EPOS 3

 

 

 

European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis 3

 

 

Maaliskuussa 2005 EAACI:n (The European Academy of Allergology and Clinical Immunology) kansainvälinen  työryhmä julkaisi yhteenvedon  rinosinusiitista ja nenäpolypoosista. Rinosinusiitti on merkittävä terveysongelma joka tuntuu heijastelevan allergisen nuhan esiintymisen lisääntymistä. Aiheesta on julkaistu viimeisen kymmenen vuoden aikana ohjeita ja konsensuslauselmia. Nyt julkaistu yhteenveto pyrkii selvittämään mitä rinosinusiitista ja polyyppitaudista tiedetään,  tarjoamaan näyttöön  perustuvia suosituksia diagnoosista ja hoidosta sekä pohtimaan miten tämän alueen tutkimustyössä voitaisiin edetä. EPOS 3:n hyväksyy myös ERS (The European Rhinologic Society). Tämä kirjoitelma on lyhennelmä 85-sivuisesta julkaisusta. Olen valikoinut mielestäni tärkeimmät asiat lyhennelmääni. Mikäli lukija haluaa saada tarkempaa tietoa julkaisusta kannattaa hakeutua alkuperäisille internetsivuille.  Alkuperäinen EPOS 3 kirjoitus löytyy internetistä: http://www.eaaci.net/media/PDF/R/548.pdf

Kirjoituksen loppuun olen laittanut maalaislääkärin kommentteja.

 

 

 

 

Rinosinusiitin ja nenäpolypoosin määritelmä

 

 

Nuha ja sinusitis esiintyvät yleensä yhtaikaisesti ja siksi oikea termi on rinosinusitis. Täsmällistä määritelmää tarvitaan koska diagnoosin tekee monen eri lääketieteen alan lääkärit ( yleislääkäri,  korvalääkäri, allergologi, keuhkolääkäri jne.)

 

WHO:n työryhmä nuhasta ja sen vaikutuksesta astmaan (ARIA) luokitteli nuhan sen keston ja vaikeuden mukaan:

  1. Intermittent – Oireita esiintyy harvemmin kuin neljänä päivänä viikossa tai  lyhyemmän ajan kuin neljä viikkoa.

  2. Persistent – Oireita esiintyy useammin kuin neljänä päivänä viikossa tai yli neljän viikon ajan.

  3. Mild – Oireiluun ei kuulu unen häiriintyminen, vaikutus  päivittäisiin aktiviteetteihin, vaikutus koulunkäyntiin tai työhön eivätkä oireet ole ongelmallisia.

  4. Moderate-severe – Oireilussa on mukana yksi tai useampi piirre seuraavista: Oire häiritsee unta, päivittäisiä aktiviteetteja koulunkäyntiä tai työtä. Oireet ovat ongelmallisia.

 

Aikaisemmin käytössä ollut rinosinusiitin luokittelu ei huomioi nuhaa. Se ei kerro oireilun vaikeudesta ja sen perusteella on vaikeaa erotella kroonista rinosinusiittia toistuvista akuuteista rinosinusiiteista. Aikaisempi määritelmä palvelee huonosti epidemiologin ja tutkijan tarpeita. Tässä kuvana aikaisempi määritelmä:

Aikaisempi rinosinusiitin luokittelu

 

 

 

Kliininen määritelmä

 

Rinosinusitis (ja nenäpolypoosi) määritellään nenän ja sivuonteloiden inflammaationa joihin liittyy kaksi tai enemmän seuraavista oireista:

·        tukkoisuus/turvotus

·        erittäminen: anteriorinen tai posteriorinen  nenän vuotaminen

·        kasvokipu tai paineentunne

·        hajuaistin häiriö

tai endoskooppisten löydösten perusteella:

ja/tai tietokonetomografian (TT) löydöksenä jossa todetaan limakalvomuutoksia ostiomeataalisessa kompleksissa ja/tai sivuonteloissa.

 

Taudin vaikeusaste voidaan määritellä lieväksi tai kohtalaiseksi/vaikeaksi käyttäen visual analogue scalea (VAS). Kysymyksenä on: Kuinka ongelmalliset ovat rinosinusiittinne oireet? Asteikolla 0 - 4 tarkoittaa lievää ja 5 – 10 kohtalaista/vaikeaa oireilua.

 

Taudin keston määritelmänä on:

Akuutti / ajottainen: Oireita alle 12 viikkoa ja oireiden täydellinen häviäminen.

Krooninen/yhtämittainen: Oireita yli 12 viikon ajan. Oireet eivät täysin häviä.

 

Epidemiologisiin tutkimustarkoituksiin ja yleislääkärin vastaanotolle tarkoitettuun määritelmään ei ole otettu mukaan radiologisia tutkimuksia tai KNK-tutkimusta. Selvityksiin pitäisi kuulua myös kysymykset mahdollisen allergisen oireilun selvittämiseksi: aivastelut, vesinuha, nenän kutina ja kutiavat vetistävät silmät.

 

Tutkimustarkoituksiin krooninen rinosinusitis katsotaan päälöydökseksi ja nenäpolypoosia pidetään tämän alaryhmänä. Näiden erottaminen toisistaan perustuu nenäendoskopiaan. Leikkauspotilaan tilanne on arvioitavissa kun kirurgiasta on kulunut yli kuusi kuukautta. Ala-analyysissa pitää huomioida ASA-yliherkkyys, astma/COPD, allergia ja märkäeritelöydös. Rinosinusiitin tutkimuksista pitäisi poissulkea joitakin erityisryhmiä kuten kystinen fibroosi, immuunipuutospotilaat, synnynnäisen mukosiliaaritoiminnan häiriöt, systeemiset vaskuliitit ja granulomatoottiset sairaudet, fungal ball ja invasiiviset sienisinusiitit.

 

 

 

 

 

Krooninen rinosinusitis ja nenäpolypoosi

 

 

Rinosinusiitin patogeneesille keskeinen paikka on ostiomeataalinen kompleksi. Se on toiminnallinen yksikkö johon kuuluu poskionteloiden ostium, etummaiset seulalokerot ostiumeineen, ethmoidin infundibulum, hiatus semilunaris ja keskikäytävä. Olennaista on sivuonteloventilaation ja eritteen poiston säilyttäminen. Ongelmaa ilmaantuu jos sivuontelon suuaukko on liian ahdas limamäärään nähden esim. virusperäisessä ylähengitystieinfektiossa tai jos sivuonteloiden siliatoiminta on häiriintynyt. Tämä  johtaa limaeritteen kulun häiriintymiseen ja samalla bakteerien poiskuljetuksen häiriintymiseen. Seurauksena on limakalvon inflammaatio, lisääntyvä kudosturvotus ja siliatoiminnan häiriö. Syntyy noidankierre jonka katkaiseminen voi olla vaikeaa ja joka pitkittyessään voi johtaa krooniseen rinosinusiittiin. Kroonisessa rinosinusiitissa ostiumin ahtaudella näyttää olevan vähemmän merkitystä kuin akuutissa rinosinusiitissa.

 

Rinosinusitis on tulehduksellinen prosessi joka käsittää nenän ja yhden tai useamman sivuontelon limakalvon. Krooninen rinosinusiitti on monitekijäinen sairaus. Limakalvon häiriöön vaikuttaa mukosiliaaritoiminnan häiriö, infektio, allergia tai limakalvoturvotus muusta syystä. Nenän tai sivuonteloiden rakenteelliset häiriöt ovat vain harvoin syynä krooniseen rinosinusiittiin.

 

Nenäpolypoosia pidetään kroonisen rinosinusiitin alaryhmänä. Vastausta siihen miksi limakalvo pullistuu osalla sinusiittipotilaista polyyppeja muodostaen ei ole. Nenäpolyypeilla on suuri taipumus uusiutua kirurgisen poiston jälkeen vaikka ilmastointihäiriö olisi korjattu. Tämä saattaa johtua polyyppipotilaiden limakalvon ominaisuudesta jota ei vielä ole osattu tunnistaa.

 

 

Joissakin töissä on pyritty erottamaan polyyppitauti kroonisesta rinosinusiitista tulehdustekijöiden eroja selvittelemällä. Nenäpolypoosissa interleukiini-5 ja eosinofilia näyttävät korostuvan. Tutkimukset osoittavat jatkumon jonka päissä ero näkyy mutta josta ei kuitenkaan selkeää jakoa näiden kahden tilan välille voi vetää.

 

Nenäpolyypit näyttävät hieman viinirypälemäisinä rakenteina nenän yläosassa ja ovat peräisin ostiomeataalikompleksista. Ne muodostuvat löyhästä sidekudoksesta, ödeemasta, tulehdussolukosta, rauhasista ja niukoista hiussuonista. Niitä verhoaa epiteeli joka on pääosin värekarvallista pseudostratified-tyyppistä ja jossa esiintyy myös goblet-soluja. Tavallisimmat tulehdussolut ovat eosinofiileja mutta myös neutrofiileja, syöttösoluja, plasmasoluja, lymfosyytteja ja monosyytteja esiintyy. IL-5 on johtava sytokiini ja kuvastaa eosinofiilien aktivaatiota ja pidentynyttä elinsykliä.

 

Syy miksi joillekuille kehittyy polyyppeja on tuntematon. ”Samter triad”: Astma, NSAID-herkkyys ja nenäpolyypit liittyvät yhteen. Kuitenkaan kaikilla tulehduskipulääkkeille yliherkillä potilailla ei esiinny polyyppeja ja päinvastoin. Väestössä nenäpolyyppeja esiintyy 4 %:lla. Astmapotilailla nenäpolyyppeja esiintyy 5 – 15 %:lla. NSAID-yliherkillä nenäpolyyppeja on 36 – 60 %:lla. Allergian on oletettu liittyvän nenäpolypoosiin mutta epidemiologiset tutkimukset eivät tätä käsitystä tue. Polyyppeja löytyy 0,5 – 1,5 %:lla niistä potilaista joilla on positiivinen prick-testin tulos tavallisimmille allergeeneille.

 

 

 

 

 

Epidemiologia ja predisponoivat tekijät

 

 

Akuutin virusrinosinusiitin l. nuhakuumeen insidenssi on korkea. Arvioidaan aikuisten sairastavan 2 – 5 nuhakuumetta vuodessa ja koululaisten sairastavan 7 – 10 nuhakuumetta vuosittain. Vain 0,5 – 2 % virusperäisistä ylähengitystieinfektioista komplisoituu bakteeritulehduksella. Bakteeriviljely on positiivinen 60 %:ssa akuuteista sinusiiteista. Bakteeritulehduksen oireet voivat olla vähäiset  ja häviävät usein itsestään.Vaikka kroonisen sinusiitin ja polypoosin prevalenssi on korkea näiden tilojen epidemiologiasta on vain rajallisesti tietoa. Ongelmana on ollut yhteisesti sovittu kroonisen sinusiitin määritelmän puute.

 

 

Äkillinen bakterielli rinosinusitis epidemiologiaa

 

Insidenssin määrittämisen ongelmana on ollut paljolti taudin määrittäminen. Kun äkillisen bakteeriperäisen rinosinusiitin diagnoosi perustuu pelkästään kliiniseen tutkimukseen väärien positiivisten määrä on iso. Vähemmällä kuin puolella on merkittäviä muutoksia röntgentutkimuksissa. Oireilevista potilaista 49 – 83 %:lla oli positiivinen löydös poskiontelopunktiossa. Varjostunut poskiontelo tai nestepinta röntgenkuvassa korreloivat varsin hyvin poskiontelopuntion löydökseen.

8,4 % hollantilaisista ilmoitti sairastaneensa vähintään yhden sinusiittiepisodin vuonna 1999. Alankomaissa 20/1000 miestä ja 34/1000 naista kävi lääkärin vastaanotolla akuutin rinosinusiitin oireiden vuoksi. USA:ssa se on viidenneksi yleisin syy määrätä potilaalle antibioottilääkitys.

