kollerille, joka oivalsi heti aineen käyttömahdollisuuden silmän paikallispuudutuksessa. Hänen keksimänsä silmän paikallispuudutusmenetelmä levisi nopeasti kaikkialle.

1880-luvulla tehtiin ensimmäiset kokeilut kokaiinin käytöstä hermorunkopuudutuksessa. Intravenoosin paikallispuudutuksen kuvasi 1908 August Bier, joka oli itse koehenkilönä myös kokeiltaessa spinaalipuudutusta. Puudutus onnistui hyvin mutta koehenkilö sai tyypillisen post-punktio päänsäryn. Tavallisimmin käytetyn infiltraatiopuudutuksen keksi kirurgi Carl Ludwig Schleich (1859-1922). Hän totesi 0,5 prosenttisen kokainliuoksen aiheuttavan ihon alle ruiskutettuna paikallisen tunnottomuuden ja esitti havaintonsa 1892. Schleich suositteli kolleegoitaan siirtymään uuteen ja turvalliseen leikkausmenetelmään ja luopumaan vaarallisen nukutuksen käytöstä. Moni kirurgi koki suosituksen kritiikiksi omaa toimintaansa kohtaan ja  Schleich  joutui melkoiseen vastalauseiden myrskyyn. Vähitellen uusi menetelmä kuitenkin otettiin käyttöön. Alfred Einhornin vuonna 1905 keksimä  prokaiini (Novocain) syrjäytti kokaiinin puudutusaineena. Lidokaiini syntetisoitiin 1943, bupivacaiini 1957 ja prilocaiini 1959.

 takaisin

Kuusankoski  10.9.2004

Hannu Tapiovaara

 Aiheeseen liittyvää luettavaa:

 P.Jääskeläinen Hiidenkivi 4/2004

http://www.saunalahti.fi/arnoldus/

http://botanical.com/

http://www.hmcnet.harvard.edu/anesthesia/history/vandam.html

http://www.anes.uab.edu/aneshist/aneshist.htm

http://www.library.ucla.edu/libraries/biomed/his/painexhibit/