 

Bakteerinäytteiden tavallisimmat patogeenit ovat Str. pneumoniae, Hemof. influenzae ja Moraxella catarrhalis. Pienessä osassa esiintyy muita streptokokkilajeja, anaerobeja tai Staf. aureus.

 

Normaalisti toimiva mukosiliaarijärjestelmä on merkittävä puolustusjärjestelmä. Virusinfektio johtaa silioiden ja siliasolujen menetykseen joka on pahimmillaan noin viikko sairastumisen jälkeen. Tavallisesti tilanne korjaantuu normaaliksi kolmessa viikossa. Virusinfektion aikana esiintyvä siliajärjestelmän häiriö lisää herkkyyttä bakteeri-infektiolle.

Eläinkokeissa on osoitettu myös patogeenibakteerien aiheuttavan merkittävän siliasolujen menetyksen sivuontelon limakalvolla.

 

Allergisen nuhan voisi olettaa olevan yhteydessä akuuttiin rinosinusiittiin. Allergian aiheuttama limakalvoturvotus saattaa aiheuttaa ahtautta ostiomeataaliseen kompleksiin ja  altistavan infektion noidankehälle. Tutkimuksia allergisen nuhan ja akuutin rinosinusiitin suhteesta on kuitenkin rajoitetusti. Erityisesti prospektiiviset tutkimukset olisivat tarpeen. Savolaisen tutkimuksessa 224 akuutin sinusiitin potilaasta ei selkeitä eroja saatu esiin allergisten ja ei-allergisten potilaiden sinusiittien määrissä. Alhon suomalaistutkimuksessa allergikkojen limakalvomuutokset sivuonteloissa olivat virusnuhan yhteydessä runsaammat kuin ei-allegikkojen.

 

 

 

Krooninen rinosinusitis epidemiologiaa

 

Krooninen rinosinusitis on yksi tavallisimmista terveysongelmista. Se vaikuttaa alempiin hengitysteihin ja yleiseen terveyteen mutta aiheuttaa myös kustannuksia. Monimuotoisen taudin prevalenssista voi antaa ainoastaan arvioita. Julkaisuissa taudin määritelmät usein vaihtelevat.

Jos määritelmänä on ”sivuontelo-ongelmaa” yli kolmen kuukauden ajan näyttää prevalenssi olevan 15 – 16 % luokkaa. Toisaalta lääkärin diagnosoiman kroonisen sinusiitin prevalenssi ICD-9 luokituksen mukaan arvioidaa parin prosentin tasolle. Tauti näyttää olevan yleisempi naisilla kuin miehillä (6/4) ja yleistyvän iän myötä. Kanadalaistutkimuksessa prevalenssi oli 20-29 vuotiailla 2,7 %, 50 – 59 vuotiailla 6,6 % ja yli 60 vuotiailla 4,7 %.

 

Minkälaiset tekijät vaikuttavat krooniseen rinosinusiittiin?

Siliatoiminnalla on tärkeä osa sinusten tyhjentämisessä ja kroonisen tulehduksen estämisessä. Sekundaarinen häiriö kroonisen rinosinusiitin potilailla on todennäköisesti reversiibeli. Primaarisen siliahäiriön potilailla (esim. Kartagenerin oireyhtymä) krooninen rinosinusitis on tavallinen.

Allergian ja kroonisen rinosinusiitin prevalenssi ovat nousussa ja liitetään usein toisiinsa. Atopiaan ja allergiaan liittyvän limakalvoturvotuksen on ajateltu altistavan kroonisen rinosinusiitin kehittymiselle. Epidemiologiset tutkimukset näyttävän osoittavan kroonisen rinosinusiitin potilailla kohonneen prevalenssin allergiseen nuhaan.

Ylähengitysteiden ja alempien hengitysteiden inflammaatio näyttävät liittyvän toisiinsa ja esiintyvän samoilla potilailla. Yhteys on huonosti tunnettu.

Immuunijärjestelmän häiriö voi ilmetä kroonisen rinosinusiitin oirein. Osalla potilaista löytyy selektiivinen IgA puutos (6 %). HIV potilaista yli puolella esiintyy sivuontelotulehdusta.

Geneettisiä poikkeavuuksia ei liitetä krooniseen rinosinusiittiin vaikka jonkinlaista esiintymistä perheenjäsenissä onkin havaittu. Kystiseen fibroosiin ja primaariseen siliadyskinesiaan kuitenkin geneettisillä tekijöillä on selvä osuus. Kystisen fibroosin taustalla on usein mutaatio (DF508) kromosomi 7:n CFTR geenissä.

Hormoonien merkitys rinosinusiittiin on huonosti selvitetty. Raskauden aikana arviolta viidenneksellä naisista esiintyy nenän tukkoisuutta. Erityisen yleistä tämä on raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana. Sinusiitti ei kuitenkaan ole vertailuryhmää tavallisempi ongelma. Kroonisen rinosinusiitin ongelmaa on yhdistetty myös hypotyreoosiin.

Paikalliset rakenteelliset tekijät kuten septumdeviaatio, concha bullosa tai poikkeava processus uncinatiuksen rakenne ovat kaikki tekijöitä joiden oletetaan liittyvän krooniseen rinosinusiittiin. Näyttöä rakenteellisten poikkeavuuksien  merkityksestä insidenssiin ei ole. Hammasperäiset tekijät pitää huomioida kroonisen rinosinusiitin mahdollisensa etiologisena tekijänä.

Bakteerien rooli on epäselvä vaikka kroonisen rinosinusiitin oletetaan kehittyvän akuutista taudista. Joidenkin mielestä taudin kroonistuessa anaerobisten bakteerien merkitys lisääntyy.

Sieni voi esiintyä sivuonteloissa non-invasiivisena fungal ballina mutta myös invasiivisena ja aggressiivisena tautina. Monenlaisia sieniä on identifioitu sinusiittipotilaiden sivuonteloista mutta samalla tavoin kuin bakteeriviljelyissäkin sienten läsnäolo ei osoita niiden aiheuttavan tautia.

Osteitista eli bakteeritulehdusta luussa ei ole osoitettu. Radiologisesti krooniseen rinosinusiittiin kuitenkin liittyy epäsäännöllistä luun paksuuntumista jonka on oletettu edustavan luun inflammaatiota. Tämä luun inflammaatio saattaisi osaltaan ylläpitää limakalvon tulehdusta ja selittää lääkehoidon huonoa tehoa.

Ympäristötekijöistä tupakansavua, ilmansaasteita, toksiineja ja otsonia on epäilty syyllisiksi krooniseen rinosinusiittiin mutta vakuuttavaa näyttöä tästä ei ole. Muilla elämäntapaan liittyvillä tekijöillä näyttää olevan osuutta. Esim. matala tulotaso liittyy lisääntyneeseen prevalenssiin.

Iatrogeenisilla tekijöillä saattaa niilläkin olla osuutta. Tavallisimmin esiin nousee erityisesti endoskooppikirurgiaa seuraavat mukosele tai limakierto ostiumin ja keskikäytäväantrostomian välillä.

 

 

 

Nenäpolyypit  epidemiologiaa

 

Epidemiologisen tutkimuksen valossa pitäisi erottaa toisistaan hiljainen, oireeton nenäpolypoosi ja oireileva nenäpolypoosi. Ruotsalaistutkimuksessa nenäpolypoosin prevalenssi oli 2,7 % koko väestöstä. Nenäpolypoosi diagnosoitiin tässä työssä nenäendoskoopilla ja miehillä ongelma oli naisia yleisempi ( 2,2/1 ). Yli kuusikymmenvuotiailla prevalenssi oli 5 %. Ruuminavaustutkimuksissa anteriorisessa rinoskopiassa todetaan polyypit 2 %:lla mutta endoskooppia ja kirurgiaa käyttäen iäkkäillä potilailla jopa 42 %:ssa. Nenäpolypoosi on harvinainen alle 20-vuotiaiden ikäryhmässä ja sen alku tapahtuu keskimäärin 42-vuotiaana joka on seitsemän vuotta myöhemmin kuin astman alkamisen huippu. Sitä esiintyy kaikilla roduilla ja se yleistyy ikääntymisen myötä.

 

 

Nenäpolypoosiin vaikuttavia tekijöitä:

Allergisen nuhan potilaista 0,5 – 4,5 %:lla esiintyy nenäpolypoosi. Luku vastaa tavallisen populaation prevalenssia. Toisaalta nenäpolyyppipotilailla allergian prevalenssi on vaihdellut eri tutkimuksissa 10 – 54 %:n välillä. Positiivisia intradermaalitestien tuloksia ruoka-aineita kohtaan on todettu jopa 81 %:lla nenäpolyyppipotilaista.

Astmapotilaista 7 %:lla on nenäpolyyppeja. Non-atooppisilla prevalenssi on suurempi kuin allergisen astman potilailla. Suurimmalla osalla astma kehittyy ensin ja ja polyyppitauti 9-13 vuoden aikana niillä potilaiilla joilla kumpikin esiintyy yhdessä.

ASA-yliherkkyyspotilailla 36 – 96 %:lla on nenäpolyyppeja ja radiologisia sivuontelomuutoksia jopa 96 %:lla. Potilaat joilla on ASA-yliherkkyys, astma ja polyyppitauti ovat yleensä ei-atooppisia.

Geenien osuudesta kertoo se, että nenäpolypoosi kulkee usein suvussa. Nenäpolypoosilla onkin todettu korrelaatioita tiettyihin HLA alleeleihin.

Ympäristötekijöiden merkitys nenäpolypoosin kehittymiselle on epäselvä. Työympäristön ja polypoosin välillä ei ole todettu korrelaatiota.

 

 

 

 

Lasten rinosinusitis epidemiologiaa

 

Tietokonetomografian ja MRI-tutkimusten myötä selvisi, että lapsen erittävä nenä ei johdu ainoastaan rajoittuneesta nuhasta tai kitarisan liikakasvusta. Suurimmassa osassa myös sivuonteloiden affiisio on mukana oirekuvassa. Lapsilla sinusiittimuutoksia näkyy yleisesti 45 %:lla ja prevalenssi nousee 81 %:iin ylähengitystieinfektion jälkeen ja 100 %:iin silloin kun nenäeritteet ovat märkäiset. Suomalaistutkimuksessa (Kristo et al.) 50 %:lla koululaisista näkyi poikkeava sivuontelolöydös MRI:ssa mutta noin puolella se korjaantui tai muuttui paremmaksi puolessa vuodessa ilman toimenpiteitä. Mielenkiintoinen on 1925 aloitettu sataa tervettä lasta koskeva prospektiivinen tutkimus jonka osana oli myös sivuonteloiden röntgenkuvaus neljästi vuodessa aikuisuuteen asti. Nuorilla lapsilla näyttää olevan taipumus kroonisen rinosinusiitin spontaaniin paranemiseen 6 – 8 vuoden iän jälkeen.

 

Lasten rinosinusiittiin vaikuttavia tekijöitä:

Päivähoito lisää selvästi lasten rinosinusiittia verrattuna kotihoitoon. Rintaruokinnalla näyttää olevan edullista vaikkutusta pienten lasten alahengitystieinfektioihin mutta rinosinusiitin suhteen näyttöä ei ole. Lapsen nuha ja rinosinusitis on yleisempää jos äiti tupakoi.

 

 

 

 

 

 

 

Inflammatooriset mekanismit akuutissa ja kroonisessa sinusiitissa ja nenäpolypoosissa

 

 

 

Rinosinusitis on heterogeeninen ryhmä sairauksia joilla on vaihtelevia etiologioita ja patomekanismeja. Nimitystä voidaan pitää sateenvarjona joka kattaa useita erilaisia  sairausentiteetteja. Akuuttia rinosinusiittia (ARS),  kroonista rinosinusiittia ilman nenäpolyyppeja (CRS)  sekä kroonista sinusiitteja johon liittyy nenäpolypoosi (NP) voidaan kaikkia pitää nenän ja sivuonteloiden inflammaationa. Tulehduksen mekanismit ovat vielä huonosti tunnettu. Histopatologinen kuva on melko selkeä mutta tulehdusrosessin välittäjäaineiden tutkimus ja mekanismit ovat vain pieneltä osin selvitetty. Stafylokokkiperäisillä superantigeeneina toimivilla enterotoksiineilla saattaaa olla osuutta pathomekanismeissa.

 

Akuutti rinosinusitis

ARS:n sytokiineja ja tulehduksenvälittäjäaineita on tutkittu melko vähän. IL-8 tason on todettu olevan selvästi koholla akuutin rinosinusiitin komplikaatioiden kirurgiassa otetuissa näytteissä. Merkkejä myös IL-1β, IL-6 ja TNF-α kohoamisesta on todettu.

 

 

Krooninen rinosinusitis

Tyypillisimmin tulehdussolukko on neutrofiileja samoin kuin ARS:ssakin. Tämän lisäksi todetaan mahdollisesti pieniä määriä eosinofiileja, syöttösoluja ja basofiileja. Limakalvossa todetaan basement membraanin paksuuntumista, goblet solujen hyperplasiaa, subepiteliaalista ödeemia ja mononukleaaristen solujen infiltraatiota. Kudoseosinofilia ei ole tyypillistä CRS:lle.

IL-8 ja IL-3 ovat tyypillisesti koholla olevia sytokiineja. IL-8 houkuttelee paikalle neutrofiileja ja IL-3 liittynee kroonisesti tulehtuneen limakalvon puolustamiseen ja korjaamiseen joka johtaa fibroosiin ja limakalvon paksuuntumiseen. Muita koholla olevia sytokiineja ovat IL-1, IL-6, TNF-α, GM-CSF, ICAM-1, MPO ja ECP.

 

Nenäpolypoosi

Histopatologisesti polyyppikudokselle on tyypillistä epiteelivauriot, paksuuntunut basement membraani ja ödematoottinen, joskus fibroottinen kudos jossa on niukasti verisuonitusta ja rauhaskudosta mutta ei neuraalisia komponentteja. Eosinofiilit ovat NP:lle tyypillisiä tulehdussoluja. Pienissä polyypeissa aktivoituneet eosinofiilit muodostavat hupun keskellä olevan pseudokystan päälle. Syöttösoluja on vähän ja ne ovat keskittyneet polyypin kaulaosaan ja siihen liittyvään limakalvoon. Kypsissä polyypeissa granulansa tyhjentäneet syöttösolut ja eosinofiilit ovat usein hajallaan polyyppikudoksessa.

NP:lle on tyypillistä IL-5:n runsas esiintyminen niin ASA-yliherkillä kuin atooppisillakin. Myös muita tulehduksen välittäjäaineita on todettu mutta niiden rooli tuntuu olevan epäselvä. Keskikäytävän kolonisoituminen Staf. aureuksella on selvästi yleisempää NP:ssa kuin CRS:ssa. Siihen liittyy stafylokokkien enterotoksiinien ja niille spesifisten IgE vasta-aineiden kohoaminen. Erityisen vahva tämä ilmiö on ASA-yliherkkyden ja astman  liittyessä NP:iin.

 

 

 

 

 

 

 

Diagnoosi

 

 

 

Oireista

Rinosinusiitin oireet ovat nenän tukkoisuus, nenän eritys tai postnasal drip, kasvojen alueen kipu tai paineentunne ja hajuaistin heikkeneminen. Lisäksi  voi esiintyä nielun, kurkunpään tai henkitorven ärsytysoireena kurkkukipua, äänen käheyttä ja yskää. Yleisoireena voi esiintyä väsymystä, heikotusta ja kuumeilua.

Oireet ovat periaatteessa samat niin ARS:ssa, CRS:ssa kuin NP:ssakin. Oirekuvassa voi olla hieman vaihtelua ja oireilu pahenee taudin akuuteissa vaiheissa.

 

Oireiden määrittämisen pitäisi kartottaa niiden voimakkuus ja kesto. Oireiden lisäksi huomiota on kiinnitetty viimeksi kuluneen vuosikymmenen aikana myös niiden vaikutukseen elämänlaatuun. Arvioinnin apuna voidaan käyttää kyselykaavakkeita tai lokikirjojakin (tutkimuskäyttö). Oireiden hankaluus voidaan ilmoittaa verbaalisesti, numeroasteikolla tai VAS:n avulla.

Nenän tukkoisuudessa vertailu subjektiivisen arvion ja objektiivisten menetelmien välillä osoittaa yleensä hyvää korrelaatiota yksilötasolla.

Nenän erittämisen arvioon ei ole yhtä hyviä objektiivisia mittareita kuin nenän tukkoisuuden arvioinnissa. Tarkoitukseen on käytetty esim. potilaan käyttämien nenäliinojen punnitsemista jne.

Hajuaistin fluktuointi on tyypillistä kroonisen rinosinusiitin yhteydessä. Subjektiiviset arviot korreloivat objektiivisiin kynnysmittauksiin verrattuna hyvin.

Erityisesti toispuoleinen kasvo- tai hammaskipu on melko hyvä merkki poskiontelon eritteestä infektiopotilailla. CRS:ssa oireet ovat diffuusimmat ja korrelaatio tietokonetomografialöydöksiin vaatimaton.

 

 

Tutkimukset

Anteriorinen rinoskopia ei yksin ole riittävä tutkimus mutta pysyy näiden sairauksien tutkimusten ensimmäisenä askeleena.

 

Endoskopia voidaan tehdä limakalvot supistaen tai ilman supistusta. Polyyppeja, ödeemia, eritettä ja postoperatiivista karstaisuutta voidaan luokitella semikvantitatiivisesti. Polyypeille on kehitetty erilaisia asteikkojärjestelmiä. Luokitukseksi sopii esim:

                      0 - ei polyyppeja

1 -  polyypit vain keskikäytävässä

2 – polyyppeja keskikäytävän ulkopuolelllakin mutta eivät tuki nenää kokonaan

3 – nenäkäytävän tukkivat polyypit

 

Nenän sytologia voi olla avuksi etiologian arvioinnissa. Negatiivinen tulos ei kuitenkaan ole poissulkeva.

Biopsia tulee kyseeseen lähinnä neoplasian ja vaskuliittien poissulussa.

Bakterologiset näytteet keskikäytävästä endoskooppisesti otettuina korreloivat melko hyvin punktionäytteisiin. Ne voivat auttaa patogeenibakteerin ja sopivan lääkehoidon selvittämisessä.

 

Kuvantaminen:

Natiivi NSO-rtg on epäherkkä ja hyödyltään rajallinen rinosinusiitin diagnostiikassa. Siihen liittyy vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia löydöksiä.

Transilluminaatiota suosittiin 70-luvulla halpana seulontakeinona mutta se on epäherkkä ja epätarkka rinosinusiitin diagnostiikkaan.

Tietokonetomografia on suositeltava kuvantamismenetelmä niin anatomian kuin taudin laajuudenkin selvittämiseen. Se ei ole kuitenkaan ensimmäinen tutkimus vaan tulee harkittavaksi anamneesin, endoskooppilöydöksen tai lääkehoitokokeilun epäonnistumisen jälkeen. TT-tutkimuksen löydoksille on kehitetty omat pisteytysjärjestelmänsä joissa arvioidaan eri sivuonteloiden ja ostiomeataalisen kompleksin varjostusaste.

MRI ei ole CRS:n ensisijainen kuvantamismenetelmä vaan sopii paremminkin esim neoplasian selvittelyyn.

 

Mukosiliaaritoiminta:

Nasomukosiliaarisen clearancen arviointiin on käytetty lähes kolmenkymmenen vuoden ajan sakkariinin, väriaineen tai radioaktiivisen merkkiaineen transitioajan mittaamista. Mittaus on karkeudestaan huolimatta hyödyllinen. Normaalista mukosiliaaritoiminnasta kertoo alle 30 minuutin transitioaika. Pidentynyt aika ei sensijaan kerro onko syynä primaarinen vai sekundaarinen silioiden dysfunktio.

Silian lyöntifrekvenssin mittauksia on tehty faasikontrastimikroskooppia käyttäen. Alakuorikon normaaliarvo on 12 – 15 Hz. Tekniikka on monimutkainen ja saatavissa vain harvoissa paikoissa. Menetelmä sopii lähinnä tutkimustarkoituksiin.

Elektronimikroskooppia voidaan käyttää spesifisen perinnöllisen primaarin siliadyskinesian selvittämiseen.

Typpioksidi on herkkä inflammaation ja siliatoimintahäiriön mittari. Mittauslaitteisto on hieman monimutkainen mutta tutkimus nopea. Sivuonteloissa muodostuu pääosa typpioksidista (20-25 ppm). Ostiumin ahtautuminen esim. polypoosin seurauksena saattaa antaa matalia mittaustuloksia.

 

Nenän ilmatien arviointi:

Nenän inspiratoorinen huippuvirtaus on nopea ja halpa mittausmenetelmä. Se mittaa kuitenkin kumpaakin nenäkäytävää yhtaikaa. Tutkimus soveltuu huonosti CRS:n arvioon mutta paremmin NP:n tutkimuksiin. Uloshengityksen huippuvirtauksen mittaus ei onnistu teknisten ongelmien vuoksi (lima, tubaongelmat).

Rinomanometria mittaa nenän ilmatien resistenssia ja on vain rajoitetusti hyödyllinen  CHR:n ja NP:n diagnostikassa.

Akustinen rinometriaa voidaan käyttää osoittamaan lääkityksen tai kirurgian aiheuttamia muutoksia nenäontelon volyymissa.

Rinostereometria mittaa paljolti alakuorikoiden tilavuusmuutoksia eikä siksi sovellu  suoraan CHR:n tai NP:n diagnostiikkaan.

 

Hajuaistin tutkimukset:

Kynnysmittaus toteutetaan puhtaiden hajusteiden laimennossarjojen tutkimuksena. Sitä on käytetty useissa tutkimuksellisissa töissä.

Muut kvantitatiiviset hajuaistin tutkimukset voidaan toteuttaa raapaise-ja-haista menetelmällä käyttäen mikrokapsuloiduilla hajusteilla kyllästettyjä tyynyjä. Muitakin tieteellisiin tutkimuksiin käytettyjä testimenetelmiä on kehitetty.

 

Laboratoriotutkimukset:

CRP on tunnettu 1930-luvulta asti. Sen puoliintumisaika on 6-8 tuntia ja sillä on nopea vaste tulehdukseen (6 tuntia). Se aktivoi klassisen komplementtitien joka johtaa bakteerien opsonisaatioon. CRP on merkityksellinen bakteeritautien diagnostiikassa ja toisteut mittaukset ovat kertamittausta merkityksellisempiä.  Kaksi 8-12 tunnin välein toistettua mittausta joissa arvo jää alle 10 mg/l voidaan katsoa poissulkevan bakteeri-infektion.

 

Elämänlaatu:

Viimeaikoina on alettu kiinnittää huomiota oireiden lisäksi myös taudin vaikutukseen elämänlaatuun. Nenäoireiden hankaluus ei aina kuitenkaan korreloi QoL asteeseen. Kroonisen rinosinusiitin on mittauksissa voitu osoittaa vaikuttavan selvästi elämänlaatua alentavasti potilaisiin ja tutkimuksissa on myös voitu vertailla hoitomuotoja ja mitata niiden vaikuttavuutta.

Elämänlaatua voidaan mitata käyttäen hyväksi yleistä terveydentilaa mittaavia välineitä ja verrata rinosinusiitin vaikutusta muihin sairauksiin. Eniten käytetty lienee SF 36 mittari. Siinä on osoitettu kroonisen rinosinusiitin potilailla esiintyvän enemmän fyysistä kipua ja heikompi sosiaalinen toimintakyky kuin COPD-potilailla, sydämen vajaatoimintapotilailla tai selkäkipupotilailla. Endoskooppikirurgian on osoitettu korjaavan puolen vuoden aikana elämänlaatua normaalitasolle.

Toisena mahdollisuutena tutkia sairauden vaikutusta elämänlaatuun on käyttää tautispesifisiä mittareita. Rinosinusiitin suhteen tällaisia kyselymittareita on kehitetty useita. Niissä selvitellään sairaudelle tyypillisiä oireita. Lukuisiin eri mittareihin voi tutustua alkuperäisessä EPOS-artikkelissa. Myös näissä mittareissa kirurgian on osoitettu vähentävän oireita ja lääkityksen tarvetta. FESS tuntui parantavan 79 %:ssa oireilun. Otsaontelon osteoplastisen leikkauksen tulokset ovat tutkimuksissa myös olleet erittäin hyvät. Viimeisimmissä randomoiduissa tutkimuksissa on vertailtu CRS/NP potilaiden hoidossa endoskooppikirurgian ja kolmen kuukauden makrolidiantibioottihoidon tuloksia. Seuranta-aika oli vuoden mittainen. Tulokset olivat yhtä hyvät kummassakin ryhmässä.

 

 

 

 

Rinosinusiitin lääkehoito

 

 

 

Hoito kortikosteroideilla

 

Paikallisesti annosteltavien kortikosteroidien tulo markkinoille on parantanut nuhan ja nenäpolypoosin sekä astman hoitoa. Osaltaan glukokortikoidien vaikutus saattaa liittyä niiden kykyyn vähentää hengitysteiden eosinofiilien infiltraatiota estämällä niiden pidentynyttä elinaikaa ja aktivaatiota.. Glukokortikoidit voivat myös vaikuttaa epäsuorasti vähentämällä nenän limakalvojen ja polyyppien epiteelisolujen kemotaktisten sytokiinien erittymistä. CRS/NP:ssa saattaa esiintyä kohonnutta inflammatoorista resistenssia glukokortikoideja kohtaan.

Glukokortikoiden biologinen toimintaa välittää solunsisäinen glukokortikoidireseptori (GR). Glukokortikoidien voidaan olettaa vaikuttavan niin allergiseen kuin ei-allergiseenkin inflammaatioon.

 

Akuutti / toistuva rinosinusitis ilman nenäpolyyppeja

Useita tutkimuksia joissa nenäkortikoideja on käytetty antibioottilääkityksen tukilääkkeenä on julkaistu. Nenäkortikoidi on näissä töissä vähentänyt nenän tukkoisuutta, kasvojen alueen kipua, nenän eritystä ja yskää verrattuna pelkällä antibiootilla hoidettuun potilasryhmään. Vaikutus TT-löydökseen ei ole merkittävä. Nyt on käynnissä tutkimuksia joissa verrataan nenästeroidia ainoana hoitona antibioottiin. Alustavien selvitysten mukaan pelkkä nenäkortikoidi näyttää auttavan oireiluun tehokkaammin kuin plasebo tai antibiootti.

 

Persistoiva rinosinusitis ilman polyyppeja

Nenäkortikoidit tuntuvat parantavan nenän tukkoisuutta. Elämänlaadun paranemista ei selkeästi ole osoitettu.  Infektio-ongelmaa nenäkortikoidit eivät pahentaneet.

 

Persistoiva rinosinusiitti yhdessä nenäpolypoosin kanssa

Tutkimuksissa selvitellään kortikosteroidihoidon vaikutusta erikseen nuhaoireisiin ja nenäpolyyppien kokoon. Kortikosteroidipaikallishoidolla on hyvin osoitettu vaikutus nenäpolypoosiin ja siihen liittyviin oireisiin kuten tukkoisuuteen, erittämiseen ja aivasteluun mutta vaikutus hajuaistiin on heikompi. Nenäpolyyppien kokoon paikallishoidolla on myös selkeästi osoitettu vaikutus.

 

Postoperatiivinen hoito paikallissteroideilla nenäpolypoosin uusiutumisen estämiseksi

Intranasaalisteroideilla on hyvin dokumentoitu vaikutus nenäpolypoosin uusiutumiseen.

 

Toistuvan rinosinusiitin profylaktinen hoito

Suomalaistutkimuksessa lääkitys aloitettiin heti virusnuhaoireiden ilmaannuttua. Nenäkortikoidilla ei saatu plaseboon verrattuna rinosinusiitin kehittymiseltä suojaavaa vaikutusta. Toisessa tutkimuksessa toistuvaa rinosinusiittia sairastaneita seurattiin seitsemän viikon ajan verraten nenäkortikoidin ja plasebon vaikutusta taudin uusiutumiseen. Nenäkortikoidilla näytti olevan suojaavaa vaikutusta. Evidenssi uusiutuvan rinosinusiitin estosta jää tutkimusten perusteella vähäiseksi.

 

Systeemisesti annosteltavat steroidit akuutissa tai uusiutuvassa rinosinusiitissa

3-5 vuorokauden peroraalinen kortikosteroidihoito kymmenen vuorokauden antibioottihoidon tukena ei näytä parantavan terapian lopputulosta mutta vähentää kipuoireita neljännestä päivästä alkaen.

 

Systeemisesti annostellut steroidit persistoivassa rinosinusiitissa johon liittyy nenäpolypoosi

Sellaisia tutkimuksia joissa systeemisesti annosteltuja steroideja olisi annettu ainoana hoitona ilman paikallissteroidihoitoa ei ole tehty. 60 mg prednisolonia neljän vuorokauden ajan ja sen jälkeen 12 vuorokauden hoito pudottaen annosta 5 mg:lla päivittäin yhdistettynä antasidiin ja antibioottiin johti 72 %:ssa selvään oireiden paranemiseen polyyppien pienentyessä ja 52  %:ssa myös tietokonetomografiassa tuli esiin selkeä paraneminen. Erityishuomiota voi kiinnittää siihen, että myös potilaiden hajuaistissa tapahtui paranemista toisin kuin paikallissteroideja käytettäessä. Systeemisteroidien vaikutus on huonommin dokumentoitu kuin paikallishoito mutta avoimet tutkimukset antavat aiheen olettaa, että ne ovat tehokkaita pienentämään polyyppeja, vähentämään oireita ja auttamaan hajuaistin palautumista.

Tutkimuksia polyyppeihin tai alakuorikkoon annetun depot injektion vaikutuksesta ei ole. Injektio saattaa aiheuttaa paikallista nekroosia tai sokeutumista.

 

 

 

Hoito antibiooteilla

 

Akuutti avohoitopuolen (community acquired) rinosinusitis

Akuutin sinusiitin hoitamisesta antibiootein on  julkaistu yli 2000 työtä mutta vain 49 niistä täyttää Cochrane-kriteeristön. Näyttö tukee penisilliinin tai amoksisilliinin käyttöä 7 – 14 vuorokauden hoitona. Kliinikon on kuitenkin syytä punnita antibioottihoidon tarjoamaa kohtalaista hyötyä hoidon mahdollisia sivuvaikutuksia vastaan. Mielenkiintoista on, että Cochrane-katsauksessa ei kiinnitetty huomiota alueellisiin eroihin mikrobien lääkeresistensissa. Voiko antibioottihoidon vaatimaton teho heijastella resistenssitilanteen huononemista?

 

Antibiootit kroonisessa rinosinusiitissa

Lyhytkestoisen antibioottihoidon tehon arviointi CRS:ssa on selkeästi vaikeampaa kuin akuutissa sinusiitissa. Plasebokontrolloituja tutkimuksia ei ole mutta antibiootteja vertailevia tutkimuksia (siprofloksasiini / amoksisilliini-klavulaani / kefuroksiimiaksetiili) on tehty. Antibioottien välillä ei todettu selkeitä eroja.  Prospektiiviset tutkimukset osoittavat antibioottilääkityksen suotuisan vaikutuksen 56 – 95 %:lla potilaista. Plasebokontrolloituja tutkimuksia tarvitaan.

 

Pitkäkestoinen antibioottihoito kroonisessa rinosinusiitissa

Pitkäkestoisella antibioottihoidolla todettu suotuisa vaikutus alempien hengitysteiden inflammatoriseen sairauteen, diffuusiin panbronchioliittiin, innosti japanilaisia tutkijoita kokeilemaan hoidon vaikutusta CRS:iin. Pitkäkestoisen ja matala-annoksisen makrolidihoidon on osoitettu olevan tehokas kroonisen rinosinusiitin hoidossa 60 – 80 %:ssa silloin kun kirurgia tai glukokortikoidit eivät ole oireita parantaneet. Makrolidihoidon vaikutus tulee hitaasti ja oireilun paraneminen jatkuu neljän kuukauden ajan hoidon aloittamisesta.

Eläintutkimuksissa makrolidiantibiootit ovat parantaneet mukosiliaaritoimintaa, vähentäneet gobletsolujen eritystä ja kiihdyttäneet neutrofiilien apoptoosia. Ne estävät interleukiinigeenien IL-6 ja IL-8 ekspressiota ja intersellulaaristen adheesiomolekyylien toimintaa. Makrolidit vähentävät myös bakteerien aiheuttamaa kudostuhoa vaikka eivät hävitäkkään bakteereita. Hoidon teho tuntuu olevan samaa luokkaa kuin kirurgian teho ja erityisesti sitä kannattaa harkita silloin kun paikallissteroidi ei oireita lievitä. Makrolidihoidon tehosta kaivataan plasebokontrolloituja tutkimuksia.

Tavallisimmin käytetyt antibiootit ovat roksitromysiini (150 mg/vrk), klaritromysiini (400 mg/vrk) ja erytromysiini.

 

Kroonisen rinosinusiitin akutisoitumisen hoito oraalisesti annostelluin antibiootein

CRS:n akuuttien exacerbaatioiden hoidossa oraalisella antibiootilla yhdistettynä paikalliseen kortikosteroidiin näyttäisi olevan vaikutusta. Antibioottihoidon tehosta ei ole tehty kaksoissokkoutettuja plasebokontrolloituja tutkimuksia.

 

Kroonisen rinosinusiitin hoito paikallisesti annostelluin antibiootein

Paikallisantibiootteja voidaan annostella nenään sumutteina. Käytettyjä antibiootteja ovat neomysiini, tobramysiini ja fusafungiini joita on verrattu keittosuolahuuhteluihin. Vakuuttavaa näyttöä ei ole saatu vaikka osassa tutkimuksista erityisesti aikaisemmin FESS-leikkauksen läpikäyneet potilaat saivat 3 -6 viikon hoidosta selvää helpotusta oireisiinsa. Lisätutkimusta tarvitaan.

 

 

 

 

Muu rinosinusiitin lääkehoito

 

Uusiutuvan ja persistoivan rinosinusiitin vakiintunut konservatiivinen perustuu lyhyt- tai pitkäaikaiseen antibioottiin, paikallissteroideihin ja lyhytkestoiseen akuutin vaiheen hoitoon tarkoitettuun limakalvoja supistavaan lääkehoitoon. Muitakin lääkehoitoja on tutkittu mutta näyttö niiden tehosta on vähäinen.

 

Dekongestantit

Akuutin tai uusiutuvan rinosinusiitin hoidossa paikallisten dekongestanttien on osoitettu kuvantamistutkimuksissa saavan aikaan merkittävän vaikutuksen ala- ja keskikuorikon limakalvoturvotukseen ja ostiomeataaliseen kompleksiin mutta ne eivät vaikuta poskionteloiden tai  seulalokeroston limakalvoon. Niillä näyttäisi olevan vaikutusta mukosiliaariseen clearanceen. Antibioottihoidon tukena niiden ei ole osoitettu eroavan teholtaan keittosuolaliuoksesta antibioottihoidon yhteydessä mutta kliinisen kokemuksen katsotaan puoltavan dekongestanttien käyttöä akuutin rinosinusiitin hoidossa.

Kroonisessa rinosinusiitissa tai polyyppisairaudessa paikallisten dekongestanttilääkkeiden käytöllä ei ole sijaa.

 

Mukolyytit

Akuutin rinosinusiitin hoidossa mukolyyttien (bromheksiini) vaikutuksesta on ristiriitaisia tutkimustuloksia. Kroonisessa rinosinusiiitissa niillä saattaa olla sairauden aikaa lyhentävää vaikutusta liitettynä muuhun standardihoitoon.

 

Antihistamiinit, kromonit

Antihistamiinit vähentävät akuutissa sinusiitissa aivastelua ja tukkoisuutta. Kromonien vaikutus ei eroa keittosuolasta.

Antihistamiinien ei ole osoitettu olevan hyödyksi kroonisen rinosinusiitin hoidossa. Polyyppisairaudessa setiritsiini ei vaikuta nenäpolyyppien kokoon mutta vähentää aivastelua, nenän tukkoisuutta ja nenän vuotamista.

 

Antimykoottilääkitys

Sienilääkkeitä on käytetty paikallisesti ja systeemisesti sinuskirurgian tukena allergisessa sienisinusiitissa ja invasiivisissa sienisinusiiteissa erityisesti vastustuskyvyltään alentuneilla potilailla. Kirurgiaa pidetään ensisijaisena hoitona. Tavallisen akuutin sinusiitin hoidossa niitä ei ole tutkittu. Kroonisen rinosinusiitin ja nenäpolypoosin hoidossa paikallisesti annosteltuja antimykootteja (Amfoterisin B) on tutkittuja kaksoisokkoutetussa randomoidussa plasebokontrolloidussa tutkimuksessa teho ei eronnut keittosuolan tehosta.

Nenäpolypoosissa neljän viikon paikallishoidolla on saatu vaikutusta polypoosiin. Kyse ei kuitenkaan välttämättä ole antimykoottisesta vaikutuksesta vaan saattaa johtua aineen vaikutuksesta solujen seinämän permeabiliteettiin. Onhan hypertonisella keittosuolalla tehdyillä nenähuuhteluillakin todettu 60 %:ssa suotuisa vaikutus nenäpolyyppeihin.

 

Bakteerilysaatti valmisteet

Muuttunut paikallinen tai systeeminen immuunivaste bakteeri-infektiota kohtaan voi olla osasyynä rinosinusiitin tiuhaan toistumiseen. Bakteeriresistenssin lisääntyminen saattaa olla heikentämässä hoitotuloksia. Immunomodulaattoreita tai immunostimulaattoreita on kokeiltu hankalahoitoisten potilaiden hoitoon. Tärkein tällainen valmistemuoto on bakteerilysaatit joita voidaan valmistaa esim. Enterococcus fecalis autolysaattina, Klebsiella pneumoniaen, Hemof. influenzaen, Str. pneumoniaen ja Str. pyogeneksen ribosomifraktioina tai erilaisina seoksina. Ideana on siis vahvistaa elimistön puolustusjärjestelmää bakteerien hajoamistuotteiden aiheuttaman immunovasteen avulla. Hoidolla on saatu vähenemistä residivoivan sinusiitin ongelmaan ja huomattavaa oireiden vähenemistä kroonisen sinusiitin oireissa.  Nenäpolypoosin hoidossa bakteerilysaatteja ei ole tutkittu. Suomessa hoitomuotoa ei tietääkseni ole harrastettu.

 

Immunomodulaattorit / immunostimulantit

Filgrastim on ihmisen granulosyyttien kehitystä stimuloiva valmiste jota on kokeiltu hoitoresiistentin kroonisen sinusiitin hoitoon. Tulokset eivät kalliilla hoidolla olleet vakuuttavia.  Interferon gammalla tehdyt pilottityöt ovat antaneet lupaavia tuloksia persistoivan sinusiitin hoidossa. Tiettyjä antibiootteja kuten kinoloneja ja makrolideja voidaan niitäkin pitää immunomodulaattoreina.

 

Nenän ja poskionteloiden huuhtelut keittosuolalla tai hypertonisella suolaliuoksella

Lukuisia randomoituja tutkimuksia on julkaistu nenän ja sivuonteloiden huuhtelun merkityksestä akuutin/toistuvan- ja ktoonisen rinosinusiitin hoidossa. Fysiologista keittosuolaa on myös vertailtu hypertooniseen keittosuolaliuokseen. Huuhtelu voidaan tehdä huuhtelukannulla tai sumuttamalla.

Akuutin rinosinusiitin potilaiden hoidossa antibioottiin lisätty hypertonisen keittosuolaliuoksen tai poskionteloiden huuhtelun lisääminen hoitoon ei olennaisesti vaikuttanut paranemiseen tai potilaan kokemiin subjektiivisiin oireisiin.

Kroonisen rinosinusiitin hoidossa nenän huuhtelu hypertonisella tai fysiologisella keittosuolaliuoksella parantaa potilaan subjektiivista vointia sekä endoskooppista löydöstä. Poskionteloiden huuhtelullla ei tälllaista vaikutusta ole saatu osoitettua.

Nenäpolypoosin hoidossa keittosuolapesuja on käytetty lääkeainekokeiden kontrolliryhmissä mutta sinällään huuhtelun vaikutusta ei ole tutkittu.

 

Kapsaisiini

kapsaisiini on red hot chili pippurin aktiivinen aine joka sisältää neurotoksiinia joka vähentää substance B:ta, neurokiniineja ja neuropeptideja. Se johtaa myelittömien hermoaksonien pitkään kestävään vaurioitumiseen. Hypoteesi neurogeenisesta inflammaatiosta on johtanut erilaisiin hoitokokeiluihin.

Akuutin tai kroonisen rinosinusiitin hoitona kapsaisiinia ei ole kokeiltu mutta nenäpolypoosissa viikottaiset kapsaisiiniapplikaatiot (30 mmol/l) pienensi nenäpolyyppien kokoa. Hoidon aikana kasvavalla lääkeannoksella on todettu samanlaista vaikutusta ja  postoperatiivisesti käytettynä se näyttäisi estävän nenän polyyppien uudelleen ilmaantumista. Suomessa ei ilmeisesti kapsaisiinilla ole tehty hoitokokeiluja.

 

Furosemidi

Astmapotilailla on havaittu furosemidi-inhalaation antavan suojaa esim propranolonin tai fyysisen ponnistuksen aiheuttamalle hyperreaktiiviselle responssille. Furosemidillä oletetaan olevan anti-inflammatoorista vaikutusta joka välittyy sytokiinien, IL-6:n, IL-8:n ja TNF-α:n tuottamisen ja vapautumisen inhibitiolla.

Akuutissa tai kroonisessa rinosinusiitissa furosemidia ei ole tutkittu. Nenäpolypoosissa paikallisesti annosteltu furosemidi antoi suojaa nenäpolypoosin uusiutumiselle tehokkaammin kuin nenäkortikoidi. Randomoituja tutkimuksia aiheesta tarvitaan. Lääkitys olisi halvempi kuin kortikosteroidilääkitys.

 

Protonipumpun inhibiittorit (PPI)

Akuutissa / uusiutuvassa rinosinusiitissa tai nenäpolypoosissa protonipumpun estolääkitystä ei ole tutkittu.

Yleisellä tasolla ei ole näyttöä, että kroonisen rinosinusiitin potilaat hyötyisivät  PPI-lääkityksestä. Laryngofaryngeaalisen refluksin ja rinosinusiitin subjektiivista helpottumista kuitenkin todettiin ja refluxtaudilla  saattaakin olla assosiaatiota rinosinusiittiin. Reflux esiintyy usein sellaisilla aikuipotilailla joiden vaste tavalliseen rinosinusiitin hoitoon on huono.  Erityisesti lapsilla asiaa on selvitelty. Lisätutkimusten tuloksia odotellaan.

 

Antileukotrieenit

Leukotrieenien osuus astmassa on hyvin osoitettu ja niillä on ilmeisesti osuutta myös rinosinusiitissa ja nenäpolypoosissa. Tutkimusnäyttö on vielä puutteellista. Selkeää hoidosta hyötyvää ryhmää ei näytä toistaiseksi löytyneen (esim ASA-toleranssi).  Hoidolla voi olla vaikutusta CRS ja NP potilaiden oireisiin.

 

ASA-desensitisaatio

Systeeminen ASA-desensitisaatiohoito tai paikallisesti annosteltava ASA-lysiini hoito saattavat vaikuttaa nenäpolypoosin uusiutumiseen. ASA-desensitisaation ja 1-6 vuotta jatkunut astmapotilaiden ASA-hoito vähensi myös nenäoireita, leikkauksia ja nenäkortikoidien tarvetta. Paikallishoidolla ASA-lysiinilla polypoosi uusiutui leikkauksen jälkeen vuoden kuluttua 6,9 %:lla ja kuuden vuoden kuluttua 65 %:lla. (vs. kontolliryhmässä 51,3% ja 93,5%).

 

Vaihtoehtohoidot

24 % astmaa ja kroonista rinosinusiittia sairastavista potilaista käyttää vaihtoehtolääkitystä. Erilaisia yrttivalmisteita käytetään paljon.

Akuutin rinosinusiitin hoidossa myrttiöljyvalmiste oli tehokkaampi kuin eteeriset öljyt tai plasebo. Kroonisessa rinosinusiitissa HIV-potilailla kokeiltu mukolyyttisesti toimiva guaifenesiini vähensi sekin oireilua tehokkaammin kuin plasebo.

 

 

 

 

 

 

Rinosinusiitin hoito kirurgian avulla

 

 

 

Kirurgia saattaa olla mini-invasiivistakin ja se on varattu sellaisen akuutin/residivoivan ja kroonisen rinosinusiitin hoitoon  joka ei reagoi konservatiiviseen hoitoon tai jossa esiintyy komplikaatio. Funktionaalisen endoskooppisen sinuskirurgian (FESS) ajatuksena on saada aikaan sairastuneen sivuontelon limakalvon toipuminen mahdollistamalla ilmastoituminen tai mukosiliaarinen puhdistuminen tähystinleikkauksen avulla.

 

 

Lääkehoidolle vastaamattoman kroonisen rinosinusiitin ja nenäpolypoosin kirurgia

Tutkimuksia joissa seuranta-aika vaihtelee kuudesta kuukaudesta kymmeneen vuoteen on julkaistu paljon. Endoskooppisen sinuskirurgian tulokset olivat hyvät niin, että 91 %:ssa todettiin paranemista. Subjektiivisesti arvioiden tulokset olivat erittäin hyvät 63 %:ssa, hyvät 28 %:ssa ja huonot 1 %:ssa. Kahdessatoista prosentissa tarvittiin revisiokirurgiaa ja komplikaatio tapahtui 1,6 %:ssa leikkauksista.

Endoskooppisen sinuskirurgian (ESS) ja radikaalileikkauksen (Caldwell-Luc) vertailussa ESS antoi vuoden seurannassa huomattavan avun nenän vuotamiseen, tukkoisuuteen ja hajuaistiin 76,7 %:ssa ja Caldwell-Luc 50,7 %:ssa. Pitemmän 5 – 9 vuoden seurannassa ero kuitenkin tasoittui, paraneminen ESS:lla oli 76 % ja Caldwell-Lucilla 82 %.  Revisioleikkauksia tarvittiin kummassakin ryhmässä kutakuinkin sama määrä mutta posken alueen kipua tai tuntomuutosta todettiin Caldwell-Luc potilailla 23 %:ssa.

Alakäytäväantrostomian ja keskikäytäväantrostomian  vertailussa tutkimukset ovat antaneet ristiriitaisia tuloksia.

Endoskooppikirurgia verrattuna perinteiseen kirurgiaan on vaikeasti selviteltävä asia. EPOS3 paperissa esitellään joitakin tutkimuksia aiheesta mutta selkeää yhteenvetoa en kyennyt tekemään. ESS tarjosi täydellisen paranemisen 76 %:lle, osittaisen helpotuksen 16 %:lle eikä helpotusta 8 %:lle kun perineisesi hoidetuilla potilailla vastaavat luvut olivat 60 %, 16 % ja 24 %. Ymmärtääkseni tässä tutkimuksessa perinteisellä hoidolla tarkoitettiin poskiontelopunktioita ja antibioottihoitoa. Tutkimuksen perusteella suositeltiin, että ennen endoskooppikirurgiaa kannattaa yrittää poskiontelohuuhtelua ja antibioottihoitoa. Niiden avulla osasta leikkauksia voidaan luopua.

Intranasaaliseen etmoidektomiaan verrattuna tähystyskirurgisn tuloksia pidetään paremmaksi vaikka vain historiallinen vertailu on mahdollista.

Exeterin yliopiston katsauksessa FESS:n paranemisluvut vaihtelevat 78 – 98 %:n tasolla verrattuna muihin tekniikoihin (polypectomia, Caldwell-Luc ja intranasaalinen ethmoidektomia) joiden paranemisluku vaihtelee tasolla 43 – 84 %.

Polyyppipotilaat näyttävät hyötyvän kirurgiasta enemmän kuin kroonisen rinosinusiitin potilaat. Endoskooppisen septumkirurgian yhdistäminen toimenpiteeseen saattaa parantaa tuloksia. Laserin käyttö puolestaan vähentää perioperatiivista verenvuotoa mutta ei  paranna hoitotuloksia. Myöskään mekaaniset shaverlaitteet eivät näyttäisi parantavan hoitotulosta perinteisempään instrumentaatioon verrattuna.

Endoskooppikirurgia erityistilanteissa kuten kystisessä fibroosissa ja immunopuutoksessa on ollurt muutaman tutkimuksen aiheena. Toimenpide tuntuu parantavan kystisen fibroosin potilaan nuhaoireita ja rasituksensietoa mutta relapsit ovat tavallisia.

 

 

 

 

 

Kirurgia vs. lääkehoito CRS / NP:ssa

Nenäpolypoosissa on verrattu batametasonin kertainjektiota (14 mg) intranasaaliseen polypectomiaan ilman, että vuoden seurannassa olisi saatu eroa ryhmien välillä esiin. Tällä hetkellä ei ole tarpeeksi tietoa kertomaan siitä kumpi hoitomuodoista on tehokkaampi nenäpolypoosin hoidossa.

Kirurgian ja nenästeroidien tehoa ei ole vertailtu kroonisen rinosinusiitin hoidossa. Kirurgian ja antibioottien vertailua sensijaan on tehty.  Pitkäaikaisantibioottihoidon ja kirurgisen hoidon potilaissa ei todettu merkittäviä eroja.

 

 

 

 

 

Rinosinusiitin ja polyyppien komplikaatiot

 

 

Ennen antibioottien keksimistä rinosinusiitin  komplikaatiot olivat äärettömän tavallisia ja vaarallisia tapahtumia. Niiden insidenssi on dramaattisesti vähentynyt ilmeisesti uusien diagnostisten keinojen ja antibioottien myötä. Edelleenkin kuitenkin komplikaatioita esiintyy. Kuolleisuus on akuutin bakteeririnosinusiitin intrakraniellissa leviämisessä antibioottihoidosta huolimatta edelleen 5 – 10 %. Perinteisesti luokitellen  komplikaatiot esiintyvät silmäkuopassa, luussa tai kallonsisäisesti. Koholla olevat veren valkosolut ovat käyttökelpoinen joskin epäspesifinen koe. Jos ne eivät reagoi hoitoon saattaa kyse olla komplikaatiosta.

 

Komplikaatioiden epidemiologiasta ei ole hyvää tietoa. Tieto akuutin ja kroonisen rinosinusiitin komplikaatioiden suhteesta ei sekään ole selvästi määritelty. Akuutin pansinusiitin potilailla komplikaatioluvut ovat tutkimuksissa olleet jopa 37-75 %:n luokkaa. Orbitakomplikaatiot ovat tavallisimmat.

 

 

 

Orbitan komplikaatiot

Komplikaation sattuessa silmä on usein mukana erityisesti ethmoidiitin yhteydessä mutta harvoin sfenoidiitin seurauksena. Orbitakomplikaatio ilmeisesti etenee seuraavaan tapaan:

1. periorbitaali selluliitti (preseptaalinen ödeemi)

2. orbitan selluliitti

3. subperiosteaalinen abskessi

4. orbitan abskessi tai flegmooni

5. Sinus cavernosuksen tromboosi

Orbitakomplikaatio ilmaantuu usein ilman kipua erityisesti lapsilla. Orbitakomplikaatiosta kertoo turvotus, exoftalmus ja häiriintyneet silmänliikkeet. Infektio voi levitä suoraan tai vaskulaaritietä.

 

Periorbitaaliselluliitti käsittää orbitan septumin anterioripuolella olevat kudokset ja näkyy myös TT-kuvauksessa pehmytkudosturvotuksena. Se on lasten rinosinusiitin tavallisin komplikaatio. Se ilmenee orbitan alueen kipuna, luomiturvotuksena ja korkeana kuumeena. Periorbitaalinen selluliitti hoituu useimmiten suun kautta annostellulla antibiootilla. Jos sitä ei hoideta tehokkaasti se saattaa levitä orbitan septumin toiselle puolelle.

 

Orbitan selluliitti on tila, jossa inflammatooriset muutokset leviävät orbitan septumin  taakse. Siihen liittyy proptosis ja silmän liikkeiden rajoittumista. Muita merkkejä ovat conjunctivaalinen ödeemi (chemosis) sekä silmän kipu ja arkuus. Komplikaation hoito vaatii intravenoosiantibiootteja. Jokaiselle lapselle jolla on rinosinusitis ja proptosis, oftalmoplegia tai alentunut näkö tarvitsee TT-kuvausta orbitan ja subperiosteaalisen abskessin erottamiseksi. Merkit abskessista TT-kuvauksessa tai oireilun paheneminen ensimmäisen iv. annoksen jälkeen ovat indikaatio orbitan eksploraatioon ja drenaasiin. Toistuvia oftalmologisia tutkimuksia tarvitaan. Iv-lääkitys voidaan vaihtaa peroraaliseen kun potilas on ollut kuumeeton 48 tunnin ajan ja silmän oireilu on vähenemässä.

 

Subperiosteaalisen abskessin löydöksenä on turvotus, punotus, chemosis ja proptosis. Siihen liittyy silmän liikkeiden aleneminen, oftalmoplegia ja alentunut näkö.

 

Orbitan abskessi johtuu usein diagnoosin viivästymisestä tai potilaan alentuneesta vastustuskyvystä. TT-kuvaus periosteaalisen ja orbitan abskessin erottamiseksi on  tarpeen. TT-kuvassa abskessilöydös tai huono vaste iv.antibiootille 24 – 48 tunnin aikana ovat aihe eksploraatiolle ja drenaasille. Oftalmologin tarkastuksia tarvitaan alkuvaiheesta alkaen. Antibioottilääkityksen tulisi kattaa niin aerobit kuin anaerobitkin patogeenit. Suun kautta annosteltavaan lääkitykseen voidaan siirtyä potilaan oltua kuumeeton 48 tunnin ajan.

 

Sokeutuminen voi johtua sentraalisen retinavaltimon tukkeutumisesta, näköhermon tulehduksesta, kornean ulseraatiosta tai pan-oftalmitiksesta.  Sellaisissa tilanteissa TT usein osoittaa alasuoran lihaksen turvotusta, periorbitan lateralisaatiota ja silmämunan siirtymistä alas ja lateraalisesti. Kun TT:ssa silmänliikuttajalihasten ja näköhermon yksityiskohdat näkyvät yhtyneen massan hämärtäminä selluliitti on edennyt abskessiksi. Joskus sellaisessa näkee myös anaerobisten bakteerien muodostamaa kaasua.

 

 

Intrakraniaaliset komplikaatiot

Näihin kuuluu epiduraalinen ja subduraalinen abskessi, aivoabskessi, meningitis (tavallisin), cerebritis ja sinus cavernosuksen tromboosi. Kaikkien näiden tilojen kliininen kuva on epäspesifinen. Niille on luonteenomaista korkea kuume, otsan tai silmän takaisen alueen päänsärky, meningeaalisen ärsytyksen merkit ja henkisen tilan vaihtelevanasteiset muutokset. Intrakraniaalisissa abskesseissa tulee usein esiin kohonneen kallonsisäisen paineen merkit, meningeaalinen ärsytys ja paikalliset neurologiset häiriöt. Vaikka intrakraniaalinen abskessi onkin melko vähäoireinen siihen liittyy usein tunneelämän ja käyttäytymisen muutoksia, neurologisia häiriöitä, tajunnantason muutosta, liikunnan epävarmuutta ja pahaa lisääntyvää päänsärkyä.

Endokraniaaliset komplikaatiot liittyvät useimmiten frontaali- tai etmoidaalisinusiittiin. Infektui voi levitä sivuonteloista endokraniaalitilaan diploevenojen kautta tai syövyttämällä luuta.

Kaikki endokraniaaliset komplikaatiot alkavat aivotulehduksella, cerebritiksella mutta aivokudoksen nekrotisoituessa ja nesteytyessä kehittyy kapselin ympäröimä abskessi. Keskushermoston komplikaatioissa on usein bakteerilöydöksenä anaerobi tai aerobi-anaerobi-yhdistelmä. Yleisiä patogeeneja ovat streptokokki, stafylokokit ja anaerobit.

TT-kuvaus on diagnoosin kannalta olennaisen tärkeä koska se näyttää luuston muutokset. MRI on olennainen koska se näyttää pehmytkudoksen muutokset kuten esim. sinus cavernosuksen tromboosin. Jos epäillään meningiittia tarvitaan liquornäyte lannepiston avulla kun abskessi (kohonnut kalllonsisäinen paine) on poissuljettu. Suuriannoksinen iv-antibioottihoito jota seuraa kraniotomia ja drenaasi on usein tarpeen.

 

Sinus cavernosuksen tromboosi syntyy tulehduksen levitessä sivuonteloita ympäröivien kudosten laskimoiden kautta. Siihen liittyy sepsis ja useita aivohermojen toimintahäiriöitä. Se on onneksi harvinainen etmoidaali- ja sfenoidaalisinusiitin komplikaatio. Pääoireena on molemminpuolinen yläluomen nostamisen vaikeus, exoftalmos, oftalmicusneuralgia, silmien takana tuntuva päänsärky, täydellinen oftalmoplegia (silmä ei liiku lainkaan), papillan ödeemi, meningeaalisen ärsytyksen merkit, kuumepiikit ja uupuminen.

Diagnoosin perustutkimus on tietokonetomografia. Aikuisilla kuolleisuus on 30 % ja pysyvää haittaa jää 60 %:lle. Antikoagulanttien käytön hyödystä ei ole yksimielisyyttä.

 

 

Luun komplikaatiot

Sivuontelotulehdus voi myös edetä luuhun aiheuttaen osteomyeliitin. Tavallisimmin luun komplikaatio esiintyy otsaluussa tai vauvaiässä maxillan osteomyeliittina. Otsaontelon etuseinämän osteomyeliitti tulee tavallisesti esiin frontaaliontelon alueen ihon taikinanpehmeänä turvotuksena. Tällaista tuumorimaista turvotusta kutsutaan Pott’s  puffy tumoriksi. Posteriorisen seinämän osteomyeliitti leviää joko suoraan tai läpättömien diploevenojen kautta aiheuttaen meningiitin, periduraaliabskessin tai aivoabskessin. Varjoainetehosteinen TT-tutkimus varmistaa diagnoosin. Lumbaalipunkio voi olla avuksi mutta se on kontraindisoitu kohonneen kallonsisäisen paineen yhteydessä. Hoitona on intravenoosisti annosteltavat laajakirjoiset antibiootit, sekvesteroituneen luun debridementti ja drenaasi.

 

 

 

Harvinaiset rinosinusiitin komplikaatiot

·        Kyynelrauhasen abskessi

·        Nenän väliseinämän perforaatio

·        Näkökentän puutos

·        Mucocele tai mucopyocele

·        Silmämunan aseman muutos

 

 

 

Kirurgisen hoidon komplikaatiot

Sen jälkeen kun endoskooppikirurgia on tullut käyttöön ovat myös nenän ja sivuonteloiden alueen leikkausindikaatiot laajentuneet ja leikkausten määrät lisääntyneet. Tämä on johtanut myös lisääntyneisiin leikkauskomplikaatioihin. Endoskooppikirurgiassa iso komplikkaatio tapahtuu noin 1 %:ssa ja pieni komplikaatio 5-6 %:ssa toimenpiteistä. Muuta tekniikkaa kuin endoskopiaa käyttäen komplikaatioiden määrä on vähintään sama. Aikaisemmin osa pienistä komplikaatioista saattoi jääädä toteamatta esim. postoperatiiviset kiinnikkeet.

Sinuskirurgian komplikaatioiden esiintymiseen vaikuttavat useat tekijät:

·        Patologian laajuus ts. riittääkö infundibulotomia vai tarvitaanko sfenoethmoidectomia

·        Onko kyse ensimmäisestä leikkauksesta vai revisioleikkauksesta (maamerkit)

·        Oikea vai vasen puoli. Komplikaatio on tavallisempi oikealla.

·        Leikkaus paikallispuudutuksessa tai yleisanestesiassa (potilaan antama palaute).

·        Verenvuodon määrä leikkauksen aikana

·        Operatöörin kokemus (oppimiskäyrä).

Viimeisimmän kohdan parantamiseksi suositellaan strukturoitua harjoitusohjelmaa johon kuuluvat kadaaveriharjoitukset, hands-on harjoitus ja ensimmäisten leikkausten valvonta.

TT-kuvaus ennen leikkausta on nyt standardi ja erityisen tärkeä ennen revisioleikkausta.

 

 

 

 

 

Lasten rinosinusitis

 

Rinosinusitis on lapsilla yleinen ongelma jota usein väheksytään. Se on monitekijäinen sairaus johon vaikuttavien tekijöiden merkitys vaihtelee iän myötä. Lapsen rinosinusiitin hoitokeinoiista ei olla yksimielisiä.

 

Anatomia

Vastasyntyneen poskiontelo on noin 7mm syvä, 3mm leveä ja 7mm korkea. 7 – 8 vuotiaan lapsen poskiontelo on jo samalla tasolla kuin nenäkäytävän pohja. Vastasyntyneeltä löytyy kaksi tai kolme seulalokeroa molemmin puolin ja neljänteen ikävuoteen mennessä seulalokerosto on muodostunut. Vastasyntyneeltä löytyy myös kitaontelot ja niiden koko on  2 x 4 mm. Vastasyntyneellä ei ole otsaonteloita. Ne kehittyvät vähitellen etummaisista seulalokeroista ja niitä voi kutsua otsaonteloiksi kun niiden yläreuna saavuttaa orbitan katon tason.

 

Epidemiologia ja patofysiologia

TT-tutkimus on osoittanut, että lapsen vuotava nenä ei johdu vain rajoittuneesta nuhasta tai kookkaasta kitarisasta vaan useimmiten mukana on myös sivuonteloiden sairaus. MRI-kuvauksessa poikkeava sinuslöydös esiintyy 45 %:lla lapsista. Puolen vuoden seurannassa puolella löydös normaalistui ilman hoitotoimia. Kun lapsilla on nenäntukkoisuutta löydöksiä on 50 %:lla, hengitystieinfektion jälkeen niitä on 81 %:lla. Märkäisen nuhan yhteydessä poikkeava sivuontelolöydös on 100 %:lla.

6-8 ikävuoden jälkeen rinosinusitiksen esiintymisessä tapahtuu selvä aleneminen. Rinosinusitis on tavallisempi syksyllä ja talvella. Nuorilla lapsilla päivähoito lisää rinosinusiitin sairastavuutta.

Yleensä ajatellaan, että virusinfektio laukaisee rinosinusiitin. Vain 5 – 10 %:n virusperäisistä ylähengitystieinfektioista arvioidaan komplisoituvan rinosinusiitilla.

Tavallisimmat poskionteloista eristetyt bakteerit ovat Str. pneumoniae, Hemof. influenzae ja Moraxella catarrhalis. Keskikäytävästä ja suoraan poskionteloaspiraatista otetun bakteeriviljelynäytteen korrelaatio on hyvä. Nenänielun näytteen korrelaatio poskiontelolöydökseen on sensijaan huono.

 

Lapsen rinosinusiitin oireet ja löydökset

Akuuttia rinosinusiittia sairastavien lasten oireilu on epäspesifisempää kuin aikuisten. Nenän vuotaminen on useimmiten esiintyvä oire kaikissa rinosinusiitin muodoissa (71-80 %). Yskä on sekin yleinen oire (50-83 %). Akuutissa rinosinusiitissa ei sensijaan nenän tukkoisuus vaikuta olevan voimakkaimmin esiin nouseva oire mahdollisesti siksi, että sen peittävät pahemmat oireet kuten kuume (50-63 %) ja kipu (29-33 %).

Toisaalta kroonisessa sinusiitissa nenän tukkoisuus ja suuhengitys on tavallinen oire /70-100 %). Siihen liittyy usein korvaongelmaa. Toistuvaa otiittia tai OME esiintyy 40-68  %:lla. Korvatulehdusongelma ei ole yllätys koska välikorvaa voi ajatella myös omalla tavallaan erilaistuneena sivuontelona.

 

Tutkimukset

 Lapsen nenän tutkiminen on vaikeaa. Rhinoskopia anterior onnistuu nenään kärkeä nostaen tai otoskoopin avulla. Nielussa saattaa näkyä limakalvon punotusta ja kellertäviä tai vihertäviä eritteitä. Nielussa voi näkyä imukudoksen hyperplasiaa, risakudoksen hypertrofiaa ja kaulan imusolmukkeissa voidaan havaita suurenemista ja mahdollista arkuutta. Läpivalaisun ja ultraäänitutkimuksen arvo varmasti rajoittunut ja näitä tutkimuksia ei suositella aikuistenkaan rinosinusiitin diagnostiikkaan.

Natiivi-rtg:n arvo taudin arvioimiseksi on sekin asetettu kyseenalaiseksi erityisesti nuorilla lapsilla. Tietokonetomografiaan verrattuna sen löydösten korrelaatio on huono. Natiivikuvien perusteella saattaa syntyä taudin yli- tai aliarvioimista. TT jää parhaaksi tutkimukseksi. Koska osalla oireettomista lapsista todetaan muutoksia röntgenlöydöksessä tarvittaisiin myös tämän tutkimuksen löydösten kliinisen merkityksen selvittämistä. Oireettoman lapsen poikkeava sivuonteloiden TT-löydös ei anna aihetta lisäselvittelyyn.

 

Yleissairaus ja lapsen krooninen rinosinusitis

Atopian merkitys rinosinusiitille on epäselvä.

Kaikilla nuorilla lapsilla on fysiologisesti primaarinen immuunipuutos. Puolustusjärjestelmän IgG:n alaluokkien 2 ja 4 tasot polysakkaridikapselillisia bakteereita vastaan saavuttavat aikuisen tason vasta kymmenen vuoden iässä.

Kaikilla potilailla joilla on IgA:n puutos ei esiinny muita enempää pahoja hengitystieinfektioita. Potilas jolla on IgA puutos ja krooninen rinosinusiitti on kuitenkin vaikeahoitoinen.

Lapset joilla on hankittu primaari immuunipuutos (malignooman hoito, AIDS jne) ovat vaikeahoitoisen rinosinusiitin riskiryhmää. Heillä taudinaiheuttajana saattaa olla poikkeava bakteeri tai sieni.

Kystisen fibroosin potilailla sinusiitti on tavallinen ongelma. Polypoosia näillä potilailla esiintyy jopa 45 %:lla viisitoistavuotiaista. Alle viisivuotiailla massiivista nenäpolypoosia ei todeta.TT-kuvauksessa näkyi kaikilla varjostus etuseulalokeroissa, poskionteloissa ja otsaonteloissa. Taaemmassa lokerostossa varjostusta oli 57 %:lla. Tavallinen on myös nenän lateraaliseinämän työntyminen mediaalisuuntaan. Näillä potilailla poskiontelo on eritteen ja polypoottisen limakalvon täyttämää.

Kartagenerin oireyhtymä on perinnöllinen sairaus jota luonnehtii krooninen rinosinusiitti, bronchiektasiat ja situs inversus. Pikkuvauvoilla ei esiinny sinusiittia eikä bronchiektasioita. 70-luvulla sairautta alettiin kutsua liikkumattomien värekarvojen syndroomaksi ja myöhemmin primaariksi ciliadyskinesiksi (PCD). PCD pitäisi pitää mielessä jos vastasyntyneellä esiintyy ENT-ongelmaa. Puolella oireyhtymän vastasyntyneistä esiintyy heti syntymän jälkeen oireilua. Oireyhtymä pitää muistaa myös imeväisillä joilla on epätyypillinen tai hoitoon reagoimaton astma, krooninen limainen yskä ja yskösiä, paha gastroesofageaalinen reflux (GER), bronchiektasiat, rinosinusiitti, krooninen ja hankala liimakorvatauti ja pitkään kestävä putkikorvien vuotaminen. Sakkariinitestillä voi tutkia isompia lapsia. Patologisena pidetään yli 60 min läpäisyaikaa. Pienemmille voi tehdä vahvan epäilyn yhteydessä silioiden iskufrekvenssin tutkimuksen ja mikäli se on poikkeava selvittää ultrastruktuuria elektronimikroskoopilla. Erilaisia poikkeavuuksia voidaan löytää.

Rinosinusiitin, otiitin ja GER:n välillä on yhteys. GER:n hoito parantaa potilaiden vointia. Refluxongelmaa kannattaa epäillä sellaisilla lapsilla joilla on kroonista nenän eritystä ja tukkoisuutta yhdessä yskän, käheyden ja stridor-tyyppisen hengityksen kanssa. Endoskopiassa voi näkyä laryngofarynksin mukulakivimäistä limakalvoturvotusta, ylähengitysteiden inflammaatiota, sivuontelosairaus, nenän vuotaminen, subglottinen stenoosi, velofaryngeaalista vajaatoimintaa, tracheitis henkitorven yläosassa tai tracheomalasia. Usein ruokatorvessa näkyy limakalvon punotusta. Diagnoosi varmistetaan 24 tunnin pH seurannalla.

 

Hoito

Lapsen rinosinusiitin ennuste on hyvä ja spontaaniparaneminen  luonteenomaista. Jokaista lapsen nuhaa ei pitäisi hoitaa laajakirjoisella antibiootilla. Lääkkeiden liiallinen käyttö heikentää bakteeriresistenssitilannetta.

 

Lapsen rinosinusiitin lääkehoito

Tutkimustieto on rajoittunutta. Antibiootteja testattaessa amoksisilliini oli parempi kuin erytromysiini jonka teho oli samaa luokkaa kuin antihistamiini-dekongestantin.

Kroonisemmassa tilanteessa vertailtiin amoksisilliini-dekongestanttia, poskiontelohuuhtelua, kahden edellämainitun yhdistelmää ja plaseboa. Merkittävää eroa ei löytynyt ryhmien välillä ja yhdelläkäänään hoitokeinolla ei ollut merkittävää parantavaa vaikutusta. Lapsille annettavan antibioottihoidon pituus on 10 – 14 vuorokautta. Suositus perustuu kokemukseen aikuispotilaiden hoidosta.

 

Paikallisesti annettavat nenästeroidit saattavat olla käyttökelpoisia antibiootin tukena lapsuuden rinosinusiitissa. Mojnet tutkimukset osoittavat kortikosteroidit tehokkaiksi ja turvallisiksi lapsen nuhan hoidossa.

 

Paikalliset tai suun kautta annosteltavat dekongestantit ovat tukihoitoa. Yleensä tarkoitukseen käytetään paikallisia α2-agonisteja. Imeväisten ja pienten lasten hoidossa kannattaa kiinnittää huomiota  annostukseen jotta vältyttäisiin toksisilta vaikutuksilta.

 

Keittosuolatipat tai sumutukset  ovat lastenlääkärien suosimia. Ne saattaavat auttaa nenäeritteiden poistamisessa ja limakalvoturvotuksen vähentämisessä.

 

GER-hoito on osoittautunut tehokkaaksi rinosinusiitin lievittäjiksi niilllä lapsilla joilla pH-mittauksin on osoitettu refluxtauti. Mahdollinen GER pitäisi arvioida ja hoitaa ennen kuin tehdään kirurgisia toimenpiteitä.

 

 

 

 

Lapsen rinosinusiitin kirurginen hoito

Kitarisaleikkauksen vaikuttavuus pediatrisen rinosinusiitin hoidossa on edelleenkin keskustelun alla. Usein on vaikeaa erottaa toisistaan kitarisan hypertrofian ja rinosinusiitin oireita. Kitarisan liikakasvuun liittyy usein nenän tukkoisuus, kuorsaaminen ja puheen häiriö kun taas krooniseen rinosinusiittiin liittyy useammin nenän erittäminen, yskä, päänsärky, suuhengitys ja poikkeava rinoskopia anteriorin löydös.

Kitarisan koon ja keskikäytävän märkäisten eritteiden välilllä ei ole löydetty korrelaatiota tähystystutkimuksissa. Sen sijaan ison kitarisan, suuhengityksen ja kuorsaamisen välillä korrelaatio oli merkittävä. Joissakin tutkimuksissa adenotomian on osoitettu olevan tehokas lapsen rinosinusiitin hoidossa ja sitä ehdotetaan tehtäväksi ennen tähystyskirurgiaa.

 

Poskiontelon huuhtelu tuli antroskopian myötä suosituksi 1970-luvulla. Endoskoopin troakaarin poikkileikkaus oli 4 mm ja aukkoon oli helppo jättää huuhteluletku niin, että huuhteluja voitiin toteuttaa ilman yleisanestesiaa. Kroonisen rinosinusiitin lapsilla osoitettiin kuitenkin, että toistetut poskiontelon huuhtelut eivät olleet kolmen viikon seurannassa kontrolliryhmää tehokkaammat.

 

Alakäytäväantrostomia tuli vaihtoehdoksi kun todettiin poskionteloiden huuhtelun vaikutus kestämättömäksi. Alle 16-vuotiailla nämä vasta-aukot sulkeutuvat usein. Puolen vuoden seurannassa alakäytäväantrostomian onnistuminen putosi 27 %:iin. Potilaat eivät päässeet kyseisessä tutkimuksessa oireistaan. Nyt ainoaksi alakäytäväantrostomian indikaatioksi esitetään PCD oireyhtymää jossa sen toivotaan mahdollistavan poskiontelon tyhjeneminen painovoimaisesti.

 

Caldwell-Luc leikkaus on lapsilla kontraindisoitu koska se saattaa vahingoittaa hammasaihioita. Nyt kirurgiseksi hoidoksi suositellaan FESS-leikkausta. FESS:n absoluuttiset indikaatiot lapsipotilaalla ovat:

·        Polyypikudoksen tai nenän lateraaliseinämän medialisaation aiheuttama täysin tukkeutunut nenä kystisessä fibroosissa.

·        Orbitan abskessi

·        Intrakraniaaliset komplikaatiot

·        Antrokoanaalinen polyyppi

·        Mucocele tai mucopyocele

·        Sienisinusitis

Mahdollisia indikaatioita ovat:

·        Endoskooppikirurgia on vaihtoehto jatkuvalle lääkehoidolle kroonisessa rinosinusiitissa jossa esiintyy usein pahenemisvaiheita huolimatta asianmukaisesta lääkehoidosta systeemisairauksien poissulun jälkeen. Asianmukaisena lääkehoitona pidetään 2 – 6 viikon antibioottihoitoa. Kyseeseen tulee lähinnä osaethmoidectomia: Processus uncinatiuksen poisto, bullan avaaminen ja harkinnan mukaan keskikäytäväantrostomia. Kystisen fibroosin yhteydessä tarvitaan myös sfenotomiaa.

Kolmen vuoden seurannassa endoskooppikirurgiasta hyötyi 88-92 %.Lapsen kasvojen luuston kasvuun tähystyskirurgia ei näyttäisi vaikuttavan.

 

 

 

 

 

Kroonisen rinosinusiitin ja nenäpolypoosin sosioekonomiset vaikutukset

 

Tauti voi olla potilaalle uuvuttava ja se aiheuttaa yhteiskunnallisia kustannuksia suoraan mutta myös alentuneen tuottavuuden kautta.

Aihetta on selvitelty lähinnä USA:ssa missä suorat kustannukset on arvioitu 5,78 miljardiksi dollariksi. Normaaliväestöön verrattuna kroonisen rinosinusiitin potilaat tekivät 43 % enemmän avohoitolääkärin vastaanottokäyntejä ja 25 % enemmän ensiapukäyntejä. Kroonisen rinosinusiitin hoito maksoi 206 $ vuodessa. Potilaiden vuosittaiset lääkekulut olivat 1220 $.

85 % CRS potilaista on työikäisiä. Menetetyt työpäivät aiheuttavat epäsuoria kustannuksia.

 

 

 

 

 

Näyttöön perustuva yhteenveto

 

EPOS 3 paperin lopulla esitetään taulukkomuodossa näyttöön perustuvat ohjeet rinosinusiitin diagnostiikkaan ja hoitoon. Taulukoita on turha kopioida tähän kirjoitelmaan. Ne kannattaa tarkastaa alkuperäisestä julkaisusta. Lyhyenä suusanallisena yhteenvetona:

 

EPOS 3 paperissa esitellään laatikkorakennelmina diagnostiikkaohjeet yleislääkärille ja spesialistille. Olen piirtänyt pari laatikostoa alle. Nämä ohjeet ovat korvalääkäriä varten:

 

 

Mahdollisesta komplikaatiosta ja välittömän puuttumisen tarpeesta kertoo:

 

 

 

 3kk:n antibiottihoidolla tarkoitetaan kaaviossa makrolidiantibiootilla annettavaa low dose hoitoa. Huomaa, että tätä suositellaan kokeiltavaksi ennen TT kuvausta ja kirurgian harkintaa!

 

 

 

 

 

 Myös tässä kaaviossa pitkäkestoisella antibiootilla tarkoitetaan makrolidiantibiootein toteutettavaa low dose hoitoa.

 

 

 

Kommentit

 

Mitä sitten jäi maalaislääkärille tästä eurooppalaisen mutkikkaasti kirjoitetusta paperista käteen? Minua kiusasi eri osioiden erilainen taso. Tuntuu, että kirjoittajien henkilökohtaiset kiinnostukset olisivat vaikuttaneet siihen kuinka paljon erilaisiin yksityiskohtiin kiinnitettiin huomiota tai miten eri asioita painotettiin. Olisikohan paperin voinut kirjoittaa tiukemman järjestelmällisesti?

 

Rinosinusitis on monenlaisia eri alaryhmiä alleen kätkevä sateenvarjodiagnoosi. Tutkimuksen tehtävänä on repiä nämä sateenvarjon sakarat erilleen toisistaan. Eurooppalainen yhteenveto ei siihen vielä pystynyt. Rinosinusiitti on nenän ja sivuonteloiden yleissairaus mutta joskus korostuu poski-, otsa- tai kitaonteloiden sairaus. Näitä ei juurikaan erillisinä  käsitelty. Vaskuliitteihin liittyvää rinosinusiittia ei tuotu lainkaan esiin ja nykypäivänä harvinaiseksi käyneestä otseenasta ei ollut mainintaa.

 

Monet paperin suosittelemat käytännöt erosivat kovasti suomalaisesta tavasta tutkia ja hoitaa rinosinusiittipotilasta. Suomessa ultraäänitutkimus on saanut vankan aseman avoterveydenhuollon diagnostisena välineenä. EPOS-paperissa sitä ei edes  mainita aikuispotilaan diagnostiikassa ja lapsipotilaiden tutkimiseen se todetaan hyödyttömäksi.

Tietokonetomografia on hyvä diagnostiikan apuväline. Ennen kirurgista hoitoa sen asema näyttää vakiintuneen perustutkimukseksi. EPOS-paperi tarjoaa sitä myös lasten tutkimiseen. Tietokonetomografian säteilyannos on kuitenkin huomattava. Asiaan ei kiinnitetty yhteenvedossa huomiota!

 

Allergian ja rinosinusiitin suhteesta todetaan, että akuuttia rinosinusiittia ei esiinny allergikoilla muita enempää. Kroonisen rinosinusiitin potilailla sen sijaan allergiaa esiintyy normaaliväestöä enemmän ja positiivisia intradermaalitestejä ruoka-aineita kohtaan on todettu 81 %:lla polyyppipotilaista. Rinosinusitispotilaan tutkimuksissa ei oteta kantaa allergiatutkimusten tarpeeseen tai siihen miten mahdolliset allergiatutkimukset tulisi tehdä.

 

Poskiontelopunktio on Venäjällä, Baltiassa ja Suomessa kiinteä osa sinusiitin hoitoa. Se voi myös olla osa potilaan tutkimista. Se osoittaa, että poskiontelossa on eritettä ja se erottaa märkäisen ja limaisen eritteen toisistaan. Kokemus antaa jopa mahdollisuuden karkeaan arvioon ostiumin väljyydestä.  EPOS ei oikeastaan mainitsekaan poskionteloiden huuhtelemista punktiolla. Pieni maininta löytyy lasten rinosinusiitin hoitoa käsittelevästä osiosta ja siinä hoitomuodon merkitys kyseenalaistetaan. Punktio on invasiivinen toimenpide johon liittyy epämiellyttävyyttä ja komplikaation riski. Suomessa sen tehon akuutin rinosinusiitin tai kroonisen sinusiitin pahenemisvaiheen hoidossa on arvioitu vastaavan antibioottilääkityksen tehoa. Miten on? Lääkeresistenssitilanteen pahentuessa tarvitaan vaihtoehtoisia menetelmiä mutta niiden vaikuttavuus on kyettävä osoittamaan. Poskionteloiden huuhtelemista vastaa akuutin otsaontelotulehduksen hoidossa käytetty Beckin trepanaatio. Myöskään siitä ei löydy yhteenvedossa mainintoja. Ainakaan toistaiseksi täällä maalla en uskalla kummastakaan hyväksi osoittautuneesta toimenpiteestä luopua.

 

Olen tyytyväinen, että EPOS tuo selkeyttä kortikosteroidien merkitykseen rinosinusiitin hoidossa. Akuutin rinosinusiitin tukihoitoon nenäkortikoidin katsotaan kuuluvan kiinteästi ja lähitulevaisuus näyttää aletaanko sitä käyttää monoterapianakin. Polyyppitaudin hoidossa myös peroraalisesti annosteltujen kortikosteroidien merkitys tuntuu korostuvan. Ne näyttävät olevan ainoa keino palauttaa polyyppipotilaan heikentynyttä hajuaistia.

 

Kroonisen rinosinusiitin pitkäaikainen antibioottihoito makrolidiantibiooteilla on vielä uusi asia. EPOS hoitokaavioon se on otettu. Hoito tuntuu toimivan myös täällä Suomen salomailla. Osa korvalääkäreistä on huolestuneita siitä, että lääkkeen lisääntyvä käyttö saattaa johtaa bakteerien resistenssitilanteen pahenemiseen.  Kannattaa kuitenkin muistaa kuinka suuri vaikutus sairaudella on pienen potilasryhmän elämänlaatuun. Pitkäaikaisantibiootteja käytetään harkiten monessa muussakin sairaudessa kuten esim. aknen hoidossa tai infektiolla komplisoituneen endoproteesin hoidossa.

 

Mielestäni on hienoa, että vaikeasta aiheesta on saatu koottua yhteenveto. Muistutus rinosinusiitin komplikaatioista on tarpeellinen sillä ne ovat harvinaisia mutta vakavia. Voi olla, että tähystyskirurgian tulokset on yhteenvedossa esitetty parempina kuin mitä ne ovat elävässä elämässä varsinkin kroonisen sairauden jatkuessa vuosia.

 

 

Kuusankoskella 15.1.2006

Hannu Tapiovaara

 

 

 

P.S: Pitäisikö suomeksi sanoa ”sinuiitti” vai ”sinusiitti”?  Minusta jälkimmäinen muoto on loogisempi ja vastaa kansainvälistä tapaa.

Idem

 

    Takaisin sisällysluetteloon